甲狀腺次全切除術(shù)手術(shù)步驟詳解附詳圖醫(yī)療

PAGEPAGE10/11下載文檔可編輯甲狀腺次全切除術(shù)手術(shù)步驟詳解體位 仰臥位墊高肩部使頭后仰以充分顯露頸部[圖1-1];頭部?jī)蓚?cè)用小沙袋固定，以防術(shù)中頭部左右移動(dòng)污染切口。切口 于胸骨上切跡上方 2橫指處，沿皮紋作弧形切口， 兩端達(dá)胸鎖乳突肌外緣 ;如腺體較大，切口可相應(yīng)彎向上延長(zhǎng) [圖1-2]。切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗牽起上、下皮瓣，用刀在頸闊肌后面的疏松組織間進(jìn)行分離，上至甲狀軟骨下緣 [圖1-3]，下達(dá)胸骨柄切跡。此間隙血管較少，過(guò)深或過(guò)淺分離時(shí)常易出血。用無(wú)菌巾保護(hù)好切口，用小拉鉤拉開(kāi)切口，用4號(hào)絲線縫扎兩側(cè)頸前靜脈 [1-4]。切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺 在兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣剪開(kāi)筋膜，將胸鎖乳突肌與頸前肌群分開(kāi)， 然后在頸中線處縱行切開(kāi)深筋膜，再用血管鉗分開(kāi)肌群，深達(dá)甲狀腺包膜 [圖1-5]。以示指和柄伸至頸前肌群下方，在甲狀腺與假包膜之間輕輕分離甲狀腺腺體，并將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷，以擴(kuò)大甲狀腺的顯露。注意肌肉橫斷部位不應(yīng)與皮膚切口在同一水平上， 避免愈合后形成疤痕粘連[圖1-6]。處理甲狀腺上極 通常先自右葉開(kāi)始施行手術(shù)， 為便于處理極，首先在上極的內(nèi)側(cè)分離、切斷結(jié)扎甲狀腺懸韌帶，此韌帶內(nèi)有血管，分離要仔細(xì)，結(jié)扎要牢靠。再沿著甲狀腺側(cè)葉的外緣用手指向上極剝離，以充分顯露右葉上極。將甲狀腺右葉向下內(nèi)牽引 (或在甲腺右上極處貫穿縫扎一針，便向下內(nèi)牽引甲狀腺上極 )，再用小拉鉤將甲狀腺前肌群上斷端向上拉開(kāi)，露出上極。術(shù)者以左手拇、示、中指捏住上極末端，右手持直角鉗由內(nèi)側(cè)沿甲狀腺上動(dòng)、 靜脈深部繞外側(cè)，頂住左示指，向外穿出，引過(guò)一根 7號(hào)絲線，在離開(kāi)上極約0.5～1.0cm處結(jié)扎上極血管 [圖1-7]在結(jié)扎線與上極間再夾 2把血管鉗，在血管鉗間剪斷血管，血管殘端再縫扎一道 [圖1-8]。注意此處血管結(jié)扎、縫扎要牢靠，否則血管一旦縮回，出血較多，處理困難。處理上極血管時(shí)應(yīng)盡量靠近腺體， 以防損傷喉上神經(jīng)外側(cè)支 [圖1-9]繼續(xù)鈍性分離甲狀腺上級(jí)的后面， 遇有血管分支時(shí)，可予結(jié)扎、切斷。將甲狀腺輕輕牽向內(nèi)側(cè)， 在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈， 分離后，結(jié)扎、剪斷 [圖1-10]。處理甲狀腺下極 將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，用小鉤將甲狀腺前肌群下斷端向下拉開(kāi)， 露出下極，在下極甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側(cè)有 3～4支，并較偏內(nèi)下方，尋見(jiàn)后予以結(jié)扎、切斷 [圖1-11]。在少數(shù)情況下，此處有甲狀腺最下動(dòng)脈，如有，應(yīng)一并結(jié)扎、切斷。甲狀腺下動(dòng)脈一般不需顯露或結(jié)扎，以免損傷返神經(jīng)并使甲狀腺缺血，發(fā)生功能障礙。如需結(jié)扎，應(yīng)采用囊內(nèi)結(jié)扎法，不結(jié)扎主干， 只結(jié)扎在遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)，進(jìn)入真包膜和體處的甲狀腺下動(dòng)脈分支 [圖1-12]。一般不需常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。處理峽部 完全游離甲狀腺下極后， 將腺體拉向外側(cè)，顯露甲狀腺峽部，用血管鉗由峽部下緣的氣管前方向上分離峽部后方， 將尖由峽部上方穿出 [圖1-13]。張開(kāi)血管鉗，擴(kuò)大峽部和氣管間的間隙引過(guò)兩根粗絲線，分別在峽部左右結(jié)扎后在兩結(jié)扎線之間將其切斷。若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住、切斷、結(jié)扎或縫扎并將切斷的峽部繼續(xù)向旁分離，至氣管的前外側(cè)面為止 [圖1-14]。