結核病培訓教學課件

結核病2021/7/91背景結核病是人類歷史上最古老的疾病之一，人類與結核病的斗爭史至少有兩千多年。過去人們常說“十癆九死”，當時由于沒有特效的藥物，結核病的死亡率相當高。解放前，由于結核病，外國人譏笑中國人是“東亞病夫”。以前很多文學作品中都有描寫結核病的情節(jié)，像《紅樓夢》中有17人有結核癥狀，最典型的是林黛玉死于肺結核的咯血。2021/7/92背景結核病是人類歷史上最古老的疾病之一，人類與結核病的斗爭史至少有兩千多年。過去人們常說“十癆九死”，當時由于沒有特效的藥物，結核病的死亡率相當高。解放前，由于結核病，外國人譏笑中國人是“東亞病夫”。以前很多文學作品中都有描寫結核病的情節(jié)，像《紅樓夢》中有17人有結核癥狀，最典型的是林黛玉死于肺結核的咯血。2021/7/93背景結核病是人類歷史上最古老的疾病之一，人類與結核病的斗爭史至少有兩千多年。過去人們常說“十癆九死”，當時由于沒有特效的藥物，結核病的死亡率相當高。解放前，由于結核病，外國人譏笑中國人是“東亞病夫”。以前很多文學作品中都有描寫結核病的情節(jié)，像《紅樓夢》中有17人有結核癥狀，最典型的是林黛玉死于肺結核的咯血。2021/7/94當前我國結核病流行概況我國是全球22個結核病高負擔國家之一，活動性肺結核病人數(shù)僅次于印度，居世界第二位。結核病仍是目前嚴重影響我國人民健康的公共衛(wèi)生問題，而且影響到社會和經濟的發(fā)展，是我國重點控制的疾病之一。2005年，世界衛(wèi)生組織估算我國有活動性肺結核病人132萬，其中傳染性肺結核患者（痰涂片陽性）約60萬，根據(jù)2000年流調情況，全國約有45％的人口受到過結核菌的感染，明顯高于全球的平均水平。2021/7/95我國結核病疫情特點（一）、高患病率全國活動性肺結核患病率為367/10萬，涂片陽性肺結核患病率為122/10萬，菌陽患病率160/10萬，推算全國有450萬活動性肺結核病人，其中菌陽肺結核病人200萬。（二）、高耐藥率肺結核病人結核菌初始耐藥率為18.6％，繼發(fā)耐藥率為46.5％，依此推算全國200余萬涂陽肺結核病人中，有結核菌耐藥病人55萬，即全國四分之一以上涂陽肺結核病人為耐藥病人。對兩種主要抗結核藥物，異煙肼和利福平的耐藥率亦相當高，兩藥的初始耐藥率分別為11％和10.3％，繼發(fā)耐藥率分別高達31％和29.5％。高耐藥率對結核病人的治療帶來很大困難，并對結核病流行產生嚴重后果。2021/7/96（三）、高死亡率

全國結核病死亡率為9.8/10萬，每年死于結核病者高達13萬人，比各種其他傳染病和寄生蟲病死亡總和高兩倍以上。（四）、高感染率

2000年全年年齡組結核病感染率為44.5％，表明我國有5.5億人已受結核菌感染。一例涂陽病人每年可感染健康人群10～20人，其中有3～5人發(fā)病，在發(fā)病的人群中又有3～5人發(fā)病，在發(fā)病人群中又有1～2人為涂陽病人，可再感染健康人群。（五）、低遞降率

1990年至2000年活動性肺結核患病率年遞降率僅為5.4％，涂陽患病率遞降僅為3.2％。（六）、農村疫情高于城市

農村活動性肺結核患病率和涂陽肺結核患病率分別為393/10萬和130/10萬，比城市的211/10萬和78/10萬分別高1.0倍和0.7倍。提示全國肺結核控制工作的重點應在農村。2021/7/97（七）、青壯年結核病患病和死亡比例高

青壯年活動性肺結核和涂陽肺結核病人分別占總病人數(shù)的53.0％和61.6％，青壯年結核病死亡人數(shù)占結核病總死亡的48％，說明結核病影響勞動生產力，并對經濟建設產生一定影響。（八）、HIV/AIDS的出現(xiàn)將加快結核病流行

