中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南（2024年）

中國慢性阻塞性肺疾病基層診療與管理指南(2024年)慢阻肺穩(wěn)定期的管理05慢阻肺的篩查、診斷與

綜合評估慢阻肺的病因、危險因素與發(fā)病機制慢阻肺概述02目

錄慢阻肺急性加重期的管理慢阻肺患者的基層管理01慢性阻塞性肺疾病(COPD)

是常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病，我

國患病率、死亡率和疾病負擔(dān)高，因人口老齡化、吸煙等因素，防控形勢嚴峻。近年國家重視慢性呼吸系統(tǒng)疾病防控，出臺系列支持措施，如基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備肺功能儀助力早篩早診，分級診療

提升基層醫(yī)務(wù)人員診治能力。2018年《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》發(fā)布以來，6年來診治內(nèi)容有新證據(jù)和概念，中華醫(yī)學(xué)會等組織專家修訂形成《中國慢性阻塞性肺疾病基

層診療與管理指南(2024年)》,此次修訂堅持既往原則，由多學(xué)科專家聯(lián)合制定，面向基層醫(yī)務(wù)人員，體現(xiàn)六位一體照護理念，突出基層管理特色和實用性，望成為基層規(guī)范管理指引，惠及患者

和高危人群。慢阻肺概述慢阻肺是可以預(yù)防和治療的疾病，患病率高、死亡率高、

疾病負擔(dān)重，是重大慢性病。慢阻肺是一種異質(zhì)性疾病，表現(xiàn)為慢性呼吸道癥狀和持續(xù)

性、進行性加重的氣流受限。慢阻肺分為穩(wěn)定期和急性加重期。核心要點慢阻肺是一種常見的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀(呼吸困難、咳嗽、咳痰);其病理學(xué)改變

主要是氣道(支氣管炎、細支氣管炎)和/或肺泡異常(肺氣腫),通常與顯著

暴露于有害顆?；驓怏w相關(guān)，遺傳易感性、異常的炎癥反應(yīng)以及肺異常發(fā)育等眾

多的宿主因素參與發(fā)病過程；嚴重的合并癥可能影響疾病的表現(xiàn)和病死率；上述

因素決定了慢阻肺存在明顯的異質(zhì)性。一、定義慢阻肺和慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘(簡稱哮喘)的臨床表現(xiàn)可以類似，診斷標(biāo)準也有重疊，

但治療策略不同，四者的相互關(guān)系如下圖所示。注

：F

EV1

第1

秒用力呼氣容積；

FVC

用力肺活量一慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞

性肺疾病和支氣管哮喘的關(guān)系示意

圖慢性阻塞性肺疾病氣流受限(吸入支氣管舒張劑

后，F(xiàn)EV,/FVC<0.7)一、定義慢性支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月或更長時

間，連續(xù)2年或2年以上。肺氣腫是指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡和細支氣管的破壞，而無明顯的肺纖維化，是胸部CT

的常見診斷。當(dāng)患

者表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫時，

一定要進一步行肺功能檢查，以判斷患者

是否達到慢阻肺的診斷標(biāo)準，

一旦達到即診斷為慢阻肺；如果肺功能未出現(xiàn)氣

流受限，仍按照慢性支氣管炎和肺氣腫診斷，但需要隨訪肺功能。一、定義哮喘是由多種細胞以及細胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等癥狀，同時伴有氣道高反應(yīng)性和可變的

氣流受限，隨著病程延長可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)改變，即氣道重塑。哮喘的氣流受限特征是可變的，經(jīng)過治療可以恢復(fù)到正常水平，部分哮喘患者長期未規(guī)律治療，病情遷延，出現(xiàn)氣道重塑和小氣道狹窄，可能會導(dǎo)致不可逆的氣流受限，這時單

純從肺功能角度與慢阻肺很難鑒別。一、定義術(shù)語定義早期慢阻肺(Early

COPD)輕度慢阻肺(Mild

COPD)中青年慢阻肺(Young

COPD)

慢阻肺前期(Pre-COPD)保留比值的肺功能受損(PRISm)生物學(xué)術(shù)語，即疾病接近慢阻肺發(fā)病的起始事件或狀態(tài)(任何年齡),要區(qū)別“生物學(xué)早期”和“臨床早期”,

這里的概念指的是與慢阻肺疾病起始機制相關(guān)的“生物學(xué)早期”功能術(shù)語，即該疾病與輕度氣流受限有關(guān)(任何年齡)由年齡界定的術(shù)語，即20~50歲之間的慢阻肺患者亞組(FEV?/FVC<0.7)由呼吸道癥狀界定的術(shù)語，任何年齡的個體，有呼吸道癥狀，伴或不伴結(jié)構(gòu)和/或功能異常，沒有氣流受限

(FEV?/FVC>0.7),并且隨著時間的推移可能(或不可能)出現(xiàn)持續(xù)的氣流受限(即慢阻肺)由肺功能界定的術(shù)語，即吸入支氣管舒張劑后FEV?/FVC≥0.7,但肺通氣功能減損(吸入支氣管舒張劑后

FEV?占預(yù)計值百分比<80%)的人群慢阻肺是由基因-環(huán)境相互作用并不斷積累的最終結(jié)果。無論是慢阻肺的“生物

學(xué)早期“還是“臨床早期”,患者已出現(xiàn)癥狀和/或有功能和/或結(jié)構(gòu)異常，基于

此，近期國際上提出了較多新術(shù)語(見下表),旨在結(jié)合一級和二級預(yù)防措施，

對此類慢阻肺高危人群和患者給予重視，進行早期干預(yù)、長期隨訪和個體化照護，促進慢阻肺防控關(guān)口前移。同時，通過明確這些慢阻肺相關(guān)的疾病分類術(shù)

語，避免混淆概念，促進后續(xù)研究標(biāo)準的統(tǒng)一。一、定義注：FEV?第1秒用力呼氣容積；FVC用力肺活量慢阻肺是一種嚴重危害人類健康的常見病和多發(fā)病,嚴重影響患者的生命質(zhì)量，病死率較高，并給患者

及其家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計慢阻肺是我

國2017年第3大死亡原因，2017年第3大傷殘調(diào)整壽命年

(DALY)

的主要原因。隨著慢阻肺規(guī)范化診療與全病程管理的推行，2019年我國慢阻肺死亡率顯著下降，年齡標(biāo)準化死亡率和

DALY

率相較1990年分別降低了70.1號

和69

.

5÷,

但發(fā)病率和患病率分別增加了61.2÷和67.8÷,可見慢

阻肺早期預(yù)防、早期診斷和規(guī)范治療仍然是一項重大而艱巨

的任務(wù)。二

、流行病學(xué)(

一

)穩(wěn)定期咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基

本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。(二)急性加重期以呼吸困難和/或咳嗽、咳痰加重<14d

為特征的事

件，可伴有呼吸急促和/或心動過速，通常與呼吸道感染、空氣污染或其他肺部損傷引起的局部和全身炎癥加重有關(guān)。三、分期慢阻肺的病因、危險

因素與發(fā)病機制>·

慢阻肺的發(fā)生發(fā)展取決于生命過程中個體易感因素與環(huán)

境因素的交互作用，為多個因素共同作用的結(jié)果。吸煙是慢阻肺最重要的危險因素，室內(nèi)外空氣污染、職業(yè)

暴露以及早年事件(如低出生體重、兒童期感染等)也不容忽視。異常的損傷修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)和肺實質(zhì)破壞，

共同構(gòu)成固定性氣流受限的病理學(xué)基礎(chǔ)。核心要點慢阻肺的發(fā)生、發(fā)展取決于生命過程中個體易感因

素與環(huán)境因素的交互作用，多為多個因素共同作用的結(jié)果，

僅α1-抗胰蛋白酶缺乏所致肺氣腫等少數(shù)情況有確切病因，

見下表。一、病因和危險因素分類危險因素個人因素環(huán)境因素1.遺傳因素：目前已知和慢阻肺有關(guān)的基因位點多達80余個[1。除了SERPINA1基因突變所致a1-抗胰蛋白酶缺乏外[12],慢阻

