三明醫(yī)改調(diào)研社會實踐報告

福建三明醫(yī)改調(diào)研支隊暑期實踐調(diào)研報告題目：三明醫(yī)改實施成效與推廣可行性的調(diào)研報告支隊長：支隊員：實踐時間：20XX.07.25-20XX.07.30實踐地點：福建三明市

一、三明概況三明市地處福建省中部，下轄二區(qū)一市九縣，土地總面積2.29萬平方公里，人口284萬。2014年全市地區(qū)生產(chǎn)總值1621.21億元，地方公共財政收入90.92億元，進出口總值20.4億美元，實際利用外資額（驗資口徑）1.4億美元。三明醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)較為齊全。其中，縣及縣以上醫(yī)院39個，包括綜合醫(yī)院26家，其中有三級甲等綜合醫(yī)院2所——三明市第一醫(yī)院、三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，三級乙等綜合醫(yī)院1所——三明市第二醫(yī)院，二級甲等醫(yī)院7所，二級乙等醫(yī)院15所，中醫(yī)院9家、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1家，三明市曙光醫(yī)院?？漆t(yī)院1家。婦幼保健機構(gòu)、疾控中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站充足，其中村衛(wèi)生所原則上每個行政村配備一個，常見病和慢性病拿藥可以在家門口解決。三明市沒有醫(yī)學(xué)院，三明職業(yè)技術(shù)學(xué)院由原來三明市衛(wèi)生學(xué)校等學(xué)校合并，有醫(yī)學(xué)與護理系。福建省共有四個醫(yī)科大學(xué)，醫(yī)療專業(yè)人才缺乏，而且大量醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生在福州、廈門等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)就業(yè)。三明市醫(yī)療人才主要來自江西、湖南。三明市是老工業(yè)城市，退休人員比重較高，40萬城鎮(zhèn)職工贍養(yǎng)比2011年為2.06:1，2015年降為1.71:1，20XX年為1.69:1，老齡化程度加深給職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金造成壓力。

二、三明醫(yī)改背景醫(yī)改前的三明面對著來自多方面的壓力和矛盾。實際上，不僅是三明，整個國內(nèi)醫(yī)療體系都或多或少地遇到了同樣的困境。這主要體現(xiàn)在以下七個方面：（一）職工醫(yī)保嚴重虧損三明作為老工業(yè)城市，未富先老尤其明顯，退休人員的比重較高，在2011年，全市40萬城鎮(zhèn)職工的贍養(yǎng)比為2.06：1。同年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支20835萬元，占三明財政收入的11.66%，比上年增加6438萬元。由于財政無力兜底，當時基金欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費1748.64萬元。（二）百姓看病難、看病貴看病難主要體現(xiàn)在，三明市衛(wèi)生資源總體不足與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置不合理并存。百姓到大醫(yī)院看病難，在偏遠農(nóng)村地區(qū)看病難。目前，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域優(yōu)質(zhì)資源基本集中在大城市大醫(yī)院，基層衛(wèi)生資源則嚴重不足。而看病貴則指的是個人負擔(dān)比例過高與醫(yī)療費用快速增長并存，藥品耗材價格和數(shù)量雙重虛高。據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計，近8年來，醫(yī)院人均門診和住院費用平均每年分別增長13%和11%，大大高于居民人均收入增長幅度。（三）醫(yī)藥腐敗問題突出醫(yī)藥領(lǐng)域的腐敗主要是商業(yè)賄賂問題，涉及行賄受賄的諸多環(huán)節(jié)多發(fā)生在藥品采購、設(shè)備采購、衛(wèi)生材料采購等方面。通過許多例子可以看到一些不法廠商利用醫(yī)藥代表通過行賄打通醫(yī)院院長、藥劑科主任、醫(yī)生等關(guān)節(jié)，使醫(yī)院院長、藥劑科主任、醫(yī)生被抓，導(dǎo)致醫(yī)療人才浪費。2013年7月，有媒體報道“漳州醫(yī)療腐敗何以全線失守?”，查處的醫(yī)藥購銷領(lǐng)域腐敗案涉及漳州市直區(qū)縣73家醫(yī)院，包括22家二級以上的醫(yī)院，牽涉到全市1088名醫(yī)務(wù)人員、133名行政管理人員，而醫(yī)生退贓金額已達2049萬元，這還只是冰山一角。在此之前，三明市藥品采購名錄與漳州相同，可以預(yù)想，此問題在三明也比較嚴重。（四）醫(yī)療資源大量浪費醫(yī)藥行業(yè)醫(yī)療資源的浪費觸目驚心，我國醫(yī)療資源浪費占到醫(yī)療總費用的30%以上，嚴重地區(qū)可達40%-50%。醫(yī)療資源浪費已成為危害我國醫(yī)療行業(yè)的“惡性腫瘤”。僅從藥械價格虛高計算，藥耗價格虛高50%×藥耗占醫(yī)藥總收入的60%，等于30%，而這還不包括數(shù)量上的浪費。（五）醫(yī)院醫(yī)藥收入大幅增長醫(yī)藥流通領(lǐng)域混亂，帶金開方，藥價虛高，使得醫(yī)務(wù)人員的行為方式不正確，偏離醫(yī)學(xué)本質(zhì)，導(dǎo)致藥品價格和數(shù)量的雙重浪費。根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒對醫(yī)院門診和住院費用的統(tǒng)計，從新一輪醫(yī)改方案實行以來，我國醫(yī)療總費用按人均計算5年內(nèi)幾乎翻了一番（2009年為784元；2013年為，467元）平均年增長率為17%。福建省2010年全省縣級以上醫(yī)院醫(yī)藥總收入242.2億元，2014年醫(yī)藥總收入為452.1億元，僅4年時間就增長209.8億元，增長86.67%。（六）醫(yī)院內(nèi)部矛盾重重醫(yī)生團隊、護理團隊、后勤團隊收入分配不均和工作時間、勞動強度不均，不同科室、不同級別醫(yī)生工資收入和灰色收入差異較大，等等一系列問題導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部矛盾重重。（七）醫(yī)患關(guān)系緊張近年來我國的醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療糾紛、傷醫(yī)事件不斷增加。主要原因是公立醫(yī)院存在逐利性，醫(yī)務(wù)人員行為方式不正確，患者就醫(yī)感受不好，滿意度不高，影響社會和諧，也影響公立醫(yī)院和醫(yī)生形象，降低了公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員在社會上的聲譽形象。對于上述問題出現(xiàn)的原因，三明醫(yī)改小組總結(jié)如下：（一）政府自身定位不清1.改革責(zé)任不清。醫(yī)改是世界性難題，而中國醫(yī)改是世界性難題的難題，醫(yī)藥衛(wèi)生體制已經(jīng)病得不輕。政府承擔(dān)什么責(zé)任沒有認識清楚。不管中國的醫(yī)改何去何從，政府的改革責(zé)任不可或缺，不但不容削弱，而且需大力強化，下大力氣。2.保障責(zé)任不清。政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入雖然年年增長，但政府到底應(yīng)該如何保障、保障哪些還是定位不清、界限不明，對公立醫(yī)院6項投入政策沒有細化、明確，導(dǎo)致醫(yī)院逐利、以藥養(yǎng)醫(yī)。3.監(jiān)督責(zé)任不清。二百多萬的醫(yī)藥代表大軍長期從事藥品過票、洗錢、回扣違法犯罪活動卻無人監(jiān)督；醫(yī)療機構(gòu)作為政府舉辦的公益性組織，醫(yī)務(wù)人員的行為方式、醫(yī)院的財務(wù)核算、結(jié)余分配和運行不清楚是由哪個部門監(jiān)督。4.管理責(zé)任不清。該管的不管，不該管的亂管，導(dǎo)致醫(yī)保管理、醫(yī)院內(nèi)部管理混亂。看起來衛(wèi)生、財政、物價、人事、編制等部門都在管，實際卻無人在管。（二）醫(yī)療定位不清醫(yī)學(xué)本質(zhì)是救死護傷，醫(yī)院是社會保障部門，不是經(jīng)濟部門，不適用市場的價值規(guī)律。生命是無價的，救死護傷不可能等價交換。對醫(yī)療的準確定位、嚴格監(jiān)管，才能讓公立醫(yī)院回歸到公益性。但現(xiàn)在醫(yī)院為了追逐利益，大量“開發(fā)病人”、“制造病人”，導(dǎo)致大檢查、大化驗、大處方成為普遍現(xiàn)象，使患者吃冤枉藥、做冤枉檢查，不僅浪費了醫(yī)療資源、增加了患者經(jīng)濟負擔(dān)，還使患者身體受到二次傷害。醫(yī)院的分布、設(shè)置不夠科學(xué)，各級醫(yī)院的定位不夠清楚，大設(shè)備、大醫(yī)院都集中在沿海城市、大城市。（三）醫(yī)保定位不清1.醫(yī)保制度扭曲、設(shè)計不合理。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村農(nóng)民實行三種不同的政策，出現(xiàn)繳費標準不一、享受醫(yī)保政策不一的問題。特別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，個人繳費全部返還或加倍返還，退休后不但不繳費，而且還繼續(xù)享有個人賬戶充值待遇，生病時享受更優(yōu)惠的醫(yī)保待遇，不符合基本醫(yī)療保障的公平宗旨。2.“三個醫(yī)?！惫芾聿唤y(tǒng)一。“三個保險”至今尚未明確由哪個部門統(tǒng)一管理，職工醫(yī)保、城市居民醫(yī)保在人社部門管理，新農(nóng)合在衛(wèi)生部門管理，這種混亂現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)?；鹗褂眯实拖?。