2022顱內(nèi)高壓的病理生理機(jī)制與無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

2022顱內(nèi)高壓的病理生理機(jī)制與無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（全文）摘要顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)在許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療中至關(guān)重要。然而，由于現(xiàn)有ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)手段的侵入性、高成本和專業(yè)性，許多可能受益于ICP監(jiān)測(cè)的患者未能接受ICP監(jiān)測(cè)。因此，大量的研究和探索用于開發(fā)新的無(wú)創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)以改善可能患有ICP疾病的患者的整體臨床護(hù)理。本文試圖總結(jié)ICP的一般病理生理學(xué)以及討論ICP監(jiān)測(cè)的重要性和研究現(xiàn)狀，并描述已提出的許多非侵入性ICP監(jiān)測(cè)方法。這些無(wú)創(chuàng)法可分為四大類:血流動(dòng)力學(xué)、耳、眼和電生理。詳細(xì)討論了每一類相關(guān)技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)和報(bào)告的準(zhǔn)確性。本綜述的重點(diǎn)將放在基于經(jīng)顱多普勒超聲。目前為止，可用的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段缺乏準(zhǔn)確性、可靠性及穩(wěn)定性，使得在臨床廣泛開展受限，或需要額外的獨(dú)立驗(yàn)證。然而，有幾種方法似乎很有前景，通過(guò)額外的研究和臨床驗(yàn)證，最終可能會(huì)進(jìn)入臨床實(shí)踐。簡(jiǎn)介簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)的ICP監(jiān)測(cè)被描述為神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)的神圣追求之一。在創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）、中風(fēng)、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、腦積水、腦腫瘤以及其他神經(jīng)疾病的情況下，ICP升高可作為一種并發(fā)癥出現(xiàn)°ICP升高的直接結(jié)果是腦灌注壓（CPP）降低，這會(huì)導(dǎo)致腦缺血或腦疝，可能導(dǎo)致殘疾和死亡率增加。識(shí)別和治療ICP升高對(duì)于在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房中正確治療患者至關(guān)重要，對(duì)于改善長(zhǎng)期預(yù)后也至關(guān)重要。ICP升高與死亡率增加有關(guān)，并且神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后差，而ICP監(jiān)測(cè)患者已顯示可改善閉合性顱腦損傷患者的結(jié)局。然而，當(dāng)前ICP測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)涉及由神經(jīng)外科專家進(jìn)行的侵入性手術(shù)，并帶來(lái)許多風(fēng)險(xiǎn)，包括出血、感染和探頭移位。因此，并非所有可從ICP監(jiān)測(cè)中獲益的患者都能接受ICP監(jiān)測(cè)，例如在無(wú)法進(jìn)行或禁止進(jìn)行侵入性監(jiān)測(cè)的情況下，或在確定其潛在風(fēng)險(xiǎn)大于益處時(shí)。準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)的評(píng)估ICP方法將是非常有價(jià)值的，在過(guò)去的幾十年里，人們付出了很多努力來(lái)探索這項(xiàng)任務(wù)。目前，醫(yī)生可以依賴可能提示ICP病理的一些定性特征。這些特征包括缺失或壓縮的基底池，在計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)掃描中看到的中線移位和腦內(nèi)出血，這與ICP增加有關(guān)。這些標(biāo)志僅在頭部創(chuàng)傷的背景下進(jìn)行研究，其在其他情況下的適用性值得懷疑。此外，即使在有限的頭部創(chuàng)傷范圍內(nèi)，這些技術(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值仍不清楚。雖然區(qū)分正常ICP和高ICP的可靠定性標(biāo)記物將是有用的，但更有價(jià)值的將是用于測(cè)量個(gè)體患者ICP的定量方法，特別是在連續(xù)監(jiān)測(cè)將是有益的情況下。這些方法可廣泛分為血流動(dòng)力學(xué)、耳、眼和電生理方法。本綜述的主要重點(diǎn)將是描述使用經(jīng)顱多普勒(TCD)超聲評(píng)估ICP的努力，這是一種采用腦血流速度測(cè)量的流體動(dòng)力學(xué)方法。本綜述還將包括對(duì)更廣泛的侵入性和非侵入性ICP測(cè)量方法的簡(jiǎn)要回顧，以及對(duì)ICP病理生理學(xué)總結(jié)。顱內(nèi)壓的病理生理學(xué)從最基本的意義上說(shuō)ICP就是顱骨內(nèi)的壓力，它是通過(guò)腦脊液的壓力來(lái)反映的。最常見(jiàn)的是，提到ICP時(shí)，指的是均值或靜態(tài)icpo然而，需要記住的是，ICP信號(hào)是一種由心動(dòng)周期驅(qū)動(dòng)的脈沖信號(hào)，通常由三個(gè)特征峰(Pl、P2和P3，如圖1所示)定義，它們可在驗(yàn)證ICP信號(hào)采集時(shí)用作基本檢查。在單個(gè)脈沖內(nèi)發(fā)生的壓力變化，通常稱為ICP脈沖或波壓，與平均ICP壓力相比，受到的研究相對(duì)較少，因此，除非另有說(shuō)明，否則參考應(yīng)假定ICP指的是平均ICP。通常，理想情況下，該平均壓力應(yīng)保持在

相當(dāng)窄的范圍內(nèi)，成人約為7至15mmHg，兒童為3至6mmHg，足月嬰兒為1.5至6mmHg已發(fā)布的指南建議治療神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室中考慮TBI和其他形式的急o性腦損傷的患者ICP<2025mmHg。允許ICP在這些范圍之外持續(xù)存在可能會(huì)產(chǎn)生可怕的后果。要了解維持ICP所涉及的微妙平衡，可考慮顱內(nèi)空間包含三種主要成分:腦脊液（CSF）、血液供應(yīng)（由向大腦供血的動(dòng)脈和靜脈網(wǎng)絡(luò)組成）和實(shí)質(zhì)組織。這些部件被封裝在一個(gè)有效的剛性顱骨內(nèi)，可視為一個(gè)封閉系統(tǒng)。因此，壓力和體積是相關(guān)的:任何一種成分的體積變化都會(huì)導(dǎo)致ICP的相應(yīng)變化。單個(gè)顱內(nèi)成分的體積與ICP之間的這種關(guān)系被稱為Monro-Kellie假說(shuō)。對(duì)這一系統(tǒng)的任何重大干擾都有可能損害持續(xù)保持這種平衡的機(jī)制。piTirre多項(xiàng)研究探索了ICP與體積之間的關(guān)系，稱為顱內(nèi)彈性曲線。他們發(fā)現(xiàn)，在生理學(xué)相關(guān)的范圍內(nèi)，彈性曲線可以用指數(shù)函數(shù)很好地描述P=時(shí)，（1）其中P是壓力，P1是壓力歸一化系數(shù)，E1是恒定彈性系數(shù)，V是顱內(nèi)容積。這

