急診診療環(huán)節(jié)質(zhì)控內(nèi)容及質(zhì)控點(diǎn)

急診診療環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)質(zhì)控范圍病人從到達(dá)急診至就診結(jié)束的全過程控制。接診質(zhì)控病人在到達(dá)急診從前，120醫(yī)生電話通知所送到醫(yī)院急診科準(zhǔn)備接診病人，工作人員在門口做好迎接病人準(zhǔn)備工作。病人到達(dá)急診后，120醫(yī)生將病人接診時的病情及現(xiàn)場和途中辦理狀況以簡要書面表格形式交接給接診醫(yī)生。醫(yī)院接到病人后迅速由分診臺護(hù)士檢測生命體征，并依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)將病人分類（創(chuàng)傷及非創(chuàng)傷、危重及非危重）。危大病人立刻進(jìn)入搶救室，由負(fù)責(zé)搶救的人員立刻依據(jù)搶救原則辦理。有家屬陪同者，應(yīng)向家屬見告病人病情，并完成簽字，配合院方完成對病人的檢查和治療過程。無家屬及熟人陪同者，按先搶救后記賬的原則，報告院值班，由護(hù)理員幫助病人簽字、檢查和取藥并協(xié)助醫(yī)生完成對病人的搶救協(xié)助工作。無家屬及熟人陪同需要住院者，也由護(hù)理員幫助病人經(jīng)過院值班簽字后，醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)將病人送入病房住院。無家屬及熟人陪同者，有危及生命需重要急手術(shù)者，院方應(yīng)該肩負(fù)相關(guān)手術(shù)、輸血及相關(guān)簽字，爭取手術(shù)機(jī)會。對非危大病人，正常狀況下急診醫(yī)生接診后，依據(jù)病人的主述、病史及體格檢查的結(jié)果對病人予以查驗、檢查及治療。對酒后病人，或家屬及陪人也是酒后者，能夠給病人安慰，先行檢查和治療后交費(fèi)，對檢查和治療不配合者，病情允許能夠等待病人醒酒后再做辦理，必需時能夠恩賜醒酒治療。對待有精神病的病人，一定由家屬或其余正常人員陪同，介紹病史、癥狀，陪同病人完成急診診治全過程。對待勞改、保外就醫(yī)者，一定有執(zhí)法人員陪同完成急診診治全過程。對待打架打架、情緒激動者，應(yīng)以慎重態(tài)度接診病人，必需時通知院保衛(wèi)人員在診室四周警衛(wèi)，保證正常就診次序。注意有暗藏性生命危險的病人,要力爭全面的檢查及治療,并注意對病情進(jìn)行動向察看,要求病人留院察看。對患有多種疾病者,要進(jìn)行全面認(rèn)真化驗、檢查和治療，特別要注意對急性疾病的診治。對經(jīng)濟(jì)窘?jīng)r、無親人照看者,要本著經(jīng)濟(jì)檢查和用藥原則,恩賜基本檢查和治療。對待本院職工的熟人,不能夠為了省錢，擅自減化醫(yī)療程序，減少檢查項目,要全部從病情出發(fā)進(jìn)行診治。對有吸毒行為者,因其人品發(fā)生扭曲，在急需毒品時，為了搜尋毒品，制造事端，強(qiáng)迫醫(yī)務(wù)人員，以獲得毒麻藥品，除恩賜耐心講解外,應(yīng)追求院保衛(wèi)人員恩賜協(xié)助辦理。對車禍病人，臨時無家屬和陪人者,本著先診治后收費(fèi)原則,進(jìn)行認(rèn)真認(rèn)真檢查和治療。在急診病人就診巔峰期,要本著先重后輕、先急后緩的原則，合理利用醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分診病人，立刻開擁相關(guān)化驗和檢查，利用病人分別化驗和檢查后的不同樣時間，進(jìn)行藥物治療、清創(chuàng)縫合手術(shù)、骨折復(fù)位等辦理。對群傷、集體中毒等突發(fā)事件傷者，立刻啟動科、院應(yīng)急方案程序，別的開拓一條急診救治、查驗、影象、藥房、收費(fèi)、后勤保障系統(tǒng)，不要影響急診正常診治工作。