3.報銷政策不合理。不論哪一類的醫(yī)保政策，都采取政策內(nèi)、政策外的雙軌制報銷辦法，這就使政策外醫(yī)藥費用游離于監(jiān)控之外，為醫(yī)院“創(chuàng)收”提供了空間。（四）藥品流通領(lǐng)域秩序混亂藥品問題是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域所有問題的根源，是醫(yī)改難以推進的最大障礙，即藥品“三多一亂”：藥名多、劑型多、規(guī)格多、價格亂?！叭嘁粊y”誤導(dǎo)了百姓、帶來了藥害。形成了從全國總代——省代——區(qū)代——縣代——院代，各級醫(yī)藥代表層層代理分包、網(wǎng)格化壟斷式高回扣的流通利益鏈條。多個部門在管理藥品，最后卻沒有一個部門真正承擔(dān)責(zé)任。藥品流通環(huán)節(jié)藥票分離，藥廠和醫(yī)藥公司出租證照、掛靠經(jīng)營，幫助醫(yī)藥代表過票、偷稅、洗錢。三、三明醫(yī)改舉措基于上述問題和原因分析，自2012年開始，三明開始陸續(xù)在各方面實施醫(yī)療改革措施。三明自2012年以來的改革思路大致如下：2012年，三明市人民政府提出要提高“三險”基金運行使用效益，隨即著眼于公立醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)、藥品跟蹤、周轉(zhuǎn)金管理、普通門診醫(yī)保報銷、治理醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)賄賂。這些政策的目的是減少醫(yī)保浪費，通過增加門診報銷來減少過度醫(yī)療。2013年，三明市推出了三明醫(yī)改中主要的措施，包括：藥品零差率銷售、院長和醫(yī)生年薪制、單病種付費、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障一體化、藥品采購改革、中藥飲片費用全額報銷。2014年，繼續(xù)完善前一年的措施，例如修訂年薪制的考核指標，還出臺關(guān)于分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的意見，開始公立醫(yī)療機構(gòu)第二輪改革，開展擇日住院試點?？傮w來看，2014年是根據(jù)改革后的結(jié)果調(diào)整政策。2015年，三明市政府出臺《關(guān)于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的意見》，并出臺了一系列具體政策，著重醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和分級診療、服務(wù)項目價格、慢性病免費藥物、大病精準補償、醫(yī)用耗材限價采購。這一階段出現(xiàn)了許多新的政策體系，同時每年都在制定新的考核辦法和指標、完善整個薪酬制度和醫(yī)保制度。20XX年，截至6月，新政策有將衛(wèi)生所納入醫(yī)保定點機構(gòu)、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)站的完善、縣級以上公立醫(yī)院設(shè)立總會計師崗位、全病種付費、控制自付比例等舉措。舉措涉及到一些新理念，例如“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、“總會計師”，體現(xiàn)出醫(yī)改吸收了其他地方的先進理念。經(jīng)過4年的摸索，逐漸發(fā)展為一套完整的措施體系。三明醫(yī)療改革的綱領(lǐng)為：目標：“四個可以”，百姓可以接受、財政可以承擔(dān)、基金可以運行、醫(yī)院可以持續(xù)要求：“三個回歸”，公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能依靠：“三個依靠”，公立醫(yī)療機構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身、降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新途徑：“三醫(yī)聯(lián)動”，醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動；“四級聯(lián)推”市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)推主線：建機制、堵浪費、調(diào)結(jié)構(gòu)、增效益目前三明醫(yī)療改革的具體措施詳見附錄一。四、現(xiàn)有文獻分析現(xiàn)有的文獻涉及三明醫(yī)改的較多，集中在闡明醫(yī)改政策具體內(nèi)容，分析醫(yī)改政策的社會學(xué)原理，例如醫(yī)院考評制度如何調(diào)動院長和醫(yī)生積極性，報銷制度如何促進分級診療。這些文獻反映出醫(yī)改政策制定的科學(xué)性，這是政策獲得成效的前提。但文獻較少涉及到醫(yī)改政策的實際影響或作用。李玲教授等人分析了醫(yī)改前后的數(shù)據(jù)變化，從數(shù)據(jù)中看到醫(yī)改在減少費用尤其是緩解和扭轉(zhuǎn)醫(yī)?；鹛澘諣顩r上的成效，然而醫(yī)改涉及到的主要群體：院長、醫(yī)生和患者感受到的變化卻很少被提及。我們希望通過調(diào)研，了解他們對醫(yī)改前后變化的感受和他們現(xiàn)在仍面臨的問題。其他的文獻曾經(jīng)提到三明醫(yī)改可能仍存在以下問題：院長和醫(yī)生高薪未必廉潔；考核指標繁瑣發(fā)雜，可能抑制醫(yī)生積極性；可能抑制醫(yī)生提高服務(wù)的動力，面臨醫(yī)生尤其骨干醫(yī)生人才的流失；藥品供應(yīng)短缺；可能存在過度診療或過度檢查；政府很難為醫(yī)改持續(xù)給力；院長權(quán)力有限，不能裁定一些有關(guān)醫(yī)院的事情。在調(diào)研中，我們采取座談會、醫(yī)生訪談、患者訪談和問卷的形式，希望盡可能確定這些問題是否存在，以及存在的可能原因。在調(diào)研的過程中是否還有其他問題。最后通過分析醫(yī)改對于各方面的影響，試分析目前在全國推廣的可行性和仍需解決的問題。五、各院異同分析在調(diào)研過程中，我們與三明市醫(yī)療保障管理中心座談，實地考察永安市立醫(yī)院、將樂縣醫(yī)院、沙縣醫(yī)院、三明市第一醫(yī)院四家醫(yī)院，安砂鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、白蓮鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩家衛(wèi)生院，永安國德老年公寓、富興社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站兩家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)站，以及兩家村衛(wèi)生所，最后與三明市醫(yī)改辦的周主任進行交流。在醫(yī)院和衛(wèi)生院的實地考察在主要包括實地參觀和座談會。在參觀過程中，院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)我們參觀醫(yī)院主要部分并進行講解，同時回答提出的問題。座談會主要是與院長、醫(yī)院主任和當?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)進行交流。此外我們與兩位醫(yī)生進行了訪談，并在沙縣醫(yī)院與一些等候的患者進行了交流。下面從各個方面對各個醫(yī)院的情況進行分析，比較醫(yī)改為醫(yī)院帶來的變化。（一）醫(yī)院簡介三明市第一醫(yī)院：三明市第一醫(yī)院始建于1960年，經(jīng)過幾代醫(yī)務(wù)工作者的努力，已建成集醫(yī)療、保健、預(yù)防、教學(xué)、科研為一體的三明市唯一一家三級甲等綜合性醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)非行政隸屬附屬醫(yī)院，福建中醫(yī)藥大學(xué)臨床教學(xué)醫(yī)院?，F(xiàn)有職工1850人，其中專業(yè)技術(shù)人員1703人，高級職稱人員258人，福建醫(yī)大兼職教授、副教授47人，醫(yī)學(xué)博士、碩士100余人。為國家藥物臨床試驗基地、首批國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、衛(wèi)計委腦卒中篩查與防治基地。擁有3個省級醫(yī)學(xué)分中心、4個研究所，全市9個質(zhì)控中心。永安市立醫(yī)院：永安市立醫(yī)院系一所集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、教學(xué)為一體的二級甲等綜合性醫(yī)院。開設(shè)13個臨床科室，23個專科，