我國已報告HIV陽性病人85萬例，HIV感染和艾滋病呈急劇上升趨勢，由于我國已受結核菌感染的人數(shù)為5.5億，HIV和結核菌雙重感染必將對我國結核病流行帶來不可忽視的影響。（九）、流動人口的影響

由于農村轉入城市流動性人口急劇增加，必然引起城市結核病疫情的回升，直接影響到城市結核病控制工作的開展。2021/7/98

縱上所述，我國結核病流行形勢仍十分嚴峻。據(jù)2000年全國流調顯示，約有一半涂陽肺結核病人未被發(fā)現(xiàn)和登記。在有結核病癥狀的病人中，65.9％的病人因各種原因未就診，這些結核病傳染源仍繼續(xù)在人群中傳播結核菌。我國面臨的結核病控制任務仍十分艱巨。

結核病在全球的廣發(fā)流行，已成為重大的公共衛(wèi)生問題和社會問題。我國是世界上22個結核病高負擔國家之一，結核病患者數(shù)量居世界第二位，其中80％的患者在農村，我國政府將其列為重點控制的傳染病之一。2021/7/99傳播途徑

肺結核病是一種經呼吸道傳播的慢性傳染病，主要通過病人咳嗽、打噴嚏或大聲說話時噴出的飛沫傳播給他人肺結核病是由結核桿菌引起的傳染病。但是，只有痰中能夠查出結核菌的肺結核病人才有傳染性。

當傳染性肺結核病人通過咳嗽、打噴嚏、大聲說話等方式經鼻腔和口腔將結核菌噴出體外，在空氣中形成氣霧（或稱飛沫），較大的飛沫很快落到地面，較小的飛沫很快蒸發(fā)成為含有結核菌的微滴核，并長時間懸浮在空氣中，如果空氣不流通，含菌的微滴核被健康人吸入肺泡，就可以引起感染。2021/7/9109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:37:31PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911

肺結核病的傳染性的大小與傳染性病人病情的嚴重程度、排菌量的多少、咳嗽的頻度、房間的通風情況及接觸者的密切程度和機體抵抗力有關?？人詡魅臼欠谓Y核傳播的主要方式，但并不是所有接觸結核菌的人都會感染結核菌或患結核病。結核病流行病學研究表明，一個傳染性肺結核病人一年中能使10～15人感染結核菌。一般來說，被結核菌感染并不一定都發(fā)病，只有當身體抵抗力降低時，才能發(fā)展為肺結核病。感染結核菌的人群一生中結核病的概率大約為10％。2021/7/912癥狀咳嗽、咳痰二周以上，或痰中帶血絲，應懷疑得了肺結核病。

連續(xù)二周以上的咳嗽、咳痰通常是肺結核的一個首要癥狀，如果同時痰中帶有血絲，就有極大可能是得了肺結核病。其他常見的癥狀還有低熱、夜間盜汗、午后發(fā)熱、疲勞無力、體重減輕等。

咳嗽：是最常見的癥狀之一，早期肺結核一般不咳嗽和咳嗽較輕，慢慢加重，如果咳嗽經過抗炎治療3周不愈，就應該懷疑是否得了肺結核病，應及時就診以免延誤診斷和治療。2021/7/913

咳痰：是常見癥狀，早期咳粘液痰，量少，空洞形成后痰量增加，塊狀，合并其他細菌感染后呈膿性痰。

咯血：是病變損害血管所致；在所有肺及支氣管疾病中肺結核咯血占首位。2021/7/914肺結核病人的發(fā)現(xiàn)（一）篩查對象

咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰者為肺結核可疑癥狀者，肺結核病人的篩查對象。（二）發(fā)現(xiàn)對象（1）、痰涂片陽性肺結核病人是病人發(fā)現(xiàn)的主要對象。（2）、痰涂片隱性的活動性肺結核病人。（三）發(fā)現(xiàn)的方式（1）因癥就診：主動到醫(yī)療機構就診（2）因癥推薦：對有可疑癥狀的病人由鄉(xiāng)、村醫(yī)生介紹到定點機構就診。（3）接觸者檢查：對密切接觸者家庭成員、四鄰、同事、同學檢查。（4）集中推薦：指集中把有可疑癥狀的病人到定點機構檢查。2021/7/915檢查