急診接診流程質(zhì)控：1）值班護(hù)士招待和辦理掛號手續(xù)。2）急診醫(yī)師初次接診病人，認(rèn)識病史、發(fā)病經(jīng)過、病程進(jìn)展和既往史、家族史狀況，進(jìn)行體格檢查（物理診療），結(jié)合既往門急診病歷記錄、檢查查驗結(jié)果以及病人供給的其余醫(yī)學(xué)資料，做出本次就診的初步診療。3）依據(jù)對疾病和病情急、危、重程度的初步判斷，對病人做必需的急診辦理。4）對病情較為復(fù)雜的急癥、危大病例，以及擁有明確?？铺厣募痹\病例，請專科會診，確立擬進(jìn)行的檢查、查驗項目并開據(jù)相應(yīng)申請單。在急診病歷中作必需的記錄。5）在每次進(jìn)行檢查、辦理從前，急診收費(fèi)處人員按各項申請單據(jù)完成急診收費(fèi)，并在單據(jù)上蓋章。6）輔檢科室值班人員按申請要求完成協(xié)助檢查及化驗檢查，并在規(guī)準(zhǔn)時限內(nèi)完成檢查報告。7）急診醫(yī)生再次接診，依據(jù)對回報的各項檢查報告單進(jìn)行解析的結(jié)果，做出必需的修正診療。8）依據(jù)醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療、合作醫(yī)療要求進(jìn)行檢查和藥物治療。9）對于診療尚不明確的疑難病例，在上司醫(yī)師及專科會診醫(yī)師的解析指導(dǎo)下，完成必需的檢查、查驗項目，修正或明確診療，確立辦理方案。10）對于創(chuàng)傷性傷口清創(chuàng)手術(shù)，必然要進(jìn)行完全清創(chuàng)和認(rèn)真的探察傷口內(nèi)損害狀況。11）對于骨折者要依據(jù)診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整復(fù)及石膏、夾板、各種固定材料固定。12）對于影像片（X-RAY、CTMRI）要認(rèn)真認(rèn)真地閱讀，特別要結(jié)合臨床體征，必需時請?？漆t(yī)生會診，幫助確診和辦理，并見告病人并在急診病歷上寫明復(fù)診和注意事項。13）組織推行辦理方案。依據(jù)初步診療結(jié)果，決定病人去向（住院、留觀、手術(shù)、出院等）。對于住院病人，應(yīng)擬定住院時效評估體系。需要留觀病人依據(jù)留觀標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行。各種疾病應(yīng)指定相應(yīng)的留觀條件和原則。手術(shù)病人要有手術(shù)時效評估體系（包含急診手術(shù)和一般手術(shù)）。出院病人（允許出院或自動離院）應(yīng)建立出院評估體系。完成急診就診病歷。就診查驗評估質(zhì)控就診過程評估項目：1）病人在到達(dá)急診從前，有否電話通知急診科。2）病人到達(dá)急診后，120醫(yī)生與急診醫(yī)生有否書面交接。3）可否符合急診條件。4）病人到達(dá)急診，負(fù)責(zé)人員可否接取病人，并布置于推床或分診病人到相應(yīng)診室。5）量取生命體征之方法及初步判斷可否適合。6）生命體征評估可否適合，可否實時發(fā)現(xiàn)危及病況。檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)將病人分類。7）檢傷分類可否適合。8）危大病人辦理可否適合，可否依高級心臟生命救命術(shù)流程辦理。9）高級心臟救命術(shù)流程執(zhí)行可否適合。10）非危大病人至候診區(qū)等待檢傷護(hù)士可否通知看診。11）候診時間可否符合規(guī)定。12）對于候診病人之狀況可否實時掌握及監(jiān)測13）手術(shù)指征可否正確，清創(chuàng)手術(shù)可否按規(guī)范要求進(jìn)行。