6個醫(yī)技科室，開設(shè)28個?？崎T診?，F(xiàn)為贛南醫(yī)學(xué)院、九江醫(yī)學(xué)院、三明職業(yè)技術(shù)學(xué)院、龍巖衛(wèi)校等大中專院校的教學(xué)醫(yī)院，福建醫(yī)科大學(xué)、福建中醫(yī)藥大學(xué)的見習(xí)醫(yī)院?，F(xiàn)有職工485人，其中高級職稱55人，中級職稱81人。2011年醫(yī)改初期作為三明第一個試點醫(yī)院，迫于街區(qū)對面三乙醫(yī)院的壓力，沒有立即實施相關(guān)政策，觀望到另有幾家醫(yī)院加入試點后才開始實施。沙縣醫(yī)院：福建省沙縣醫(yī)院始創(chuàng)于1936年，是沙縣唯一一所融醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健服務(wù)為一體的二級甲等綜合性醫(yī)院。在崗工作人員450多人，其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員357人，高級職稱54人、中級職稱116人。將樂縣醫(yī)院：將樂縣醫(yī)院是一所集醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研為一體的二級甲等綜合性醫(yī)院，最大的特色為中西結(jié)合，且中醫(yī)院大樓和建設(shè)獨立，兩家醫(yī)院資源設(shè)施整合共享。醫(yī)院現(xiàn)有在職干部職工370人，其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員322人，高級職稱38人，中級職稱77人。（二）醫(yī)改異同以上四個醫(yī)院是此次三明醫(yī)改調(diào)研支隊探尋醫(yī)改調(diào)研的主要醫(yī)院，在調(diào)研過程中，我們進行了實地考察，聽取了院方的相關(guān)講座，也對醫(yī)院患者和醫(yī)師進行了訪談。通過調(diào)研，三明醫(yī)改調(diào)研支隊對這四家醫(yī)院的醫(yī)改進行時的情況有了充足的了解，并由此歸納出了各醫(yī)院各方面醫(yī)改措施的相同點和不同點，其結(jié)果如下：面對人群四家醫(yī)院所面對的人群均為本縣市居民，其中三明市第一醫(yī)院作為唯一的三甲醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)的輻射范圍最廣，為整個三明地區(qū)。永安市立醫(yī)院和將樂縣醫(yī)院主要面對人群本地區(qū)職工和城鄉(xiāng)居民，沙縣醫(yī)院在此基礎(chǔ)上吸引了部分江西地區(qū)的患者。醫(yī)改實施后，各醫(yī)院的患者人群結(jié)構(gòu)也發(fā)生了相應(yīng)改變，下以2015年各醫(yī)院住院人數(shù)數(shù)據(jù)為材料進行分析。2015年職工醫(yī)保住院人次數(shù)據(jù)醫(yī)院名稱住院人次同比增長三明市第一醫(yī)院192314.24%永安市立醫(yī)院35511.54%沙縣醫(yī)院2209-2.77%將樂縣醫(yī)院1942-6.63%2015年城鄉(xiāng)醫(yī)保住院人次數(shù)據(jù)醫(yī)院名稱住院人次同比增長三明市第一醫(yī)院2483114.10%永安市立醫(yī)院112723.74%沙縣醫(yī)院89673.92%將樂縣醫(yī)院110317.09%三明醫(yī)改意在解決老百姓“看病難，看病貴”的問題，特別是城鄉(xiāng)居民，該群體人均收入屬于中低水平，文化程度普遍不高，對于擇醫(yī)治療往往會選擇較經(jīng)濟的小診所。在各醫(yī)院隨機抽樣調(diào)研的過程中，文化程度低、不識字的人數(shù)所占比例確實較高，再結(jié)合城鄉(xiāng)醫(yī)保住院人次數(shù)據(jù)，各醫(yī)院的城鄉(xiāng)醫(yī)保住院人次確實都有了不同程度（基于醫(yī)院醫(yī)療水平）的提高，這說明三明醫(yī)改確實解決了城鄉(xiāng)居民“看病難，看病貴”的問題，醫(yī)改后各醫(yī)院能更好的吸收城鄉(xiāng)居民患者，為患者提供更合理、更高效、更實惠的醫(yī)療。那么，職工醫(yī)保的住院人次數(shù)據(jù)又作何解釋呢？我們可以看到，三明市第一醫(yī)院和永安市立醫(yī)院的職工醫(yī)保住院人次有提高，而沙縣醫(yī)院和將樂縣醫(yī)院的對應(yīng)數(shù)據(jù)卻為負增長。從客觀的角度分析，三明醫(yī)改調(diào)研支隊認為有兩個原因。首先，為了更好的為民眾服務(wù)，三明醫(yī)改在符合患者病情的前提下嚴格限制了住院天數(shù)等各項指標，同時大力監(jiān)督，防止分解住院（即同一患者為了不超過住院天數(shù)指標，辦理出院手續(xù)后又辦理入住的情況）發(fā)生，并設(shè)立了相應(yīng)的懲罰機制懲罰患者及其住院醫(yī)師，這當然會造成部分醫(yī)院的住院人數(shù)減少；其次，三明醫(yī)改使老百姓能享受更便宜高效的醫(yī)療是否應(yīng)當是生活水平提高？，老百姓在此政策下也敢于追求更好的醫(yī)療，部分醫(yī)療水平落后的地區(qū)（沙縣、將樂縣）患者選擇在醫(yī)療水平更好的地區(qū)（三明市、永安市）治療也無可厚非，住院人次也將發(fā)生相應(yīng)地傾斜。是否應(yīng)當是生活水平提高？醫(yī)院收入作為醫(yī)改的核心措施之一，三明醫(yī)改實行藥品聯(lián)合限價采購、“兩票制”（藥企到一級經(jīng)銷商、一級經(jīng)銷商到醫(yī)院）和“一品兩規(guī)”等措施，使各醫(yī)院的盈利模式有很大的改觀，藥品和耗材零加成，徹底切斷醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的鏈條，使收入結(jié)構(gòu)更加合理。醫(yī)院名稱藥品收入（萬元）同比增長檢查化驗（萬元）同比增長掛號、床位、診察、護理服務(wù)收入（萬元）同比增長手術(shù)治療收入（萬元）同比增長三明市第一醫(yī)院4114.46-7.95%4300.544.93%1455.2721.05%6752.7040.62%永安市立醫(yī)院506.94-7.69%741.630.07%264.2317.55%707.1331.85%沙縣醫(yī)院379.638.98%379.80-8.89%166.5312.09%521.8736.04%將樂縣醫(yī)院178.16-28.78%299.30-17.56%177.2023.08%343.834.27%由表中數(shù)據(jù)可見，三明醫(yī)改所采取的一系列降低藥價的措施，確實使各醫(yī)院的藥品收入及檢查化驗等非醫(yī)務(wù)收入所占比例下降，其中以將樂縣醫(yī)院的下降比例最為顯著，其他三家醫(yī)院雖在某單項數(shù)據(jù)有增長，但綜合兩項非醫(yī)務(wù)收入的數(shù)據(jù)來看，非醫(yī)務(wù)收入所占比例依舊下降，而掛號、床位、診察、護等服務(wù)和手術(shù)治療等醫(yī)務(wù)收入所占比例有了顯著提高。在保證醫(yī)院收入的前提下，通過政策和政府管理砍掉醫(yī)藥代表群體作為中間商環(huán)節(jié)而抬高的藥品價格，提高醫(yī)務(wù)服務(wù)所收取的費用，確實卓有成效。從三明整體來看，22家縣級以上的公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入由2011年改革前的6.8億元（占總收入39%）增加到2015年的15.3億元（占總收入65%），而藥品耗材由改革前2011年的10.2億元（占總收入61%）降低到8.3億元（占總收入35%），藥品耗材費用的下降為醫(yī)務(wù)服務(wù)價格騰出了空間。另外，為了監(jiān)督醫(yī)院收取費用的增長，醫(yī)院收入年增長率限制為8%，實踐表明，這項限制是符合三明醫(yī)改情況的，調(diào)研的各家醫(yī)院的院長均表示此項指標比較合理，對新政策表示理解和支持。當然，也有院長指出，如果醫(yī)院擴建了一棟大樓，開展了更多的業(yè)務(wù)，年收入增長肯定要超過8%的限制。藥品耗材藥品統(tǒng)一采購，如需采購原研藥，需要單獨申請，另外運貨商在本地注冊，方便管理和監(jiān)督，如供應(yīng)導(dǎo)致藥品短缺，則將企業(yè)拉入黑名單。藥品采購沒有了水分，有的醫(yī)藥代表甚至放棄三明市場，但群眾對藥價降低感覺不明顯（除慢性病人）。藥品醫(yī)院零加成，原來醫(yī)院在藥品上會有15%的利潤，目前取消這部分的利潤加成，其中10%由政府補貼，年底考核時根據(jù)所賣藥品金額的10%給予補貼，剩下的5%要求醫(yī)院自己想辦法實行精細化的管理，內(nèi)部消化掉。如果醫(yī)院可以通過與藥商談判將價格降低10%以上，則醫(yī)院可以自己議價。為了在降低藥價的同時保證藥品的質(zhì)量和藥效，三明醫(yī)改對使用的各種藥品均進行了各項監(jiān)控，還出臺了對各醫(yī)院藥品臨床不良反應(yīng)的下限限制，各醫(yī)院每年均需上報一定數(shù)目以上的藥品使用不良反應(yīng)案例，為政府在新一輪的藥品招標中選擇更加優(yōu)良的廠家和藥物提供參考。而此次調(diào)研的各家醫(yī)院均表示，要求上報的數(shù)目過高，很難達標。例如，永安市立醫(yī)院藥品不良反應(yīng)上報任務(wù)數(shù)要120例，無法滿足指標。對于耗材，三明醫(yī)改希望降低成本的同時希望扶持國產(chǎn)醫(yī)療器械的發(fā)展，限制了醫(yī)院對國外器械的采購。一方面，國產(chǎn)器械取代國外器械使設(shè)備的采購成本有了大幅降低；另一方面，也有人提出了國產(chǎn)器械質(zhì)量精度較低，影響醫(yī)療質(zhì)量的擔(dān)憂。也有院長表明，由于對設(shè)備采購的政策變動了解不夠全面，目前籌集的采購資金運轉(zhuǎn)不起來。薪資水平薪資方面，三明醫(yī)改的又一核心措施為醫(yī)師目標年薪制，各家醫(yī)院均采取工分制工薪計算方式，工資=基礎(chǔ)工分（30%）+工作量工分（70%）、工作量工分：科室綜合工作量工分+個體特殊工作量工分。因此開太多化驗、檢查、手術(shù)與工分無關(guān)，在此制度下，醫(yī)生想要賺取所謂“灰色收入”的途徑被徹底斷絕。在此基礎(chǔ)上，將樂縣又發(fā)展出了獨特的獎懲工分制度，每年評選出各項考核最優(yōu)與最差的三個科室，最差科室受到降低5%工分的懲罰，并把此工分獎勵給最優(yōu)的三個科室。各醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者每月工資先發(fā)目標年薪的70%，剩下30%年底考核完后補發(fā)。院長工資尤其績效考核成績決定，院長年薪最高25萬，值得一提的是，沙縣院長去年工資24萬9600元，而原來工資10萬。由此可以合理推測，醫(yī)務(wù)工作者的工薪水平有了很大的提高，下引兩張圖表來表現(xiàn)其變化趨勢?？紤]到醫(yī)改前部分醫(yī)師還有一定的“灰色收入”，為了更準確、更客觀的把握醫(yī)生工資的上漲水平，三明醫(yī)改調(diào)研支隊聯(lián)系采訪了幾名當?shù)氐尼t(yī)生，就醫(yī)生薪資在改革前后的變化進行了提問。通過采訪我們了解到，三明醫(yī)改實施目標年薪制之后，醫(yī)生和護理人員的工資普遍得到了提高，尤其是年輕醫(yī)生，剛?cè)朐壕涂梢阅玫桨司湃f的年薪數(shù)據(jù)來源（改革前沙縣院長年薪為10萬），比改革前有顯著提高。但之前科室主任、主治醫(yī)師等治療水平較高的醫(yī)師，改革后的工資與改革前算上其灰色收入的工資相比變低，但也與改革前其正常工資相比有了明顯提高。數(shù)據(jù)來源人才引進改革前，除了三明市第一醫(yī)院沒有明顯表示人才引進的困難之外，其他三家各醫(yī)院普遍存在的該問題。