至此，右側(cè)甲狀腺基本已大部分離。楔狀切除甲狀腺 從腺體外緣將甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開(kāi)， 顯露其后面，并確定切除腺體的邊界， 切線下方必須保留甲狀旁腺和避免損傷喉返神經(jīng)。沿外側(cè)預(yù)定的切斷線上， 用一排或兩排蚊式直血管鉗夾住少許腺體組織 [圖1-15]。然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。切除腺體的多少，按病人中毒的程度而定。如為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病人，應(yīng)切除腺體的 左右。一般每側(cè)殘留腺體組織約一拇指末節(jié)大小的薄片遮蓋甲狀旁腺及喉返神經(jīng)， 即足以維持其生理功能，又不致復(fù)發(fā)對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人，則應(yīng)適當(dāng)多保留一些 (約相當(dāng)于機(jī)能亢進(jìn)病人保留的 2倍左右)。腺體后面被膜亦應(yīng)盡量多保留，以防止損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng) [圖1-16]。為了減少斷面出血，切除前術(shù)者或助手可用左手在鉗子下面壓緊甲狀腺下動(dòng)脈，或在兩排血管鉗之間，邊切邊止血，以減少出血。在腺體殘面上的出血點(diǎn)均應(yīng)結(jié)扎或縫扎，然后再對(duì)緣縫合[圖1-17]?？p合時(shí)注意穿針不要過(guò)深，以免縫住喉返神經(jīng)。用熱鹽水紗布堵塞切除后的甲狀腺窩。右側(cè)葉切除后，以同法切除左側(cè)葉。引流、縫合切口 將雙側(cè)甲狀腺殘面徹底縫合止血后， 用熱水紗布敷于創(chuàng)面。此時(shí)抽出病人肩下墊物，以利病人頸部放松，移去熱鹽水紗布;再查有無(wú)出血點(diǎn)，見(jiàn)整個(gè)創(chuàng)面無(wú)出血，在左、右腺體窩處，分別置管形膠皮片或直徑在 的細(xì)引流管，自胸鎖乳突肌內(nèi)緣和切口兩角引出并固定 [圖1-18、19]。切口逐層縫合。PAGEPAGE12/11下載文檔可編輯（學(xué)習(xí)的目的是增長(zhǎng)知識(shí)，提高能力，相信一分耕耘一分收獲，努力就一定可以獲得應(yīng)有的回報(bào)）1 總則1.1 為了加強(qiáng)公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個(gè)整潔、文明、溫馨的購(gòu)物、辦公環(huán)境，根據(jù)《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》的要求，特制定本制度。1.2 集團(tuán)公司的衛(wèi)生管理部門設(shè)在企管部，并負(fù)責(zé)將集團(tuán)公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細(xì)劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負(fù)責(zé)劃分，確保無(wú)遺漏。2 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1 室內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1.1 地面、墻面：無(wú)灰塵、無(wú)紙屑、無(wú)痰跡、無(wú)泡泡糖等粘合物、無(wú)積水，墻角無(wú)灰吊、無(wú)蜘蛛網(wǎng)。2.1.2 門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無(wú)灰塵、無(wú)污跡、無(wú)粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺(tái)、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺(tái)底層及周圍無(wú)亂堆亂放現(xiàn)象、無(wú)灰塵、無(wú)粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購(gòu)物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內(nèi)外潔凈，無(wú)污垢和粘合物等。