肺的發(fā)病往往是多基因作用的結(jié)果2.胎兒和生命早期暴露于有害因素所致的肺生長發(fā)育不良；早產(chǎn)或低出生體重[13]3.哮喘(包括兒童期哮喘)和氣道高反應(yīng)性[144.低體重指數(shù)5.年齡增長：年齡反映了環(huán)境危險因素累積暴露量的總和，部分患者存在衰老的異常加速[1511.吸煙：吸煙是慢阻肺最重要的環(huán)境發(fā)病因素，被動吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀及慢阻肺的發(fā)生，孕婦吸煙可能會影響胎兒肺臟的生長及其在子宮內(nèi)的發(fā)育，進而成為慢阻肺的危險因素；使用電子煙同樣可以增加慢阻肺的發(fā)病風(fēng)險[16-172.燃料煙霧：指柴草、煤炭和動物糞便等燃料產(chǎn)生的煙霧[18]。燃料煙霧與吸煙具有協(xié)同作用3.空氣污染：顆粒物質(zhì)(PM)和有害氣體物質(zhì)(二氧化硫、二氧化氮、臭氧和一氧化碳等)與慢阻肺的發(fā)病呈暴露劑量、時間相關(guān)性[19-2014.職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：二氧化硅、煤塵、有機粉塵、過敏原等的濃度過大或接觸時間過久，均可導(dǎo)致慢阻病的發(fā)生[35.下呼吸道感染：兒童期嚴重或反復(fù)下呼吸道感染與成年時肺功能降低及呼吸系統(tǒng)癥狀的發(fā)生有關(guān)[241。結(jié)核分枝桿菌感染、人

類免疫缺陷病毒(HIV)感染均和呼氣氣流受限相關(guān)[11]6.社會經(jīng)濟地位：慢阻肺的發(fā)病與患者的社會經(jīng)濟地位相關(guān)[3]一、病因和危險因素慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)的危險因素在臨床工作中需要全面詢問患者的危險因素，除了

成年后吸煙等環(huán)境因素暴露，還有必要追溯到兒童期甚至生

命更早期的事件。早產(chǎn)、母親妊娠期有毒氣體或物質(zhì)暴露、

青春期吸煙、支氣管肺發(fā)育異常、兒童期嚴重肺炎和營養(yǎng)不

良等生命早期因素均可影響肺功能正常發(fā)育，從而增加成

年后慢阻肺的發(fā)病風(fēng)險。一、病因和危險因素慢阻肺的發(fā)病機制尚未完全明確，氧化應(yīng)激、炎癥

反應(yīng)、蛋白酶/抗蛋白酶失衡等多種因素導(dǎo)致

組織重構(gòu)，

進而發(fā)生慢性呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限。近年的研究表明，

自身免疫調(diào)控機制、遺傳危險因素以及肺發(fā)育相關(guān)因素也可

能在慢阻肺的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用。二

、發(fā)病機制慢阻肺的特征性病理改變表現(xiàn)為氣道、肺實質(zhì)及

肺血管的慢性炎癥、氣道壁重構(gòu)、肺實質(zhì)破壞，這些改變共

同構(gòu)成固定性氣流受限的病理學(xué)基礎(chǔ)。三

、病理表現(xiàn)慢阻肺主要病理生理學(xué)改變包括氣流受限、氣體陷閉、動態(tài)過度充氣和氣體交換異常，可伴有黏液高分泌等。

隨著疾病進展，可出現(xiàn)低氧血癥和/或高碳酸血癥。疾

病晚期往往出現(xiàn)肺動脈高壓，進而導(dǎo)致慢性肺源性心臟病及

右心衰竭，提示預(yù)后不良。四、病理生理慢阻肺的炎癥反應(yīng)不僅局限于肺部，也可以導(dǎo)致

全身不良效應(yīng)，包括全身氧化負荷增高、循環(huán)血液中促炎

細胞因子水平增高及炎性細胞異?；罨龋M而導(dǎo)致骨質(zhì)疏

松癥、心血管疾病等風(fēng)險增加。四、病理生理慢阻肺的篩查、診斷

與綜合評估>通過篩查問卷、CT

檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)構(gòu)異常等途徑可早期

發(fā)現(xiàn)疑診慢阻肺患者。慢阻肺患者主要癥狀為呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰，早期

患者可無明顯癥狀。>慢阻肺診斷的“金標(biāo)準“是肺功能檢查，吸入支氣管舒張

劑

后

FEV1/FVC<0.7是存在持續(xù)氣流受限的標(biāo)準。慢阻肺患者應(yīng)進行癥狀、肺功能受損嚴重程度以及急性

加重風(fēng)險、合并癥等的綜合評估。核心要點一、篩查和病例發(fā)現(xiàn)篩查是在普通人群中進行，基于人口學(xué)信息(如年齡、吸煙史等)對無癥狀

個體進行檢查；病例發(fā)現(xiàn)是評估個體呼吸系統(tǒng)癥狀及慢阻肺相關(guān)危險因素暴露情況

以便決定是否需要行肺功能檢查。

目前國內(nèi)外有許多量表和工具便于醫(yī)務(wù)人員在基層醫(yī)療機構(gòu)使用。通過各種量表和/或簡單的生理學(xué)測量(如呼氣峰流速)能夠識別既往未確診的慢阻肺患者，且這些工具能識別出大部分輕癥或極輕癥患者。慢阻肺高危人群的確定需要結(jié)合年齡、癥狀、危險因素及家族史等多方面因素，符合上表中至少1個危險因素的人群稱為慢阻肺高危人群。在高危人群中開展

肺功能檢查，有助于提高篩查效率，早期發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者。問題評分標(biāo)準(分)得分1.您的年齡?40~49歲050~59歲460~69歲8≥70歲112

.

您的吸煙總量?吸煙總量=每天吸煙(包)×吸煙(年)從不吸煙01~<15包

·年215~<30包

·年4≥30包

·

年53.您的體重指數(shù)?體重指數(shù)=體重(kg)/身高(m2)<18.5

kg/m2718.5~23.9

kg/m2424.0~27.9

kg/m21≥28.0

kg/m204.沒有感冒時您是否常有咳嗽?是5否05.您平時是否感覺有氣促?沒有氣促0在平地急行或爬小坡時感覺氣促3平地正常行走時感覺氣促66.您主要使用過生物燃料烹飪嗎?(生物燃料指利用生物體制取的燃料，比如玉米稈、玉米芯等)是否07.您的父母、兄弟、姐妹及子女是否有人患支

氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫或慢阻肺?是3否0總分基于國人特點開發(fā)的慢阻肺人群篩查問卷(COPD-SQ

)

(下表),是慢阻肺多個危險因素的集

成量表，更適用于我國的慢阻肺高危人群。COPD-SQ

總分≥16分為篩查問卷陽性，疑診慢阻肺，

需要進一步進行肺功能等檢查以確診慢阻肺(B,強推薦)。一、篩查和病例發(fā)現(xiàn)注：如果您的總分≥16分，您需找醫(yī)生進一步檢查，明確是否患

慢阻肺慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)人群篩查問卷(COPD-SQ對于通過低劑量CT進行肺癌篩查或者偶然影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)慢阻肺相關(guān)肺部異常者(肺氣腫、氣體陷閉、氣道

壁增厚和黏液堵塞等),應(yīng)進行危險因素暴露、癥狀等的詳

細評估,并進行肺功能檢查(D,

強推薦)。一、篩查和病例發(fā)現(xiàn)(一)臨床表現(xiàn)1.

癥狀：慢阻肺多于中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常見癥狀為呼吸困難、慢性咳

嗽、咳痰、喘息、胸痛和乏力等。呼吸困難是其典型癥狀，早期僅于劇烈活動時出現(xiàn)，后逐漸加重，甚至發(fā)

生于日?；顒雍托菹r。

需注意，有些患者不會直接主訴呼吸困難，而是會表述

為氣短、氣不夠用、喘憋、胸悶等，需要醫(yī)生仔細詢問和鑒別。二、臨床表現(xiàn)及輔助檢查二、臨床表現(xiàn)及輔助檢查慢性咳嗽常為慢阻肺的首發(fā)癥狀，晨起咳嗽明顯，夜間可有陣咳，少數(shù)可僅咳嗽不伴咳痰，甚至有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。痰為白色泡沫或黏液性，合并感染時痰量增多，轉(zhuǎn)為膿痰。部分肺功能受損較輕的患者可以沒有明顯呼吸系統(tǒng)癥狀；或者癥狀輕微，

被患者認為與年齡增加有關(guān)，未引起重視。晚期常有體重下降、食欲減退、抑郁和

/或焦慮等。后期出現(xiàn)低氧血癥和/或高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺源性心臟病和右

心衰竭。2.

體征：慢阻肺的早期體征可不明顯，隨著疾病進展，常出現(xiàn)以下體征：視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。

部分患者呼吸變淺，頻率增快、呼氣相延長，嚴重者可有縮唇呼吸、前傾體

位，重癥患者可見胸腹矛盾呼吸。觸診：雙側(cè)語顫減弱，劍突下心臟抬舉感。叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。二、臨床表現(xiàn)及輔助檢查二、臨床表現(xiàn)及輔助檢查聽

診

：兩肺呼吸音減弱，呼氣期延長，部分患者可聞及濕性啰音和/或干性啰音，心音遙遠，劍突下心音較清晰響亮，合并肺動脈高壓時肺動脈瓣區(qū)第

心音(P2)較主動脈瓣區(qū)第二心音(A2)強

(P2>A2)。肺外體征：低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜和皮膚發(fā)紺，伴二氧化碳潴留者可見球結(jié)

膜水腫。伴有右心衰竭者可見下肢水腫、腹水、肝臟增大并壓痛，合并肺

性腦病時可有神經(jīng)系統(tǒng)病理體征。(二)輔助檢查1.