一方面，這是由于三明地區(qū)的經(jīng)濟水平遠不及廈門、福州、泉州等地區(qū)發(fā)達，缺乏對人才的吸引力；另一方面，福建省全省僅有4個醫(yī)科大學(xué)，培養(yǎng)的人才遠遠不夠滿足本省需求，三明等經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)只能從外省（一般為江西、江浙一帶）招收人才，而選擇到外省就業(yè)的畢業(yè)生往往把當?shù)亟?jīng)濟狀況當作就業(yè)的主要參考，這又陷入了三明經(jīng)濟較本省發(fā)達地區(qū)缺乏吸引力的死循環(huán)。三明醫(yī)改實施后，各地政府紛紛出臺了相關(guān)政策，成立了人才引進資金，并為應(yīng)聘醫(yī)師提供住房保障，這些措施大大提高了對人才的吸引力，使各醫(yī)院的人才引進困難得到了緩解。在對人才引進政策和措施的實施和認識方面，各醫(yī)院又略有差異。例如，將樂縣醫(yī)院為了進一步提高對人才的吸收，還承諾承擔(dān)應(yīng)聘者所受教育學(xué)費的50%。除了普遍認為人才問題得到緩解，永安市立醫(yī)院認為聘用人才雖有難度，但總體來說，該院的人員流動在正常水平。同時，院長認為規(guī)培制度使小醫(yī)院的人才更難獲得經(jīng)驗，往往拖晚了人才真正發(fā)揮作用的時間，是對人才資源的一種浪費。財政投入三明市項目單位2010年2011年2012年2013年2014年2015年地區(qū)生產(chǎn)總值億元97512111334147716161713財政總收入億元82.16105.45121.68136.9134.96130.67地方財政收入億元49.6464.5377.4389.8490.9293.68公共財政支出億元96.01121.31152.1187.11198.44242.81物價指數(shù)(以上年價格為100)%103.4105.1102.3102.4102101.4城鎮(zhèn)居民人均可支配收入元181942077823429257242520027393農(nóng)民人均純收入元694982059375105321160012806數(shù)據(jù)來源：三明市統(tǒng)計局將樂縣項目單位2010年2011年2012年2013年2014年2015年地區(qū)生產(chǎn)總值億元70.5677.6688.2796.95101.60財政總收入億元6.187.48.25地方財政收入億元3.774.765.716.08公共財政支出億元8.8110.7713.116.86物價指數(shù)(以上年價格為100)%105.2102.4102.7103城鎮(zhèn)居民人均可支配收入元18443207672300824487農(nóng)民人均純收入元803391411017711604數(shù)據(jù)來源：將樂縣統(tǒng)計局、中華人民共和國財政部永安市項目單位2010年2011年2012年2013年2014年2015年地區(qū)生產(chǎn)總值億元180.45229.54247.56270.16297.23315.12財政總收入億元15.7420.0221.9924.3423.88地方財政收入億元9.7712.1214.2716.6917.21公共財政支出億元13.6615.4819.2923.1025.33物價指數(shù)(以上年價格為100)%103.9105.4102.9102.3101.5城鎮(zhèn)居民人均可支配收入元1790620676233732634728534農(nóng)民人均純收入元73898586100021255113869數(shù)據(jù)來源：永安市統(tǒng)計局沙縣項目單位2010年2011年2012年2013年2014年2015年地區(qū)生產(chǎn)總值億元103.52133.35146.21163.81179.96191.01財政總收入億元7.8910.111.3512.6712.2212.14地方財政收入億元5.046.7289.239.299.52公共財政支出億元8.5310.6913.2216.6817.0820.66物價指數(shù)(以上年價格為100)%102.5100.4101.5101.2城鎮(zhèn)居民人均可支配收入元177902028023136253112567928015農(nóng)民人均純收入元77709113103791156213192數(shù)據(jù)來源：沙縣統(tǒng)計局從整體上看，各醫(yī)院得到的政府財政投入均有顯著提高，但從局部角度上看三明醫(yī)改，各醫(yī)院所獲得的財政投入力度又各有差異。在調(diào)研的四家醫(yī)院中，三明市第一醫(yī)院、沙縣醫(yī)院、將樂縣醫(yī)院均獲得了當?shù)刎斦拇罅χС帧Ｆ渲校瑢房h醫(yī)院是政府投入最大的縣級醫(yī)院。人才專項資金100萬元，156套人才住房。南區(qū)得到投資7000萬，北區(qū)中醫(yī)院在縣里已經(jīng)有了一家中醫(yī)院的情況下，依舊得到了1.1億的投資，各類設(shè)備的引進也得到了支持。沙縣醫(yī)院政府投資很到位，光購買醫(yī)療設(shè)備就投入6000萬元之多。而永安市市立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備獲得財政投入1000萬元，相對其他三家醫(yī)院較小?？紤]到上表各地財政的具體情況，可以認為三明市第一醫(yī)院得到的投資是比較穩(wěn)健的，沙縣醫(yī)院和將樂縣醫(yī)院得到的投資是比較充足的是否應(yīng)該用這個詞匯，而永安市對永安市立醫(yī)院的投資是比較謹慎的。是否應(yīng)該用這個詞匯對比幾個縣級醫(yī)院，可以看到政府投入的多少與醫(yī)院的發(fā)展情況密切相關(guān)。例如將樂縣雖然財政收入約為永安市的1/3，但因為政府對醫(yī)院的投入比永安市要大，醫(yī)院環(huán)境和設(shè)施都要更好。將樂縣醫(yī)院甚至有北區(qū)和南區(qū)，北區(qū)醫(yī)療資源已經(jīng)充足，南區(qū)有過剩的可能。由于北區(qū)已經(jīng)有中醫(yī)的部分，南區(qū)主要是中醫(yī)，但很多檢查項目需要在北區(qū)進行，這樣的分配可能會導(dǎo)致南區(qū)部分空置。在與當?shù)孛癖姷慕涣髦形覀儼l(fā)現(xiàn)，他們對醫(yī)改變化的感受是醫(yī)院條件更好了，具體表現(xiàn)是醫(yī)院衛(wèi)生條件更好，設(shè)備更先進，整個醫(yī)院大樓更規(guī)范。這種變化的直接原因是政府的投入。造成投入增多的可能原因一是醫(yī)改政策促使政府對醫(yī)院投入增多，二是三明市因醫(yī)改為人所知而促進了政府增加投入，以完善并深化當?shù)蒯t(yī)改。不同縣的投入與高層的決策有關(guān)，醫(yī)改紅利有相當大一部分是政府的作用。新加入新加入報銷三明醫(yī)改實施“三保合一”，整合醫(yī)保，提高了基金使用效益。三明在全國率先將原來的人社部門、衛(wèi)生部門的24各醫(yī)保基金辦機構(gòu)進行整合，組成市醫(yī)管中心。該中心隸屬于市政府，暫由市財政局代管，各縣市設(shè)立市中心垂直管理的管理部，由此保障醫(yī)改政策同意落實實現(xiàn)。醫(yī)?；鹈磕昝咳诵枰U納120元，另有10元的保險費用，每人每年需要交130元。同時，各醫(yī)院均設(shè)立了報銷窗口，可以在醫(yī)院看病后立即報銷，方便快捷，就醫(yī)治療更加高效。2015年醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保醫(yī)療費用報銷情況醫(yī)院名稱次均住院費用（元）次均基金支付（元）總費用報銷比例次均個人自付（元）次均個人自付比例三明市第一醫(yī)院8644605870.08%258629.92%永安市立醫(yī)院6252450272.02%174927.98%沙縣醫(yī)院6554486274.18%169225.82%將樂縣醫(yī)院5142357369.50%156830.50%2015年醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療費用報銷情況醫(yī)院名稱次均住院費用（元）次均基金支付（元）總費用報銷比例次均個人自付（元）次均個人自付比例三明市第一醫(yī)院7717351045.48%420754.52%永安市立醫(yī)院5189317661.22%201238.78%沙縣醫(yī)院5296320960.58%208839.42%將樂縣醫(yī)院4115256562.34%155037.66%由上表可以發(fā)現(xiàn)，雖然實施了“三保合一”，但各個醫(yī)?；鸬倪\轉(zhuǎn)依舊獨立，不同醫(yī)保的差異和特色依舊能得到很到的體現(xiàn)。更值得注意的是，各醫(yī)保比例均得到了大幅提高，這也得益于“三保合一”使基金能更高效地運轉(zhuǎn)?！叭：弦弧闭卟粌H有利于統(tǒng)一基金管理，發(fā)揮基金大數(shù)效應(yīng)，增強基金的抗風(fēng)險能力，還有利于統(tǒng)一參保范圍，擴大醫(yī)療保險覆蓋面，充分發(fā)揮基本原理保障民生的作用，同時有利于統(tǒng)一稽查管理，未制定和實施統(tǒng)一的醫(yī)院考核體系、考核指標奠定基礎(chǔ)，進而為醫(yī)改創(chuàng)造更加優(yōu)良的土壤，統(tǒng)一三明地區(qū)醫(yī)保待遇水平，促進社會公平和諧。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生支持各醫(yī)院均會往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期派人進行人才流通，對當?shù)厝藛T進行培訓(xùn)和合作，幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展科室建設(shè)，為其提供技術(shù)支持和人才教育。其中，將樂縣實施的縣鄉(xiāng)村緊密型一體化最具特色。在該體系中，衛(wèi)生院是縣醫(yī)院分院，衛(wèi)生院院長由縣醫(yī)院推薦人選，縣醫(yī)院無人事任免權(quán)，報到主管機關(guān)獲取批準后方可上任，但衛(wèi)生院和醫(yī)院財政獨立，鄉(xiāng)衛(wèi)生院是全額撥款，縣醫(yī)院是差額撥款。鄉(xiāng)衛(wèi)生院的人員編制還在鄉(xiāng)衛(wèi)生院，所有鄉(xiāng)衛(wèi)生院的編制統(tǒng)一，沒有區(qū)別。