種關(guān)系如圖所示。最初，一種顱內(nèi)成分的體積擴(kuò)張可以通過(guò)其他成分的體積變化來(lái)緩沖，特別是在TBI病和中風(fēng)的情況下（圖2中的A區(qū)）然而，隨著緩沖容量的耗盡，ICP開始以加速的速度快速增力口（圖2中的區(qū)域C）。顱內(nèi)彈性P/V可作為顱內(nèi)空間當(dāng)前緩沖能力的指標(biāo)。雖然升高的ICP通常表明緩沖能力已經(jīng)耗盡到一定程度，但是正常的ICP并不一定意味著緩沖還沒(méi)有受到損害，如在圖2的區(qū)域B中的情況。由于大腦容量通常是固定的，因此導(dǎo)致ICP的兩個(gè)最重要因素是腦血流量以及腦脊液產(chǎn)生、吸收或流出之間的平衡。如果這兩種成分中的任何一種的體積增加，例如顱內(nèi)出血或無(wú)法有效吸收或排出腦脊液，而另一種成分沒(méi)有代償性減少，那么由此產(chǎn)生的凈體積膨脹將導(dǎo)致ICP增加并最終導(dǎo)致顱內(nèi)高壓（ICH）。存在補(bǔ)償機(jī)制以通過(guò)擠出CSF或靜脈血來(lái)適應(yīng)適度的容量擴(kuò)張，但一旦這些緩沖機(jī)制已用盡，ICP將迅速上升，直到它變得與腦小動(dòng)脈內(nèi)的壓力相當(dāng)。在此壓力下，稱為臨界關(guān)閉壓力（CrCP），小動(dòng)脈將開始塌陷，流向大腦的血液停止。VolumeVolumeFig.2Therelationshipbetweenpressureandvolumewithintheintracranialcompartment.InregionA,changesinThevolumeofoneintracranialcomponentcan況bufferedbychangesinthevolumeofothercomponenLresultinginminimalchangeinIQtInnegionB(thisbufferingcapacityisbecomingexhausted,,andICRthoughstillwithinanormalrange,beginstoriAe.Finally,inregionQthebufferingcapacityhasbeencompletelyexhausted,andICPrisesrapidlyatanacceleratingrateinre$pon$etoanincreaseinoneormoreintracranialcomponent腦血流量(CBF)本身由輸入壓力以平均動(dòng)脈血壓(MAP)、ICP和腦血管阻力(CVR)的形式根據(jù)以下關(guān)系確定：MAP-CBFicp— (2)—VR在ICP增加的情況下，通常會(huì)運(yùn)行一系列機(jī)制以試圖維持CBF;然而，在某些情況下，這些機(jī)制會(huì)導(dǎo)致失控的反饋回路，從而導(dǎo)致顱高壓和腦缺血。首先，在ICP升高的情況下，遠(yuǎn)端腦小動(dòng)脈發(fā)生血管擴(kuò)張，以降低CVR，試圖抵消ICP升高對(duì)CBF的影響。如果這還不足以控制CBF，那么動(dòng)脈血壓也會(huì)升高。這兩種機(jī)制都具有增加血流量的作用，從而進(jìn)一步增加ICP,直至腦血流完全停止。這種情況是繼發(fā)性缺血性腦損傷可能在原發(fā)性損傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)生的主要方式之一，并強(qiáng)調(diào)了ICP監(jiān)測(cè)在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中的重要性。盡管由于自動(dòng)調(diào)節(jié)，血流在一定范圍的ICP內(nèi)保持相對(duì)恒定，但波的形態(tài)發(fā)生了變化。ICP改變可由多種不同條件引起，取決于多種生理因素，包括自動(dòng)調(diào)節(jié)、血管順應(yīng)性和平均動(dòng)脈壓(MAP)。這些不同成分之間的復(fù)雜相關(guān)性會(huì)使依賴于對(duì)這些潛在因素的非侵入性ICP估計(jì)方法復(fù)雜化。例如，據(jù)報(bào)告，頭部受傷患者的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損。理想情況下，ICP測(cè)量的一般方法不應(yīng)依賴于病理類型，并且應(yīng)能夠解釋患者之間血流動(dòng)力學(xué)變量的正常變異性。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法有兩種主要的侵入性ICP監(jiān)測(cè)方法被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn):腦室外引流(EVD)或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)探針。然而，兩種方法都有出血或感染的風(fēng)險(xiǎn)。腰椎穿刺術(shù)(LP)也可用于測(cè)量ICP，在無(wú)梗阻的情況下，LP開壓力已顯示與腦室壓力密切對(duì)應(yīng)。然而，它是侵入性的、痛苦的，并且與其他侵入性方法不同，只能提供ICP瞬時(shí)數(shù)據(jù)，這對(duì)于隨時(shí)間變化的疾病狀態(tài)ICP可能是有問(wèn)題的。此外，對(duì)于在脊柱和顱內(nèi)空間之間表現(xiàn)出壓力差的患者，LP技術(shù)可能是危險(xiǎn)的，因?yàn)榇嬖谀X疝風(fēng)險(xiǎn)。因此，LP不再推薦用在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中診斷ICH，而更常用于腦積水和特發(fā)性顱高壓的診斷。美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(ANSI)/醫(yī)療儀器進(jìn)步協(xié)會(huì)(AAMI)概述了有關(guān)侵入性ICP測(cè)量準(zhǔn)確度的指南，并規(guī)定0-20mmHg范圍內(nèi)的ICP應(yīng)保持2毫米汞柱的精度，而ICP>20mmHg誤差不應(yīng)超過(guò)10%。腦室外引流腦室外引流(EVD)是一種侵入性ICP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，通過(guò)放置在側(cè)腦室內(nèi)的導(dǎo)管經(jīng)孔引流腦脊液。EVD連接到用于壓力測(cè)量的壓力傳感器，也連接到在必要時(shí)排出CSF的系統(tǒng)。EVD目前被視為ICP監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，部分原因是它們?cè)诜胖煤罂沙掷m(xù)重新校準(zhǔn)以防止測(cè)量偏倚，以及進(jìn)行CSF引流具有額外的臨床價(jià)值。EVD被視為一個(gè)相對(duì)較小的手術(shù)，造成的風(fēng)險(xiǎn)最小；然而，可能發(fā)生許多并發(fā)癥，即出血性和感染性并發(fā)癥。一項(xiàng)納入1970年后發(fā)表研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，在1790例手術(shù)中，5.7%的病例導(dǎo)致出血并發(fā)癥，其中0.61%的病例導(dǎo)致出血。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在188例EVD患者中，41%術(shù)后出現(xiàn)出血，但這些患者中大多數(shù)(40例)被認(rèn)為是重度、點(diǎn)狀或微量出血，在其余較大出血中，僅一例需要進(jìn)一步檢查。腦實(shí)質(zhì)探針有三種類型的微型ICP監(jiān)測(cè)器:光纖、應(yīng)變儀和氣動(dòng)傳感器。已發(fā)現(xiàn)這些實(shí)質(zhì)內(nèi)探針與EVDS—樣準(zhǔn)確，但與EVD不同，它們?cè)诜胖煤鬅o(wú)法重新校準(zhǔn)，這可能是零偏移造成的，而EVD可以隨時(shí)重新校準(zhǔn)。一項(xiàng)meta分析中發(fā)現(xiàn),該缺點(diǎn)非常有限，在臨床上是可以接受的。然而，一些工作已經(jīng)觀察到由兩個(gè)ICP傳感器同時(shí)測(cè)量的平均ICP評(píng)分存在顯著差異，這兩個(gè)ICP傳感器放置在非常接近的位置，因此不受顱內(nèi)壓梯度的影響。這些差異可能是由于基線壓力誤差(BPE)引起的，基線壓力誤差以基線壓力的自發(fā)移動(dòng)或偏移為標(biāo)志。一項(xiàng)研究觀察到BPE的嚴(yán)重程度可能會(huì)錯(cuò)誤地影響16名患者中的9名患者的治療，盡管BPE的風(fēng)險(xiǎn)和患病率目前未知，需要進(jìn)一步研究。放置實(shí)質(zhì)內(nèi)探針也涉及手術(shù)，因此對(duì)EVD構(gòu)成類似風(fēng)險(xiǎn)；然而，人們認(rèn)為這些放置的探針比側(cè)腦室穿刺的EVD的侵入性更小，因此產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可能更低。無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法非侵入性ICP監(jiān)測(cè)很有吸引力，因?yàn)榍秩胄苑椒赡芤鸬牟l(fā)癥雖然相對(duì)罕見(jiàn)，但可避免。此外，適當(dāng)?shù)募夹g(shù)可能會(huì)取代對(duì)目前侵入性測(cè)量技術(shù)一些更麻煩的要求，例如高成本和對(duì)執(zhí)行該手術(shù)的神經(jīng)外科專業(yè)知識(shí)的需求。理想情況下，無(wú)創(chuàng)ICP評(píng)估技術(shù)應(yīng)準(zhǔn)確、可靠、與病理學(xué)無(wú)關(guān)，能夠?qū)Ξ愘|(zhì)患者群體進(jìn)行研究，使用現(xiàn)成的設(shè)備，并對(duì)系統(tǒng)差異如操作員經(jīng)驗(yàn))具有穩(wěn)定性。在更詳細(xì)地討論潛在的非侵入性ICP監(jiān)測(cè)方法之前，值得一提的是，非侵入性ICP并不一定要取代侵入性ICP監(jiān)測(cè)，尤其是在EVD因其額外的治療價(jià)值而被推薦的情況下。