我國縣級和縣級以上的醫(yī)療機構，城鎮(zhèn)和城市設有檢查治療結核病的專門機構。

在我國所有的縣城和一般的城市都有結核病防治所（站），大部分結核病防治所設在衛(wèi)生防疫站（疾病預防控制中心）。這些機構是專門檢查治療結核病的，擁有專門的檢查儀器和設備，還有?？漆t(yī)生。有肺結核癥狀者應該到這樣的專門機構去檢查。主要的檢查項目有胸透、拍胸部X光片和查痰等。2021/7/916治療

肺結核病人應轉診到專門的結核病防治機構接受正規(guī)的治療和管理，結核病是可以治愈的。

結核病的正規(guī)治療必須有6～8月的療程，而且需要多種藥物聯(lián)合使用，才能徹底治愈。如果病人感覺病情好轉或者由于其他原因而中途停止吃藥，就很難治愈，因此世界衛(wèi)生組織確定的現(xiàn)代結核病控制策略中要求病人每次均要在醫(yī)務人員的直接面視下服用，以保證盡可能治愈所有的結合病人，減少傳播。2021/7/917

一般的醫(yī)院因其本身工作特點，難以實現(xiàn)對病人治療過程中的督導管理，如果病人中途停藥導致不規(guī)則治療，極易產生大量的耐藥病人，增加肺結核的治療難度，因此衛(wèi)生部要求各級醫(yī)療衛(wèi)生機構要將有肺結核癥狀的可疑患者和肺結核病人轉診到專門的結核病防治機構進行統(tǒng)一的檢查、登記、治療和管理。

只要病人能按照醫(yī)生的要求全程不間斷地完成6～8個月的療程，絕大部分病人都是可以治愈的。2021/7/918報告結核病是我國法定乙類傳染病，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構，其執(zhí)行職務的人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生和個體開業(yè)醫(yī)生均為責任疫情報告人。凡結核病或疑似肺結核病例診斷后，實行網(wǎng)絡直報的責任報告單位應于24小時內進行網(wǎng)絡報告。填寫報告卡時，地址要詳細準確，并留有有效的電話號碼。2021/7/9192021/7/9202021/7/921轉診按照目前我國結核病的管理模式，肺結核病人的治療管理由結防機構負責。按照衛(wèi)生部規(guī)定，不需要住院治療的肺結核病人或疑似肺結核患者，以及出院后仍需治療的肺結核患者均為轉診對象。2021/7/922轉診程序2021/7/9232021/7/9242021/7/9252021/7/926追蹤追蹤是指對醫(yī)療衛(wèi)生機構在疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)中報告的肺結核患者或疑似肺結核患者信息進行瀏覽、核實，并對轉診未到位的患者進行追蹤。追蹤工作涉及縣結防科人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生。方式有：電話追蹤，村醫(yī)生現(xiàn)場追蹤、鄉(xiāng)鎮(zhèn)防疫醫(yī)生現(xiàn)場追蹤、縣級人員現(xiàn)場追蹤。2021/7/9272021/7/928

化療是目前治療與控制肺結核病最有效的手段，目前推行的化療是全程督導下的短程化療（DOTS)，WHO將其與控制傳染源并為控制結核病的兩大策略。

化療的原則：基本原則是早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程。

早期：含義一是于病變早期階段開始治療，二是已確診的涂陽病人盡早開始治療。早期處于炎癥浸潤階段，局部循環(huán)好，吞噬細胞活躍，空洞細菌繁殖旺盛，藥物易發(fā)揮殺菌作用，效果較好，盡早開始治療，可使痰菌盡早陰轉，縮短傳染期。

聯(lián)合：目的是利用多種藥物的交叉殺菌作用防止耐藥的產生，并對已耐少數(shù)藥物的菌株也能殺滅。我國目前推薦的化療方案強化期至少聯(lián)合使用四種藥，都含HRZE,繼續(xù)期至少2藥聯(lián)合，都含HR。2021/7/929

適量：目的在于防止劑量不足，誘發(fā)耐藥，又要防止過大劑量引起的毒副反應，應按病人年齡、體重參考劑量表選取適當劑量。規(guī)律：即嚴格按方案的用藥次數(shù)、間隔和用藥時間，避免漏服，中斷而保持穩(wěn)定有效的血藥濃度，防止過高過低，過低時降低殺滅菌效用，且可誘導耐藥。因此，必須教育病人規(guī)律用藥，并積極實行DOTS，接受全程督導化療。全程：即要求完成化療6或8個月療程，或根據(jù)病情規(guī)定的療程?，F(xiàn)代化療方案治療2個月，90％痰菌可陰轉，癥狀亦可消失。但病灶中非敏感菌與細胞內菌（頑固菌）可依然存活，故必須堅持用藥經歷一較長的繼續(xù)期或鞏固期才能將其殺滅，以防止以后的惡化或復發(fā)。因此教育病人，實施DOTS還是保證全程的基本措施。2021/7/930免費政策