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特點主要職能相比于縣一級的醫(yī)院，三明的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（所）同時承擔(dān)了公共衛(wèi)生的職責(zé)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院要對下面的村衛(wèi)生所進行管理，村衛(wèi)生所的醫(yī)生要負責(zé)建立轄區(qū)范圍內(nèi)所有居民的健康檔案的建立和慢性病患者的定期見面以及在村里宣傳健康教育。衛(wèi)（）生院定期到基礎(chǔ)衛(wèi)生所為村民進行體檢并提供藥品。每年每人需繳納48塊錢的公共衛(wèi)生經(jīng)費，其中30%歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，40%歸村衛(wèi)生所?；A(chǔ)設(shè)施各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均獲得了充足的資金支持，以安砂鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，作為鎮(zhèn)級衛(wèi)生院，由中央和地方撥錢建起了衛(wèi)生院大樓，耗資1400萬。設(shè)施比較規(guī)范，有ICU等配置，但病房空置率非常高，醫(yī)生人數(shù)較少，相應(yīng)科室較少，功能相對不夠齊全，例如產(chǎn)科不鼓勵在衛(wèi)生院看，因為沒有剖腹產(chǎn)的條件，無法處理突發(fā)情況。大生化檢驗設(shè)施較齊全，可以完成體檢中血常規(guī)等，有接種疫苗站。作為醫(yī)療服務(wù)體系的末端，鄉(xiāng)衛(wèi)生所環(huán)境良好，末端信息網(wǎng)絡(luò)非常完善，藥品由鎮(zhèn)衛(wèi)生院供應(yīng)，藥物質(zhì)量較高且經(jīng)濟。報銷可在衛(wèi)生所內(nèi)完成，十分便捷。報銷比例較高，藥品報銷甚至達95%。每人每月有120元的醫(yī)療補助金，僅限本人使用。為防止騙保，各衛(wèi)生所建立了鄉(xiāng)鎮(zhèn)每一位村民的電子健康信息檔案進行網(wǎng)絡(luò)管理，嚴格把關(guān)每月每人的藥品的取用次數(shù)，用以監(jiān)督。主要問題鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（所）的困難集中在人才問題上。同樣以安砂鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，該衛(wèi)生院共20余個編制，但招不滿編制人員，即使以入編制為籌碼招聘，依舊招不到人才，臨時招聘14人，實際在崗35人。因為中專取消，現(xiàn)只能招大專及以上學(xué)歷畢業(yè)生。然而連續(xù)三年甚至連大專畢業(yè)生都招聘不到?，F(xiàn)通過定向委培解決人員短缺問題，政府負責(zé)定向委培生的全部學(xué)費，有定向到縣、定向到鄉(xiāng)兩種選擇，而違約需要交5倍于學(xué)費的罰金。通過該政策，安砂鎮(zhèn)衛(wèi)生院今年招到了第一個大專生，但成效依然較小，且存在著違約情況。而在更低一級的鄉(xiāng)衛(wèi)生所中，人才短缺問題更為嚴重，大多數(shù)村醫(yī)為赤腳醫(yī)生、衛(wèi)校畢業(yè)生，甚至村醫(yī)以行醫(yī)作為副業(yè)，在種地的同時兼顧行醫(yī)，只有少數(shù)人比較多的村子才是主業(yè)。同時，由于村民生活水平普遍提高，有村醫(yī)反應(yīng)村里衛(wèi)生所看病人數(shù)較少。對此，白蓮鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長呼吁進一步落實分級醫(yī)療，使衛(wèi)生院和衛(wèi)生所能更好地吸收其能有效處理的病人。另外，因為所需藥品太少，配送商的利潤太低或者干脆賠本，因此經(jīng)常會發(fā)生藥品短缺問題。（四）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合國德老年公寓作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的試點單位，該老年公寓各項條件良好，尤其是在醫(yī)務(wù)護理上擁有比一般養(yǎng)老院更專業(yè)的設(shè)備。養(yǎng)老院與國德醫(yī)院是一個老板，并且醫(yī)院和養(yǎng)老院在一起，老人們?nèi)粘？床『吞幚硗话l(fā)情況很方便。所雇用的護理員多為30至40歲之間，有能力支撐和搬動行動不便的老人，一般一個護理員照顧1到2名老人，護理分為全護理、半護理、淺護理和自理，養(yǎng)老院同時還可以提供臨終關(guān)懷的服務(wù)，能滿足各個層次的老人們的護理需求，護理員會定期巡查老人們的狀態(tài)，依據(jù)護理等級的不同，巡查的時間間隔長短不同，最高晚上兩個小時巡查一次。該院共110個床位，在床位緊缺的情況下，依舊選擇留出幾個床位以備真正需要的老人們?nèi)胱　Ｔ谟矫?，護理價格由物價局統(tǒng)一管理，比較合理公道，每年還要給政府20萬的房租。目前收支平衡。富興社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站與國德養(yǎng)老院相比，該服務(wù)站的護理職能同樣健全，能為患有各種老年病的老人們提高很好的護理，更為突出的是，其養(yǎng)老服務(wù)的職能建設(shè)更加完善，老年人們在房間中進行打麻將、閱讀書籍、下象棋等活動，服務(wù)站每天還組織老人們跳健身操保持腿腳靈活、增強體魄。（五）縱向?qū)Ρ仍谌麽t(yī)改中，縣市級醫(yī)院憑借著其良好的建設(shè)基礎(chǔ)，加上其資源、人才、技術(shù)、設(shè)備、地理位置等方面的優(yōu)勢，乘著三明醫(yī)改的東風(fēng)，仍將是醫(yī)療服務(wù)體系的中堅力量，今后將更好地為民眾解決急救治療和重癥護理等大型疾病醫(yī)療問題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院（所）作為醫(yī)療服務(wù)體系的末端，在本次醫(yī)改中獲得了充足的資金支持、完善的技術(shù)培訓(xùn)、更多的政策扶持，正在公共衛(wèi)生服務(wù)體系中扮演著越來越重要的角色。可以預(yù)見，未來隨著分級診療的進一步落實和三明醫(yī)改的深入，衛(wèi)生所、衛(wèi)生院將為老百姓的健康事業(yè)和疾病預(yù)防知識的普及貢獻出更大的力量，同時在簡單疾病的診斷和治療方面為老百姓提供更便捷的服務(wù)。六、推廣可行性分析三明醫(yī)改模式相較于國內(nèi)其他地方的醫(yī)改模式來說有很多的優(yōu)越性:三醫(yī)聯(lián)動，綜合改革。通過藥品和耗材的聯(lián)合限價采購砍掉流通環(huán)節(jié)造成的虛高藥價，騰籠換鳥；由此觸動的醫(yī)生隱性收入由提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者勞動價值的診查費來彌補；導(dǎo)致的患者負擔(dān)的加重由增加醫(yī)保的報銷力度來彌補。而事實上藥價的大幅降低帶來醫(yī)保支出的減少，三保整合并通過精益管理減少醫(yī)保資金的浪費和流失，醫(yī)保負擔(dān)也并沒有因此加重。三明不僅沒有投入更多的資金，更是獲得了大量的醫(yī)改紅利。這樣環(huán)環(huán)相扣，著眼全局的醫(yī)改措施顯然比其他地方小修小補的醫(yī)改模式優(yōu)化很多。市縣鄉(xiāng)村四級連推，增強較低級行政單位的改革能力，使改革的步伐更加統(tǒng)一，各個相互關(guān)聯(lián)的醫(yī)改措施能以最快的速度開展。藥物和耗材的聯(lián)合限價采購模式砍掉了很多藥品流通環(huán)節(jié)中的虛高藥價，藥品價格下降顯著。醫(yī)護人員的診察費用提高，更好的體現(xiàn)出了對醫(yī)務(wù)工作者勞動價值的尊重。醫(yī)生的收入與藥品脫鉤，醫(yī)生亂開藥的現(xiàn)象減少。例如在衛(wèi)生所的開藥單上看到常見的感冒藥已經(jīng)不是按盒開，而是按粒開。20XX年新推出的全病種付費制度又開始在醫(yī)保支付方式上動刀，借鑒歐美發(fā)達國家實踐多年的全病種付費的支付方式，倒逼醫(yī)院優(yōu)化提升精細化管理能力和研究總結(jié)簡單有效的治療的方案?？傊?，三明醫(yī)改的很多方面都算是開創(chuàng)了中國醫(yī)改的先河，有很多眼前一亮的舉措，但這樣一個第一次吃螃蟹的醫(yī)改模式，也面臨著很多問題。(一)藥物和耗材的聯(lián)合限價招標采購在招采過程中，唯一的篩選條件就是價格。同一化學(xué)名稱的藥品，選擇報價最低的廠商作為供應(yīng)商，這樣的招標制度顯然是無法保障所選藥物的效價比的。事實情況也是如此：公開的中標企業(yè)中很多都是規(guī)模非常小的本地藥廠，采訪的醫(yī)生和院長也表示過藥品的效價比不高，藥效一般。而很多藥效好的大廠藥品選擇退出三明市場，造成在三明境內(nèi)患者不同層次的需求難以滿足。從三明本地看，這可能會限制醫(yī)生的診療，加劇患者流失的問題。推而廣之，這也不利于制藥行業(yè)的發(fā)展與轉(zhuǎn)型。三明目前的藥物招采制度在某種程度上還是使藥企囿于價格戰(zhàn)的紅海，無暇顧及工藝流程上的改進乃至自主研發(fā)。當然，這也與前些年藥品審批流程中的粗放管理有關(guān)。藥品的純度、藥效、臨床不良反應(yīng)等各種指標，地方招采部門不應(yīng)該也沒有能力去管理。這是三明這個地級市改革無法撼動的領(lǐng)域，同時也是推廣三明醫(yī)改模式時繞不過去的難題。如果要大范圍推廣這樣的模式，這種按照低價優(yōu)先，然后由醫(yī)院每年上報不良反應(yīng)病例的流程會對患者的利益造成極大的損害，加重醫(yī)患矛盾。針對這種現(xiàn)狀，一方面，監(jiān)管部門要補上歷史的欠賬，使通過審批的國產(chǎn)藥藥效達到最基本的要求，比如正在推行的一致性評價。另一方面，如何使藥效這個指標也被納入招采的考核范圍，是一個值得思考的問題。這方面，我們認為日本的藥價基準制度要比香港的聯(lián)合限價采購模式更具參考價值。通過制定一套合理的藥價（醫(yī)保支付的藥價）制定指標，既在行政層面上解決藥品價格的虛高，降低醫(yī)保在藥品上的支出，又鼓勵藥企自主創(chuàng)新高藥品質(zhì)量，甚至研發(fā)出更多工藝質(zhì)量高的原研藥，促進藥企之間的良性競爭，推動國內(nèi)藥品市場更好的發(fā)展。