第五章-醫(yī)患關(guān)系的倫理審視

第五章醫(yī)患關(guān)系倫理第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系概述第二節(jié)醫(yī)患關(guān)系的理論模式第三節(jié)醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)第四節(jié)醫(yī)患關(guān)系的沖突與調(diào)適本章重點(diǎn)第一節(jié)醫(yī)患關(guān)系概述一、醫(yī)患關(guān)系釋義

狹義的醫(yī)患關(guān)系是指患者本人與給予治療的醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系。廣義的醫(yī)患關(guān)系是指群體（醫(yī)方）和群體（患方）之間的關(guān)系。著名醫(yī)學(xué)史專家西格里斯說：“每個(gè)醫(yī)學(xué)行動(dòng)始終涉及兩類當(dāng)事人：醫(yī)生和患者，或者更廣泛的說，是醫(yī)學(xué)團(tuán)體和社會(huì)，醫(yī)學(xué)無非是這兩群人之間多方面的關(guān)系?！倍?、醫(yī)患關(guān)系的特征

古代醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)第一，醫(yī)患關(guān)系的直接性第二，醫(yī)患關(guān)系的穩(wěn)定性第三，醫(yī)患關(guān)系的主動(dòng)性

近代醫(yī)患關(guān)系的特征

近代醫(yī)患關(guān)系與古代醫(yī)患關(guān)系相比發(fā)生了深刻的變化，其表現(xiàn)有以下三種趨勢：第一、醫(yī)患關(guān)系物化趨勢第二、醫(yī)患關(guān)系分解趨勢第三、患者與疾病分離趨勢

現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系發(fā)展的新趨勢

第一、更加強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的尊重。第二、更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方的權(quán)利。第三、更加凸顯醫(yī)者的社會(huì)責(zé)任。

三、醫(yī)患關(guān)系的實(shí)質(zhì)

醫(yī)患關(guān)系應(yīng)當(dāng)是以誠信為基礎(chǔ)的具有法律強(qiáng)制性的信托關(guān)系。

1、信托關(guān)系的唯一目的是保護(hù)委托人（病人）的利益。2、委托人（病人）賦予受托人（醫(yī)生）特殊權(quán)力。3、信托關(guān)系雙方的不對(duì)等地位。4、委托一方對(duì)受托一方的信任。5、委托人的依賴與受托人的操縱。6、受托人濫用權(quán)力的傾向7、委托人對(duì)受托人的期望。第二節(jié)醫(yī)患關(guān)系的理論模式（一）醫(yī)患交往

1.技術(shù)型交往2.非技術(shù)型交往在醫(yī)患的現(xiàn)實(shí)交往中，這兩種交往應(yīng)該是并行不悖的，他們相互依賴、相互影響，協(xié)調(diào)并進(jìn)，共同促使醫(yī)患關(guān)系的和諧、推進(jìn)醫(yī)療水平的提高。（二）薩斯、荷倫德模式

模式醫(yī)生的地位患者的地位模式應(yīng)用對(duì)象生活原型主動(dòng)—被動(dòng)為患者做什么被動(dòng)接受(無反應(yīng)能力)麻醉、急性創(chuàng)傷昏迷病人父母與嬰兒指導(dǎo)—合作告訴患者做什么合作急性感染病人父母與青少年共同參與幫助患者自療伙伴關(guān)系(主動(dòng)參與全過程)慢性疾患的病人和心理治療成人之間第三節(jié)醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)一、醫(yī)生的權(quán)利與義務(wù)（一）醫(yī)生的權(quán)利1.診治患者的疾病權(quán)2.宣告患者的死亡權(quán)3.醫(yī)生的干涉權(quán)（注意此權(quán)力的應(yīng)用范圍）（二）醫(yī)生的義務(wù)

1.承擔(dān)診治、搶救及轉(zhuǎn)診的義務(wù)2.如實(shí)記載和妥善保管病歷的義務(wù)3.解釋、說明的義務(wù)4.醫(yī)療保密的義務(wù)

二、患者的權(quán)利與義務(wù)