相反，非侵入性ICP估計(jì)技術(shù)可能在院前分流和篩選高?；颊咭赃M(jìn)行潛在侵入性監(jiān)測(cè)等情況下有用，應(yīng)在此背景下進(jìn)行評(píng)估，而不是作為侵入性監(jiān)測(cè)的潛在替代品。AAMI表示，非侵入性技術(shù)相對(duì)于侵入性測(cè)量，ICP在0-20mmHg時(shí)2mmHg測(cè)量誤差和ICP>20mmHg時(shí)10%測(cè)量誤差，相對(duì)于侵入性ICP測(cè)量的誤差是可接受的。盡管鑒于無(wú)創(chuàng)測(cè)量提供的顯著優(yōu)勢(shì)，這些標(biāo)準(zhǔn)似乎相當(dāng)嚴(yán)格，但它們反映了ICP測(cè)量不準(zhǔn)確對(duì)患者管理的潛在嚴(yán)重后果。然而，在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)中，無(wú)創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)的潛在整合是一個(gè)多樣化和多層面的空間，如前所述，并不一定意在取代有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。因此，無(wú)創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確度標(biāo)準(zhǔn)可能需要類似地反映潛在適應(yīng)癥的多樣性，并且隨著研究狀況的不斷發(fā)展，應(yīng)適當(dāng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)/效益。隨著該領(lǐng)域的成熟，將需要在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)社區(qū)內(nèi)開展更多工作，以便就無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)特定適應(yīng)癥的適當(dāng)準(zhǔn)確度標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)。目前，在沒(méi)有侵入性測(cè)量的情況下，某些CT或MR特征的存在，例如腦室、腦溝和基底池的消失以及中線顯著移位，被認(rèn)為是顱內(nèi)高壓的跡象。然而，目前尚不清楚這些特征在評(píng)估顱內(nèi)高壓時(shí)的準(zhǔn)確性或可靠性。正在尋找一種準(zhǔn)確、穩(wěn)健、廉價(jià)、易于使用和便攜的無(wú)創(chuàng)ICP估計(jì)方法，并且可以分為我們?cè)诒揪C述中關(guān)注的幾個(gè)一般類別：血流動(dòng)力學(xué)、耳眼和電生理學(xué)。此外，以下描述的方法通常屬于兩組之一:試圖估計(jì)ICP值的定量方法和試圖區(qū)分ICP標(biāo)記物的定性方法例如，正常與高）。因?yàn)閰^(qū)分這兩組方法的界限在某些情況下明顯模糊當(dāng)類別用數(shù)字定義時(shí)，定量值必然意味著分類分類通常隱含地依賴于定量估計(jì)），這種區(qū)別很大程度上是由每種方法的作者/研究人員確定的預(yù)期用途之一。盡管如此，重要的是要牢記這種區(qū)別，因?yàn)樾阅苤笜?biāo)以及準(zhǔn)確性和精確度的標(biāo)準(zhǔn)都會(huì)根據(jù)建議而有很大差異。為了幫助清楚地區(qū)分這兩種方法并便于比較，將采用以下術(shù)語(yǔ)：試圖確定ICP定量值的方法稱為估計(jì)方法，僅嘗試識(shí)別ICP標(biāo)簽的方法稱為分類方法。表1列出了這些區(qū)別，其中包括對(duì)每種方法的一般特征的廣泛總結(jié)。由于大多數(shù)方法可用于分類或估計(jì)，因此此處的分類僅反映了文獻(xiàn)中最常見(jiàn)的用途。僅作為分類的方法被如此表示。Table1Generalcharacteristicsofnoninvasive1€PmonitoringtechniquesMethodPopulationCortinuQkFS-UseRankTCDVarwd徹E"rrid[ldn3TDTDVariedNoEstimatlan3Dyndisrik.MR1H>drix.eplWkJb2NIRSTB腿Chs'ihcallon1TMDHydTOephaJu'Meniere"disease枷CteiEficallonTOAEHeaHhyYesClesIficaElcri2SVPUnspedfed枷CbHifiCatKn(only)1!0N50VariedCl'i'icadan3Ophih^liWKcaFVIB&ClassificaGionO&nM1OCTN/AtoN/A1VEP0就取PMSibleFWe沖on2EKVariedPowlbleEstimaftlom1ThfI4=?:L?AIcoJumnrdwislathrliKhritqu#fiAArwnr山brrv詁ticmiTh°「J：IL日r:「.rizriuirinlol:hrfulwntpopuhtion11A1hntMwn功udindusingIkiflmethoctThe".止匚上=埒項(xiàng)」§columnspecifieswhetherfflw時(shí)別hXwnlwusAdfercontinisowinwhwhigTlwusec-ciAwrefer?iA>Mietfier(henw?[fwdiha&teenprinnjriAyindiraEcdForuAcinciliiTitianaflCl3VJiuoorchsi市cjAjotinftnICPIjbcPAnjIHy,Ifi-ccolumnatfcfi3subjEcirwrjnkirvgF?hcJAIIhcraiofthecuoiefltPtslealresearchwgardingmeefncacAirttliEniGinodfewm&nitorlngiKP; 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1Metho西notusefuleitheduetobenginaccuctI5inpiylockingenougbioenetsmik目ndAEsment/Methomayoeusef凱a如mlemeioinvasiwmoniiorirt'Miresults由⑶kelyverlimitearidEixeandrnwereAarLhnncKoidAel-opmeisneeded3Thoughn聽(tīng)芝部a「MuniArsa叫叫/Ki炮ewideneis如nmlkm用tonsitieniat如姑““倒marforrank/andmeilwslikely。beus改11誥asupplernetoiwasiveneasuleneanleasAomediiicalstuationsnabberwef住〔hniwhunq夠ioadoption表1還提供了根據(jù)作者對(duì)當(dāng)前研究的評(píng)估對(duì)每種方法當(dāng)前有用性的主觀排名。表2中提供了每個(gè)排名的定義。對(duì)于已經(jīng)證明了必要的準(zhǔn)確度、精確度、證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和使用可行性以實(shí)現(xiàn)在臨床護(hù)理環(huán)境中廣泛采用的方法，理論上可能存在4或5更高排名的方法，作者認(rèn)為，目前提出的無(wú)創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)方法都沒(méi)有達(dá)到這種水平的功效。本綜述主要關(guān)注成人的無(wú)創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)，但其也致力于兒童監(jiān)測(cè)。流體力學(xué)方法經(jīng)顱多普勒經(jīng)顱多普勒（TCD）超聲檢查最早由Aaslid等人描述，是一種測(cè)量腦血流速度（CBFV）的工具，通常見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈。Hassler等人早些時(shí)候就注意到了其在非侵入性ICP監(jiān)測(cè)中的潛在用途，他們觀察到，隨著ICP增加，TCD波形在波形形態(tài)上發(fā)生了特征性變化。已經(jīng)觀察到這些高阻力曲線影響流動(dòng)模式，并表現(xiàn)出舒張期流速的進(jìn)展，該進(jìn)展根據(jù)CPP從低到零轉(zhuǎn)變?yōu)榉聪?。自那時(shí)起，TCD因其在無(wú)創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)中的潛在用途而備受關(guān)注。作為本次審查的主要重點(diǎn)，基于TCD的方法將在后一節(jié)中詳細(xì)介紹。盡管我們會(huì)注意到一些例外情況，但屬于這一類別的大多數(shù)方法都是估計(jì)方法。雙深度眼動(dòng)脈多普勒超聲Ragauska等人開發(fā)的雙深度眼動(dòng)脈多普勒超聲（TDTD）技術(shù)通過(guò)同時(shí)測(cè)量眼動(dòng)脈（0A）的顱內(nèi)和顱外段中的流速，同時(shí)以一系列步驟向眼球周圍的組織施加外部壓力來(lái)工作。