肺功能檢查：肺通氣功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，是慢阻肺診斷的“金標(biāo)準”,

也是慢阻肺的嚴重程度評價、疾病進展監(jiān)測、預(yù)后及治療反應(yīng)評估中最常用的指標(biāo)。吸入支氣管舒張劑后,第1秒用力呼氣容積(FEV1)

占用力肺活量(FVC)

百分比(FEV1/FVC)<0.7是判斷存在持續(xù)氣流受限的標(biāo)準，F(xiàn)EV1占預(yù)計值百分比是評價氣流受限嚴重程度的指標(biāo)。單次測量

FEV1/FVC在0.6~0.8

時

，

應(yīng)

在

3個月后重復(fù)肺功能檢查以確診。除了常規(guī)的肺通氣功

能檢測指標(biāo)如FEV1

、FEV1/FVC

以外，還包括肺容量、彌散功能、小氣道功

能測定等，有助于疾病評估和鑒別診斷。對于慢阻肺高危人群，建議每年進行1

次肺通氣T力臺檢杏二、臨床表現(xiàn)及輔助檢查(二)輔助檢查1.

肺功能檢查：肺通氣功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，是慢阻肺診斷的“金標(biāo)準”,

也是慢阻肺的嚴重程度評價、疾病進展監(jiān)測、預(yù)后及治療反應(yīng)評估中最常用的指標(biāo)。吸入支氣管舒張劑后,第1秒用力呼氣容積(FEV1)

占用力肺活量(FVC)

百分比(FEV1/FVC)<0.7是判斷存在持續(xù)氣流受限的標(biāo)準，F(xiàn)EV1占預(yù)計值百分比是評價氣流受限嚴重程度的指標(biāo)。單次測量

FEV1/FVC在0.6~0.8

時

，

應(yīng)

在

3個月后重復(fù)肺功能檢查以確診。除了常規(guī)的肺通氣功

能檢測指標(biāo)如FEV1

、FEV1/FVC

以外，還包括肺容量、彌散功能、小氣道功

能測定等，有助于疾病評估和鑒別診斷。對于慢阻肺高危人群，建議每年進行1

次肺通氣T力臺檢杏二、臨床表現(xiàn)及輔助檢查二、臨床表現(xiàn)及輔助檢查便攜式肺功能儀能夠檢測常規(guī)通氣功能，進行舒張試驗，可用于基層

慢阻肺的早篩、診斷和長期管理等。脈沖振蕩(IOS)

檢查技術(shù)是一種無創(chuàng)、

非用力依賴的測量氣道阻力的方法，受試者僅需自然呼吸即可完成檢查，操作

簡便，當(dāng)患者無法配合肺通氣功能檢測時，可采用IoS

作為輔助診斷工具。

便攜式IOS

在基層慢性呼吸系統(tǒng)疾病的篩查和輔助診斷應(yīng)用正在研究中。氣流受限的可逆性程度不能作為區(qū)分慢阻肺與哮喘的唯一指標(biāo)，也不能預(yù)測對支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素長期治療的反應(yīng)性。在患者隨訪期間獲得新

的肺功能測定值之前，沒有必要停止吸入藥物治療。2.

胸部X線檢查：X

線檢查可以協(xié)助判斷有否肺部并發(fā)癥與其他疾病。慢阻肺患者X線的

主要征象為：肺過度充氣，肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺

野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野

外周血管紋理纖細稀少等，有時可見肺大皰形成。3.

胸部CT檢查：胸部高分辨率CT

可以辨別小葉中心型和全小葉型肺氣腫，還可用于鑒別

診斷，以協(xié)助除外其他肺部疾病，如肺癌、支氣管擴張癥、肺纖維化等。二、臨床表現(xiàn)及輔助檢查二、臨床表現(xiàn)及輔助檢查4.

脈搏血氧飽和度監(jiān)測和血氣分析：脈搏血氧飽和度可用于評估患者是否需要氧療，對于有呼吸困難、呼吸

衰竭或心力衰竭臨床體征的患者應(yīng)進行脈搏血氧飽和度監(jiān)測。血氣分析可用于

評估患者有無呼吸衰竭以及呼吸衰竭的類型。5.

心電圖：對于慢阻肺是否合并肺源性心臟病以及其他心血管疾病(心律失常、冠

心病等)有提示作用。慢阻肺合并慢性肺動脈高壓或慢性肺心病的心電圖可表

現(xiàn)為：額面平均電軸≥+90

;V1

導(dǎo)聯(lián)

R/S≥1;重度順鐘向轉(zhuǎn)位(V5導(dǎo)聯(lián)R/S≤1);RV1+SV5≥1.05mV;aVR

導(dǎo)聯(lián)

R/S

或

R/Q≥1;V1~V3導(dǎo)聯(lián)呈Qs、

Qr

或

qr

(應(yīng)注意鑒別心肌梗死);肺型P波。6.

血常規(guī)檢查：穩(wěn)定期外周血嗜酸粒細胞(EOS)計數(shù)對慢阻肺藥物治療方案是否需要聯(lián)

合吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)有一定的參考意義；部分患者由于長期低氧血癥[動

脈血氧分壓(PaO?)<55mmHg(1mmHg=0.133kPa

)],

其外周血血

紅蛋白、紅細胞和紅細胞壓積(>0.55)可明顯增高，對是否需要長期家庭氧

療有提示作用；部分患者可表現(xiàn)為貧血。二、臨床表現(xiàn)及輔助檢查(一)診斷標(biāo)準慢阻肺的診斷主要依據(jù)危險因素暴露史、癥狀、體征及肺功能檢查等臨床資料，并排除可引起類似癥狀和持續(xù)氣流受限的其他疾病，綜合分析確定。肺功能檢查表現(xiàn)為持續(xù)氣流受限是確診慢阻肺的必備條件，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7

即明確存在持續(xù)的氣流受限。三、診斷標(biāo)準與診斷流程三

、診斷標(biāo)準與診斷流程

(二)診斷流程1.基層醫(yī)生應(yīng)該仔細詢問患者病史，對有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰、反復(fù)下

呼吸道感染史和/或有慢阻肺危險因素暴露史的患者，應(yīng)該考慮慢阻肺診斷

的可能性，并進一步檢查明確。2.體格檢查包括是否存在口唇、甲床發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，呼吸次數(shù)，

呼吸音，啰音，心率，心律，雙下肢水腫，杵狀指(趾)等。三

、診斷標(biāo)準與診斷流程3.

根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機構(gòu)實際情況，恰當(dāng)選擇相應(yīng)的檢查項目，分為應(yīng)

做項目、推薦項目。(1)應(yīng)做項目包括：血常規(guī)、肺通氣功能檢查(含支氣管舒張試驗)、X線胸

片、心電圖、脈搏血氧飽和度檢測。(2)推薦項目包括：動脈血氣分析、痰培養(yǎng)、胸部CT

檢查、誘導(dǎo)痰細胞學(xué)分類、

呼出氣一氧化氮(FeNO)檢測、超聲心動圖、24h動態(tài)心電圖(Holter)、肺容量和彌散功能檢查、6

min

步行試驗(6MWT)

、B型利鈉肽(BNP)或

N-

末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)、D-二聚體(D-dimer)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等。進行推薦項目檢查的目的是為了進一步評估慢阻肺病情嚴重程度、

是否有合并癥以及鑒別診斷，可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院條件和患者病情恰當(dāng)選擇或轉(zhuǎn)診

到上級醫(yī)院完成。年齡≥40歲和/或有危險因素暴露史，有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀慢阻肺篩查問卷

(COPD-SQ)調(diào)查

得分≥16分肺功能檢測吸入支氣管舒張劑后吸入支氣管舒張劑后FEV?/FVC<0.7FEV?/FVC≥0.7X線檢查是否有其他肺部疾病無有慢阻肺其他疾病

每年做1次肺功能檢查三、診斷標(biāo)準與診斷流程慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)基層篩查與診斷流程圖注

：FEV1

第1秒用力呼氣容積；FVC

用力肺活量慢阻肺高危人群(一)診斷標(biāo)準慢阻肺的診斷主要依據(jù)危險因素暴露史、癥狀、體征及肺功能檢查等臨床資料，并排除可引起類似癥狀和持續(xù)氣流受限的其他疾病，綜合分析確定。肺功能檢查表現(xiàn)為持續(xù)氣流受限是確診慢阻肺的必備條件，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7