（二）目標年薪制與全員年薪制在預(yù)研的過程中，我們就有這樣的疑問：醫(yī)務(wù)工作者的實際收入最終增長了嗎？實際收入又與付出的勞動時間和勞動強度又是否成正比？座談的院長和我們自己采訪的醫(yī)生表示，對于剛進醫(yī)院的年輕醫(yī)生來說，收入肯定是比之前要好的，但對于資歷稍微高一點的醫(yī)生是不能達到之前的水平的。政府劃定醫(yī)生工資的時候參照的是事業(yè)性單位人均工資的2倍左右，雖然跟發(fā)達國家人均收入6倍左右的標準有差距，但兩到三倍好像聽起來也還不錯。但事實上這樣的計算忽略了醫(yī)務(wù)工作者的勞動時間和勞動強度。醫(yī)務(wù)工作者勞動的專業(yè)性、勞動強度和面臨的工作壓力是常人難以想象的。采訪中的一名主治醫(yī)生那周醫(yī)院里正常工作和夜班的工作時間是80多個小時，即使是一周內(nèi)唯一可以休息的周日也要在上午抽出至少兩個小時來醫(yī)院看自己負責(zé)管床的病人們。而他每個月能拿到手的工資在7000塊錢左右，不到差不多年齡的當?shù)卣珓?wù)員工資的兩倍，但政府公務(wù)員按照8小時工作制的計算，正常工作時間也只是是40個小時左右。醫(yī)務(wù)人員的勞動價值真的在三明醫(yī)改中體現(xiàn)出來了嗎?如果這一模式推廣我們需要以一個什么樣的標準來劃定醫(yī)生和院長的最高工資限度呢？另外，年薪制的某些考核標準也存在爭議，比如其中跟科研相關(guān)的內(nèi)容，各級醫(yī)院的主要任務(wù)不同，不是隨便哪家醫(yī)院都有科研能力，各級醫(yī)院制定統(tǒng)一的考核標準是否是公正合理的？同時，按照各項考核標準發(fā)放年薪的工資制度對醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)是不是有很不利的影響？這些問題，清華大學(xué)騰軼超老師之前在接受我們采訪時也都提出來過。解決他們，既需要更加精細的考量，避免粗放的管理，更需要整個社會的心態(tài)做出改變。（三）分級診療制度建立分級診療模式是緩解現(xiàn)今“看病難”問題的一個有效的方式，尤其是對于大城市而言。除了既有的以報銷比例吸引患者就近診療的措施外，三明模式還要求上級醫(yī)院定期派專家到基層，并將轉(zhuǎn)診率納入院長的績效考核指標中。這樣的做法顯現(xiàn)出了一些成效：在永安縣的座談中，市立醫(yī)院的院長很自豪的提起自己醫(yī)院的轉(zhuǎn)診率只有1.5%，可以說是做到了常見病不出縣的目標。但是在座談時提起分級診療必提轉(zhuǎn)診率，好像轉(zhuǎn)診率低就代表分級診療做得很好。參觀過的幾家醫(yī)院轉(zhuǎn)診率雖然都不高，但這些真的能代表三明模式將分級診療做的很好嗎？我們持保留態(tài)度。雙向轉(zhuǎn)診應(yīng)該是分級診療中一個很重要的環(huán)節(jié)，基層醫(yī)院遇到自己難以處理的疾病時要及時把病人轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，而上級醫(yī)院也應(yīng)該把大部分門診患者轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機構(gòu)去接受治療，大醫(yī)院只處理住院和手術(shù)以及疑難雜癥，普通的慢性病和常見病交由基層處理。限制轉(zhuǎn)診率并不能體現(xiàn)分級診療的內(nèi)涵，通過考核給醫(yī)院施加壓力也并不是好的解決方法。三明做的最好的一點是出臺政策，讓一部分慢性病患者在基層可以免費拿藥，增加基層醫(yī)療對他們的吸引力，減少大醫(yī)院的門診壓力。但缺少人才，同時依然缺乏鼓勵優(yōu)秀醫(yī)生下基層工作的相關(guān)措施使得三明的分級診療的發(fā)展依然緩慢且不盡如人意。三甲醫(yī)院門診數(shù)目依然居高，而基層醫(yī)院下午基本上沒有門診病人。從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的角度出發(fā)，醫(yī)療服務(wù)的商品屬性不是很強?，F(xiàn)實中，也不會有太多人會為了掛號費或者報銷比例，而將自己或家人的健康交到一個自己不信任的醫(yī)生手中，即使這個醫(yī)生的實際的水平已經(jīng)足夠看好他的病。所以，想要做好分級診療，首先要解決的資源分配不均的問題，而這根本上又是人才的問題。（四）醫(yī)院的發(fā)展問題醫(yī)院缺乏增長后勁。三明將總收入卡在年度增長8%的紅線確實有其合理之處，但長期來看，隨著人口老齡化的趨勢，加之人們在健康上的投入也越來越大，將增長鉗制在一個指標上著實有些僵化。從長期來看，將建設(shè)的責(zé)任完全歸于政府也不可避免地存在一些問題。比如我們這次調(diào)研的將樂縣與永安縣，前者是特困縣，而后者的公共財政收入接近前者的四倍，在全省也名列前茅。在調(diào)研過程中我們卻發(fā)現(xiàn)將樂縣在醫(yī)療上的投入非常充足：擴建縣醫(yī)院，增購設(shè)備，接辦衛(wèi)生所；然而永安縣醫(yī)院的院長在座談會上卻哭窮，表示很難從財政那里拿到采購設(shè)備的經(jīng)費。就我們的直接感受，將樂縣著實有過度建設(shè)之虞：2013年才新建的南區(qū)門診和住院的患者就醫(yī)壓力并不大，但是卻仍然有一個即將投入使用的面積更大的北區(qū)。政府的財政收入似乎并沒有用到百姓最亟需的方面；而同等級的永安縣市立醫(yī)院卻在醫(yī)改之后面臨難以購入醫(yī)院所需醫(yī)療設(shè)備的困境。而造成兩縣區(qū)別的，按當?shù)馗刹康恼f法，還是主政者的重視程度。但關(guān)系國民健康的醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展顯然要跟緊跟國民的需求而不是主政者的重視程度。當建設(shè)與政績掛鉤時，這樣的結(jié)果是否科學(xué)合理值得考量。將建設(shè)的責(zé)任歸于政府，雖說有利于醫(yī)院回歸公益性的本質(zhì)，但在地方財政壓力愈發(fā)增大的當下，很容易使醫(yī)院成為財政支出縮減最直接的受害者。同時，政府直接控制涉及醫(yī)療的各個環(huán)節(jié)，也會帶來效率問題。如果醫(yī)院需要購進一臺新的儀器或者擴大醫(yī)院規(guī)模，放在之前可能醫(yī)院湊到錢就可以了，但是現(xiàn)在，醫(yī)院的收入都納入事業(yè)基金，醫(yī)院方面也失去了決策權(quán)，任何的需要都要上報政府相關(guān)部門，然后等待審批，很可能浪費很多時間或者根本無法獲得政府的批準。所以，如果完全依賴政府，一方面，對醫(yī)院的投入不夠穩(wěn)定；另一方面，也可能會出現(xiàn)財政投入冗余造成醫(yī)療資源浪費或是投入不足不能滿足醫(yī)院日益增長的需求，造成不合理的局面。尤其是現(xiàn)在我國從下至上的監(jiān)督反饋的機制并沒有很好的建立實施，政府層面做出的決策就算不合理也很難在短時間內(nèi)得到糾正，將公立醫(yī)院完全放置在計劃經(jīng)濟的體制下如何保持醫(yī)院本身的能動性，同時又保證政府投入的合理性和及時性也是三明模式丞待解決的問題。（五）改革的推廣三明模式要求三醫(yī)管理部門的整合。否則，遑論三醫(yī)聯(lián)動，就連醫(yī)?；鸬墓芾砭褪且粋€問題。如果沒有國家層面上對管理機制的改革，地方想要推動這樣大刀闊斧的機構(gòu)調(diào)整，需要主政者下很大決心。很多地市，醫(yī)療并不像改革前的三明一樣，是很迫切的問題，當?shù)氐闹髡呤欠裼袆恿θネ菩腥髂Ｊ?，并承?dān)相應(yīng)的風(fēng)險，是一個需要關(guān)注的問題。深層次上，這套體系既得益于其復(fù)雜細致的措施，但這本身也會構(gòu)成隱患。無論是藥品招采制度，人員的薪資考核還是基金的支付，“三明模式”都非常具體而微。相比于現(xiàn)行較為粗放的制度，三明模式需要不斷地調(diào)整，以適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的變化。一旦相關(guān)部門在一些政策的調(diào)整上反映遲緩，那么無論是基層的藥物，人員待遇還是報銷上均會出現(xiàn)問題。這些問題在管理層面上很難發(fā)現(xiàn)，但非常容易造成醫(yī)護人員與患者的不滿，而這些不滿又容易指向改革的本身，造成不利影響。（六）小結(jié)三明醫(yī)改一直走在中國醫(yī)改的先鋒之列，它在很多方面做出了很好的探索：聯(lián)合限價采購、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、全病種付費、醫(yī)保模式改革等等，可以說它的醫(yī)改在大方向上都戳到了中國醫(yī)療體系的痛點，但具體的一些措施可能有點有些激進。對于三明這樣一個小地方來說，這樣的壓力還可以向外釋放得到緩解。但如果三明模式要推廣，一些大的層面上的問題，比如藥品、人才的問題，必須提前解決。否則上述的弊端可能會過于嚴重，阻礙改革的推進，并使改革達不到預(yù)期的效果。