0A的顱內(nèi)段受顱內(nèi)腔室（換言之，ICP）內(nèi)壓力的影響，而顱外段受外部施加壓力的影響。該方法的基本原理是，當(dāng)外部施加的壓力等于ICP時(shí)，則從每個(gè)管段中的流速測(cè)量中提取的測(cè)量特征應(yīng)等于某個(gè)預(yù)定義公差內(nèi)的測(cè)量特征。探索這種方法效用的大多數(shù)研究已將其應(yīng)用于估計(jì)ICP。對(duì)57例重癥肌無(wú)力患者進(jìn)行了初步研究，通過(guò)腰椎穿刺，發(fā)現(xiàn)與零沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的偏差，誤差的標(biāo)準(zhǔn)差為2.19毫米汞柱，表明精度很高。其他幾篇論文似乎證實(shí)了在各種條件下的偏差可以忽略不計(jì)。另一篇論文通過(guò)在一組需要腰椎穿刺的患者（85例在TDTD登記，92例在ONSD登記）中比較TDTD技術(shù)與視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）法如下所述）的分類效果，研究了該技術(shù)的分類效果，并得出結(jié)論:TDTD法在檢測(cè)ICP升高方面具有更好的診斷可靠性。一項(xiàng)針對(duì)ICP估計(jì)的獨(dú)立臨床驗(yàn)證研究確定，在24例ICP正常至中度升高的患者中，TDTD技術(shù)與侵入性測(cè)量的腰椎CSF壓力相當(dāng)一致，但得出以下結(jié)論-10?5毫米汞柱至+11?0毫米汞柱的相對(duì)較寬的Bland-Altman95%一致性限值不足以支持將該設(shè)備單獨(dú)用作國(guó)際比較方案的衡量。此外，超過(guò)25%（57人中有15人）符合研究標(biāo)準(zhǔn)的受試者被排除在外，因?yàn)闊o(wú)法對(duì)雙眼0A的兩個(gè)節(jié)段進(jìn)行聲穿透°TDTD法由于其相對(duì)較高的報(bào)告準(zhǔn)確度和該方法完全自動(dòng)化的事實(shí)而大有前途，允許在約10分鐘內(nèi)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)ICP估計(jì)。然而，該技術(shù)的局限性在于無(wú)法進(jìn)行連續(xù)測(cè)量，僅限于只需要少量測(cè)量的情況。對(duì)于患有某些神經(jīng)疾?。ɡ鏣BI病或中風(fēng)）的患者而言，對(duì)眼睛結(jié)構(gòu)施加壓力的需要也可能是臨床醫(yī)生猶豫的一個(gè)點(diǎn)，并且該技術(shù)需要專門的裝備。動(dòng)態(tài)磁共振成像該方法使用相位對(duì)比磁共振（MR）成像來(lái)測(cè)量經(jīng)顱血液和CSF的體積流速。如果體積和壓力之間的關(guān)系已知，則可以確定ICP。許多研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于生理相關(guān)的ICP范圍，這種關(guān)系可以用等式（1）給出的指數(shù)函數(shù)很好地近似。根據(jù)體積微分得到所謂的彈性指數(shù)，這是絕對(duì)ICP的線性函數(shù)：dP而二Ei?P.⑶av該導(dǎo)數(shù)是根據(jù)心動(dòng)周期中自然發(fā)生的顱內(nèi)容積和壓力變化估算的，并且這種關(guān)系已在人類和動(dòng)物研究中得到證實(shí)。此外，發(fā)現(xiàn)彈性系數(shù)顯示相對(duì)較小的可變性。目前，動(dòng)態(tài)MRI主要用于ICH的分類，但該技術(shù)也可生成預(yù)測(cè)的ICP測(cè)量值。Alperin等人使用五名患者的時(shí)間序列MR圖像并通過(guò)心室內(nèi)導(dǎo)管侵入性測(cè)量ICP，以得出彈性系數(shù)常數(shù)，然后使用該常數(shù)成功區(qū)分了八名健康受試者和四名ICP慢性升高患者。他們的結(jié)論是，在對(duì)更大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究之前，該方法可能提供足夠的靈敏度來(lái)區(qū)分正常和升高的ICP。Glick等人的另一項(xiàng)研究在一項(xiàng)涉及26例癥狀性腦積水患者的研究中檢查了這種由MR成像得出的ICP估計(jì)技術(shù)的有效性，發(fā)現(xiàn)由MR得出的ICP是ICP分辨率升高的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因子，無(wú)需手術(shù)干預(yù)。Muehlmann等人的另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在腦積水兒童中，MR衍生的ICP與腦室-腹腔分流壓力設(shè)置呈正相關(guān)。然而，Marshall等人研究了腦血流量、CSF流量和心率的個(gè)體間和個(gè)體內(nèi)可變性，以及這些參數(shù)對(duì)顱內(nèi)容積變化和彈性指數(shù)的MR衍生測(cè)量可靠性的影響。在三名健康受試者中，他們發(fā)現(xiàn)測(cè)量的可重復(fù)性中等至較差，表現(xiàn)出對(duì)心率差異的特殊敏感性，需要謹(jǐn)慎選擇代表性圖像切片和代表性血管。這一發(fā)現(xiàn)與許多方法中觀察到的一個(gè)共同缺點(diǎn)相一致，這些方法依賴于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變量（在本例中為ICP和彈性指數(shù)）之間關(guān)系的假設(shè)。因?yàn)楦鞣N血流動(dòng)力學(xué)輸入例如心率、自動(dòng)恢復(fù)、血管順應(yīng)性、ABP等）之間的關(guān)系）可能是高度復(fù)雜的，假定的變量之間的簡(jiǎn)單關(guān)系可能不是在所有情況下都成立，尤其是在各種不同的病理?xiàng)l件下。這種方法帶來(lái)的進(jìn)一步問(wèn)題是，昂貴、麻煩，而且不適合連續(xù)監(jiān)測(cè)。近紅外光譜近紅外光譜（NIRS）是一種通過(guò)測(cè)量血液中氧合血紅蛋白局部濃度的變化來(lái)估計(jì)連續(xù)腦血流量變化的方法。Weerakkody等人研究了由血管源性ICP波誘發(fā)的ICP和NIRS變量之間的同步性。在TBI患者的CSF輸注期間。他們發(fā)現(xiàn)氧合的變化與血管源性ICP慢波相關(guān)；然而，NIRS技術(shù)檢測(cè)ICP變化或正常與升高ICP狀態(tài)間差異的靈敏度仍不確定。目前對(duì)這種方法的研究仍然是初步的，鑒于研究更多地側(cè)重于檢測(cè)變化而不是量化變化，目前提出的方法似乎更多地著眼于分類，而不是估計(jì)。此外，該技術(shù)受到NIRS設(shè)備可用性的限制，而且獲取所需的患者參數(shù)非常耗時(shí)，在大約50%的記錄中無(wú)法可靠完成。耳聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)通過(guò)耳蝸導(dǎo)水管、前庭導(dǎo)水管和聽(tīng)神經(jīng)周圍的空間直接與顱內(nèi)CSF通信，因此可以提供另一種無(wú)創(chuàng)ICP估計(jì)方法，因?yàn)镮CP的變化會(huì)影響顱內(nèi)壓。在本節(jié)中，我們描述了文獻(xiàn)中詳述的一些方法，這些方法利用這種關(guān)系來(lái)無(wú)創(chuàng)估計(jì)ICP。鼓膜置換鼓膜置換（TMD）技術(shù)主要通過(guò)耳蝸導(dǎo)水管利用蛛網(wǎng)膜下腔和內(nèi)耳之間的聯(lián)系，從而將ICP的變化傳播到耳蝸的外淋巴。外淋巴壓力的變化導(dǎo)致內(nèi)耳聽(tīng)小骨的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致鼓膜移位。這種位移的測(cè)量是TMD技術(shù)的基礎(chǔ)。鼓室計(jì)可用于檢測(cè)鼓膜移位引起的耳道容積變化，因此可作為ICP的間接測(cè)量方法。盡管早期研究表明TMD技術(shù)可用于估計(jì)ICP,大多數(shù)后續(xù)工作都評(píng)估了該方法檢測(cè)變化或區(qū)分不同ICP組的能力，因此在本次審查的背景下，我們通常將其視為一種分類方法。許多研究表明，TMD技術(shù)可提供有用的ICP無(wú)創(chuàng)測(cè)量。Samuel等報(bào)道，TMD技術(shù)可預(yù)測(cè)ICP變化，敏感性為93%,特異性為1%。然而，Shimbles等人的一項(xiàng)研究評(píng)估了包括135例腦積水患者、13例良性顱內(nèi)高壓患者和77名健康志愿者在內(nèi)的幾組患者的TMD技術(shù)，并得出結(jié)論認(rèn)為該技術(shù)不能用于提供可靠的ICP測(cè)量。作者發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)甚至不能應(yīng)用于患者人群中近三分之二的病例和近30%的健康對(duì)照者。技術(shù)失敗是由于鼓室測(cè)壓失敗或缺乏耳蝸導(dǎo)水管通暢，發(fā)現(xiàn)失敗的可能性受年齡影響，已知年齡與耳蝸導(dǎo)水管通暢率降低相關(guān)。