即明確存在持續(xù)的氣流受限。三、診斷標(biāo)準與診斷流程一旦經(jīng)肺功能檢查確診慢阻肺后，為了指導(dǎo)治療，必須著重于以下4個基本方面進行病情評估：氣流受限程度、

目前癥狀的性質(zhì)和嚴重程度、急性加重風(fēng)險評估(既往急性

加重史)、其他合并癥。四、病情評估肺功能分級氣流受限嚴重程度FEV?占預(yù)計值百分比(使用支氣管舒張劑后)GOLD

1級輕度>80%GOLD

2級中度50%~<80%GOLD

3級重度30%~<50%GOLD

4級極重度<30%(一)氣流受限程度評估通過肺功能進行氣流受限程度評估,即以FEV1占預(yù)計值百分比為分級標(biāo)準。

慢阻肺患者氣流受限嚴重程度的肺功能分級參照GOLD

分級標(biāo)準，分為4級，見下

表。注：GOLD

慢性阻塞性肺疾病全球倡議；FEV第1秒用力呼氣容積四、病情評估呼吸困難評價等級呼吸困難嚴重程度0級只有在劇烈活動時才感到呼吸困難1級在平地快步行走或步行爬小坡時感到氣短2級由于氣短，平地行走時比同齡人慢，或者需

要停下來休息3級在平地行走100m左右或數(shù)分鐘后需要停

下來喘氣4級因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿

衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難可采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(mMRC)

呼吸困難問卷和慢阻肺

患者自我評估測試(CAT)問卷進行癥

狀評估。mMRC僅反映呼吸困難程度，

2級及以上為癥狀多。CAT

評分為綜

合癥狀評分，包括癥狀、活動耐力和自我評估3方面8個問題，分值注：0~1級為癥狀少，2級及以上為癥狀多0~40分，10分以上為癥狀多。四、病情評估改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷(

mMRC

問

卷

)(二)癥狀評估癥狀評分(分)癥狀我從不咳嗽0

1

2

4

5我總是咳嗽我肺里一點痰都沒有0

1

2

35我肺里有很多痰我一點也沒有胸悶的感覺

3

4

5我有很重的胸悶的感覺當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時我并不感覺喘不過氣來0

2

3

4

5當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時我感覺非常喘不過氣來我在家里的任何活動都不受慢阻肺的影響0

2

3我在家里的任何活動都很受慢阻肺的影響盡管我有肺病我還是有信心外出0

2

3因為我有肺病，對于外出我完全沒有信心我睡得好0

1

2

3

45因為我有肺病，我睡得不好我精力旺盛0

12345我一點精力都沒有11慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患者自我評估測試問卷(CAT

問卷)注：總分0~10分：輕微影響；11~20分：中等影響；21~30分：嚴重影響；31~40分：非常嚴重影響；10分以上為癥狀多四、病情評估(三)急性加重風(fēng)險評估慢阻肺急性加重(AECOPD)是急性呼吸系統(tǒng)癥狀的

發(fā)作，對患者的健康狀況影響顯著。急性加重的最佳預(yù)測

指標(biāo)是既往有急性加重史，若上一年發(fā)生2次及以上中度

急性加重，或者1

次

及以上因急性加重住院，則為急

性加重高風(fēng)險。四、病情評估(四)合并癥的評估慢阻肺患者經(jīng)常伴有其他慢性疾病，常見的合并癥包括心血管疾病、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松癥、抑郁和焦慮、肺癌、營養(yǎng)不良和骨骼肌功能障礙等。這些合并癥可以增加患者住院及死亡等不良預(yù)后，應(yīng)該早期識別，定期評估，并

給予相應(yīng)治療。四、病情評估(五)綜合評估與分組依據(jù)上述肺功能分級和對癥狀及急性加重風(fēng)險的評

估，即可對穩(wěn)定期慢阻肺患者的病情嚴重程度進行綜合評

估(

下

圖

)

,A組為癥狀少且急性加重風(fēng)險小的患者，B組

為癥狀多且急性加重風(fēng)險小的患者，E組為急性加重風(fēng)險大的患者。初始治療時依據(jù)綜合評估分組結(jié)果選擇吸入治療藥

物。四、病情評估癥狀注

：FEV1第

1

秒用力呼氣容積；FVC用力肺活量；GOLD

慢性阻塞性肺疾病全球倡議；mMRC改良版英

國醫(yī)學(xué)研究委員會；CAT

慢性阻塞性肺疾病患者自我評估測試FEV1占預(yù)

計值百分比≥80%50%～79%30%～49%<30%肺功能確定診斷吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7等級GOLD1級GOLD2級GOLD3級GOLD4級急性加重史≥2次中度急

性加重或1次

需要入院的

急性加重A組mMRC0~1分，

CAT<10分B組mMRC≥2

分，

CAT≥10分四、病情評估慢性阻塞性肺疾病綜合評估示意圖0次或1次急

性加重并且

不需要入院評估癥狀和/或急性加重風(fēng)險評估氣流受限程度E組疾病鑒別診斷要點慢性阻塞性肺疾病中年發(fā)病、長期吸煙史或其他煙霧、化學(xué)物質(zhì)、職業(yè)粉塵接觸史，癥狀緩慢進展，急性加重期癥狀超過日常變異并持續(xù)

惡化；肺功能檢查提示阻塞性通氣功能障礙，且為持續(xù)并進展性氣流受限支氣管哮喘早年發(fā)病(通常在兒童期),每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，可伴有過敏史、鼻炎和/或濕疹，有哮喘家族史；肺

功能檢查多為可逆性氣流受限充血性心力衰竭X線胸片示心臟擴大、肺水腫，心臟病史、心電圖、超聲心動圖、B型利鈉肽等有助于診斷。肺功能檢查提示限制性通

氣功能障礙支氣管擴張癥大量膿痰，部分患者可表現(xiàn)為咯血，常伴有細菌感染，聽診可聞及粗濕啰音，可見杵狀指，X線胸片或CT示支氣管擴

張、管壁增厚、黏液栓塞。肺功能檢查可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙肺結(jié)核所有年齡均可發(fā)病，X線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀、空洞樣改變，痰或支氣管鏡下肺部灌洗標(biāo)本微生物學(xué)檢查可

確診，流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細支氣管炎彌漫性泛細支氣管炎可于兒童期發(fā)病，可見于肺、骨髓移植后，呼氣相CT顯示低密度影；肺功能檢查可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙主要發(fā)生在亞洲人群中，多為男性非吸煙者，患者幾乎均有慢性鼻竇炎，X胸片和高分辨率CT示彌漫性小葉中央結(jié)

節(jié)影和過度充氣征；肺功能檢查可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙慢阻肺應(yīng)與哮喘、支氣管擴張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核和彌漫性泛細支氣管炎等相鑒別，尤其要注意與哮喘進行鑒別，見下表。五、鑒別診斷慢阻肺經(jīng)常與其他疾病(合并癥)共存，這些疾病對慢阻肺的病程、住院率和病死率有顯著影響，慢阻肺患者的管理應(yīng)該包括其合并癥的識別和治療，當(dāng)基層醫(yī)生懷疑患者存在以下合并癥時，應(yīng)推薦患者到上級醫(yī)院進行診治。(一)心血管疾病心血管疾病是慢阻肺最常見且重要的合并癥，主要包括心力衰竭、缺血性心臟病、心律失常、外周血管疾病和高血壓。六、合并癥(二)肺癌：慢阻肺患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險升高，進行低劑量胸部CT

檢查可及時發(fā)現(xiàn)早期肺癌。(三)支氣管擴張癥：慢阻肺患者中支氣管擴張的患病率報道不一，介于20%~69%,需要通過胸部CT

檢查明確?；颊咄鼰熓份^長，每日痰量較大，加重次數(shù)較多，肺功能較差，

炎癥生物標(biāo)志物水平較高，遠期預(yù)后更差。(四)代謝綜合征與糖尿?。捍x綜合征和2型糖尿病在慢阻肺患者中更為常見，糖尿病可能影響慢阻肺的預(yù)后六、合并癥(五)胃食管反流?。何甘彻芊戳鞑∈锹璺渭毙约又氐莫毩⑽ｋU因素。(六)骨質(zhì)疏松癥：骨質(zhì)疏松癥通常與肺氣腫、消瘦和低脂肪相關(guān)。全身應(yīng)用激素治療顯著增加骨質(zhì)

疏松癥的風(fēng)險，應(yīng)盡量避免長期反復(fù)使用全身激素治療。(七)貧血：慢性病貧血是慢阻肺中最常見的貧血類型，其次是缺鐵性貧血，主要與慢性全身炎

癥和鐵利用受損有關(guān)。合并貧血者應(yīng)給予適當(dāng)治療。六、合并癥(八)焦慮和抑郁焦慮和抑郁是慢阻肺的常見合并癥，影響患者的生命質(zhì)量，對慢阻肺患者的焦慮