目前，我國已經實行對肺結核病人進行免費檢查和免費抗結核藥物治療。病人可到所在地的結核病防治機構接受免費檢查和治療。免費檢查的范圍包括：胸部透視、拍攝X光胸片和痰涂片檢查。免費抗結核治療的范圍包括：規(guī)定治療方案中的抗結核藥物。而其他檢查和治療費用仍需自付。2021/7/931杜絕歧視

只有痰涂片檢查陽性的肺結核病人才會有傳染性。肺結核病人開始接受正規(guī)藥物治療后2～3個星期傳染性就會逐漸消失。

痰中沒有查出結核桿菌的肺結核病人，憑當?shù)亟Y防機構的證明，就可以參加正常的工作和學習。對結核病人應該給予關懷和照顧，不應該歧視結核病人。只要進行正規(guī)治療，90％以上的病人都是可以治愈的。結核病患者自己也要樹立信心，堅持治療，保持輕松愉快的心情會有助于康復。2021/7/932化療管理

這里是指執(zhí)行已定方案過程中的技術與組織管理（督導）

研究證明，影響化療效果的最重要因素是規(guī)則治療，徹底化療；低于90％的規(guī)則治療只能取得40％的痰菌陰轉率。近些年來我國北京和兩大結控項目以及國內外一些國家和地區(qū)認真實行DOTS模式的化療管理保證了病人規(guī)則用藥并堅持滿療程都取得了大于90％的高治愈率；與我國未實施項目缺乏嚴格管理條件下平均治愈率僅52％，相比幾乎高出一倍。可見，在不住院條件下實施DOTS模式的化療管理對治愈病人，控制傳染源都是十分重要的。目前對化療管理工人的最佳模式是DOTS（直接觀察下短程化療），即病人每次服藥都在衛(wèi)生人員觀察下服下，全程6～8個月服藥，每次如此。如有漏服及時追服補上。2021/7/933治療管理方式全程督導：在患者的治療全過程中，患者每次用藥均在督導人員直接面試下進行。涂陽患者和含有粟粒、空洞的新涂陰患者均應采用全程督導化療的治療管理方式。強化期督導：在患者治療強化期內，患者每次用藥均在督導人員直接面試下進行，繼續(xù)期采用全程管理。非粟粒、空洞的新涂陰肺結核以及結核性胸膜炎患者應采用強化期督導的治療管理方式。全程管理：指患者在治療全過程中，通過對患者加強門診宣教，定期門診取藥，家庭訪視，復核患者服藥情況（核查剩余藥量、尿液抽查等），誤期（未復查或未取藥）追回等綜合性管理方法，以保證患者規(guī)律用藥。2021/7/934管理內容督導患者服用抗結核藥物，確?；颊咦龅饺煶桃?guī)律服藥。觀察患者用藥后不良反應，對不良反應者應及時采取措施，最大限度保證患者完成規(guī)定的療程。督促患者定期復查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。對患者和家屬進行健康教育，提高患者的治療依從性及家屬督促服藥的責任心。保證充足的藥品供應與儲備。2021/7/935具體做法如下：首先要做好健康教育工作，向病人詳細說明病情，治療方案，藥物反應，堅持用藥重要性，結核病治療期間的各項要求，取得病人主動配合。病人定期到縣結防所（科）取藥，并復查；藥品取回后交負責觀察服藥的衛(wèi)生員保存。商定病人用藥地點、時間，盡量方便病人；并準備方便的服藥工具?；颊呙咳栈蚋羧瞻磿r來服藥或鄉(xiāng)、村醫(yī)將藥送至病人所在地，均看服到口。發(fā)現(xiàn)漏服要及時追服（當日或24小時內）。服藥后及時由衛(wèi)生員記錄服藥情況，填入服藥記錄卡。此卡村醫(yī)生要及時認真填寫，以便督導和發(fā)放督導管理費用，最后，由縣防疫站統(tǒng)一收回存檔。按復查計劃督促患者定期留痰、復查、取藥；詢問記錄副反應，報告或處理。2021/7/936