他們還發(fā)現(xiàn)不同研究組之間沒(méi)有顯著差異，對(duì)于同時(shí)采集侵入性ICP測(cè)量值的分組，他們報(bào)告其回歸分析的預(yù)測(cè)極限比ICP的正常范圍寬一個(gè)數(shù)量級(jí)，因此不適合作為ICP的替代物。許多其他研究也發(fā)現(xiàn)了與TMD技術(shù)相關(guān)的陰性結(jié)果。Walsted等人發(fā)現(xiàn)，TMD技術(shù)無(wú)法檢測(cè)到因誘導(dǎo)腦血流量減少而引起的ICP降低。Ayache等人確定，在未能檢測(cè)到研究組之間的顯著差異后，TMD技術(shù)對(duì)于評(píng)估梅尼埃病患者（20名梅尼埃患者，9名健康對(duì)照者）的周圍淋巴壓力是無(wú)用的。耳聲發(fā)射耳聲發(fā)射（OAEs）是內(nèi)耳對(duì)高聲做出反應(yīng)而產(chǎn)生的聲音，可通過(guò)多種技術(shù)誘發(fā)。研究顯示，這些0AEs的特性對(duì)ICP的變化很敏感[7478].耳蝸內(nèi)產(chǎn)生的0AEs通過(guò)中耳傳輸?shù)酵舛?，在外耳道可使用低噪聲麥克風(fēng)測(cè)量它們[79]與其他非侵入性耳ICP技術(shù)相比，其優(yōu)勢(shì)在于：由于通過(guò)中耳的兩個(gè)通道（一個(gè)在向前方向，一個(gè)在相反方向）降低，因此測(cè)得的效應(yīng)幅度通常更大。此外，用于測(cè)量OAEs的設(shè)備相對(duì)便攜且易于使用。低頻失真積OAEs（DPOAE）尤其會(huì)受到體位或海拔變化引起的ICP變化的影響[7476].只有一項(xiàng)研究將DPOAE測(cè)量值與侵入性測(cè)量的ICP值進(jìn)行了比較。本研究收集了18例患者的數(shù)據(jù)，按以下方式分組：ICP變化:?。ǎ?mmHg），中（5TlmmHg）和大（＞15mmHg）[80].他們發(fā)現(xiàn)了信號(hào)僅在大組中出現(xiàn)了DPOAE測(cè)量值的顯著變化。鑒于大多數(shù)研究都檢查了健康受試者，僅觀察了檢測(cè)組間的相對(duì)變化或差異，因此該方法已被歸類為一種分類方法。這種技術(shù)的顯著局限性似乎是受試者之間預(yù)測(cè)的ICP值存在較大的可變性超過(guò)正常的預(yù)期受試者間可變性）且該方法不能應(yīng)用于感音神經(jīng)性或傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失患者。然而，該方法似乎確實(shí)具有良好的對(duì)象內(nèi)可靠性，這可能使其成為定期監(jiān)測(cè)基線ICP已使用另一種方法測(cè)量的患者的相對(duì)ICP變化的良好方法。眼自發(fā)性靜脈搏動(dòng)自發(fā)性靜脈搏動(dòng)（SVP）是視盤上可見(jiàn)的視網(wǎng)膜靜脈直徑的細(xì)微變化。這些搏動(dòng)可由神經(jīng)眼科醫(yī)師使用檢眼鏡或類似的手持透鏡進(jìn)行視覺(jué)評(píng)估。SVP是當(dāng)視網(wǎng)膜靜脈穿過(guò)篩板時(shí)，由眼內(nèi)壓力（I0P）和CSF壓力之間的差異引起的壓力梯度變化的結(jié)果。ICP升高會(huì)影響此壓力梯度，預(yù)計(jì)一旦ICP升高至某一閾值以上，SVP應(yīng)停止。因此，有人認(rèn)為SVP只能在ICP正常時(shí)出現(xiàn)。鑒于評(píng)估的二元性，該方法的主要功能是分類°WongandWhite對(duì)106例接受腰椎穿刺的患者進(jìn)行檢查的研究報(bào)告，基于SVP的存在，對(duì)正常ICP的敏感性為94%，但值得注意的是，發(fā)現(xiàn)ICP高的患者可能確實(shí)有SVPs。此外，約10%的普通人群中似乎沒(méi)有SVP，因此它們的缺乏也不一定表明存在顱內(nèi)高壓。此外，由于需要專家進(jìn)行手動(dòng)目視檢查，SVP不適合作為連續(xù)ICP監(jiān)測(cè)的方法，而且SVP通常在坐位進(jìn)行評(píng)估，這可能會(huì)導(dǎo)致ICP低于更典型的仰臥位測(cè)量值，這使得該方法更加復(fù)雜。視神經(jīng)鞘直徑視神經(jīng)周圍并以視神經(jīng)鞘為界的蛛網(wǎng)膜下腔充滿腦脊液，腦脊液與顱內(nèi)腦脊液相鄰。因此，ICP增加應(yīng)傳播至視神經(jīng)周圍的CSF，導(dǎo)致視神經(jīng)鞘擴(kuò)張。與顱內(nèi)高壓相關(guān)的視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）增加已在許多研究中報(bào)告。大多數(shù)研究都將ONSD方法作為國(guó)際比較方案國(guó)家分類的一種手段。ONSD的無(wú)創(chuàng)測(cè)量可以使用眼部超聲進(jìn)患者以及31名健康對(duì)照受試者，并報(bào)告了用眼部超聲測(cè)量的ONSD得出的AUCROC為0.96。在5mm附近發(fā)現(xiàn)了一個(gè)最佳截止點(diǎn)。Kimberly等人檢查了38名接受侵入性ICP監(jiān)測(cè)的患者，發(fā)現(xiàn)ONSD值與ICP之間存在顯著相關(guān)性，且AUCROC為0.93。他們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于鑒別高"？（定義為ICP>20cmH2O）而言，常用的ONSD截止值〉5.0mm在敏感性（88%）和特異性（93%）之間取得了最佳平衡。使用ONSD截止可以達(dá)到1%的靈敏度〉4.5mm，但代價(jià)是特異性為63%。Soldatos等人的另一項(xiàng)研究涉及50名TBI病患者和26名對(duì)照者，嚴(yán)重腦損傷患者的ONSD測(cè)量值與侵入性ICP值之間存在顯著相關(guān)性，這是通過(guò)Marshall和格拉斯哥昏迷量表測(cè)定的。他們報(bào)告了使用ONSD預(yù)測(cè)ICP升高（ICP>20mmHg）的最佳截止值為5.7mm（74.1%靈敏度；1%特異性）°Rajajee等人的一項(xiàng)研究。涉及一組異質(zhì)性的65名患有各種顱內(nèi)損傷的患者。確定了>4.8mm的最佳ONSD截止值，導(dǎo)致96%的敏感性和94%的特異性。這項(xiàng)研究包含最大的樣本，作者還努力獲取視神經(jīng)鞘的清晰邊界，避免被先前描述的線性低回聲偽影污染。他們還強(qiáng)調(diào)了控制系統(tǒng)差異，并提出了他們對(duì)ONSD和ICP進(jìn)行的可能是迄今為止最可靠的研究的案例。此夕外他們?cè)u(píng)論說(shuō)0NSD和ICP之間的關(guān)系預(yù)計(jì)不是線性的，因?yàn)檠芯勘砻骺赡艽嬖谧畲笊窠?jīng)鞘直徑，從而導(dǎo)致更多的漸近關(guān)系。他們假設(shè)文獻(xiàn)中所見(jiàn)的差異可能是由于低回聲偽影和觀察者間的可變性造成的，作者特別強(qiáng)調(diào)要控制這些因素。高分MRI測(cè)量ONSD的非侵入性方法。對(duì)38名同時(shí)接受MRI和有創(chuàng)IC監(jiān)測(cè)的患者進(jìn)行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，通過(guò)MRI測(cè)量的ONSD與ICP之間存在顯著的正相關(guān)。在本研究中，最佳截止值為5.8mm（靈敏度90%；特異性92%；AUCROC94%）用于檢測(cè)ICP>20mmHg。然而，這項(xiàng)研究也說(shuō)明了使用MRI有關(guān)的主要限制，包括訪問(wèn)有限和特定的禁忌癥。盡管取得了一些有希望的結(jié)果，但該方法存在病理、年齡等原因?qū)е碌囊暽窠?jīng)大小可變性的重大問(wèn)題。以及它對(duì)操作員經(jīng)驗(yàn)的依賴。此外，最佳截止值變化很大，據(jù)報(bào)道在4.8mm至5.9mm之間。雖然這可能看起來(lái)是緊密聚集的，但理解該范圍截止值的影響很重要。即使在不同研究人群中使用略微不同的界限值，也會(huì)導(dǎo)致顯著不同的敏感性和特異性。例如，在Rajajee等人的研究中，他們發(fā)現(xiàn)使用Geeraerts等人報(bào)告的5.9mm截止值會(huì)遺漏81%的使用其研究人群的高ICP測(cè)量值。此外，一項(xiàng)研究調(diào)查了20名SAH患者經(jīng)EVD測(cè)得的ONSD與ICP之間的關(guān)系，但未發(fā)現(xiàn)任何可檢測(cè)的關(guān)系。此外，在其中10例患者中，在對(duì)照CSF引流后相當(dāng)快速的ICP變化期間監(jiān)測(cè)了ONSD變化。只有兩例患者雙眼的ICP和0NSD曲線一致，而四例患者單眼一致，其余患者無(wú)一致，因此作者得出結(jié)論，ONSD測(cè)量不能用于準(zhǔn)確估計(jì)SAH患者的ICP。雖然這種方法相對(duì)容易，設(shè)備可用，成本低，時(shí)間分辨率高，但不適合連續(xù)監(jiān)測(cè)，需要定期對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的患者重復(fù)進(jìn)行。