和抑郁癥狀應(yīng)該進行評估,嚴重者需要轉(zhuǎn)診到精神心理專科診治。(九)阻塞性睡眠呼吸暫停(

OSA

)

和失眠：慢阻肺患者合并OSA的比例較高(20%~55÷),當(dāng)兩者并存時患者睡眠時的血氧

下降更頻繁，基層醫(yī)生可通過睡眠篩查問卷(STOP-bang)

篩

查OSA。慢阻肺

患者的失眠與較高的門診就診率和住院率相關(guān)。慢阻肺患者往往合并1

種或多種疾病，應(yīng)對患者的合并癥進行定期評估和

綜合干預(yù)，同時盡量簡化患者的治療方案。六、合并癥慢阻肺穩(wěn)定期的管理>慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)是減輕當(dāng)前癥狀和降低未來急性加

重風(fēng)險，包括藥物治療和非藥物治療。穩(wěn)定期藥物治療是慢阻肺患者長期管理的基石，其中吸入治療是首選的治療方式；應(yīng)根據(jù)患者綜合評估分組選擇初始治療方案，并長期隨訪、動態(tài)評估、及時調(diào)整治療

策略。>非藥物干預(yù)也是慢阻肺治療的重要組成部分，包括戒煙、

疫苗接種、肺康復(fù)等。核心要點慢阻肺穩(wěn)定期治療目標(biāo)是減輕當(dāng)前癥狀和降低未來急

性加重風(fēng)險。>(一)減輕當(dāng)前癥狀包括緩解癥狀、改善運動耐力和改善健康狀況。>(二)降低未來急性加重風(fēng)險包括預(yù)防疾病進展、防治急

性加重和減少病死率。一、治療目標(biāo)藥物治療可以緩解慢阻肺的癥狀，減少急性加重的頻率和嚴重程度，提高運動耐量和改善健康狀況。穩(wěn)定期

藥物治療是長期管理的核心內(nèi)容，如沒有出現(xiàn)明顯的藥物不

良反應(yīng)或病情惡化，則應(yīng)在同一水平維持長期的規(guī)律藥物治

療

。目前慢阻肺的穩(wěn)定期治療方案多數(shù)為吸入藥物，吸

入方法的正確掌握和良好的依從性是療效的保障，應(yīng)根據(jù)患

者病情和吸氣功能狀態(tài)選擇合適的吸入藥物和吸入裝置。二

、藥物治療藥物類型常用藥物吸入劑類型起效時間(min)維持時間(h)霧化制劑β,受體激動劑短效β,受體激動劑(SABA)沙丁胺醇pMDI1-34-6√特布他林pMDI1-34-6√長效β?受體激動劑(LABA)茚達特羅DPI<524福莫特羅DPI1~312沙美特羅DPI、pMDI15~3012抗膽堿能藥物短效抗膽堿能藥物(SAMA)

長效抗膽堿能藥物(LAMA)異丙托溴銨pMDI56~8√噻托溴銨DPI、SMI<3024格隆溴銨DPI<524聯(lián)合用藥SABA+SAMALABA+LAMA異丙托溴銨+沙丁胺醇pMDI1~36~8√福莫特羅+格隆溴銨pMDI<512維蘭特羅+烏鎂溴銨DPI5~1524吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)+LABA茚達特羅+格隆溴銨DPI<524福莫特羅+布地奈德DPI1~312沙美特羅+氟替卡松DPI、pMDI15~3012福莫特羅+倍氯米松pMDI1~312維蘭特羅+氟替卡松DPI16-1724ICS+LABA+LAMA布地奈德+福莫特羅+格隆溴銨pMDI<512氟替卡松+維蘭特羅+烏鎂溴銨DPI6~1024倍氯米松+福莫特羅+格隆溴銨pMDI<512慢阻肺常用藥物包括支氣管舒張劑、ICS

以及其他藥物，國內(nèi)慢阻肺穩(wěn)定

期常用吸入治療藥物見下表。二、藥物治療注

：pMDI

壓力定量氣霧劑；DPI

干粉吸入劑；SMI

軟霧吸入劑(一)支氣管舒張劑支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，從而減輕

慢阻肺的癥狀，是慢阻肺治療的基石(A,

強推薦)。與口服藥物相比，吸入制劑

的療效和安全性更好，因此多首選吸入治療。主要的支氣管舒張劑有β2受體激

動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物，可根據(jù)藥物的作用及患者的治療反應(yīng)選用。二

、藥物治療1.

β2受體激動劑：分為短效β2受體激動劑(SABA)和長效β2受體激動劑(LABA

)兩種類型。SABA

主要用于緩解癥狀，按需使用。沙丁胺醇和特布他林為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)起效，15~30min

達到峰值，療效持續(xù)4~6h,

每次劑量

100~200μg(100μg/噴)。和SABA

相比

，LABA可更持久擴張氣道，改善肺功能和呼吸困難癥狀，可

作為有明顯氣流受限患者長期維持治療藥物(A,

強推薦)。福莫特羅為長效速效

β2受體激動劑，1~3

min

起效，作用持續(xù)12h

以上，常用劑量為4.5~9.0μg,2

次/d。近年來，新型LABA

作用持續(xù)時間更長，包括茚達特羅和維蘭特

羅等，1

次/d

吸入。不良反應(yīng)：總體而言，吸入性β2受體激動劑的不良反應(yīng)遠低于口服劑型

,相對常見的不良反應(yīng)有竇性心動過速、肌肉震顫(通常為手顫),不常見的有口

咽部刺激。二、藥物治療2.

抗膽堿能藥物：通過阻斷M1和M3膽堿受體，擴張氣道平滑肌，改善氣流受限和慢阻肺癥狀，可分為短效抗膽堿能藥物(SAMA)和長效抗膽堿能藥物(LAMA)兩種類型。SAMA

主要藥物如異丙托溴銨氣霧劑，該藥30~90min

達最大效果，可維持

6~8h,

使用劑量為20~40μg(20

μg/噴),3~4次/d。LAMA

如噻托溴銨，作用長達24h以上，干粉劑為18μg(18μg/吸

)

,

1

次/d,

軟霧劑為5μg(2.5

μg/噴),1次/d。LAMA

在減少慢阻肺急性加重(A

,強推薦)及住院頻率(B,強推薦)方面優(yōu)于

LABA,長期使用可以改善患者的

癥狀及健康狀態(tài)，也可以減少急性加重及住院頻率。不良反應(yīng)：吸入抗膽堿能藥物不良反應(yīng)比較少見，主要的不良反應(yīng)是口干、

咳嗽、局部刺激等，少見的有蕁麻疹、加重閉角型青光眼和尿潴留、心率加快。二、藥物治療二

、藥物治療

3.

茶堿類：可解除氣道平滑肌痙攣，在我國慢阻肺治療中使用較為廣泛。緩釋型或控釋

型茶堿口服1~2次/d可以達到穩(wěn)定的血藥濃度，對治療穩(wěn)定期慢阻肺有一定效

果(B,

弱推薦)。低劑量茶堿在減少急性加重方面尚存爭議。茶堿在基層醫(yī)療機構(gòu)容易獲得，但需注意茶堿制劑可能導(dǎo)致心律失?；蚴?/p>

原有心律失常惡化，患者出現(xiàn)心悸等癥狀時應(yīng)到醫(yī)療機構(gòu)檢測心律；對于心力衰竭

患者、伴有肝、腎功能不全或持續(xù)發(fā)熱的患者，應(yīng)酌情減少用藥劑量或延長用藥間

隔。4.

聯(lián)合支氣管舒張劑：聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制及作用時間的藥物可以增強支氣管擴張作用，更好地改善患者的肺功能與健康狀況，通常不增加不良反應(yīng)。SABA

聯(lián)合

SAMA

(如

復(fù)方異丙托溴銨氣霧劑)對肺功能和癥狀的改善優(yōu)于單藥治療(A,

強

推

薦

)

。LABA

和LAMA聯(lián)合治療也可更好改善肺功能和癥狀，降低疾病進展風(fēng)險(A,強

推薦)。

目前已有多種LABA和

LAMA

聯(lián)合吸入制劑，如福莫特羅+格隆溴銨

,茚達特羅+格隆溴銨，維蘭特羅+烏鎂溴銨等。二

、藥物治療(

二

)ICS

及聯(lián)合吸入藥物研究發(fā)現(xiàn)規(guī)律單獨使用ICS

不能阻止

FEV1

的降低趨勢，也不能改變慢

阻肺患者的病死率，因此不推薦穩(wěn)定期慢阻肺患者單用ICS

治療，也不推薦長期

口服糖皮質(zhì)激素。新近的臨床研究顯示，ICS+LABA+LAMA三聯(lián)藥物方案較ICS+LABA

在減

少急性加重、改善肺功能、降低全因病死率方面更具優(yōu)勢(A,

強推薦)。目前國

內(nèi)有布地奈德+富馬酸福莫特羅+格隆溴銨、糠酸氟替卡松+維蘭特羅+烏鎂溴銨

和丙酸倍氯米松+富馬酸福莫特羅+格隆溴銨等多種聯(lián)合制劑。不良反應(yīng)：ICS有增加肺炎發(fā)病率的風(fēng)險，其他常見的不良反應(yīng)有口腔念

珠菌感染，喉部刺激、咳嗽、聲嘶等。因此，使用含有糖皮質(zhì)激素的吸入藥后及

時漱口，避免激素殘留導(dǎo)致的局部不良反應(yīng)。反復(fù)發(fā)生肺炎或有肺部分枝桿菌感染

的患者不推薦使用

ICS。二、藥物治療(三)其他藥物1.