14）無家屬及熟人陪同者可否按先搶救后計賬原則執(zhí)行，有否醫(yī)護(hù)人員陪同。15）無家屬及熟人陪同者，院方可否肩負(fù)相關(guān)手術(shù)、輸血及相關(guān)簽字。16）對待“十種病人”可否按要求接診和辦理。就診后過程評估項目：1）對于病情說明可否做到詳盡見告并簽字2）急診病歷書寫可否按規(guī)范要求進(jìn)行3）對各種病情辦理原則可否適合或按專科會診要求辦理，必需時請專科會診否。4）查驗時效可否適合（包含獲得查驗時間及報告時間）。5）X線檢查時效可否適合（包含檢查時間及報告時間）6）協(xié)助檢查和報告結(jié)果反響可否實時7）對于病情之說明，查驗結(jié)果之說明及治療計劃可否適合。8）依據(jù)檢查結(jié)果可否有修正診療及辦理方案。9）檢查影像學(xué)復(fù)查結(jié)果及外固定狀況可否正確。11）在急診病人就診巔峰期的接診及診治過程可否合理有序。12）對群傷、集體中毒等突發(fā)事件傷者，應(yīng)急方案的程序可否落實到位。13）急診收費(fèi)可否按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。14）可否追蹤病人離院體系。對于行動或照護(hù)困難之病人可否有適合的安排。15）評估自動離院病人離院狀況。16）病人自己或家屬可否對于病況認(rèn)識，并有適合健康教育及說明。17）可否按醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療、合作醫(yī)療要求進(jìn)行診治。18）住院、留觀標(biāo)準(zhǔn)可否正確。19）可否完成急診病歷。急診留觀環(huán)節(jié)質(zhì)控質(zhì)控范圍急診病人從決定留觀開始到結(jié)束留觀的全過程。留觀安全質(zhì)控留觀條件。1）病情不牢固，需要短時間治療察看者。2）病情需要在短時間內(nèi)住院而暫無床位者。3）診療不明確，且癥狀連續(xù)，需要進(jìn)一步檢查確診者。4）特別檢查或治療后，有較強(qiáng)烈難過屢次或過敏者。5）有暗藏性危險的病情，需要短期治療察看者。6）因交通闖事、刑事、瓜葛需要進(jìn)一步檢查等待明確診療及治療者。7）“三無”病人，因病情需要住院有困難者。留觀過程。依據(jù)病情，對留觀過程各項環(huán)節(jié)詳盡要求以下：1）留觀病歷。按《急診留觀病歷書寫要求》作業(yè)。主要重申病史較全面，除主要癥狀陽性體征外，一定有可鑒其余陰性癥狀和體征。查體中一定按望、觸、叩、聽進(jìn)行。初步診療除物理檢查外要有協(xié)助檢查依據(jù)，并記入病歷中。需要明確的診療要有協(xié)助檢查和計劃，有對目前病情的辦理原則和治療計劃。2）病程記錄。急診值班醫(yī)師早晚各查房記錄一次，重癥病人隨時查房記錄。主治醫(yī)師每天查房一次，副主任醫(yī)師、主任每周查房一次。院長行政查房每個月1～2次。認(rèn)真執(zhí)行“三級醫(yī)師查房制度，針對某種癥狀、體征實時做出相應(yīng)檢查，并對檢查結(jié)果進(jìn)行解析和評估，解析判斷病情要依據(jù)循癥醫(yī)學(xué)原則進(jìn)行。對已不屬于留觀范圍內(nèi)的病人，如由于闖事、瓜葛、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)和“三無”類病人等需要住院、轉(zhuǎn)院或出院者，在經(jīng)過醫(yī)生護(hù)士見告后，不聽從醫(yī)囑者，一定作為專項記錄于病程中，并讓病人及家屬簽字，以證明院方對此已有所作為。著大病情變化和危重程度的察看，實時向家屬發(fā)言并記錄。對院方給開據(jù)的各項證明要記錄在病程中，省得出現(xiàn)重復(fù)開據(jù)證明的現(xiàn)象。自行離院或不配合治療者一定有明確記錄。3）各種檢查。