充其量0NSD方法可能只是對(duì)侵入性監(jiān)測(cè)的補(bǔ)充，而不能取代它。此外，與超聲相比，MRI可能提供更精確的測(cè)量，但它也有自己的一系列缺點(diǎn)。然而，至少有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)超聲和MRI測(cè)量的ONSD值之間有很好的一致性?？傮w而言，ONSD方法可能對(duì)分類有用(高與低)，但尚未證明其對(duì)評(píng)估顱內(nèi)高壓程度或測(cè)量ICP有用。眼底檢查在急性顱腦損傷的情況下，視乳頭水腫可能是由ICP升高引起的，可以通過(guò)檢眼鏡進(jìn)行識(shí)別，并根據(jù)Frisen量表進(jìn)行定性評(píng)估，分為5類。由于視乳頭水腫被視為ICP增加的征兆，因此認(rèn)為眼底檢查可用作早期篩查/懷疑ICP升高病例的分類方法。然而，分級(jí)量表并未廣泛適用或被接受，其應(yīng)用在很大程度上取決于檢查者的專業(yè)知識(shí)以及需要良好的視盤可視化。此外，視盤腫脹可能緩慢發(fā)生，因此該方法不適用于可能出現(xiàn)ICP突然升高的情況。此外，視神經(jīng)乳頭水腫評(píng)估與ICP變化的確切相關(guān)性仍不清楚，目前缺乏探索視神經(jīng)乳頭水腫與無(wú)效測(cè)量的ICP之間關(guān)系的研究。光學(xué)相干斷層掃描光學(xué)相干斷層掃描(OCT)是一種有效的“光學(xué)超聲”成像技術(shù)，可用于測(cè)量視神經(jīng)乳頭水腫中視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)的厚度。顱內(nèi)高壓可導(dǎo)致RNFL腫脹。已有一種專利方法使用OCT測(cè)量RNFL厚度，從而推斷ICP值。然而，其在臨床實(shí)踐中的實(shí)際應(yīng)用受到許多因素的限制：當(dāng)視神經(jīng)盤水腫嚴(yán)重時(shí)，OCT算法可能會(huì)失敗，確定RNFL厚度減小的原因無(wú)論是由于水腫改善還是僅僅由于視神經(jīng)萎縮)可能是不可能的，并且椎間盤水腫的速率通常非常緩慢。此外，關(guān)于RNFL厚度和ICP之間確切關(guān)系的任何說(shuō)法都沒(méi)有足夠的證據(jù)支持。Kupersmith等人建議，使用OCT識(shí)別視乳頭周圍視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)的偏轉(zhuǎn)和Bruch膜角度也可用于評(píng)估視乳頭水腫。電生理學(xué)視覺(jué)誘發(fā)電位視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)是對(duì)某種視覺(jué)刺激的電反應(yīng)的測(cè)量，通過(guò)將電極放置在枕皮層上方的后腦勺上來(lái)測(cè)量。兩項(xiàng)早期研究表明，VEPN2波潛伏期與ICP之間存在相對(duì)較強(qiáng)的線性關(guān)系(R2初.7)。后續(xù)研究進(jìn)一步審查了VEP與國(guó)際比較方案之間的關(guān)系及其估計(jì)國(guó)際比較方案的能力。Zhao等人還報(bào)告了閃光視覺(jué)誘發(fā)電位(FVEP)潛伏期與通過(guò)腰椎穿刺或大腦硬膜外測(cè)壓法測(cè)量的侵入性ICP之間的強(qiáng)相關(guān)性，該研究涉及152名接受甘露醇注射的顱內(nèi)病變患者。然而，仍需再次研究確定這些定性評(píng)估與ICP的相關(guān)性。鑒于OCT和ICP之間關(guān)系的研究水平有限，無(wú)論是分類還是估計(jì)，目前都不能將其視為合理的ICP監(jiān)測(cè)方法。他們報(bào)告了13.2%的平均相對(duì)誤差和8mmHg的95%置信限。這些研究的一個(gè)局限性是排除了出現(xiàn)以下情況的患者:垂體腫瘤、缺氧、肝功能障礙、尿毒癥、嚴(yán)重酸中毒和影響視力的疾病。其他研究也提示VEP改變與ICP升高之間存在相關(guān)性。一項(xiàng)研究調(diào)查了兩家醫(yī)院合并使用基于FVEP和TCD的ICP估計(jì)方法的設(shè)備的情況，結(jié)果顯示該儀器還與ICP相關(guān)，同時(shí)克服了兩種方法各自的一些缺點(diǎn)。VEP方法的其他局限性包括：由于這些病例中FVEP值的測(cè)量不準(zhǔn)確，因此不適用于雙額血腫、視網(wǎng)膜震蕩或視神經(jīng)挫傷患者。此外，VEP方法難以用于連續(xù)監(jiān)測(cè)，需要高度的神經(jīng)生理學(xué)專業(yè)知識(shí)。Andersson等人認(rèn)為，受試者之間在潛伏期、振幅和波形方面存在高度可變性，這種可變性使FVEP成為無(wú)創(chuàng)ICP估計(jì)的不可靠方法。腦電描記法陳等人使用腦電圖(EEG)功率譜分析無(wú)創(chuàng)估計(jì)ICP。他們記錄了62名患有各種CNS疾病的患者的EEG信號(hào)，并進(jìn)行了EEG功率譜分析。他們發(fā)現(xiàn)腦電圖衍生的顱內(nèi)壓指數(shù)與通過(guò)腰椎穿刺測(cè)量的ICP之間存在顯著的負(fù)相關(guān)(r=-0.849;p<0?01)，但沒(méi)有報(bào)告偏差和精度。雖然可能，但EEG難以用于長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)監(jiān)測(cè)，在緊急護(hù)理環(huán)境中使用很麻煩，其作為無(wú)創(chuàng)ICP估計(jì)器的可靠性和準(zhǔn)確性仍有待證明。基于TCD的方法使用搜索引擎PubMed進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)搜索，目的是確定基于TCD的非侵入性ICP評(píng)估方法，這些方法已針對(duì)成人顱內(nèi)壓的侵入性測(cè)量進(jìn)行了測(cè)試。使用了以下搜索標(biāo)準(zhǔn)：(intracranialpressure[Title/Abstract]ORICP[Title/Abstract]ORintracranialhypertension[Title/Abstract]ORcerebralperfusionpressure[Title/Abstract])AND(noninvasiveORnon-invasive)AND(flowvelocity[Title/Abstract]ORTCD[Title/Abstract]ORtranscranialdoppler).該搜索短語(yǔ)由三個(gè)塊組成。第一個(gè)塊旨在捕獲測(cè)量ICP或與ICP密切相關(guān)的量的論文，例如顱內(nèi)高壓或腦灌注壓。第二個(gè)模塊捕獲了對(duì)無(wú)創(chuàng)ICP評(píng)估方法的要求，最后一個(gè)模塊捕獲了該方法基于TCD或腦血流測(cè)量的要求。大多數(shù)術(shù)語(yǔ)都是在“標(biāo)題摘要”字段中搜索的，以保持可管理的搜索結(jié)果總數(shù)。此外，只考慮用英語(yǔ)寫的文章。在2019年11月寫作時(shí)，該搜索產(chǎn)生了249個(gè)結(jié)果，然后進(jìn)行人工策劃，以確定符合條件的出版物。本審查部分的范圍僅限于描述利用大腦中動(dòng)脈(MCA)TCD測(cè)量值無(wú)創(chuàng)估算ICP的出版物。合格出版物還必須包括成人非侵入性測(cè)量的ICP與同時(shí)記錄的侵入性ICP測(cè)量值的比較。在本節(jié)中，其他綜述文件也被排除在外，因?yàn)樗鼈兊膬?nèi)容應(yīng)該是已經(jīng)包含的個(gè)別出版物的派生內(nèi)容。文獻(xiàn)檢索的方法列表和結(jié)果總結(jié)如下。由于已使用TCD研究了大量無(wú)創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)，因此這些方法將進(jìn)一步細(xì)分為三大類:基于搏動(dòng)指數(shù)◎。的方法、基于CPP估計(jì)的方法和基于模型的方法。對(duì)于每一類，均以表格形式列出了每種方法的研究總結(jié)。對(duì)于每項(xiàng)研究，都根據(jù)作者對(duì)研究的評(píng)估分配了一個(gè)類別“可用性得分”。該分?jǐn)?shù)旨在廣泛表明該方法在每項(xiàng)特定研究ICP分類和/或估計(jì)方面的表現(xiàn)。表中提供了對(duì)這些分?jǐn)?shù)的一般解釋。例如，分類可用性評(píng)分為1將表明在該特定研究中，該方法獲得的準(zhǔn)確度對(duì)于臨床環(huán)境中的ICP分類實(shí)際上沒(méi)有任何用處。我們強(qiáng)調(diào)，這些分?jǐn)?shù)僅反映每項(xiàng)研究的結(jié)果，不應(yīng)將其本身廣泛應(yīng)用于他們測(cè)試的方法：不應(yīng)將一項(xiàng)研究的高分解釋為該方法本身是強(qiáng)大的。