祛痰藥及抗氧化劑：可促進黏液溶解，有利于氣道引流通暢，改善通氣功能。黏液活性藥物種

類較多，但并非所有的黏液活性藥物都同時具有祛痰和抗氧化的特性。臨床常用的祛痰抗氧化藥物有

N-乙酰半胱氨酸(NAC)、羧甲司坦、福多司坦和氨溴索等

。研究結(jié)果顯示，長期使用NAC(1200mg/d)可以減少慢阻肺急性加重風(fēng)險

。對于有氣道黏液高分泌的慢阻肺患者，無論穩(wěn)定期評估分組如何，均可在起始治

療中加用祛痰劑(B,

弱推薦)。二

、藥物治療二

、藥物治療

2.

磷酸二酯酶(

PDE

)抑制劑：通過抑制細胞內(nèi)環(huán)腺苷酸降解來減輕炎癥，目前臨床上可選擇的

PDE-4抑制劑有羅氟司特，可使存在慢性支氣管炎、重度至極重度及既往有急性加重病史的慢阻肺患者中重度急性加重發(fā)生風(fēng)險下降。目

前PDE-4或雙靶點PDE-3+4抑

制劑正在臨床研究中，其霧化劑型可能降低不良反應(yīng)。3.

免疫調(diào)節(jié)劑：是采用常見呼吸道感染病原菌裂解成分生產(chǎn)的免疫調(diào)節(jié)藥物，可降低慢阻

肺急性加重的嚴重程度和頻率。慢性阻塞性肺疾病患者足夠的吸氣流速。(PIFR≥30

L/min)口手協(xié)調(diào)好口手協(xié)調(diào)不佳?？谑謪f(xié)調(diào)好b

口手協(xié)調(diào)不佳。無需機械通氣

需機械通氣選用以下任一裝置：.DPI.PMDI.SMI(四)吸入裝置種類及選擇吸入裝置分為3大類，壓

力定量氣霧劑(pMDI)

、

干粉吸入劑(DPI)和軟霧吸入劑(SMI)。根據(jù)患者是否能夠自主吸入、有無足夠的吸氣流速、口手是否協(xié)調(diào)選擇正確的吸入

裝置。霧化吸入給藥對于年老

體弱、吸氣流速較低、疾病嚴

重程度較重、使用吸入裝置存

在困難的患者可能是更佳選擇。吸入裝置的選擇路徑見右下注

：a可使用吸氣流速測定器，一種模擬不同吸入裝置內(nèi)部阻力的手持設(shè)備檢測患者

的吸氣峰流速(

PIFR);b

經(jīng)適當(dāng)培訓(xùn)后判斷；c如患者經(jīng)過培訓(xùn)后仍無法正確手

口配合，可考慮添加儲霧罐；d

優(yōu)選有加熱濕功能的霧化器；e

如呼吸機管路無pMDI

接口

，pMDI

或

SMI

需通過儲霧罐與呼吸機連接；PIFR

吸氣峰流速；pMDI

壓力定量氣霧劑(包括傳統(tǒng)

pMDI

及共懸浮

pMDI);SMI

軟霧吸入劑；DPI

干粉吸入劑二、藥物治療推薦次序：.PMDI+儲霧罐.SMI.霧化器推薦次序：.霧化器.PMDI,SMI(需專用接口e)推薦次序：.DPIPMDI+

儲霧罐

SMIC吸氣流速不足a

(PIFR<30L/min)推薦次序：

.SMI.PMDI二

、藥物治療

(五)初始治療初始治療方案適用人群為初次確診的慢阻肺患者或既往診斷過但從未規(guī)律

使用吸入藥物治療過的患者。初始治療方案見下圖。1.A組患者(少癥狀少急性加重)推薦使用1種支氣管舒張劑(短效或長效)治E組LAMA+LABA或ICS+LAMA+LABA+血嗜酸粒細胞≥300個/μl或合并哮喘時A組

B組1種支氣管舒張劑

LABA+LAMAmMRC0~1分，CAT<10

分

mMRC≥2

分，CAT≥10

分≥2次中度急性加重或1次導(dǎo)

致住院的重度急性加重0或1次中度急性加重且不

導(dǎo)致住院注

：LAMA

長效抗膽堿能藥物；LABA

長效β2受體激動劑；ICS

吸入糖皮質(zhì)激素；mMRC

改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員

會

；CAT慢性阻塞性肺疾病患者自我評估測試2.B組患者(多癥狀少急性加重)推薦使用雙長效支氣管舒張劑(LABA+LAMA)聯(lián)合治療，因為雙長效支氣管舒張劑比單一長效支氣管舒張劑治療更有效，且不會

明顯增加不良反應(yīng)(A,

強推薦)。3.E組患者(頻繁急性加重)推薦使用

LABA+LAMA

聯(lián)合治療，但對于血EOS≥300個/

μl或合并哮喘的患者，考慮采用三聯(lián)治療(ICS+LABA+LAMA)

進

行起始治療(A,

強推薦)。初始治療3個月后建議復(fù)查肺功能，以了解肺功能對藥物治療的反應(yīng)。二

、藥物治療二

、藥物治療

(六)復(fù)診治療初始治療后，患者再次就診稱為復(fù)診。復(fù)診時應(yīng)該遵循“回顧-評估-調(diào)整

“的長期隨訪和管理原則。1.首先，回顧患者對治療的反應(yīng)，重點回顧呼吸困難和急性加重發(fā)生情況是否改

善。2.

其次，評估患者的吸入技術(shù)掌握程度、用藥依從性、是否有合并癥導(dǎo)致的相關(guān)

癥狀和其他非藥物治療方法的實施情況(包括肺康復(fù)和自我管理教育)?；仡櫋?/p>

癥狀√

呼吸困難·急性加重評估·

吸入技術(shù)和依從性·

非藥物治療(肺康復(fù)

和自我管理教育)二

、藥物治療

3.

最后，識別任何可能影響治療效果的因素并加以調(diào)整，考慮升級或降級治療藥物或更換吸入裝置，然后重復(fù)以上”回顧-評估-調(diào)整“的隨訪管理流程(下圖)調(diào)整·升級或降級藥物

·轉(zhuǎn)換吸入裝置慢阻肺穩(wěn)定期患者復(fù)診隨訪及管理流程圖當(dāng)經(jīng)過評估后，患者初始治療的效果較好，則維持原治療方案；如果發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難癥狀持續(xù)或惡化、或者新出現(xiàn)急性加重，則應(yīng)調(diào)整治療藥物(下圖)

。再次復(fù)診時重復(fù)”回顧-評估-調(diào)整“的理流程，使患者得到個體化的治療，改

善預(yù)后。每次調(diào)整用藥后建議3個月再次復(fù)查肺功能；若患者病情控制穩(wěn)定，建議

每6~12個月復(fù)查肺功能。二

、藥物治療1.如果初始治療理想，維持原方案；2.如果不理想：(1)考慮患者的主要治療目標(biāo)，即“可治療特征”(呼吸困難/急性加重);(2)如果二者都需要治療，則按照急性加重路徑調(diào)整治療方案；(3)根據(jù)患者目前的治療方案，遵循治療路徑調(diào)整；(4)評估治療、調(diào)整和回顧；(5)這一治療方案的維持不依賴于ABE分組*如果EOS≥300個/μl,或≥00個/μl且≥2次中度急性加重或1次住院**如果發(fā)生肺炎，存在初始禁忌證或?qū)CS無有效應(yīng)答，則降級或更換ICS注：LAMA

長效抗膽堿能藥物；LABA長效β?

