2020年私募基金管理人登記高管人員信息調(diào)查表

私募基金管理人登記高管人員信息調(diào)查表要點本文本是私募基金管理人登記高管人員信息調(diào)查表，在盡職調(diào)查中可借鑒使用。私募基金管理人登記高管人員信息調(diào)查表鄭重承諾：本人（姓名）在機構(gòu)（名稱）向中國證券投資基金業(yè)協(xié)會申請私募基金管理人登記。本人現(xiàn)任或擬任該機構(gòu)高級管理人員。高管具體職位/申請從事的高管類型：□法定代表人□執(zhí)行董事□董事□董事長□監(jiān)事□監(jiān)事會主席□執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）□合伙人□總經(jīng)理□副總經(jīng)理□董事總經(jīng)理□合規(guī)/風(fēng)控負(fù)責(zé)人□實際控制人□控股股東在本調(diào)查問卷中所填寫的所有內(nèi)容及提供的其他證明材料真實、準(zhǔn)確、完整。本人知曉提供虛假或誤導(dǎo)性材料是一種違規(guī)行為，并愿意承擔(dān)全部的法律責(zé)任。承諾人（填報人）：年月日填表須知：1、填報人需親自填寫紙質(zhì)版調(diào)查表；2、請認(rèn)真核實個人證件類型、證件號碼等信息，請確保證件號碼與基金從業(yè)資格考試保持一致；3、請認(rèn)真閱讀以下表格內(nèi)容，一旦簽字，則表明完全認(rèn)可信息表中填寫的所有信息，并對表中所有信息的真實性、有效性負(fù)責(zé)。高管人員信息表曾性別**用國籍*姓名名聘用年月日民族*所任職務(wù)*日期*婚姻□已婚□未婚□喪偶□離異□其日*年月出生日期狀他況*□基金經(jīng)理□高級管理人員□人力資源管理□產(chǎn)品開發(fā)□投資經(jīng)理□基金會計（估值）□營銷策劃□信息技術(shù)□財務(wù)管理從業(yè)崗位□行政綜合□渠道管理□客戶經(jīng)理□客戶服務(wù)□風(fēng)*險控制□注冊登記與清算□電子商務(wù)□研究分析□交易與交易支持□監(jiān)察稽核□評級評價□咨詢□其他□身份證□護(hù)照（適用外籍人士）□臺胞證□軍官證□港澳地區(qū)來往內(nèi)地通行證□士兵證*證件類型□文職證□警官證□其他*證件號碼□黨員□團(tuán)員□民革□民盟□民建□民進(jìn)□農(nóng)工*政治面貌黨□致公黨□九三學(xué)社□臺盟□群眾□博士研究生□碩士研究生□本科□大?！踔袑！醺咧?最高學(xué)歷私募基金□是□是□是□否□否*法定代表人經(jīng)理高*□否管*所*工作部門任職務(wù)家庭家庭郵編*電話移動*辦公電話電*話電子辦公傳真*郵*箱出生地址**家庭地址辦公地址*辦公地郵編*□通過從業(yè)考試*基金從業(yè)取得方式□通過《科目一》+資格認(rèn)定□資格認(rèn)定條件的其他方式成績成績科目通過日期資格證明年月日1、基金法律法規(guī)、職業(yè)道德與業(yè)務(wù)日月、私募股權(quán)投資基金基礎(chǔ)知識基金從業(yè)資格2年日年3、證券投資基金基礎(chǔ)知識月日1、證券市場基礎(chǔ)年月、證券投資基金年月日2日證券從業(yè)資格3、證券交易年月日年4、證券發(fā)行與承銷月日月年、證券投資分析5資格取得日□律師月年期：日資格取得日其他資格CIIA□注冊國際投資分析師年期：日月資格取得日CFA□注冊金融分析師．期：年月日資格取得日CFP口國際金融理財師期：年月日資格取得日□注冊稅務(wù)師期：年月日資格取得日CPA口注冊會計師期：年月日資格取得日FRM□風(fēng)險控制師期：年月日資格取得日ACCA□國際特許注冊會計師期：年月日資格取得日□其他資格名稱期：年月日*學(xué)習(xí)經(jīng)歷（請在第一行填寫您最近的教育經(jīng)歷，以下按照由近及遠(yuǎn)的順序依次填寫含高中及以上教育經(jīng)歷，請不要填寫未結(jié)束的教育經(jīng)歷，工作經(jīng)歷與學(xué)習(xí)經(jīng)歷之間不得超過個月的時間間隔。）