嚴(yán)格依據(jù)“急診診療操作老例標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行，對可能存在的疾病進(jìn)行全面的檢查，檢查中要把某些病情的動向變化要素考慮到，實時復(fù)查相關(guān)檢查，并對結(jié)果進(jìn)行辦理。對不需要留觀的病人，要詳盡交代病人應(yīng)復(fù)查的檢查項目和復(fù)診時間。顱腦損害病人無論留觀與否，都要求癥狀加重隨時復(fù)查頭顱CT，病情牢固者能夠在傷后72小時復(fù)查頭顱CT，頭顱CT檢查結(jié)果可疑者，建議病人行頭顱MRI檢查明確診療；伴有少許顱內(nèi)出血者，應(yīng)在傷后24小時內(nèi)復(fù)查頭顱CT，病情變化要隨時復(fù)查。四肢骨折經(jīng)手法復(fù)位固定后當(dāng)時一定復(fù)查X-RAY片，并見告病人傷后3天到專科門診復(fù)查。脊柱損害X-RAY片陽性結(jié)果者，要進(jìn)行CT、超聲檢查，如伴有臨床陽性體征者，應(yīng)行MRI檢查。對相關(guān)化驗檢查結(jié)果陽性者要注意復(fù)查相應(yīng)查驗或超聲指導(dǎo)治療抗衡生素應(yīng)用者，按抗生素使用原則，如期復(fù)查血老例，必需時行血、痰或分泌物培育，結(jié)合臨床實時調(diào)整或停用抗生素。對相關(guān)毒物、酒精、一氧化碳中毒、食品類中毒者，要復(fù)查相關(guān)化驗檢查，明確治療收效，指導(dǎo)下一步治療。對心血管系統(tǒng)疾病者，要注意復(fù)查相關(guān)實驗室化驗及影像學(xué)和超聲檢查，動向察看病情變化及病情轉(zhuǎn)歸。對留觀時期的病情變化者，要實時進(jìn)行相關(guān)檢查，比較檢查結(jié)果的變化狀況。對需要進(jìn)行輔檢的部位，必然要對病變定位明確，影像學(xué)檢查可疑者要注意復(fù)查，并掌握好結(jié)合臨床確診的原則。對胸腹腔損害者，要實時復(fù)查影像、超聲、實驗室檢查。對行介入、藥物抗凝、溶栓類疾病，要實時行實驗室復(fù)查為臨床供給治療依據(jù)。（4）知情贊同簽字。告病人知情贊同書；告危大病人知情贊同書；危重?fù)尵炔∪耍w征不平穩(wěn)強(qiáng)行要求轉(zhuǎn)院者；緊迫手術(shù)或輸血，病人清醒者自己簽字，昏迷無直系家屬者，由院方或相關(guān)職能部門簽字；創(chuàng)傷性檢查和治療；不同樣意醫(yī)方的治療方案和檢查者；患方或?qū)Ψ綄χ委熀蜋z查有疑議，經(jīng)醫(yī)方講解后仍無效者；雖屬“三無”病人，但有所屬地機(jī)構(gòu)或相關(guān)部門管轄者應(yīng)責(zé)成他方簽字；急診手術(shù)、骨折復(fù)位、石膏固定者；外院診治后病人帶藥到本院用藥者；沒按相關(guān)規(guī)定自行轉(zhuǎn)院者。5）收住院。嚴(yán)格依據(jù)各種各種疾病住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。需要住院病房無床位，病情允許留觀者或病情不允許留觀者，均向患者交代清楚，建議留觀或轉(zhuǎn)院，并記錄病程中。需要住院但病房無床又不能夠確立住院時間者，一定向患方講明，配合轉(zhuǎn)院治療，如不同樣意要求患方簽字。需要住院的急診病人，病房要優(yōu)先考慮安排住院，如病房無床條件允許時要加床收住院。對于危重?fù)尵炔∪耍瑹o論病房有無床位，本著先搶救后交費(fèi)的原則，踴躍收住院爭取搶救治療。對于需要急診手術(shù)的病人，無論病房有無床位，都要踴躍收住院手術(shù)。對于“三無”病人，確需住院治療者，相應(yīng)科室應(yīng)收住院。對少兒、中小學(xué)生有醫(yī)療保險有住院指征，本院無床位不能夠住院者，一定勸其轉(zhuǎn)相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)院住院。