這些評(píng)分以這種方式制成表格，只是為了提供一種方式來(lái)評(píng)估某一特定方法的結(jié)果的數(shù)量、質(zhì)量和組成，而對(duì)該方法的更廣泛評(píng)估應(yīng)基于相對(duì)大量研究的準(zhǔn)確性和一致性水平。最后一點(diǎn)，表中提供的定量示例3并不意味著嚴(yán)格的數(shù)字界限，而是幫助解釋分?jǐn)?shù)的粗略指南。此外，示例指標(biāo)顯然不包括所有可能的性能指標(biāo)；相反，它們意在代表評(píng)估國(guó)際比較方案監(jiān)測(cè)方法時(shí)使用的一些更常見(jiàn)和更容易解釋的措施。提供的可用性評(píng)分旨在將研究的所有相關(guān)方面作為一個(gè)整體來(lái)考慮，其中包括但不一定僅限于此類指標(biāo)。JCJescriptjonsofusabilityscoresforclassificationande$timationofICR而well而approxirriatequertjtativeexampies?JrMpondingIo?ach5cor?ExamplesSwreExamples|r|vQ2：AUCafounc0.5;bfasandX>10mmHg|r|vQ2：AUCafounc0.5;bfasandX>10mmHg&.2Slr|v0.im：0.5-Cj：biasedSDVOmmHgftjv|rvMiAUC0-憐bhsAnd5Dv+rrmHg|r|>^^f/>?<biasand5Dv2mmHQdone岫恤旅盡特岫恤旅盡特5tiovig￥4基于PI的方法與ICP波形一樣，CBFV波形也是由心動(dòng)周期驅(qū)動(dòng)的脈動(dòng)信號(hào)。單個(gè)脈沖如圖3所示。Gosling搏動(dòng)指數(shù)（PI）描述了CBFV波形的搏動(dòng)，通常被解釋為遠(yuǎn)端腦血管阻力（CVR）的量度。由于PI被歸一化為平均速度，它的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)測(cè)量速度的變化不敏感，測(cè)量速度的變化會(huì)因血管大小和聲波角度而顯著變化。在數(shù)學(xué)上，其定義為收縮壓和舒張壓流速之差除以平均流速：PI=Fig*3CBIVpulsewaveform.Systolic,dlastolicrandmeanflowvelocityareusedtocalculatePI盡管人們通常把它簡(jiǎn)單地解釋為CVR的反映，但最近的假設(shè)推動(dòng)了將PI視為各種血流動(dòng)力學(xué)因素的更復(fù)雜函數(shù)的觀點(diǎn)。例如，deRiva等人探索了兩種臨床情況一一顱高壓和低碳酸血癥一一其中CVR的變化相反但都導(dǎo)致PI增加。尤其是在ICP平臺(tái)波期間(其中ICP突然增加到5OmmHg以上并持續(xù)超過(guò)5分鐘才恢復(fù)正常)，血管舒張導(dǎo)致CVR降低，而在低碳酸血癥期間，血管收縮導(dǎo)致CVR增加。然而，在這兩種情況下，發(fā)現(xiàn)PI增加。針對(duì)這一觀察結(jié)果，他們得出結(jié)論，PI最終是CPP、動(dòng)脈壓脈搏幅度、CVR、動(dòng)脈順應(yīng)性和心率之間關(guān)系的產(chǎn)物，并且它是CPP與ICP相比更好的指標(biāo)。盡管如此，模型還為特定條件下的icp-pi關(guān)系提供了一些理論依據(jù)。在正常情況下，預(yù)計(jì)PI會(huì)隨ICP線性增加。然而，大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)強(qiáng)度、血管順應(yīng)性、平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的改變具有特異性，對(duì)各種神經(jīng)病理學(xué)狀況的影響在某些情況下可以從根本上影響該關(guān)系的斜率、偏移、甚至線性度因此，不應(yīng)期望相同的關(guān)系應(yīng)適用于所有患者在廣泛的條件下，對(duì)使用PI作為ICP指標(biāo)的實(shí)際可靠性產(chǎn)生懷疑。從根本上說(shuō)，試圖使用PI來(lái)估計(jì)ICP的方法試圖通過(guò)使用線性回歸來(lái)模擬兩個(gè)變量之間的關(guān)系：ICP=a,Pl+b](5)其中a和b是必須從樣本數(shù)據(jù)中估計(jì)的系數(shù)。大量研究試圖估計(jì)回歸系數(shù)的值并將他們的發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于無(wú)創(chuàng)ICP估計(jì)問(wèn)題。表4提供了此類研究的摘要。lath4!￡tudi4￡-pieringPnpubAigri[|L邪冊(cè)湖懷n牝由？EAinrialignU虹以陸4"T" I/* I if* ■ *||TBI/ipolylfaurnaiAH,2211LJ1lunLU1I-」THI.'H/lWMranWheimiiigF；M1WXilQirb[I29JHI,373WakefleyEI30]V'ieoiza3Wang|UIJTBI,JS:HiypertBflskebrainInjury.rfscrir-lal4K祖11劃lesl°TEI,19021EteflhH(1B]TUI部H心1冊(cè)M43l\tercno[154]TEI.1254Qrandl[IH]TBI"典h啊第捕JINRHJD121Alf,zi1Ok[125]761.'12ActaiboTabkiJiorrnlerprelabinfliof xmx.(FarwthcdWJ-InolIZVNI皿edinthecont&tlofeitherorwMuwIMivtheEstartisprovidedForthatLKCCISC盡管已發(fā)現(xiàn)PI與侵入性測(cè)量的ICP相關(guān)，對(duì)于5至40mmHg的ICP值，報(bào)告的準(zhǔn)確度高達(dá)±4?2mmHg，但對(duì)現(xiàn)有研究的更廣泛檢查表明，在可能情況下，單獨(dú)的PI可能會(huì)受到精度差的困擾，并且到目前為止，它不適合臨床采用的不一致和變化程度。例如，Behrens等人使用腰椎輸液人工改變一組10名特發(fā)性正常壓力腦積水患者的ICP,發(fā)現(xiàn)給定特定PI的95%預(yù)測(cè)區(qū)間大得無(wú)法接受一一大約為±25mmHg――因此得出結(jié)論，僅憑PI不是評(píng)估ICP的準(zhǔn)確方法。此外，Shen等人還檢查了MCA內(nèi)測(cè)量的峰值收縮期和舒張末期腦血流速度的技術(shù)人員間和技術(shù)人員內(nèi)可變性，并確定雖然高水平的可再現(xiàn)性是可能的，但缺乏常規(guī)實(shí)踐可顯著降低測(cè)量的準(zhǔn)確性和可再現(xiàn)性。根據(jù)目前的研究狀況，PI本身似乎過(guò)于局限，無(wú)法廣泛用于臨床作為評(píng)估一系列神經(jīng)系統(tǒng)疾病ICP的方法。然而，PI的極值可能有助于支持開始有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)的決定?；赑I的方法的一個(gè)自然擴(kuò)展是研究是否可以通過(guò)在線性回歸中包括額外的血流動(dòng)力學(xué)變量來(lái)改善線性模型。作者在通過(guò)構(gòu)建一個(gè)包括血細(xì)胞比容、平均ABP、心率和動(dòng)脈CO2壓力的多變量線性模型，對(duì)這一觀點(diǎn)進(jìn)行了研究，但他們得出結(jié)論，PI本身并不是ICP的足夠強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子，其預(yù)測(cè)可靠性在納入額外的血流動(dòng)力學(xué)變量后并未顯著改善。他們將其歸因于這樣一個(gè)事實(shí)，即在這樣一個(gè)受約束的模型中，受傷的大腦中有太多的動(dòng)態(tài)變量不能被適當(dāng)?shù)乜紤]。基于CPP的方法基于CPP的無(wú)創(chuàng)ICP方法依賴于假設(shè)ICP可以計(jì)算為動(dòng)脈血壓

(ABP)和腦灌注壓之間的差值:ICP=ABP-CPP,(6)在這些方法中，估計(jì)的是CPP，而不是ICP，并結(jié)合獨(dú)立的ABP測(cè)量，可采用無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)方式進(jìn)行測(cè)量，然后可以計(jì)算ICP。已提出了多種形式，可用于根據(jù)非侵入性測(cè)量信號(hào)估計(jì)CPP(CPPe)，如下所示。表中提供了探索這些公式的研究總結(jié)5。Aaslid等人提出了以下公式：CPPe=(Vo/M，(7)其中V0是平均流速，VI是速度波形的第一諧波的振幅，ABP1是動(dòng)脈壓的第一諧波的振幅。該公式基于以下預(yù)期:在嘗試近似考慮動(dòng)脈壓波形的脈沖幅度變化后平均流量與流量脈動(dòng)幅度之比應(yīng)與CPP大致成比例相關(guān)。該關(guān)系假設(shè)依從性和ICP脈動(dòng)性對(duì)CPP的影響可以忽略不計(jì)，作者采用的方法是，該公式及其基本假設(shè)是一個(gè)有待實(shí)證檢驗(yàn)的假設(shè)?；赥CD波形中觀察到的特定觀察模式提出的另CPPe=CPPe=ABPmm8),-+14mmHg8)FVm5

