雙心醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的臨床運(yùn)用

雙心醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的臨床運(yùn)用高質(zhì)量的安康：生理-心理-社會(huì)無病亞安康疾病死亡生物、遺傳醫(yī)療、衛(wèi)生環(huán)境因素生活方式安康動(dòng)態(tài)模型醫(yī)院心理障礙發(fā)生率*最常見的心理障礙：抑郁、焦慮。心血管：40-50%；腫瘤：44%消化科：31.2%；內(nèi)分泌：30%神經(jīng)科：25.3%；外科：22%性病科：20%；婦產(chǎn)科：12%心理障礙已成為世界的第四大疾患，已成為我國最嚴(yán)重的安康問題之一！2021年中國疾病總負(fù)擔(dān)排行榜

(%)第五位第四位第三位第二位第一位精神障礙/自殺概念“雙心醫(yī)學(xué)〞在強(qiáng)調(diào)治療患者軀體上存在的心血管疾病的同時(shí)，關(guān)注患者的精神心理問題，尊重患者的主觀感受，倡導(dǎo)真正意義上的安康－即心身的全面和諧統(tǒng)一?！半p心醫(yī)學(xué)〞遵循社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)綜合治療，對患者進(jìn)展多層次多角度治療干預(yù)?！半p心醫(yī)學(xué)〞是“人的科學(xué)〞胡大一,劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2021;1-3.劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2021;37-45.心血管疾病的五條防線第一條防線——一級(jí)預(yù)防：防危險(xiǎn)因素第二條防線——防事件：預(yù)防心肌梗死第三條防線——防后果：挽救心肌，挽救生命第四條防線——二級(jí)預(yù)防：防復(fù)發(fā)和防意外第五條防線——關(guān)注患者精神心理安康傳承“善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，其次那么醫(yī)其病〞——華佗的?青囊秘錄?心血管疾病合并心理問題的原因黃假設(shè)文.雙心醫(yī)學(xué).2021;89-93.王青.雙心醫(yī)學(xué).2021;101-106.李愛萍,胡大一.雙心醫(yī)學(xué).2021;107-113.對手術(shù)不了解經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)社會(huì)功能受限對疾病不確定性毛家亮.雙心醫(yī)學(xué).2008;114-120.圍術(shù)期并發(fā)癥抑郁與焦慮合并60%以上的抑郁癥+焦慮病癥焦慮性抑郁,是抑郁癥中的一種亞型焦慮癥+持續(xù)的情緒低落者少見40%焦慮障礙病人在其一生中有過抑郁發(fā)作,而且符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)心血管疾病與焦慮抑郁疾病的聯(lián)系抑郁和焦慮可能是心血管疾病的直接后果抑郁和焦慮可能直接導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生抑郁和焦慮影響心血管疾病的轉(zhuǎn)歸抑郁和焦慮增加心血管疾病的死亡率抑郁和焦慮影響心血管疾病患者的生活質(zhì)量吳文源.雙心醫(yī)學(xué).2021;25-32.心內(nèi)科焦慮、抑郁的誤診和漏診國外非專科醫(yī)師對精神障礙的識(shí)別率為15％～25％國內(nèi)對1673例心血管疾病患者分析顯示劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2021;37-45.15.90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%識(shí)別率漏診誤診率84.10%誤診、漏診合并抑郁：導(dǎo)致嚴(yán)重后果冠心病患者合并抑郁癥后心血管病死率:病死率平均增加4.1倍多數(shù)患者在心梗6個(gè)月內(nèi)死亡死亡率與抑郁嚴(yán)重程度成正比當(dāng)同時(shí)并存其它風(fēng)險(xiǎn)因素〔例如左心室射血分?jǐn)?shù)降低，〕時(shí)，輕微的抑郁病癥〔貝克抑郁量表評分<10〕也顯著增加死亡率;,,2002,,2001;,J,2001患者因素醫(yī)護(hù)因素傳統(tǒng)單純生物學(xué)治療模式誤診、漏診原因劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2021;37-45.由于在東方文化背景下，往往否認(rèn)心理問題，拒絕精神心理醫(yī)師，有普遍的病恥感，擔(dān)憂自己被看作精神病患者，或被別人嘲笑意志薄弱?；颊咭蛩蒯t(yī)師方面，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式導(dǎo)致醫(yī)師無視患者的心理狀況，同時(shí)未經(jīng)專業(yè)的精神科訓(xùn)練，缺乏對精神障礙的根本識(shí)別技能。雖然有些內(nèi)科醫(yī)師能及時(shí)認(rèn)識(shí)到患者的有明顯的情緒問題，但認(rèn)為這只是心理問題而不是疾病，無需治療。護(hù)士方面，加強(qiáng)心理護(hù)理往往紙上談兵，不重視、不專業(yè)、不個(gè)體。醫(yī)護(hù)因素醫(yī)師方面，受傳統(tǒng)單純生物學(xué)模式的引導(dǎo)，治療模式是以疾病為中心，而不是以患者為中心，強(qiáng)調(diào)過細(xì)、過專的分科，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)的整體性被分割，致使大量有心理疾患的患者因軀體病癥分散于各個(gè)科室，不能被及時(shí)識(shí)別和有效治療。護(hù)士方面，功能制護(hù)理模式對護(hù)士的影響太深遠(yuǎn)，整體護(hù)理程序流于形式。生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的開展還任重道遠(yuǎn)！傳統(tǒng)單純生物學(xué)治療模式因素探索與實(shí)踐“雙心醫(yī)學(xué)〞模式在臨床護(hù)理中的運(yùn)用護(hù)士的角色定位