為保證DOTS的實施，下列措施也十分重要。

一是縣、鄉(xiāng)應有負責DOTS督導檢查的人員和制度，并明確各自的職責?？h督導人員對病人至少強化期繼續(xù)期各家訪一次，還應督導鄉(xiāng)村醫(yī)生。鄉(xiāng)督導醫(yī)應每半月一次。二是建立鄉(xiāng)村醫(yī)督導責任制，應有全面督導管理率作為檢查指標，逐級督導時檢查落實情況，考評獎罰。三是邊遠，醫(yī)務人員少，交通不便的地方可以通過接受過培訓的志愿督導員，家庭督導員進行化療督導，但必須認真履行村醫(yī)督導職責的各項任務，縣、鄉(xiāng)、村督導人員加強指導。四是對明確有困難的地區(qū)和病人，可以實行加強其他管理措施條件下的病人自服藥。病人可定期取藥回家自服，但先應加強對病人的健康教育，縣級結防科加強與病人聯(lián)系催及時復查取藥及時追回，加強縣鄉(xiāng)級督導頻度。對復治病例及延長強化期的病人應少實行自服藥，盡量做到DOTS.2021/7/937鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級防癆網(wǎng)的職責接到縣防疫站的患者診斷信息后，應立即對患者進行訪視，并落實患者的治療管理工作。同時，要在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）肺結核患者的管理登記本上進行登記。對每位患者在全程中至少訪視4次，了解患者治療情況，督導村衛(wèi)生室醫(yī)生和其他督導人員實施直接面試下的短程化療，并將訪視結果記錄在“肺結核患者治療記錄卡”上。2021/7/938村衛(wèi)生室人員職責每次督導患者服藥后按要求填寫“肺結核患者治療記錄卡”。患者如未按時服藥，應及時采取補救措施，防止患者中斷服藥。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良反應或中斷服藥等情況，應及時報告主管醫(yī)師并采取相應措施。督促患者定期復查。患者完成全療程后，督促患者將“肺結核患者治療記錄卡”交至縣防疫站歸檔保存。2021/7/939鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要做到以下內容：1、有政府通告2、有結核病防治宣傳畫3、有結核病歸口管理制度4、有放射科疑似病人登記本5、有防保科疑似結核病人登記本6、有疑似結核病人轉診到位登記本7、有結核病人管理登記本8、有防癆醫(yī)生接受縣級結防知識培訓記錄本9、有對村醫(yī)生培訓的記錄本10、有對村結防工作督導記錄本11、有項目病人督導記錄本12、有人口死亡死因登記本2021/7/94013、本鄉(xiāng)結核病人轉診記錄本（有轉診存根、到位存根）；14、本鄉(xiāng)結合病人登記本（涂陽、涂陰分開，按月序記錄）；15、本鄉(xiāng)結合病人督導記錄（每半月一次）；16、有本鄉(xiāng)村醫(yī)結核病知識培訓例會內容（每月一次）。2021/7/941今年我縣結防工作的重點：（－）、總目標1、確保我縣DOTS覆蓋率達到100％；2、新涂陽肺結核病人發(fā)現(xiàn)率達到70％;3、涂陽肺結核病人治愈率達到85％。（二）、具體工作指標1、初診可疑肺結核病人就診率達到300/10萬；2、傳染性肺結核病人治療覆蓋率達到95%以上、規(guī)則治療率達95%以上，化療方案執(zhí)行正確率100%；3、新登記涂陽肺結核病人2、3月末痰菌陰轉率分別達到80%、85%以上；4、新登記涂陽肺結核病人治愈率達到85%以上；5、肺結核病人DOTS管理率達95%，全程管理率達5%；2021/7/9426、縣以上綜合醫(yī)療機構、結核病?？漆t(yī)療機構網(wǎng)絡直報及時率100%;確保醫(yī)療機構肺結核病人/可疑肺結核病人發(fā)現(xiàn)數(shù)量達到內科門診量的3‰以上，轉診率達到95%，轉診到位率達到85%以上；7、村醫(yī)生結核病防治技術培訓合格率達到95%以上，農村居民肺結核防治基本知識知曉率達到60%