附錄一（一）改革政府管理：敢于擔(dān)當，政府承擔(dān)基本醫(yī)療保障的民生責(zé)任1.明確政府責(zé)任（1）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。堅持“一把手”掛帥，建立健全醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，理順管理體制，打破多頭管理局面，把涉及公立醫(yī)院改革的有關(guān)醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療等職能部門歸口管理，集中到一位市領(lǐng)導(dǎo)分管，全權(quán)負責(zé)革，全面統(tǒng)籌改革工作，形成高效的改革決策和推進機制，奠定三醫(yī)聯(lián)動的基礎(chǔ)。（2）保障責(zé)任。明確政府辦醫(yī)的邊界，即公立醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)的投入由政府負責(zé)，形成“公立醫(yī)療機構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院自身、降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新”的公立醫(yī)院良性發(fā)展機制。改革前的2011年財政投入為1.4億元，改革后2012年至2015年分別為1.8億元、3.4億元、2.6億元、4.2億元。并且明確改革前醫(yī)院的債務(wù)由政府承擔(dān)。（3）監(jiān)督責(zé)任。把醫(yī)改工作納入各級政府績效考核，衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，定期開辰處方點評分析、用藥量排名分析等，啟動醫(yī)保在線監(jiān)控，及時糾正違規(guī)問題，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進醫(yī)療行為回歸醫(yī)學(xué)本質(zhì)。（4）管理責(zé)任。建立和完善院長考核評價體系，讓院長代表政府對公立醫(yī)院進行精細化管理。實施信息公開，建立醫(yī)藥醫(yī)療醫(yī)保信息透明的公開制度和“健康三明”網(wǎng)站服務(wù)監(jiān)督平臺，既為公眾提供服務(wù)，又對醫(yī)院運行實施監(jiān)管。2.強化醫(yī)院財務(wù)管理（1）建立報表通報制度；（2）建立科學(xué)合理的工資總額制度。加強對結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)資金的分配、使用管理，醫(yī)院結(jié)余90%用于事業(yè)基金，職工福利基金5%，獎勵基金5%；（3）規(guī)范醫(yī)院的設(shè)備更新和采購行為。3.建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度（1）建立適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的院長選聘機制。淡化二級以上公立醫(yī)院院長行政級別，實行醫(yī)院院長聘任制，由同級醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組聘任。副院長由院長提名，由各級衛(wèi)生行政部門聘任。醫(yī)院中層干部由院長聘任。（2）深化人事制度改革。弱化二級以上公立醫(yī)院編制管理，將現(xiàn)行公立醫(yī)院編制使用審批制改為備案制，合理核定各級公立醫(yī)院人員規(guī)模，由公立醫(yī)院自主考錄聘用人員。（3）深化分配制度改革。嚴格執(zhí)行工資總額政策，醫(yī)院工資總額計算以不含檢查化驗收入的醫(yī)務(wù)性收入（即剔除藥品耗材成本、檢查化驗收入）為基數(shù)，切斷醫(yī)務(wù)人員工資與藥品耗材、檢查化驗等收入的直接聯(lián)系。4.優(yōu)化醫(yī)療資源合理配置科學(xué)制訂醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，明確區(qū)域衛(wèi)生資源配置標準、加強重點專科建設(shè)、扶持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展、設(shè)立衛(wèi)生人才培養(yǎng)專項資金、加強衛(wèi)生人才引進與培養(yǎng)。5.設(shè)計建設(shè)三明醫(yī)改系統(tǒng)軟件包三明市醫(yī)改辦委托易聯(lián)眾公司設(shè)計開發(fā)，東華軟件配合，打造完整的三明醫(yī)改系統(tǒng)軟件包，包括政府部門管理軟件系統(tǒng)、醫(yī)保支付監(jiān)管結(jié)算軟件系統(tǒng)、醫(yī)院內(nèi)部運行管理軟件系統(tǒng)（HIS、電子病歷、Ris/Pscs、Lis、體檢、手術(shù)麻醉、心電、病理、移動醫(yī)護查房、電子申請單、用藥安全合理、醫(yī)院感染、輸血、抗菌藥物、植入耗材追溯、消毒滅菌追溯、醫(yī)務(wù)管理、護理管理、預(yù)約中心等等）、藥品耗材合理使用和招標采購平臺系統(tǒng)軟件、健康三明公共衛(wèi)生服務(wù)平臺軟件系統(tǒng)、居民健康檔案等，建立標準統(tǒng)一的集成平臺，為各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)交互提供安全可靠靈活的連接方式，實現(xiàn)區(qū)域檢驗、檢查、診斷、治療，實現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診，建成互聯(lián)互通的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，三明醫(yī)改系統(tǒng)軟件包可免費提供和安裝。（二）改革醫(yī)藥體系：整治醫(yī)藥，切斷藥品耗材流通利益鏈條1.對重點藥品進行監(jiān)控將福建省第七、八標目錄中輔助性、營養(yǎng)性、高回扣、“療效不確切、價格很確切”的129個“神藥”藥品品規(guī)列為重點跟蹤監(jiān)控目錄，監(jiān)控當月藥品支出就下降1673.03萬元。2.實行聯(lián)合限價采購所有公立醫(yī)療機構(gòu)為整體，聯(lián)合寧波、珠海、烏海、玉溪等省外城市，按照“為用而采、去余灰色、價格真實”的原則，在保證質(zhì)量的前提下，實行最低價采購，嚴格執(zhí)行“一品兩規(guī)”、“兩票制”和“藥品采購院長負責(zé)制”，實行集中采購配送。具體操作辦法為：（1）醫(yī)院按藥品和耗材的通用名提出采購計劃報給市醫(yī)療保障基金管理中心審核匯總。（2）由市醫(yī)管中心將審核匯總的采購藥品目錄發(fā)布到網(wǎng)上，由藥品生產(chǎn)企業(yè)報送品種、價格等材料兩份，一份到市醫(yī)管中心，一份到市監(jiān)察部門，按低價中標，個別病種臨時需要的藥品超出采購目錄的，實行備案采購。（3）公布錄取結(jié)果，實行單一貨源，一個品規(guī)錄取一個廠家。（4）醫(yī)療機構(gòu)向藥品生產(chǎn)企業(yè)委托的本市配送企業(yè)采購。（5）市醫(yī)保管理中心與配送企業(yè)結(jié)算藥品貨款，切斷醫(yī)院與藥品供應(yīng)商之間的資金往來。3.實行“兩票制”從藥企——配送公司——醫(yī)院，藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，使藥品來源可追溯，防止假冒藥品流入醫(yī)院，同時還原真實藥價，防止“過票、洗錢”、稅收流失和醫(yī)生拿回扣。4.實行“一品兩規(guī)”一個品種兩個規(guī)格，防止醫(yī)生在同樣的藥品下選擇有回扣的品種，造成價格和數(shù)量上的雙重疊加浪費。5.實施藥品和耗材零加成，切斷醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”鏈條從2013年2月1日起實行公立醫(yī)院藥品（含耗材、中藥飲片）零差率銷售，對22家醫(yī)院因此減少的藥品差價收入1.1億元（以2011年為基數(shù)），通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費標準消化86.76%，按屬地原則兌現(xiàn)財政補助藥品差價的10%（補助部分列入醫(yī)院每年財政定額補助基數(shù)，可用于醫(yī)院運行開支。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院仍有藥品、耗材加成，則按其加成收入的雙倍扣減財政補助金額）。剩余的藥品差價3.24%，由醫(yī)院通過加強內(nèi)部管理消化。6.實行醫(yī)用耗材（檢驗試劑）聯(lián)合限價采購委托市第一醫(yī)院對全市公立醫(yī)療機構(gòu)臨床使用的醫(yī)療耗材（試劑）進行聯(lián)合限價采購，入圍品規(guī)在全市公立醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一使用，并實行統(tǒng)一配送和結(jié)算，進一步規(guī)范醫(yī)用耗材（試劑）采購行為。（1）醫(yī)院根據(jù)臨床需要提供在用的醫(yī)用耗材（試劑）品規(guī)，匯總形成全市的醫(yī)用耗材（試劑）品規(guī)目錄。（2）經(jīng)審核后，發(fā)布到健康三明醫(yī)用耗材聯(lián)合采購平臺進行詢價。（3）根據(jù)聯(lián)合限價采購規(guī)定，確定議價企業(yè)名單。（4）由議價小組專家進行現(xiàn)場議價。（5）公布采購結(jié)果，第一批入圍的外科補片類、眼科耗材類、吻（縫）合器類、透析耗材類4大類產(chǎn)品共251個品規(guī)，自20XX年3月1日起執(zhí)行。7.加強監(jiān)督管理，建立預(yù)防機制建立黑名單制度，對被發(fā)現(xiàn)有回扣品種的藥品生產(chǎn)（配送）企業(yè)，列入商業(yè)賄賂不良記錄黑名單，取消該生產(chǎn)（配送）企業(yè)所有藥品在三明市公立醫(yī)療機構(gòu)的供貨資格。對醫(yī)務(wù)人員接受賄賂（回扣）的，視情節(jié)輕重，暫停或吊銷其執(zhí)業(yè)證書。對其所在醫(yī)療機構(gòu)，暫停財政撥款補助，對涉及違規(guī)費用醫(yī)保不予結(jié)算；對有院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)人員接受賄賂（回扣）被追究刑事責(zé)任且影響惡劣的，追究醫(yī)療機構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。（三）改革醫(yī)保體系：整合醫(yī)保，實行“三保合一”，提高基金使用效益1.組建成立市醫(yī)療保障基金管理中心在全國率先將原來分別隸屬于人社部門、衛(wèi)生部門的24個醫(yī)保基金經(jīng)辦機構(gòu)進行整合，組建成市醫(yī)管中心。該中心隸屬于市政府，暫由市財政局代管，各縣（市）設(shè)立市中心垂管的管理部，由此保證醫(yī)改政策統(tǒng)一執(zhí)行落實。其主要職責(zé)為：（1）藥品限價采購與結(jié)算；（2）醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整；（3）“兩定點”機構(gòu)的審核與結(jié)算；（4）負責(zé)全市基本醫(yī)療保險基金的籌集、預(yù)決算、支付和管理，編制會計和統(tǒng)計報表；（5）負責(zé)基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險的銜接協(xié)調(diào)及補充醫(yī)療保險的招、投標和日常監(jiān)管；（6）負責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督與稽核管理工作?！