患者的權(quán)利患者的義務(wù)1、醫(yī)療保障權(quán)2、知情同意權(quán)3、保護(hù)隱私權(quán)4、醫(yī)療選擇權(quán)5、免除一定的社會(huì)責(zé)任權(quán)6、醫(yī)療訴訟權(quán)

1、遵守醫(yī)院規(guī)章制度，尊重醫(yī)務(wù)人員及其勞動(dòng)的義務(wù)

2、積極配合診療的義務(wù)3、支付診療所需費(fèi)用的義務(wù)案例1：信仰與輸血以色列婦女萊莉生下了她的孩子，殘留的胎盤組織引發(fā)了子宮大出血。醫(yī)生判斷，如果不輸血產(chǎn)婦將因失血過多而死。由于宗教信仰，萊莉和她的丈夫卻都拒絕輸血。醫(yī)生難以決斷的情況下，沖向法院，要求法官發(fā)出輸血的命令。法官深夜做出了緊急裁決，允許該醫(yī)生可以在未經(jīng)病人統(tǒng)一的情況下，施行輸血。案例一（續(xù)）萊莉得救了。但萊莉卻向上訴法院和最高法院提出控訴，控告醫(yī)院侵犯了她的宗教自由的權(quán)利，違背病人的宗教信仰給病人輸血。最終最高法院做出裁決，裁定醫(yī)院違反了個(gè)人之身體有權(quán)自主決定的法律傳統(tǒng)，侵犯了萊莉宗教信仰的憲法權(quán)利。思考與討論案例中在醫(yī)生做出醫(yī)療決定時(shí)，醫(yī)患關(guān)系傾向于何種醫(yī)患關(guān)系模式？案例中醫(yī)生的猶豫反映了醫(yī)生在履行職責(zé)時(shí)面對(duì)什么悖論？案例二1、根據(jù)北京市衛(wèi)生局通報(bào)，22歲的孕婦李麗云因“受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰、伴咯血并發(fā)熱10天，呼吸困難1周，端坐呼吸3天”，于11月20日到北京市一家小診所就診，接診護(hù)士當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情很重，立即勸其到大醫(yī)院就診。李麗云于11月21日下午2時(shí)50分在朝陽醫(yī)院京西后院呼吸內(nèi)科門診就診，初步診斷為“重癥肺炎，心功能不全”。因其病情危重且經(jīng)濟(jì)狀況不佳，醫(yī)院決定欠費(fèi)收入院治療。期間因考慮挽救母子生命，建議剖宮產(chǎn)手術(shù)，因家屬拒絕簽字未能實(shí)施。當(dāng)晚7時(shí)25分，李麗云因病情危重，救治無效死亡。2、2010年12月3日早晨6時(shí)許，一名29歲的臨產(chǎn)孕婦被轉(zhuǎn)送進(jìn)暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)行搶救。這名孕婦此前被廣州某醫(yī)院診斷為“無胎心”，并懷疑有胎盤低置。B超顯示產(chǎn)婦不存在低置胎盤。醫(yī)生據(jù)此判斷，她屬于危險(xiǎn)的胎盤早剝，如果不盡快手術(shù)，將導(dǎo)至胎兒宮內(nèi)缺氧窒息死亡，并引發(fā)母體大出血，造成“一尸兩命”的嚴(yán)重后果。然而經(jīng)醫(yī)生、家人輪番勸說，孕婦堅(jiān)決拒絕簽字，與此同時(shí)，醫(yī)生采取措施以緩解胎兒宮內(nèi)窘迫。檢測顯示，胎兒的胎心越來越弱，而產(chǎn)婦下體出血量達(dá)200毫升，懷疑出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，情況已十分危急。7時(shí)30分，婦產(chǎn)科兩名主任出馬，再次進(jìn)行勸說，答案還是“不做手術(shù)”。此時(shí)，孕婦的丈夫經(jīng)醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人出面解釋后，已在手術(shù)知情同意書上簽字，但家屬的勸說也不能讓孕婦回心轉(zhuǎn)意。由于孕婦神志清醒，沒有她的簽字，手術(shù)仍然不能進(jìn)行。