——在“雙心醫(yī)學(xué)〞模式建立中“雙心醫(yī)學(xué)〞模式的護(hù)理實(shí)踐護(hù)理實(shí)踐識(shí)別干預(yù)心血管疾病合并心理障礙的識(shí)別識(shí)別有難度（評估）？抑郁與焦慮癥狀相互重疊共有病癥增加診斷困難共有病癥增加診斷困難心血管疾病相關(guān)病癥暈厥血壓高心動(dòng)過速胸悶、胸痛心悸、氣短呼吸困難頭痛、頭暈睡眠障礙過度擔(dān)憂悲觀厭世焦慮/抑郁障礙相關(guān)病癥吳文源.雙心醫(yī)學(xué).2021;25-32.劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2021;37-45.焦慮癥狀抑郁癥狀過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫)大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁心境無價(jià)值感罪惡感自殺觀念睡眠障礙食欲改變心血管/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退抑郁與焦慮病癥相互重疊1.:,DL.,2001;13:57-712.JM,J.J1995;56(2):10–13心血管疾病合并焦慮/抑郁的識(shí)別與診斷除詢問心內(nèi)科相關(guān)病癥，著重篩查焦慮/抑郁的核心病癥：焦慮：過度擔(dān)憂大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁：無價(jià)值感罪惡感自殺觀念睡眠障礙、食欲改變、注意力障礙……自評量表:SDSSASHAD他評量表:HAM-DHAM-A診斷：給予病癥學(xué)或綜合征診斷即：抑郁狀態(tài)或焦慮狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)伴抑郁焦慮障礙的診斷共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2021;47(1):80-3.焦慮/抑郁狀態(tài)的護(hù)理評估與篩查自評焦慮量表〔〕1．我感到比往常更加過敏和焦慮2．我無緣無故感到擔(dān)心3．我容易心煩意亂或感到恐慌4．我感到身體好像被分成幾塊，支離破碎5．我感到事事順利，不會(huì)有倒霉事情發(fā)生6．我的四肢抖動(dòng)和震顫7．我因頭痛、頸痛和背痛而煩惱8．我感到無力且容易疲勞9．我感到很平衡，能安靜坐下來10．我感到我的心跳較快11．我因陣陣的眩暈而不舒服12．我有陣陣要昏倒的感覺13．我呼吸時(shí)進(jìn)氣和出氣都不費(fèi)力14．我的手指和腳趾感到麻木和刺痛15．我因胃痛和消化不良而苦惱16．我常常要小便17．我的手總是溫暖而干燥18．我覺得臉發(fā)燒發(fā)紅19．我容易入睡，晚上休息很好20．我做噩夢1．我覺得悶悶不樂，情緒低沉2．我覺得一天之中早晨最好3．我一陣陣哭出來或覺得想哭4．我晚上睡眠不好5．我吃得跟平常一樣多6．我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快7．我發(fā)覺我的體重在下降8．我有便秘的苦惱9．我心跳比平時(shí)快10．我無緣無故地感到疲乏11．我的頭腦跟平常一樣清楚12．我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難13．我覺得不安而平靜不下來14．我對將來抱有希望15．我比平常容易生氣激動(dòng)16．我覺得作出決定是容易的17．我覺得自己是個(gè)有用的人，有人需要我18．我的生活過得很有意思19．我認(rèn)為我死了別人會(huì)生活得好些20．平常感興趣的事我仍然照樣感興趣自評抑郁量表〔〕測評時(shí)機(jī)的選擇測評結(jié)果分析(SAS)分界值為50分50～59----輕度焦慮60～69----中度焦慮69以上---重度焦慮(SDS)分界值為53分53～62----輕度抑郁63～72----中度抑郁72以上---重度抑郁焦慮自評量表測驗(yàn)報(bào)告單姓名：性別：年齡：日期：得分：你的焦慮程度屬于總分50～59輕度，60～69中度，69以上重度焦慮分界值標(biāo)準(zhǔn)分50總評：焦慮自評量表的總分為25到100分，分?jǐn)?shù)越高，焦慮的程度越嚴(yán)重。焦慮是正常人常見的情緒反應(yīng)之一。在日常生活中，每個(gè)人都體驗(yàn)著不同程度的焦慮。輕度焦慮在人類發(fā)展和種族延續(xù)當(dāng)中起了很重要的作用。當(dāng)一個(gè)人出現(xiàn)于現(xiàn)實(shí)處境不相符的焦慮不安情緒，同時(shí)伴有不同程度的自主神經(jīng)興奮癥狀，為此感到苦惱，或影響其正常的社會(huì)功能，并且自己在短時(shí)間內(nèi)無法消除，這樣的焦慮癥狀就達(dá)到了病理性焦慮的程度，具有臨床意義，需要特別關(guān)注，進(jìn)行必要的心理咨詢與治療。心理建議：