受體激動劑；EOS

血嗜酸粒細胞；ICS

吸入糖皮質(zhì)激素；FEV?第1秒用力呼氣容積LAMA或LABA★★★★

ICS+LABAICS+LABA+LAMA二

、藥物治療慢阻肺穩(wěn)定期患者復(fù)診治療藥物調(diào)整流程圖呼吸困難

急性加重EOS<

EOS

≥100個/μl100個/μlICS+LABA+LAMA●考慮更換吸入裝置

或吸入劑●調(diào)查其他呼吸困難

誘因并治療羅氟司特(FEVi<50%或

慢性支氣管炎)★★L(fēng)ABA+LAMA

★*既往吸煙者阿奇霉素LAMA

或LABALABA+LAMAICS+LABA二

、藥物治療

(七)早期治療雖然按照綜合評估分組所有慢阻肺患者均應(yīng)該接受治療，然而有些A組患者

或肺功能分級為輕中度(FEV1≥50÷

預(yù)計值)的患者因為癥狀輕微或沒有癥狀往

往不愿意接受藥物治療，這部分患者處于疾病的相對“早期”,但這部分患者肺功能

下降速度快，規(guī)律使用長效支氣管舒張劑可以改善肺功能和減緩肺功能下降速率，

提示在疾病早期盡早開始規(guī)律用藥治療可以延緩慢阻肺進展(B,

強推薦)。(八)中醫(yī)中藥治療慢阻肺患者的中醫(yī)中藥治療應(yīng)根據(jù)辯證施治的原則，某

些中藥具有祛痰、舒張支氣管和免疫調(diào)節(jié)作用，可緩解臨床癥

狀，改善肺功能和免疫功能，提高生命質(zhì)量。具體可參照我國

慢阻肺中醫(yī)診治相關(guān)指南。二

、藥物治療(

一)健康宣教通過對患者進行健康宣教，可以提高患者認識和自身處

理疾病的能力，更好地配合管理，加強防治慢阻肺，減少未來

急性加重風(fēng)險，改善癥狀和提高生命質(zhì)量(詳見本指南第六部

分

)

。三、非藥物治療(二)減少危險因素暴露戒煙是影響慢阻肺自然病程最有力的干預(yù)措施，應(yīng)為慢

阻肺患者提供戒煙咨詢，五步戒煙法和藥物戒煙可幫助慢阻肺

患者戒煙。建議患者減少室外空氣污染暴露，減少生物燃料接

觸，使用清潔燃料，改善廚房通風(fēng)，并減少職業(yè)粉塵暴露和化

學(xué)物質(zhì)暴露。三、非藥物治療(三)疫苗接種接種流感疫苗可減少慢阻肺患者發(fā)生嚴重疾病和死亡(

A,強推薦),所有年齡≥65歲的患者推薦注射肺炎鏈球菌疫苗

(A,

強推薦),近年來國外指南或疾控機構(gòu)推薦慢阻肺患者接

種新型呼吸道合胞病毒疫苗(A,

強推薦)、帶狀皰疹疫苗(B,弱推薦),對于從未接種百白破疫苗的慢阻肺患者，建議補

接種。新型冠狀病毒疫苗對于預(yù)防慢性呼吸道疾病患者住院、入住重癥監(jiān)護病房(ICU)或急診就診有效，建議按照國家統(tǒng)

一規(guī)劃接種。三、非藥物治療(四)體力活動和肺康復(fù)鼓勵所有慢阻肺患者保持適當(dāng)活動，踐行健康生活方式

。肺康復(fù)是對患者進行全面評估后為患者量身打造的個體化綜合干預(yù)，是改善呼吸困難、

健康狀況和運動耐力的最有效的非

藥物治療策略(A,

強推薦),包括但不限于運動訓(xùn)練、教育和

自我管理(詳見本指南第六部分)。三、非藥物治療(五)氧療慢阻肺穩(wěn)定期患者進行長期家庭氧療的具體指征：PaO?≤55mmHg或動脈血氧飽和度(

SaO?)≤8

8%,

有或無高碳

酸

血

癥;PaO?

為55~60mmHg

或

SaO?

<

89%,并有肺動脈

高壓、右心衰竭或紅細胞增多癥(血細胞比容>0.55)

(A,

強

推薦)。長期氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0~2.0L/min,

每日吸氧持續(xù)時間>15h。長期氧療的目標(biāo)

是使患者在海平面水平靜息狀態(tài)下達到PaO?≥60mmHg和/或使

SaO?升至90%。慢性呼吸衰竭患者長期氧療可以提高靜息狀態(tài)

下嚴重低氧血癥的生存。三、非藥物治療(六)無創(chuàng)通氣已廣泛用于極重度慢阻肺穩(wěn)定期患者。無創(chuàng)通氣聯(lián)合長

期氧療對某些患者，尤其是在日間有明顯高碳酸血癥的患者有

一定益處(B,

強推薦)。無創(chuàng)通氣可以改善生存率但不能改善

生命質(zhì)量。慢阻肺合并OSA的患者，應(yīng)用持續(xù)正壓通氣在改善

生存率和降低住院率方面有明確益處。(七)其他外科治療(肺減容術(shù)、肺大皰切除術(shù)、肺移植)和支氣

管鏡介入治療等，需要?？圃敿氃u估。三、非藥物治療慢阻肺急性加重期的

管理慢阻肺急性加重是指14d內(nèi)以呼吸困難和/或咳嗽、

咳痰增加為特征的事件，最常見的病因是呼吸道感染，

需要與肺炎、肺栓塞、心力衰竭等疾病相鑒別。應(yīng)識別慢阻肺急性加重高風(fēng)險人群，通過疫苗接種、規(guī)

范吸入藥物治療、肺康復(fù)等措施積極預(yù)防急性加重。>慢阻肺急性加重期的治療包括短效支氣管舒張劑吸入或霧化、糖皮質(zhì)激素霧化或全身應(yīng)用、抗菌治療、呼吸支

持治療等。核心要點慢阻肺急性加重最常見的病因是呼吸道感染。

7

8

%的

急性加重患者有明確的病毒或細菌感染證據(jù)，其他誘發(fā)因素包

括吸煙、空氣污染、吸入過敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥

物等，而氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊、肺栓

塞等肺內(nèi)外并發(fā)癥或合并癥也是加重呼吸道癥狀的常見原因，需加以鑒別。目前研究發(fā)現(xiàn)病毒感染、空氣污染等因素加重氣

道炎癥，進而誘發(fā)細菌感染，是急性加重的主要發(fā)病機制。一

、慢阻肺急性加重的病因及預(yù)防一、慢阻肺急性加重的病因及預(yù)防慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病進程的重要事件，可降低患者的生命質(zhì)量，使

癥狀加重、肺功能惡化與下降加速，增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險及死亡風(fēng)險，增加住院患者病死率，加重社會經(jīng)濟負擔(dān)，通常經(jīng)治療后數(shù)周才能恢復(fù)，也有部分患者

不能完全恢復(fù)至急性加重前水平。需要積極預(yù)防慢阻肺急性加重的發(fā)生，包括提升

患者自我管理效能、長期規(guī)范使用吸入藥物、肺康復(fù)等，針對急性加重病因的具體預(yù)防措施見下主病因預(yù)防措施病毒感染每年1次(秋季)或2次(秋、

冬季)注射流感疫苗細菌感染每間隔5年注射1次肺炎

球菌疫苗非典型病原體感染避免人群聚集，鍛煉，戴口

罩防護環(huán)境因素(吸煙、大氣污染、變應(yīng)原等)減少污染物暴露二、慢阻肺急性加重高風(fēng)險患者的特征及識別(一)慢阻肺急性加重高風(fēng)險患者通常具有以下特征：1.

既往有急性加重病史，上一年發(fā)生1次及以上因急性加重住院或2次及以

上中重度急性加重。2.

癥狀多、活動耐量差。3.肺功能異常。FEV1占預(yù)計值百分比<50或

FEV1

每年下降速率≥40ml。

4.合并其他慢性疾病，如心血管疾病、哮喘、肺癌等。5.生物標(biāo)志物水平異常。血EOS≥300個/

μl(檢測血EOS

前需確認患者無全身

性激素用藥)或血漿中纖維蛋白原≥3.5

g/L。(二)慢阻肺急性加重的一般識別流程需先明確診斷，有些患者是以慢

阻肺急性加重首診的，如果患者既往未被診斷，需經(jīng)過肺功能檢查確診；再根據(jù)患者14

d

內(nèi)出現(xiàn)的癥狀、體征加重來識別是否為慢阻肺急性加重；并且還需要鑒別可引起相似癥狀的其他疾病，如肺炎、肺栓塞、心力衰竭等。具體識別流程見右圖。懷疑有慢阻肺否診斷慢阻肺是14d內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難和/或咳嗽、咳痰增加是排除肺炎、肺栓塞、心力衰竭、氣胸等其他病因是慢阻肺急性加重期管理二、慢阻肺急性加重高風(fēng)險患者的特征及識別慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重的一般識別流程慢阻肺穩(wěn)定期管理考慮其他疾病考慮其他疾病否否(一)慢阻肺急性加重的診斷1.