m其中下標(biāo)m和d表示平均值和舒張，其中14mmHg常數(shù)項(xiàng)表示，用最大似然法確定的校準(zhǔn)參數(shù)。該公式通常也無(wú)法補(bǔ)償血管阻力的變化，因此依賴于這些影響很小，這一假設(shè)可能并不總是成立，例如在過(guò)度換氣期間。愛(ài)德華等提出了一個(gè)結(jié)合流速和動(dòng)脈壓的相位值的公其中CVR和Ca分別表示無(wú)創(chuàng)性腦血管阻力和動(dòng)脈順應(yīng)性，而HR是心率。該公式來(lái)自腦血管床的電路模型，該模型將腦血管阻力和腦血管順應(yīng)性分別視為并聯(lián)的電阻和電容元件。根據(jù)對(duì)232例回顧性TBI病例數(shù)據(jù)庫(kù)的分析，通過(guò)擬合公式得出常系數(shù)。這些方法用于估計(jì)CPP的報(bào)告準(zhǔn)確度在12至48?9mmHg之間變化，用于無(wú)創(chuàng)ICP估計(jì)的報(bào)告準(zhǔn)確度在12至59?6mmHg之間變化，用基于CrCP的方法得到最好的準(zhǔn)確性可能需要更多的研究，但目前，這些方法似乎未達(dá)到臨床廣泛采用所需的準(zhǔn)確度水平。此處給出的所有公式都依賴于對(duì)各種血流動(dòng)力學(xué)成分的影響大小的簡(jiǎn)化假設(shè)，因此，在預(yù)期輸入或輸出的極值、存在腦異常或病理狀況或未知心率等構(gòu)成變量的影響的所有情況下，不一定應(yīng)預(yù)期這些公式成立。這種對(duì)基本假設(shè)的依賴對(duì)于基于簡(jiǎn)單公式的方法來(lái)說(shuō)是一個(gè)中心挑戰(zhàn)，比如這里介紹的那些，它們的使用應(yīng)該限于它們已被經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證的特定條件。CPPe=FVCPPe=FV如一ABPA，基于模型的方法在本文中，基于模型的方法實(shí)際上是任何使用比簡(jiǎn)單的線性模型和公式更復(fù)雜的模型的方法，如前幾節(jié)所述。這一類方法也是最廣泛的一類，可以分為兩類方法:基于理論的方法和基于數(shù)據(jù)的方法?；诶碚摰姆椒ㄍǔＩ婕盎谝恍┏跏紶顟B(tài)、邊界條件、模型參數(shù)和可觀察到的測(cè)量值設(shè)計(jì)來(lái)模擬顱內(nèi)狀態(tài)的一些數(shù)學(xué)模型。這些顱內(nèi)流體動(dòng)力學(xué)的血液動(dòng)力學(xué)和流體動(dòng)力學(xué)模型基于物理原理，并且具有不完全依賴于收集大量訓(xùn)練數(shù)據(jù)的優(yōu)點(diǎn)；然而，它們可能非常復(fù)雜，在缺乏大量經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證的情況下，它們的有用性并不明顯?；跀?shù)據(jù)的方法更為常見(jiàn)，其依賴于大量如實(shí)表示目標(biāo)患者群體的訓(xùn)練數(shù)據(jù)，以適當(dāng)?shù)財(cái)M合模型參數(shù)。這些方法本質(zhì)上更像是“黑箱”，這是一個(gè)優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樗鼈儾恍枰獙?duì)控制顱內(nèi)動(dòng)力學(xué)的復(fù)雜基礎(chǔ)物理進(jìn)行詳細(xì)和準(zhǔn)確的理論理解。原則上，相關(guān)關(guān)系可以通過(guò)模型來(lái)學(xué)習(xí)；然而，這些類型的方法的缺點(diǎn)是，由于潛在生理學(xué)的復(fù)雜性質(zhì)和個(gè)體受試者之間的變化，所得到的模型的有效性嚴(yán)重依賴于具有大量適當(dāng)?shù)挠?xùn)練數(shù)據(jù)。這是一個(gè)重要問(wèn)題，因?yàn)橛捎贗CP測(cè)量的侵入性以及難以獲得一致的高質(zhì)量數(shù)據(jù)，ICP數(shù)據(jù)本身就有限。為了保持兩個(gè)世界的最佳狀態(tài)，一些方法試圖將基于理論和基于數(shù)據(jù)的模型結(jié)合起來(lái)。表6提供了對(duì)基于模型的方法的研究總結(jié)。由于ICP、動(dòng)脈壓和腦血流動(dòng)力學(xué)之間有些復(fù)雜的相互作用，大量的方法已經(jīng)嘗試結(jié)合動(dòng)脈壓測(cè)量，這可以提供補(bǔ)充信息來(lái)幫助測(cè)量ICP。這些方法在技術(shù)上不是無(wú)創(chuàng)性的，因?yàn)樗鼈冃枰胖脴飫?dòng)脈導(dǎo)管來(lái)監(jiān)測(cè)ABP。然而，這種手術(shù)通常已經(jīng)作為標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的一部分在神經(jīng)內(nèi)科病房中進(jìn)行，與通過(guò)橈動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)ABP相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)有被認(rèn)為比侵入性ICP監(jiān)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)低得多。施密特等人在早期的一個(gè)基于數(shù)據(jù)的方法中探索了這種方法的潛在效用，其中使用系統(tǒng)識(shí)別程序根據(jù)ABP和CBFV測(cè)量值估計(jì)ICP。他們報(bào)告了治療前和治療后4.0±1.8毫米汞柱的偏差，在11個(gè)重癥監(jiān)護(hù)樣本中預(yù)測(cè)和測(cè)量ICP，患者配備硬膜外ICP監(jiān)護(hù)裝置。一項(xiàng)包括17名嚴(yán)重頭部損傷患者的隨訪研究，采用了侵入性測(cè)量ICP，研究還發(fā)現(xiàn)該方法能夠預(yù)測(cè)動(dòng)態(tài)變化。在ICP中，基線報(bào)告的偏差為8.3±5?4mmHg，平臺(tái)波頂部報(bào)告的偏差為7.9±4.3mmHg。然而，對(duì)由TBI患者組成的更大的研究組進(jìn)行的隨訪工作得出結(jié)論，雖然該方法可以以中等精度估計(jì)ICP，但相對(duì)較寬的預(yù)測(cè)間隔(高達(dá)17mmHg)意味著這種方法單獨(dú)使用對(duì)于廣泛的臨床應(yīng)用來(lái)說(shuō)仍然是不夠的。已經(jīng)做了大量的額外工作來(lái)探索改進(jìn)這種黑盒方法的方法。研究發(fā)現(xiàn)，包括以多種不同方式進(jìn)行的患者特異性校準(zhǔn)，可用于提高ICP估計(jì)的準(zhǔn)確度。這一結(jié)果表明，在基于數(shù)據(jù)的模型中納入患者特定數(shù)據(jù)可提高準(zhǔn)確度，這似乎并不奇怪，但其實(shí)用性有限，因?yàn)闊o(wú)創(chuàng)估計(jì)ICP的常見(jiàn)目標(biāo)之一是在不需要患者特定校準(zhǔn)的情況下進(jìn)行。另一種方法試圖將對(duì)大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)(SCA)狀態(tài)的估計(jì)動(dòng)態(tài)納入模型。使用該程序，作者發(fā)現(xiàn)與不包括SCA信息相比，ICP估計(jì)模型的偏差顯著降低，從7.6mmHg降至6.9mmHg。為了解決估計(jì)國(guó)際比較方案的復(fù)雜性，對(duì)于異質(zhì)患者群體，Schmidt等人使用模糊模式分類方法將患者參數(shù)空間內(nèi)的已識(shí)別聚類映射到多種局部估計(jì)器。然而，他們得出結(jié)論，沒(méi)有一個(gè)模型顯示出比線性黑盒模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改進(jìn)。另一種方法放寬了ABP、ICP和CBFV之間線性關(guān)系的假設(shè)，代之以采用非線性核回歸方法，這使得測(cè)試數(shù)據(jù)集的偏差從6.7mmhg顯著降低到6.0mmHg。Hu等人提出了一個(gè)用于非侵入性ICP評(píng)估的通用數(shù)據(jù)挖掘框架，該框架使用了一個(gè)由同時(shí)記錄的ABP、和ICP測(cè)量值組成的數(shù)據(jù)庫(kù)，與Schmidt等人使用的系統(tǒng)識(shí)別方法（51%和0.35%）相比，在估計(jì)和測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)化ICP之間實(shí)現(xiàn)了改進(jìn)的中位標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)測(cè)誤差和中位相關(guān)系數(shù)分別為39%和0.80）。進(jìn)一步的工作探索了不同的線性和非線性映射函數(shù)，以確定如何改善其數(shù)據(jù)挖掘方法的性能，并發(fā)現(xiàn)非線性映射函數(shù)可以改善非侵入性ICP估計(jì)優(yōu)于線性函數(shù)[1