最終，醫(yī)院本著“生命第一”的原則，決定行使醫(yī)生處置權(quán)，得到家屬的再次簽字確認(rèn)后，強(qiáng)行進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。上午8時(shí)30分，孕婦被送進(jìn)手術(shù)室。然而，在手術(shù)臺(tái)上，孕婦也大喊“要自己生”。最終，醫(yī)生征得其家人同意后，強(qiáng)行為其進(jìn)行剖宮產(chǎn)。寶寶一出生就出現(xiàn)重度窒息癥狀，出生數(shù)個(gè)小時(shí)后不幸死亡，孕婦獲救。思考與討論作為醫(yī)生，面對(duì)上述情況，你將如何決策。案例三劉某準(zhǔn)備到新疆某大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院做人工流產(chǎn)手術(shù)，但她沒想到，在進(jìn)行“婦檢”時(shí)自己竟被當(dāng)成了教學(xué)標(biāo)本。為此，羞辱難當(dāng)?shù)膭⒛骋葬t(yī)院及當(dāng)事醫(yī)師侵犯了自己的隱私權(quán)為由告上法庭。據(jù)劉某介紹，9月15日下午，她到醫(yī)院婦產(chǎn)科門診，告訴醫(yī)師要做“人工流產(chǎn)”。一名戴眼鏡的女醫(yī)師讓其進(jìn)門診檢查室，劉某脫下衣服后躺在檢查床上，告訴醫(yī)師自己準(zhǔn)備好了。約一分鐘后，醫(yī)師推門而入，接著對(duì)外面的人說：“你們都進(jìn)來”。隨后進(jìn)來10多個(gè)穿白大卦的男女青年?！拔耶?dāng)時(shí)只穿了件短袖T恤，一下子面對(duì)這么多人，難堪的要命。稍微鎮(zhèn)靜些后，我要求讓這些人出去。而醫(yī)師沒說什么，他們都是見習(xí)生，并讓我躺好，不然沒法檢查。接著醫(yī)師一邊指著我的身體，一邊身見習(xí)生介紹各部位的名稱特征，其間還有見習(xí)生的笑聲。我腦中一片空白，只能把臉扭向一邊忍受著一切?！眲⒛掣嬖V記者。第二天，氣憤難平的她找到當(dāng)事醫(yī)師，問進(jìn)來那么多人為什么不先給她打招呼。醫(yī)師回答，沒必要。而另一位醫(yī)師干脆對(duì)她說，在醫(yī)院就沒有隱私權(quán)。官司一起，該大學(xué)醫(yī)學(xué)院一附院在門診大廳顯著位置掛出《告患者書》，寫明了該醫(yī)院是醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)基地，來此就診的患者應(yīng)該配合，醫(yī)務(wù)人員將恪守醫(yī)學(xué)倫理道德，對(duì)患者疾病和個(gè)人隱私嚴(yán)格保密。結(jié)果，一紙《告患者書》引來一片拒絕聲，患者紛紛對(duì)這種教學(xué)方式說“不”。經(jīng)歷過這次波折后，醫(yī)院發(fā)出了一份《致全國醫(yī)院呼吁書》，呼吁書中寫道：“作為臨床教學(xué)醫(yī)院，醫(yī)師帶教是醫(yī)學(xué)教育不可分割的部分，也是臨床教學(xué)的唯一途徑，更是教學(xué)大綱的明文規(guī)定。如果教學(xué)醫(yī)院必須先征得患者同意方可示教，醫(yī)學(xué)院的見習(xí)生、實(shí)習(xí)生都會(huì)被患者拒之門外，醫(yī)學(xué)教育事業(yè)如何發(fā)展？”思考與討論病人有沒有配合醫(yī)學(xué)教學(xué)教育的義務(wù)？三、醫(yī)患雙方權(quán)利與義務(wù)之間可能存在沖突

1、患方的權(quán)利與醫(yī)方的義務(wù)的沖突2、醫(yī)方權(quán)利與患方權(quán)利的沖突

3、患方的義務(wù)與醫(yī)方權(quán)力的沖突

第四節(jié)醫(yī)患關(guān)系的沖突與調(diào)適一、醫(yī)患糾紛的含義和類型（一）醫(yī)患糾紛(physician-patientdispute)的含義