叭！苯?jīng)辦機構(gòu)整合的好處有：（1）有利于統(tǒng)一參保范圍，擴大醫(yī)療保險覆蓋面，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保障保民生作用；（2）有利于統(tǒng)一全市醫(yī)保待遇水平，促進社會公平、和諧；（3）有利于統(tǒng)一基金管理，發(fā)揮基金大數(shù)效應(yīng)，增強基金的抗風(fēng)險能力；（4）有利于統(tǒng)一信息管理，避免重復(fù)參保；（5）有利于統(tǒng)一責(zé)任分工，理順管理體制，規(guī)范經(jīng)辦流程，為參保人員提供更加方便優(yōu)質(zhì)的服務(wù)；（6）有利于統(tǒng)一稽查監(jiān)管，為制定和實施統(tǒng)一的醫(yī)院考核體系、考核指標奠定基礎(chǔ)，為同步推進醫(yī)改創(chuàng)造條件。2.實行“基金統(tǒng)籌”管理（1）基金市級統(tǒng)籌。2013年，完成“三?！被鹗屑壗y(tǒng)籌，各類基金自求平衡、互不調(diào)劑。（2）實行醫(yī)保政策城鄉(xiāng)一體化。2015年4月1日起，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一的用藥目錄、診療目錄、服務(wù)標準，實現(xiàn)“三統(tǒng)一”。（3）發(fā)揮醫(yī)保的杠桿調(diào)節(jié)作用。發(fā)揮醫(yī)保基金引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的作用，推進按次均費用、按病種付費、按人頭付費等多種復(fù)合付費方式的付費制度改革。3.打破門診與住院的界線，實行門診統(tǒng)籌2012年起，出臺普通門診統(tǒng)籌政策，引導(dǎo)參保人員在門診就診常見病、多發(fā)病，降低住院率，減少“掛床”現(xiàn)象。（1）城鎮(zhèn)職工參保人員，一個年度普通門診費用1200元以下由個人自付，1200至3000元部分由統(tǒng)籌基金按標準支付：一級醫(yī)院按40%支付，二級及以上醫(yī)院按30%支付。（2）城鄉(xiāng)居民參保人員，在符合條件的村衛(wèi)生所和一級醫(yī)院全面開展普通門診即時結(jié)報，單次封頂40元，個人年封頂120元；一般診療費8元，由基金支付6.5元，個人支付1.5元。（3）引導(dǎo)合理就診。三級醫(yī)院住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師門診診察費分別為18元、28元、38元、48元，基金統(tǒng)一報銷18元。4.試行“進口”藥品限價結(jié)算制度參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院使用醫(yī)保進口藥品的，如有同類型國產(chǎn)藥品而不使用，需使用進口藥品的，則按照同類型國產(chǎn)藥品的價格限價結(jié)算，超出限價部分基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付，目前已公布限價結(jié)算的進口藥品品規(guī)16個。同時逐步取消治療性藥品的自付比例，己取消了153種藥品的個人自付比例，提高了22種營養(yǎng)性、輔助性用藥的自付比例。5.實行次均費用限額付費根據(jù)醫(yī)院等級、同等級醫(yī)院開設(shè)科室和醫(yī)療水平的差距，分別核定各家醫(yī)院的次均住院總費用、次均門診總費用定額標準。在剔除如突發(fā)重癥病人等不可控因素后，超過定額標準的基金不予支付，低于定額標準的部分按60%獎勵。對分解住院等人為降低次均費用的，每查實一起按定額標準的10倍扣款。同時，查處掛床住院，市醫(yī)管中心不定期對醫(yī)療機構(gòu)住院人數(shù)進行稽核，對不必要住院、空額住院的行為予以通報批評，并對其套取或浪費的基金處以10倍的扣款。6.住院費用全部按病種付費為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促使醫(yī)療行為回歸醫(yī)學(xué)本質(zhì)，從20XX年1月1日起，在試行單病種付費改革的基礎(chǔ)上，全市21家縣級及以上公立醫(yī)院住院費用全部按病種付費（DGRs）。按照“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照統(tǒng)籌基金定額標準支付給定點醫(yī)療機構(gòu)。統(tǒng)籌基金實際發(fā)生數(shù)超過定額的，超支部分由醫(yī)院自行承擔(dān)；低于定額的，結(jié)余部分作為定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)性收入，其中診查護理和手術(shù)治療各占5096。同時，嚴格目錄外醫(yī)療費用、高值耗材的使用和控制總費用中個人自付比例，規(guī)定三級醫(yī)院各病種的變異率不得超過20%，二級醫(yī)院各病種的變異率不得超過15%。嚴禁各級醫(yī)院簡單平均分解到每個病種和每個患者。7.開設(shè)便民門診解決慢性病、常見病患者的用藥需要，明確要求各家公立醫(yī)院開設(shè)便民門診，便民門診的診察費一律每人每次18元，由醫(yī)保基金全額報銷。同時，明確規(guī)定同一患者在醫(yī)院同一科室多次就診的，48小時內(nèi)不得重復(fù)收取診察費，以杜絕醫(yī)院重復(fù)收費行為；不將特殊病種用藥納入次均費用考核，滿足特殊病種患者的用藥，并納入院長年薪績效單項考核指標。8.建立住院周轉(zhuǎn)金制度和預(yù)付配送企業(yè)結(jié)算款制度，方便群眾住院就醫(yī)，減輕配送企業(yè)的財務(wù)費用負擔(dān)從醫(yī)?；鹬蓄A(yù)撥醫(yī)院一個季度的住院周轉(zhuǎn)金，打破原來患者要全額預(yù)繳住院費用的規(guī)定。目前，患者只要預(yù)繳500元、1000元就可住院就醫(yī)，出院時按醫(yī)保政策即時結(jié)算。從醫(yī)保基金中預(yù)付一個月的藥品貨款給藥品配送企業(yè)，作為周轉(zhuǎn)金，減輕藥品配送企業(yè)的財務(wù)負擔(dān)。9.實行中藥全額基金報銷，促進中醫(yī)發(fā)展實行中西醫(yī)同病同價，采取中醫(yī)治療的由基金加付醫(yī)院10元中醫(yī)辯證論治費，鼓勵醫(yī)院采取更便宜的中醫(yī)治療方法；設(shè)立中藥飲片藥事服務(wù)費，由醫(yī)保支付，門診和住院20元/人次（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10元/人次）。醫(yī)?；饒箐N向中醫(yī)技術(shù)治療傾斜，鼓勵病人選擇中醫(yī)治療方案；目錄內(nèi)的中藥（不含中成藥）實行全額報銷，鼓勵患者就診中醫(yī)、使用中藥。10.實行第三次精準補助對當年度醫(yī)療總費用超過10萬元（含10萬元）的大病患者，在享受基本醫(yī)療保險及大病補充保險的基礎(chǔ)上，且基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當年度收支有結(jié)余的前提下，對其符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的個人負擔(dān)醫(yī)療費用，扣除公務(wù)員醫(yī)療補助、民政及紅十字會等救助后，按比例實行第三次精準補助。補助標準根據(jù)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當年度收支結(jié)余情況和大病患者個人負擔(dān)不超過30%為原則。2015年第三次精準補助55人共55萬元。20XX年安排2000萬元正在實施，防止因病而產(chǎn)生災(zāi)難性家庭。（四）改革醫(yī)療體系：規(guī)范醫(yī)療，糾正醫(yī)務(wù)人員不正確行為，回歸醫(yī)學(xué)本質(zhì)1.建立科學(xué)的考核評價體系建立一套包括6大類40項的院長考評體系，采取定性與定量、年度與日?？己讼嘟Y(jié)合的方式，從醫(yī)院服務(wù)評價、辦醫(yī)方向、平安建設(shè)、醫(yī)院管理、醫(yī)院發(fā)展等方面對院長進行全面考核，依據(jù)考核結(jié)果確定院長年薪，促使院長切實履行職責(zé)，主動將更多的精力致力于加強對醫(yī)院的科學(xué)化、精細化管理，提升醫(yī)療服務(wù)能力，抓好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。2.實行院長年薪制實行財政撥付的院長年薪制，由財政全額支付院長年薪，讓院長代表政府對公立醫(yī)院進行精細化管理。從二級乙等到三級甲等年薪分別為20萬元、25萬元、30萬元、35萬元。2013年全市22家縣級以上醫(yī)院院長年薪最高達31.51萬元，最低14.71萬元，2014年最高年薪38.13萬元，最低20萬元，2015年最高年薪40.7萬元，最低19.5萬元。院長年薪考核以80分為合格線，80分發(fā)基數(shù)年薪。考核總分數(shù)與醫(yī)院總會計師考核得分相掛鉤，即院長考核總分數(shù)=院長考核得分×80%+總會計師考核得分×20%。若院長考核總分數(shù)高于80分，則每增加1分，增加年薪基數(shù)一個百分點；每減少1分，扣減年薪基數(shù)一個百分點。計算公式為：院長年薪=年薪基數(shù)+年薪基數(shù)×（考核總分數(shù)%-80%）3.實行醫(yī)生年薪制打破原有按事業(yè)單位同樣對待的工資制度，落實向能者傾斜、向一線傾斜、多勞多得的分配制度，在公立醫(yī)院實行醫(yī)生（技師）年薪制。參照國際上醫(yī)生收入一般為社會平均收入3-5倍的慣例，對全市22家縣級以上公立醫(yī)院的在職聘用臨床醫(yī)師類、技師類醫(yī)務(wù)人員，按照級別和崗位，實行不同等級年薪，提高醫(yī)生的合法收入和待遇，住院醫(yī)生、主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生、主任醫(yī)生封頂年薪分別為10萬元、15萬元、20萬元、25萬元。讓社會認可醫(yī)生的社會地位和勞動價值，遏制其賣藥的沖動，從而達到吸引人才、留住人才、穩(wěn)定醫(yī)生（技師）隊伍的目的。2015年，主任醫(yī)生