參考分析講稿

一、一、外科學(xué)的范疇（重點(diǎn)按病因分類，外科疾病大致可分為五類損傷：由或其他致傷因子引起的組織破骨折、：局限染病壞疽闌尾、肝膿腫其他：腸梗阻、下肢靜脈曲張、膽石癥此外此外近年由于介人放射學(xué)和內(nèi)鏡診療技術(shù)的迅速進(jìn)展，使外科與內(nèi)科以及其他專科更趨于交叉。二、外科學(xué)的（一）中醫(yī)外開始很早：公元前14陳實(shí)功著的《外科正宗》中，記述刎頸切斷氣管應(yīng)急用絲線縫合刀口（二）（二）傷1妨礙外科發(fā)展的重要因?yàn)闇p少痛苦，英國醫(yī)生有53秒取出的記錄目前，2、2、傷口100余年前外科醫(yī)生的最大問題之8年匈牙利emee首先提出術(shù)前用漂白粉水將手洗凈，抗菌技術(shù)的開端。8年英國Lte菌術(shù)的基本原則。1877年德國Bergmann采用蒸氣滅菌，并研究了布單、敷1889年德國Furbringer提出了1890年Halsted倡議戴橡皮手1929年英國Fleming發(fā)現(xiàn)了青霉1935年德國Domagk倡用百浪多息(磺胺類藥3、手術(shù)妨礙外科發(fā)展的另一重要1872年英國Wells介紹止血1873年德國Esmarch在截肢時(shí)倡用止血1901年Landsteine:發(fā)現(xiàn)血型，從此可用輸來補(bǔ)償年德國Lwo提出了混加枸椽酸鈉溶液，才使輸血（三（三）外科學(xué)迅速發(fā)20世紀(jì)5060年代，顯微外科技術(shù)發(fā)展，推動(dòng)了、整復(fù)和移植外科的前進(jìn)近30年，外科疾病的診斷和治療水平均有很大進(jìn)步超聲、核素掃描、計(jì)算機(jī)體層成像(computedtomography,CT)、磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)、數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層(singlephotonemissioncomputedtomographySPECT)、正電子發(fā)射斷層顯像(positronemissiontomographyPET)等檢查以及影像的三維重建技術(shù)生物工程技術(shù)、免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)、癌研微創(chuàng)外科技術(shù)，成為21世紀(jì)外科發(fā)展的主要方向之人類組、蛋白組計(jì)劃、干細(xì)胞技術(shù)、納米技術(shù)、組織工程、機(jī)器人外科手術(shù)和微創(chuàng)外科手術(shù)取得成功新材料的應(yīng)用：人工血管、人工瓣膜、各種生物蛋白（四）我國外科學(xué)發(fā)世界領(lǐng)先水平斷肢(趾)再門靜脈高壓癥、食管癌和國際先進(jìn)水平1，一切工1，一切工作都要圍繞服務(wù)，處理解決技術(shù)與情感之間的，同時(shí)必須嚴(yán)格遵守醫(yī)學(xué)和道德嚴(yán)格掌握外科疾病的手術(shù)適應(yīng)證，糾正單純手術(shù)觀點(diǎn)，為手術(shù)而手術(shù)和為練習(xí)技術(shù)而手2、必須理論與實(shí)踐相結(jié)合的原早年人們?cè)?jīng)施行胃空腸吻合或胃部分切除的手術(shù)以治療此病，但發(fā)現(xiàn)這些手術(shù)后潰瘍又可復(fù)發(fā)通過一個(gè)階段的研究，了解到胃酸分泌及其對(duì)潰瘍的影響，乃確立了胃大部切除術(shù)的原則。經(jīng)過對(duì)胃生理和潰瘍病病因的深人研究，人們才開始應(yīng)用迷走神經(jīng)切斷術(shù)來治療十二指腸潰瘍通過術(shù)后療效的觀察，由迷走神經(jīng)干切斷術(shù)發(fā)展到選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，繼而進(jìn)一步提高到現(xiàn)在認(rèn)為更符合生理原則的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)世紀(jì)中葉以后，又確認(rèn)了幽門螺桿菌的致病作用，從而大大提高了非手術(shù)治療的療效，使外科治療十二指腸潰瘍的適應(yīng)證主要是其嚴(yán)重并發(fā)癥。