醫(yī)患糾紛是指醫(yī)療單位（包括衛(wèi)生行政部門）與患者在診療、護(hù)理、康復(fù)等過程中，由于某些原因造成了互相沖突或發(fā)生了不良后果及對(duì)不良后果的原因認(rèn)識(shí)不一致而導(dǎo)致的爭議。（二）醫(yī)患糾紛的類型

醫(yī)方患方第一、醫(yī)院管理的缺陷。

第一，患者期望值過高與醫(yī)療實(shí)際不符。

第二、醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)問題。

第二，個(gè)別患者不履行義務(wù)，如不遵醫(yī)囑，隱瞞病史，不配合醫(yī)生治療等，當(dāng)出現(xiàn)不良后果時(shí)，就將責(zé)任推向醫(yī)務(wù)人員，發(fā)生爭議后，又無理取鬧，致使醫(yī)患關(guān)系緊張。第三、“防御性醫(yī)療”的負(fù)面效應(yīng)。

第三，個(gè)別患者利用現(xiàn)有體制的紕漏及社會(huì)同情,夸大事實(shí),毫無理由的索賠。二、醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因探析三、醫(yī)患沖突的調(diào)適原則

（一）尊重理解原則（二）求同存異原則（三）誠實(shí)守信原則（四）依法調(diào)適原則思考題：1.作為一名醫(yī)生，當(dāng)一位晚期肝癌患者住進(jìn)醫(yī)院時(shí)，請(qǐng)就“該不該告訴患者真實(shí)病情”一事談?wù)勀愕目捶ā?/p>

2.2006年昆明市西山區(qū)紅聯(lián)辦事處的李金華老人，在省腫瘤醫(yī)院手術(shù)后，不幸去世。其家屬10余人在醫(yī)院大廳設(shè)起靈堂，打起標(biāo)語，圍堵醫(yī)院大門討要說法。醫(yī)生們分析其死因是：年齡較大、體質(zhì)較弱；手術(shù)后直腸不能長合，出現(xiàn)分泌物滲漏，導(dǎo)致感染。

死者家屬要求醫(yī)院支付50萬元的賠償，醫(yī)院認(rèn)為目前尚無任何醫(yī)療鑒定，拒絕了這一賠償要求。隨后，死者家屬又先后提出20萬、8萬的賠償要求，但院方都沒有答應(yīng)。請(qǐng)?jiān)嚲痛税咐?，探析影響醫(yī)患關(guān)系和諧的原因？

3.江西一患者因結(jié)核病需服用抗結(jié)核藥物。常規(guī)治療是采用利福平、鏈霉素等四種藥物聯(lián)合治療，結(jié)果初次治療出現(xiàn)藥物過敏（四種藥均有可能，凡是藥物都有引起過敏的可能），醫(yī)生決定讓患者逐個(gè)重新試用（醫(yī)生已向患者及家屬說明治療的必要性），不幸是患者在試用第一個(gè)藥物利福平

（抗結(jié)核最為有效而又廉價(jià)的藥物）的時(shí)候出現(xiàn)過敏，因反應(yīng)嚴(yán)重而死亡（發(fā)生率為百萬分之一）。家屬認(rèn)為是醫(yī)療事故向法院提起訴訟，而法官的判決是醫(yī)生過失殺人予以拘捕。理由是，一位著名的法醫(yī)做出鑒定認(rèn)為醫(yī)生知道有百萬分之一藥物致死的可能還給患者服藥就是殺人。請(qǐng)談一下你的看法？

4、2006年3月7日南方都市報(bào)登出一則消息：《全國政協(xié)委員吳博威稱收紅包可令醫(yī)患關(guān)系更和諧》，認(rèn)為，“醫(yī)生向病人索取紅包獲益的行為應(yīng)當(dāng)禁止，醫(yī)生是救死扶傷的，怎么能誰給錢就先給誰做手術(shù)？搶救病人要根據(jù)病情。但治好病了，病人要感謝你，送你‘紅包’是醫(yī)患之間的感情交流。治療前