用積極樂觀的態(tài)度去對待生活，有意識(shí)地把快樂和身邊的事情聯(lián)系在一起，在遇到不順心的事情的時(shí)候，要學(xué)會(huì)調(diào)整自己的心態(tài)，可以向好朋友傾訴，或者將注意力轉(zhuǎn)移到自己喜歡做的事情上，相信一切不順心總會(huì)過去，明天又會(huì)是嶄新的一天。臨床干預(yù)藥物治療非藥物治療臨床干預(yù)－非藥物治療心理治療：

認(rèn)知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻和家庭治療等生物反饋技術(shù)：用于冠心病、原發(fā)性高血壓、情緒性心律失常、左房室瓣脫垂運(yùn)動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練非藥物治療劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2021;37-45.協(xié)助治療護(hù)理要“遵〞醫(yī)囑，而非“唯〞醫(yī)囑急病人之所急！主動(dòng)溝通溝通在任何靠近床邊、接近病人的操作時(shí)想病人之所想！主動(dòng)溝通積極治療心理平衡良好溝通護(hù)士：負(fù)責(zé)與尊重被接受和信任傾聽與評估疏導(dǎo)與勸解啟發(fā)與引導(dǎo)患者：被重視和尊重傾訴真實(shí)感受表達(dá)內(nèi)心疑慮信任和接受主動(dòng)和配合稱呼前要留意病人年齡！學(xué)會(huì)開場察言觀色投石問路拋磚引玉是發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的根本橋梁！是反映護(hù)士?？谱o(hù)理能力的重要指標(biāo)！提問的關(guān)鍵性原那么一次只問一個(gè)問題問，聽，問，聽，始終控制談話問你自己知道答案的問題

患者因素護(hù)理人員的素質(zhì)6搶救設(shè)備和監(jiān)護(hù)儀器，給患者帶來一種被禁錮的感覺5噪音大通宵照明睡眠剝奪4疼痛，口或鼻腔的插管

3監(jiān)護(hù)室與外界隔離2監(jiān)護(hù)室的環(huán)境與心理障礙的發(fā)生密切相關(guān)1改善環(huán)境不容無視改善環(huán)境病房環(huán)境的不良刺激，不僅使病人不可防止地產(chǎn)生恐懼和不安情緒，也是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的誘因之一。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)心詢問病人的自覺病癥，主動(dòng)介紹周圍環(huán)境，告訴病人使用監(jiān)護(hù)儀、注射泵、吸氧等儀器及治療的目的、本卷須知，以消除疑慮恐懼情緒，樹立平安感。認(rèn)知行為治療是焦慮、抑郁患者首選心理治療方法認(rèn)知與情緒安康教育糾正過于重視和不予理睬兩種極端的錯(cuò)誤認(rèn)知；幫助患者正確了解疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；引導(dǎo)積極的心態(tài)對待疾病、主動(dòng)配合治療。安康教育原那么護(hù)士的安康教育水平影響護(hù)理成效反映護(hù)理專科能力！請注意：病人聽不懂太專業(yè)的術(shù)語！心臟康