要培養(yǎng)嚴(yán)格的無菌觀念，熟悉各種方要重視外科基本操作的訓(xùn)練，諸如切開、分離、止血、結(jié)扎、縫合以及、換藥4、注意外科學(xué)的專業(yè)化發(fā)展任何一個(gè)外科醫(yī)生現(xiàn)在已不可能掌握外科學(xué)的全部知識(shí)和技能外科學(xué)向?qū)I(yè)化發(fā)展已成如根據(jù)工作對(duì)象和性質(zhì)，分為實(shí)驗(yàn)外科和臨床外科在臨床外科，根據(jù)的系統(tǒng)又分為骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科、血管外科 部位分，有頭頸外科、胸心外科、腹部外科按 特點(diǎn)，可分為小兒外科、老年外科現(xiàn)在可為作手術(shù)，但尚未成為?？啤０词中g(shù)方式分，有整復(fù)外科、顯微外科、腔鏡外科、移植外科，近年又有微創(chuàng)外科按疾病性質(zhì)分，有腫瘤外科、急癥外科按功能分，有內(nèi)分科等。有些專業(yè)已早脫離外科，如口腔和耳鼻咽喉專業(yè)都成立了自己的專科機(jī)機(jī)械滅化學(xué)法消滅傷口、皮膚、某些物體和空氣中的細(xì)菌碘酊(2%)、碘伏、苯扎溴銨(新潔爾滅)(0.1%)、氯乙定(洗必泰)(0.1%)、乙醇(70%)、中性戊二醛（2%）等。浸泡器械，時(shí)間不少于30min氣體熏(40%)、乳酸(80%)，用于空氣環(huán)氧乙烷氣體滅菌：用于不耐濕與熱的高壓、高溫，維持高壓、高溫，維持30min。滅菌后物品可保留2設(shè)備費(fèi)用高，維修要求高，不可用于瓶裝液體的煮沸后再持續(xù)15~20min應(yīng)完全遮住口鼻，帽子必須完全遮住頭發(fā)，剪短指甲無菌無菌的先用肥皂洗凈，再用無菌刷子蘸滅菌肥皂水刷手肥皂水刷洗乙醇浸肥皂水刷洗苯扎溴銨(新潔爾滅)浸泡0.5%碘伏溶液擦滅菌王刷手無菌手術(shù)區(qū)皮膚：術(shù)前備皮，洗凈從手術(shù)區(qū)中心向四周按順序涂擦，如為傷口或等處手術(shù)，則反之。手術(shù)區(qū)皮膚范圍應(yīng)包括手術(shù)切口周圍15cm區(qū)域鋪無菌布單無菌無菌穿無菌手術(shù)衣和戴手套后不得在手術(shù)人員背后傳遞布單潮濕后加蓋干單，手套破潰后即切開皮膚前再一次，切開空腔臟器或膿腫前，應(yīng)用紗布?jí)|妥善保護(hù)周圍組織手術(shù)前后清點(diǎn)器械參觀人員不要太靠近手術(shù)人員或經(jīng)常手術(shù)基本操切理想的切口顯露充分，必要時(shí)便于延操作組織小，不切斷重要的血管和愈合牢固，且不影響功操作簡傷病員、麻醉方法、肌肉松持刀法：執(zhí)弓式、指壓式、執(zhí)筆式、止血(打結(jié)縫對(duì)手術(shù)耐受力(安全性)圍手圍手術(shù)期處補(bǔ)足血容量及糾正電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前2禁食，禁水；全麻術(shù)前灌腸；手術(shù)前用藥：劑；阿托品或東茛菪堿圍手術(shù)期處涉及病灶或切口接近區(qū)的手腸道手大手污染嚴(yán)重，難以徹癌腫和血管手有其他：練習(xí)大、小便；正確咯痰方法；術(shù)前2周禁煙；留置尿管；取出假牙觀測(cè)生命體征：手術(shù)熱(<38℃,3~5天內(nèi)恢復(fù)止圍手圍手術(shù)期處術(shù)后并急性大攣術(shù)后擴(kuò)張、凝血機(jī)制肺不張支氣管炎者急性胃擴(kuò)張反射性胃麻腹脹腸蠕動(dòng)發(fā)生反射性抑制圍手術(shù)期處疼痛、盆腔神經(jīng)受刺激和脊椎親本等，引起反射性膀胱括約肌痙攣或暫時(shí)排尿反射；不習(xí)慣排尿手術(shù)后：“最好的抗生素也不如無菌術(shù)不嚴(yán)，無菌技術(shù)不所致：多因尿潴留和過久臥床致血流緩慢、藥物刺激或放置致靜脈內(nèi)膜損傷等；術(shù)后及早活動(dòng)，血栓形成后制動(dòng)患肢，抗凝、溶栓、手術(shù)基礎(chǔ)基礎(chǔ)知 年月日，WillianTGMorton醫(yī)生麻醉：用藥物或其它方法，使整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的麻醉：用藥物或其它方法，使整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的部分暫時(shí)失去感覺，以達(dá)到無痛的目的。麻醉學(xué)：研究消除手術(shù)疼痛，保證安全，為術(shù)創(chuàng)造良好條件的科學(xué)?，F(xiàn)代麻醉學(xué)：包括臨床麻醉學(xué)、復(fù)蘇學(xué)、重癥監(jiān)測(cè)治療學(xué)及疼痛治療學(xué)，是一門研究麻醉鎮(zhèn)痛、急救復(fù)蘇及危重癥醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科。全身麻醉：物經(jīng)呼吸道或靜脈、肌肉注入體內(nèi)產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)為神智、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛?；A(chǔ)麻醉(基礎(chǔ)麻醉(baslnesthesi):藥物作用于中樞神經(jīng)系后于于狀。復(fù)合麻醉(combinedanesthesia):幾種物控制性降壓：在手術(shù)過和中為了達(dá)到減少，降低血管壓力，主動(dòng)將血壓降低到一定的范圍的方法。低溫麻醉：為了提高組織對(duì)缺血缺氧的耐受力，人為的降低全身或局部體溫的方法。體溫改變1°C，其ＢＭＲ改變約７％。麻醉方法分類全身麻醉(general局部麻醉(local椎管內(nèi)阻滯(intrathecal復(fù)合麻醉(combined基礎(chǔ)麻醉(basal全身麻 表面麻(surface局部侵潤麻(localinfiltration局部麻 神經(jīng)叢阻 (nerveplexus神經(jīng)阻 (nerve將將力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使得粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象。常用1％～2％的丁卡因和2％～4而達(dá)到麻醉作用。常用.5的或02505的利多卡因。注意事項(xiàng) 1注入組織內(nèi)的藥液需一定的容可加入1：20萬~40包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維。常用％～2動(dòng)傳導(dǎo)，使受它支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。常用神經(jīng)阻滯有臂叢神經(jīng)阻滯和頸叢神經(jīng)阻常用常用局麻藥比丁卡因 利多卡 布比卡 脂溶 中 血漿蛋白結(jié)合率 效 中 起效時(shí)間表面麻醉 局部浸 2~3 40(表面麻醉)100(表面麻醉)15080(神經(jīng)阻滯 400(局部浸神經(jīng)阻滯(腰麻，spinal椎管內(nèi)阻 硬膜外腔阻intrathecak(caudal椎管內(nèi)有兩個(gè)可用于麻醉的腔隙，一是蛛網(wǎng)膜下腔，另一個(gè)是硬膜外腔，根據(jù)注入腔隙的不同，分別稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（簡稱腰麻）椎管內(nèi)有兩個(gè)可用于麻醉的腔隙，一是蛛網(wǎng)膜下腔，另一個(gè)是硬膜外腔，根據(jù)注入腔隙的不同，分別稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（簡稱腰麻）和硬膜外阻滯，統(tǒng)稱為椎管內(nèi)麻醉。硬膜外阻滯 復(fù)合麻醉(combined復(fù)合麻醉(combined又稱平衡麻醉bledesesia，合并或配合使用不同藥物或(和方法施行麻醉的方法?；A(chǔ)麻醉(basal局局麻藥的不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)和過敏反局麻藥吸收入血后，其程度和血藥濃度有關(guān)，當(dāng)濃度超過一定閾值，就發(fā)生藥物毒性反應(yīng)，嚴(yán)重者可致死。罕見，多發(fā)生在酯類局麻藥。表現(xiàn)為蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓及血管神經(jīng)性水腫等，應(yīng)采用腎上腺素、腎上腺糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥治療。1：一次用量超過的耐量2：誤注入血管未加腎上腺素。4：因體質(zhì)衰弱等原因而耐受力降低預(yù)123預(yù)123：根據(jù)具體情況或用藥部位酌情減量4：如無，藥液中加入腎上腺素5遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。一、全身(一、全身(一)吸入(二)靜脈常用吸入的理化性藥 分子 油/ 血/ 代謝率 乙 笑 氟 安氟 異氟 七氟 地氟 靜脈靜脈概念：經(jīng)靜脈注射入體內(nèi)，液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉（神智、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。）作用的藥物稱為靜脈麻醉藥(intravenousanesthetics)。常用 硫噴妥鈉thiopental依托咪酯sodium普魯泊福（異丙酚、丙泊酚、優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)快、無呼吸道