3學(xué)位學(xué)歷專起止日期畢業(yè)狀態(tài)證明證書所在院校學(xué)歷業(yè)編號文件年月日□在讀□畢至業(yè)□結(jié)業(yè)□肄業(yè)年月日日月年□畢□在讀至□肄業(yè)□結(jié)業(yè)業(yè)月年日日年月□畢□在讀至□結(jié)業(yè)□肄業(yè)業(yè)年月日工作經(jīng)歷*（請在第一行填寫目前的工作單位，按照由近及遠(yuǎn)的順序依次填寫您參加工作之后完整的工作經(jīng)歷，包括所有全職、兼職、軍隊服役，也包括失業(yè)、脫產(chǎn)學(xué)習(xí)以及其它經(jīng)歷的情況。）工日至年月作起止日期工作單日月年一位工作部門崗．位/職務(wù)□公募基金□證券□銀行□保險□私募基金□其他金融行業(yè)類別機構(gòu)□實業(yè)企業(yè)□科研和教學(xué)機構(gòu)□政府部門□其他任職類型□全職□兼職□無工作內(nèi)容證明人移證明人動電話工日至年月作起止日期單日月年位崗位/工作部門職務(wù)□公募基金□證券□銀行□保險□私募基金□其他金融行業(yè)類別工作□其他機構(gòu)□實業(yè)企業(yè)□科研和教學(xué)機構(gòu)□政府部門二任職類型□無□全職□兼職工作內(nèi)容證明人移證明人動電話工日至月年作起止日期單月年日位工作三崗/位工作部門職務(wù)．□公募基金□證券□銀行□保險□私募基金□其他金融行業(yè)類別機構(gòu)□實業(yè)企業(yè)□科研和教學(xué)機構(gòu)□政府部門□其他任職類型□全職□兼職□無工作內(nèi)容證明人證明人移動電話工日至月年作起止日期單日月年位崗位/工作部門職務(wù)□公募基金□證券□銀行□保險□私募基金□其他金融行業(yè)類別工作□其他□科研和教學(xué)機構(gòu)□政府部門機構(gòu)□實業(yè)企業(yè)四□無口全職任職類型□兼職工作內(nèi)容證明人移證明人動電話工日至年月作起止日期單日月年位崗工作/位工作部門五職務(wù)□其他金融□銀行□保險□私募基金□公募基金□證券行業(yè)類別□實業(yè)企業(yè)機構(gòu)□其他□政府部門□科研和教學(xué)機構(gòu)□無□兼職□全職任職類型工作內(nèi)容證明人證明人移動電話合法合規(guī)及誠信信息*□是1最近三年是否受到刑事處罰□否口□是2是否被市場禁入否口3□是最近三年是否受證監(jiān)會的行政處罰否口4最近三年是否被證監(jiān)會采取行政監(jiān)管措施□是否口最近三年是否受到其他部門的行政處罰5□是否口6是口最近三年是否被基金業(yè)協(xié)會米取自律措施否口□最近三年是否被其他自律組織采取自律措施7是否口□8最近三年是否涉及訴訟或仲裁是否．、本人在信息表中填寫的所有內(nèi)容及提供的其他證明材料真實、準(zhǔn)確、1完整；、本人明白為取得私募基金管理人登記資格而提供虛假或誤導(dǎo)性材料是2一種違規(guī)行為；、本人明白中國證券投資基金業(yè)協(xié)會可以根據(jù)有關(guān)規(guī)定，對作出虛假或3誤導(dǎo)性陳述的人給予紀(jì)律處分或移交中國證監(jiān)會給予行政處罰；請?zhí)畋砣耸謱懱畋?、如信息表中的任何?nèi)容發(fā)生改變，本人將按照規(guī)定程序在中國證券投4左側(cè)相關(guān)承人承資基金業(yè)協(xié)會進(jìn)行更新；諾：諾、同意中國證券投資基金業(yè)協(xié)會根據(jù)本人提供的信息建立檔案，并可向5證券監(jiān)管部門及已聘用本人的機構(gòu)提