購(gòu)物車（筐）要求每天營(yíng)業(yè)前簡(jiǎn)單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無(wú)灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺(tái)、服務(wù)臺(tái)、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無(wú)灰塵，臺(tái)面和側(cè)面無(wú)灰塵、無(wú)灰吊和蜘蛛網(wǎng)。桌面上不得亂貼、亂畫、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當(dāng)班的購(gòu)物小票收款聯(lián)外，其它單據(jù)不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內(nèi)外干凈，要求營(yíng)業(yè)時(shí)間隨時(shí)清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過(guò)夜。2.1.8 窗簾：定期進(jìn)行清理，要求干凈、無(wú)污漬。2.1.9 吊飾：屋頂?shù)牡躏椧鬅o(wú)灰塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)，短期內(nèi)不適用的吊飾及時(shí)清理徹底。2.1.10 內(nèi)、外倉(cāng)庫(kù)：半年徹底清理一次，無(wú)垃圾、無(wú)積塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)等。2.1.11 室內(nèi)其他附屬物及工作用具均以整潔為準(zhǔn)，要求無(wú)灰塵、無(wú)粘合物等污垢。2.2 室外衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.2.1 門前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時(shí)每一小時(shí)清理一次，每周四營(yíng)業(yè)結(jié)束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據(jù)情況適當(dāng)清理），墻面干凈且無(wú)亂貼亂畫。2.2.2 院落衛(wèi)生：院內(nèi)地面衛(wèi)生全天保潔，果皮箱、消防器械、護(hù)欄及配電箱等設(shè)施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區(qū)衛(wèi)生：做到無(wú)雜物、無(wú)紙屑、無(wú)塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室內(nèi)和門前院落等區(qū)域衛(wèi)生：每天營(yíng)業(yè)前提前10分鐘把所管轄區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生清理完畢，營(yíng)業(yè)期間隨時(shí)保潔。下班后5-10分鐘清理桌面及衛(wèi)生區(qū)域。3.2 綠化區(qū)衛(wèi)生：每周徹底清理一遍，隨時(shí)保持清潔無(wú)垃圾。4 管理考核4.1 實(shí)行百分制考核，每月一次（四個(gè)分公司由客服部分別考核、集團(tuán)職4.2 集團(tuán)堅(jiān)持定期檢查和不定期抽查的方式監(jiān)督各分公司、部門的衛(wèi)生工作。每周五為衛(wèi)生檢查日，集團(tuán)檢查結(jié)果考核至各分公司，各分公司客服部的檢查結(jié)果考核至各部門。甲狀腺次全切除術(shù)手術(shù)步驟詳解體位 仰臥位墊高肩部使頭后仰以充分顯露頸部[圖1-1];頭部?jī)蓚?cè)用小沙袋固定，以防術(shù)中頭部左右移動(dòng)污染切口。切口 于胸骨上切跡上方 2橫指處，沿皮紋作弧形切口， 兩端達(dá)胸鎖乳突肌外緣 ;如腺體較大，切口可相應(yīng)彎向上延長(zhǎng) [圖1-2]。切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗牽起上、下皮瓣，用刀在頸闊肌后面的疏松組織間進(jìn)行分離，上至甲狀軟骨下緣 [圖1-3]，下達(dá)胸骨柄切跡。此間隙血管較少，過(guò)深或過(guò)淺分離時(shí)常易出血。用無(wú)菌巾保護(hù)好切口，用小拉鉤拉開(kāi)切口，用4號(hào)絲線縫扎兩側(cè)頸前靜脈 [1-4]。切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺 在兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣剪開(kāi)筋膜，將胸鎖乳突肌與頸前肌群分開(kāi)， 然后在頸中線處縱行切開(kāi)深筋膜，再用血管鉗分開(kāi)肌群，深達(dá)甲狀腺包膜 [圖1-5]。以示指和柄伸至頸前肌群下方，在甲狀腺與假包膜之間輕輕分離甲狀腺腺體，并將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷，以擴(kuò)大甲狀腺的顯露。