臨床表現(xiàn)：慢阻肺急性加重的主要癥狀是氣促加重，常伴

有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或黏度改

變以及發(fā)熱等，此外，還可出現(xiàn)心動過速、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。三

、慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷2.

輔助檢查：(1)血常規(guī)：部分慢阻肺急性加重患者的

EOS、

中性粒細胞以及其

他炎癥細胞數(shù)量同時增加，淋巴

細胞絕對值降低提示免疫功能受損

或新發(fā)某些病

毒感染。(2)降鈣素原(

PCT):PCT

在細菌感染時大量分泌，在病毒感染及

非特異性炎癥中升高不明顯。需結(jié)合臨床、影像表現(xiàn)、PCT

綜合判

定慢阻肺急性加重患者的細菌感染情況。(3)C反應(yīng)蛋白(

CRP):CRP是一種常用炎癥標(biāo)志物，可與膿性痰共同用于評估慢阻肺急性加重患者細菌感染與預(yù)后。三、慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷三

、慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷(4)動脈血氣分析：是提供有關(guān)動脈血氧合、肺泡通氣、肺部氣體交換和酸堿平

衡的重要檢測，有助于慢阻肺急性加重患者呼吸衰竭的診斷。(5)胸部

X

線

：慢阻肺急性加重患者應(yīng)常規(guī)進行胸部X

線檢查，以初步鑒別呼

吸困難急性加重的肺部原因。(6)其他檢查：NT-proBNP

、肌鈣蛋白、D-二聚體等，可幫助評估心臟功能，鑒

別患者呼吸困難的原因。有條件的單位應(yīng)開展痰涂片、痰培養(yǎng)、咽拭子抗原等病原

學(xué)檢查，指導(dǎo)抗感染治療。(7)肺功能測定：不推薦慢阻肺患者在急性加重期常規(guī)進行肺功能檢查，若既往

未診斷的患者應(yīng)進行肺功能檢查以確診。三

、慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷(二)慢阻肺急性加重的鑒別診斷慢阻肺急性加重是一個急性的過程，有別于緩慢加重的慢阻肺疾病進展。在診斷慢阻肺急性加重時，需要鑒別臨床表現(xiàn)類似的其他病因，根據(jù)其常見程度分

為“最常見”(肺炎、肺栓塞、心力衰竭)和“次常見”(氣胸、胸腔積液、急性冠

狀動脈綜合征和心律失常),見下表。分類疾病輔助檢查鑒別要點最常見肺炎胸部影像學(xué)發(fā)熱，聽診有啰音或支氣管呼吸音，X線胸片顯示可疑浸潤性陰影，白細

胞增多，C反應(yīng)蛋白和降鈣素原水平增高；必要時行胸部CT檢查肺栓塞1.臨床可能性評估(咯血、外科

手術(shù)史、骨折、惡性腫瘤病

史、下肢靜脈曲張或DVT等)2.D-二聚體3.CT肺動脈造影低氧血癥與慢阻肺的嚴重程度不一致，低血壓，深靜脈血栓形成，心電圖

新出現(xiàn)的心房顫動、右束支傳導(dǎo)阻滯、V?~V?導(dǎo)聯(lián)/ST段T波倒置、心臟生物標(biāo)志物BNP/NT-proBNP水平升高，以及其他危險因素；必要時行CT肺動脈造影、D-二聚體以及胸部CT檢查、肺通氣灌注顯影、下肢多普勒超聲、超聲心動圖聯(lián)合檢測次常見心力衰竭1.胸部影像學(xué)2.NT-proBNP和BNP3.超聲心動圖新出現(xiàn)的呼吸困難或呼吸困難加劇、心動過速、呼吸急促、端坐呼吸、下

肢水腫和胸腔積液；必要時行NT-proBNP水平檢測、心電圖檢查、超聲心動圖檢查氣胸胸部影像學(xué)呼吸音減弱，單側(cè)胸部刺痛，對急性加重治療無反應(yīng)；在機械通氣情況下

病情突然惡化，呼吸困難加重，需要警惕突發(fā)氣胸的可能性；既往有氣胸病史支持氣胸可能；X線胸片?？稍\斷，必要時行胸部CT檢查胸腔積液1.胸部影像學(xué)2.胸腔超聲呼吸音減弱，叩診呈濁音，呼吸困難癥狀明顯，X線胸片?？稍\斷；必要時行超聲、胸部CT檢查心律失常(心房顫動、心房撲動)急性冠狀動脈綜合征心電圖、Hotler1.心電圖2.肌鈣蛋白新出現(xiàn)的心悸和呼吸急促，心電圖、Holter、心電監(jiān)測?？稍\斷呼吸困難加劇、胸痛、新發(fā)現(xiàn)的心力衰竭體征、心臟生物標(biāo)志物水平升

高

；行心電圖、心臟生物標(biāo)志物監(jiān)測三、慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)急性加重與其他疾病的鑒別診斷注

：DVT

深靜脈血栓；NT-proBNP

N

末端

B型利鈉肽前體；BNP

B型利鈉肽三、慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷(三)慢阻肺急性加重嚴重程度分級及轉(zhuǎn)診、住院指征建議慢阻肺急性加重嚴重程度目前尚無臨床實用的分級標(biāo)準，按照我國及

GOLD

指南通常分級為：1.

輕度：單獨使用SABA

治療。2.

中度：可以在門診治療，需要使用SABA和抗菌藥物，加用或不加用口服糖皮質(zhì)激素。3.重度：患者需要住院或急診、IC

U治療，重度急性加重可能并發(fā)急性呼吸衰竭急性加重事件可能會危及生命，需要進行充分評估。首先，評估哪些患者

需要緊急轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院；其次，評估哪些患者需要住院治療。見下表。分類指征轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院指征住院指征1.癥狀呈進行性加劇，出現(xiàn)需緊急轉(zhuǎn)診的臨床表現(xiàn)(見慢阻肺患者的基層管理部分)2.普通氧療無法維持氧合，需要更高級的呼吸支持3.經(jīng)基層醫(yī)療機構(gòu)初始治療后，仍無改善或進展4.當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件無法滿足診治需求1.癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難2.重度及以上慢阻肺(GOLD3、4級)3.出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、神志改變、外周水腫)4.有嚴重的合并癥(如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常等)5.急性加重經(jīng)初始藥物治療失敗6.高齡患者7.診斷不明確8.院外治療無效或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件無法滿足診治需求三、慢阻肺急性加重的診斷和鑒別診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院及住院的指征建議注

：GOLD

慢性阻塞性肺病診斷、治療和預(yù)防全球策略(

一)治療目標(biāo)對慢阻肺急性加重患者，應(yīng)選擇合適的治療及康復(fù)方案，

盡可能幫助其恢復(fù)至急性加重前狀態(tài)，協(xié)助其自我監(jiān)測與管理，

早期識別并降低未來再次急性加重的發(fā)作風(fēng)險。四、慢阻肺急性加重的治療(二)治療方案1.

支氣管舒張劑：急性加重期一般不推薦吸入長效支氣管舒張劑，可增加短效支氣管舒張劑的劑量和/或次數(shù)，也可聯(lián)合應(yīng)用

SABA

和/或

SAMA。對于增加劑量

或次數(shù)不能改善者，建議霧化吸入SABA,

或

SABA+SAMA

聯(lián)合制劑。2.

糖皮質(zhì)激素：慢阻肺急性加重期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時間，改善肺

功能和氧合，降低早期反復(fù)住院和治療失敗的風(fēng)險，縮短住院時間(A,

強推薦)。四、慢阻肺急性加重的治療口服糖皮質(zhì)激素與靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素療效相當(dāng)，應(yīng)在支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素治療。中國慢阻肺診治指南和專家共識較多推薦潑尼松30~40mg/d,療程5~7

d

。

國內(nèi)研究顯示：與全身糖皮質(zhì)激素相比，霧化ICS

不良反應(yīng)更小，可以替代或部分替代全身糖皮質(zhì)激素。其中霧化吸入布地奈德(4~8mg/d)與靜脈應(yīng)用甲潑尼龍(40mg/d)

治療慢阻肺急性加重的療效相當(dāng)，可作為慢阻肺急性加重住院患者的起始治療方案。四、慢阻肺急性加重的治療3.

抗菌藥物：(1)抗菌藥物的應(yīng)用指征：①以下3種癥狀同時出現(xiàn)：呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿；②僅出現(xiàn)以上3種癥狀中的2種但包括痰液變膿這一癥狀；③嚴重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。3種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)2種加重但無痰液變膿，或者只有1種臨床表現(xiàn)加重的

慢阻肺急性加重一般不建議應(yīng)用抗菌藥物(B,

弱推薦)。四、慢阻肺急性加重的治療(2)給藥途徑和治療時間：藥物治療的途徑(口服或靜脈給藥)取決于患者的進食能力和抗菌藥物的

藥代動力學(xué)，最好給予口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效。抗菌藥

物