復(fù)內(nèi)容運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練近年來，內(nèi)科醫(yī)生和心臟病專家們已改變過去對心肌堵塞患者的標(biāo)準(zhǔn)處理方法即臥床和明顯限制活動(dòng)，而著眼于改善功能狀態(tài)。康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練目的

↑生存質(zhì)量

重返社會(huì)心臟病↓再發(fā)率病死率↓焦慮↓抑郁運(yùn)動(dòng)↑能力運(yùn)動(dòng)的根本原那么個(gè)體化：年齡、性別、愛好、病情，個(gè)人對康復(fù)治療的要求，過去的生活習(xí)慣。

循序漸進(jìn)：按生理學(xué)規(guī)律，小→大，逐漸增加強(qiáng)度、復(fù)雜性和時(shí)間，不斷增加訓(xùn)練效應(yīng)。長期堅(jiān)持：如果停頓運(yùn)動(dòng)超過1W，由于訓(xùn)練效應(yīng)衰退，下一次運(yùn)動(dòng)即應(yīng)從低一級(jí)開場。心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的分期康復(fù)運(yùn)動(dòng)分期治療原理院內(nèi)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練也要循序漸進(jìn)〔Ⅰ〕冠心病監(jiān)護(hù)病房階段：主要為床上各關(guān)節(jié)被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；〔Ⅱ〕普通病房階段：逐漸恢復(fù)體力，鼓勵(lì)病人長時(shí)間處于立位，床旁及室內(nèi)個(gè)人衛(wèi)生及短距離步行；〔Ⅲ〕出院前階段：繼續(xù)上一階段的運(yùn)動(dòng)方式并增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以步行為主，逐漸增加步行的距離和速度。盡快鼓勵(lì)病人自己照顧自己的活動(dòng)！

1由被動(dòng)到主動(dòng)，再到抗阻活動(dòng)2由遠(yuǎn)端到中間，再到近端關(guān)節(jié)活動(dòng)3由肢體到軀干活動(dòng)4由平臥到坐位，再到站立位活動(dòng)5由平地緩慢步行到下臺(tái)階，再到上臺(tái)階6由省力的活動(dòng)變?yōu)橘M(fèi)力的活動(dòng)7由省力的身體姿勢到費(fèi)力的身體姿勢8增加活動(dòng)的時(shí)間，從每天2次，每次10~20分鐘，到每次20~40分鐘運(yùn)動(dòng)增量原那么住院病人〔Ⅰ期〕康復(fù)活動(dòng)評價(jià)指標(biāo)病情穩(wěn)定〔24-48小時(shí)后〕開場心臟康復(fù)的指標(biāo)：無胸痛無新發(fā)生的心衰現(xiàn)象無新心律失常運(yùn)動(dòng)反響如下心臟康復(fù)可以繼續(xù)進(jìn)展的指標(biāo)：適宜的心率增加：比安靜增加5-20適宜的血壓增加：比安靜增加10-40，假設(shè)血壓收縮壓下降10要很注意，下降超過20必須停頓，此時(shí)說明左室或左主干有問題。心電監(jiān)護(hù)未見心律失常和的改變無心血管的病癥：心悸、氣促、過度疲勞、胸痛〔教會(huì)患者自我管理〕

1活動(dòng)引起心前區(qū)不適、氣短或心悸2>110次/分或休息心率+20次3活動(dòng)出現(xiàn)眩暈、頭昏等腦缺血病癥4活動(dòng)后下降>10或上升≥20~40>180/105或＜100/605：段缺血型下降>0.1，上升≥0.2；出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常6明顯疲勞〔≥14級(jí)〕暫?？祻?fù)活動(dòng)指征住院期心衰——心臟康復(fù)的禁忌癥？慢性心衰患者靜息或者臥床不利于心功能的恢復(fù)臨床穩(wěn)定、無急性心衰的患者在監(jiān)護(hù)下可平安地進(jìn)展康復(fù)治療國外研究證明慢性心衰患者進(jìn)展高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練、連續(xù)性訓(xùn)練和阻抗訓(xùn)練是平安的，可以顯著改善患者的生理和心理狀態(tài)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)禁忌無絕對！可誘發(fā)臨床病情惡化的情況均