注意肌肉橫斷部位不應(yīng)與皮膚切口在同一水平上， 避免愈合后形成疤痕粘連[圖1-6]。處理甲狀腺上極 通常先自右葉開(kāi)始施行手術(shù)， 為便于處理極，首先在上極的內(nèi)側(cè)分離、切斷結(jié)扎甲狀腺懸韌帶，此韌帶內(nèi)有血管，分離要仔細(xì)，結(jié)扎要牢靠。再沿著甲狀腺側(cè)葉的外緣用手指向上極剝離，以充分顯露右葉上極。將甲狀腺右葉向下內(nèi)牽引 (或在甲腺右上極處貫穿縫扎一針，便向下內(nèi)牽引甲狀腺上極 )，再用小拉鉤將甲狀腺前肌群上斷端向上拉開(kāi)，露出上極。術(shù)者以左手拇、示、中指捏住上極末端，右手持直角鉗由內(nèi)側(cè)沿甲狀腺上動(dòng)、 靜脈深部繞外側(cè)，頂住左示指，向外穿出，引過(guò)一根 7號(hào)絲線，在離開(kāi)上極約0.5～1.0cm處結(jié)扎上極血管 [圖1-7]在結(jié)扎線與上極間再夾 2把血管鉗，在血管鉗間剪斷血管，血管殘端再縫扎一道 [圖1-8]。注意此處血管結(jié)扎、縫扎要牢靠，否則血管一旦縮回，出血較多，處理困難。處理上極血管時(shí)應(yīng)盡量靠近腺體， 以防損傷喉上神經(jīng)外側(cè)支 [圖1-9]繼續(xù)鈍性分離甲狀腺上級(jí)的后面， 遇有血管分支時(shí)，可予結(jié)扎、切斷。將甲狀腺輕輕牽向內(nèi)側(cè)， 在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈， 分離后，結(jié)扎、剪斷 [圖1-10]。處理甲狀腺下極 將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，用小鉤將甲狀腺前肌群下斷端向下拉開(kāi)， 露出下極，在下極甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側(cè)有 3～4支，并較偏內(nèi)下方，尋見(jiàn)后予以結(jié)扎、切斷 [圖1-11]。在少數(shù)情況下，此處有甲狀腺最下動(dòng)脈，如有，應(yīng)一并結(jié)扎、切斷。甲狀腺下動(dòng)脈一般不需顯露或結(jié)扎，以免損傷返神經(jīng)并使甲狀腺缺血，發(fā)生功能障礙。如需結(jié)扎，應(yīng)采用囊內(nèi)結(jié)扎法，不結(jié)扎主干， 只結(jié)扎在遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)，進(jìn)入真包膜和體處的甲狀腺下動(dòng)脈分支 [圖1-12]。一般不需常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。處理峽部 完全游離甲狀腺下極后， 將腺體拉向外側(cè)，顯露甲狀腺峽部，用血管鉗由峽部下緣的氣管前方向上分離峽部后方， 將尖由峽部上方穿出 [圖1-13]。張開(kāi)血管鉗，擴(kuò)大峽部和氣管間的間隙引過(guò)兩根粗絲線，分別在峽部左右結(jié)扎后在兩結(jié)扎線之間將其切斷。若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住、切斷、結(jié)扎或縫扎并將切斷的峽部繼續(xù)向旁分離，至氣管的前外側(cè)面為止 [圖1-14]。至此，右側(cè)甲狀腺基本已大部分離。楔狀切除甲狀腺 從腺體外緣將甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開(kāi)， 顯露其后面，并確定切除腺體的邊界， 切線下方必須保留甲狀旁腺和避免損傷喉返神經(jīng)。沿外側(cè)預(yù)定的切斷線上， 用一排或兩排蚊式直血管鉗夾住少許腺體組織 [圖1-15]。然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。切除腺體的多少，按病人中毒的程度而定。如為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病人，應(yīng)切除腺體的 左右。一般每側(cè)殘留腺體組織約一拇指末節(jié)大小的薄片遮蓋甲狀旁腺及喉返神經(jīng)， 即足以維持其生理功能，又不致復(fù)發(fā)對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人，則應(yīng)適當(dāng)多保留一些 (約相當(dāng)于機(jī)能亢進(jìn)病人保留的 2倍左右)。腺體后面被膜亦應(yīng)盡量多保留，以防止損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng) [圖1-16]。為了減少斷面出血，切除前術(shù)者或助手可用左手在鉗子下面壓緊甲狀腺下動(dòng)脈，或