6）請會診?？苾?nèi)會診，按首診負(fù)責(zé)制要求，完成必需的物理及協(xié)助檢查項目后，先請本科相關(guān)科室會診，如兩科能明確診療，按相關(guān)制度辦理進(jìn)行留觀治療。如科內(nèi)會診不能夠明確診療，邀請相關(guān)臨床科室會診，應(yīng)填寫會診申請單，并通知會診醫(yī)師前來會診，狀況緊迫時可電話聯(lián)系會診，需完成會診記錄。如需院內(nèi)大會診，通知醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室派人參加會診，申請科室應(yīng)做好會診前的各項準(zhǔn)備工作，并詳盡記錄會診建講和建議。對病人及家屬提出的申請要求，能夠與專科聯(lián)系會診，并要求完成會診記錄。7）各專業(yè)協(xié)作。著重臨床“接口”部位的連結(jié)工作，包含醫(yī)護(hù)之間在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行中的“接口”；急診和醫(yī)技協(xié)助科室在檢查申請、預(yù)定、特侏準(zhǔn)備和執(zhí)行中的“接口”；急診與醫(yī)技科室在標(biāo)本交接中的“接口”；急診與其余臨床科室在工作職責(zé)和任務(wù)劃分中的“接口”。發(fā)現(xiàn)問題或暗藏性隱患時要實時補(bǔ)臺，采納解決舉措，若是沒法解決時，應(yīng)該立刻報告上司醫(yī)生或科室領(lǐng)導(dǎo)予以解決。認(rèn)真執(zhí)行交接班制。堅持相對分工，親密合作的原則。不要對其余醫(yī)生的治療方案做評論。8）醫(yī)患溝通。溝通的對象限于法律監(jiān)護(hù)人、家屬、陪護(hù)人員以及公檢法單位人員，對于一般人員能夠從為病人守舊醫(yī)療隱私權(quán)為由予以拒絕。根據(jù)需要采納平?；?qū)I(yè)的語言達(dá)到溝通的目的。對于重要病情交代涉及到治療方案的選擇時應(yīng)實時記錄。對病情要充分交代，讓患方對治療舉措和可能出現(xiàn)的不良并發(fā)癥有充分的認(rèn)識。對講解病情內(nèi)容要做到原則上盡量一致。注意說話的方式、方法和內(nèi)容，從有益于治療及病人痊愈的角度講解病情，不要對病情，治療手段做保證性評估。對全部講解發(fā)言要有記錄。住院及離院。病人若癥狀改進(jìn)，生命體征牢固，經(jīng)醫(yī)生評估后可予出院。病人離院前應(yīng)予充分的健康教育，交代返家后注意的事項，并安排門診復(fù)查及追蹤。因病情需要住院者，應(yīng)經(jīng)過必然的程序聯(lián)系相關(guān)的科室住院。若待床時間高出72小時還沒有床位能夠收住院者，應(yīng)咨詢病人及家屬建議并協(xié)助轉(zhuǎn)院。應(yīng)病情需要收ICU者，在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)有監(jiān)護(hù)儀并有急診醫(yī)護(hù)人員陪同全部病人在走開留觀病房前，護(hù)理人員應(yīng)再次評估其生命體征，并記錄在案。如有異常表現(xiàn)應(yīng)向急診經(jīng)治醫(yī)生報告，并做出適合辦理。對醫(yī)護(hù)人員不知道或未經(jīng)允許，而從急診留觀處自行離院、強(qiáng)行離院或其余原由離院者，一定將病人離院狀況詳盡記錄在病程記錄中。留觀查驗質(zhì)控病人留觀條件：1）特別檢查或治療后，有較強(qiáng)烈難過屢次或過敏者。2）有暗藏性危險的病情，需要短期治療察看者。3）因交通闖事、刑事、瓜葛需要進(jìn)一步檢查明確診療及治療者4）“三無”病人，不能夠收住院者。5）病情不牢固，需留院治療察看者。6）病情需要急需住院而暫無一般病房床位者。（7）診療不明確者。留觀病歷：1）留觀時期狀況。2）檢查急診留觀病歷可否按標(biāo)準(zhǔn)書寫。3）對病情診療可否正確。4）辦理可否符合原則。病程記錄：1）檢查“三級”醫(yī)師查房可否到位，病程記錄內(nèi)容可否齊全。2）病程記錄中對病情、檢查結(jié)果有無解析和評論。3）對闖事、瓜葛、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)和“三無”類病人等需要住院、轉(zhuǎn)院或出院者，在經(jīng)過醫(yī)生護(hù)士見告后，不聽從醫(yī)囑者查驗病程記錄中有否記錄或病方簽字。4）對危大病情發(fā)言有無記錄。5）急診所開具的證明病歷中有否記錄。6）對自行離院或不配合治療者病歷中有否記錄。各種檢查：1）各項協(xié)助檢查可否齊全。2）對不需要留觀病人有無見告復(fù)查及復(fù)診時間。3）顱腦損害病人的CT檢查可否實時。4）四肢骨折復(fù)位后有無X-RAY片復(fù)查。5）脊柱損害的檢查可否全面。6）查驗抗生素使用的臨床依據(jù)可否合理。（7）對相關(guān)毒物、酒精、CO中毒、食品類中毒者，可否復(fù)查相關(guān)檢查化驗。8）對心血管系統(tǒng)疾病者，可否復(fù)查相關(guān)實驗室化驗及影像學(xué)檢查9）對留觀時期的病情變化者，可否實時進(jìn)行相關(guān)檢查的復(fù)查10）對胸腹腔損害者，查驗影像、超聲、實驗室等檢查可否全面。11）對行介入、藥物抗凝、溶栓類疾病，查驗實驗室檢查可否實時。治療計劃：1）對各種疾病的治療用藥可否符合原則。2）抗生素應(yīng)用可否合理。3）醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療、合作醫(yī)療檢查和用藥可否符合原則。知情贊同簽字：1）對治療和檢查有疑議，對病情變化和危重程度向家屬發(fā)言后，病程中有否記錄。2）簽署病危通知書。3）見告病情變化。4）可否見告需要接受的侵入性檢查或手術(shù)（并簽署相關(guān)的知青贊同書）。5）對不同樣意醫(yī)方的治療方案和檢查者有否簽字。6）“三無”病人，但有所屬地機(jī)構(gòu)或相關(guān)部門管轄者應(yīng)責(zé)成他方簽字。7）危重?fù)尵炔∪?，生命體征不平穩(wěn)強(qiáng)行要求轉(zhuǎn)院者簽字。8）緊迫手術(shù)或急診手術(shù)辦理或輸血，有病人或院方或相關(guān)職能部門簽字。9）各項手術(shù)及急診外科辦理簽字書。10）外院診治后病人帶藥到本院用藥者應(yīng)有病人簽字。11）對因各種原由所造成的病人不能夠住院、不同樣意住院、不同樣意轉(zhuǎn)院者，病歷中可否有記錄或簽字。12）對病情變化和危重程度向家屬發(fā)言后，病程中有否記錄。收住院：1）可否符合住院標(biāo)準(zhǔn)。2）可否實時安排住院。3）少兒、中小學(xué)生住院可否依據(jù)參保標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。請會診：查驗各項會診有否記錄。各專業(yè)協(xié)作：1）查驗各項“接口”的執(zhí)行狀況。2）查驗科室對瓜葛及暗藏性隱患的記錄狀況。3）查驗交接班記錄。醫(yī)患溝通：查驗記錄中有無對各項病情的講解記錄。離院：1）病人離院前生命征象可否牢固。2）病人主述病癥可否改進(jìn)牢固。3）需要住院但無床位，于急診留觀時間已高出48小時病人的辦理4）病人贊同由急診人員協(xié)助轉(zhuǎn)院，接受轉(zhuǎn)院名稱。（5）病人因病情需要，需增強(qiáng)病房察看者，可否已填寫病危通知，并向病人或家屬充分說明病情。6）病人或家屬可否已拿取治療藥物，并認(rèn)識其使用方法及注意事項。7）病人希望連續(xù)于急診科待床。8）可否交代返家察看注意事項，并安排門診追蹤。9）若病人因個人要素選擇非病危