慢性結(jié)石性膽囊炎

慢性結(jié)石性膽囊炎查房對(duì)象床號(hào)：20床姓名：龐榮花性別：女年齡：43歲住院號(hào)：20211364診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎學(xué)時(shí)數(shù)：1小時(shí)查房目標(biāo)1、了解慢性結(jié)石性膽囊炎的病因和病理2、了解慢性結(jié)石性膽囊炎的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)3、了解慢性結(jié)石性膽囊炎的輔助檢查4、熟悉慢性結(jié)石性膽囊炎治療原那么5、掌握常見(jiàn)護(hù)理診斷、護(hù)理措施重點(diǎn)分析內(nèi)容1、熟悉結(jié)石性膽囊炎的治療原那么2、掌握常見(jiàn)護(hù)理診斷、護(hù)理措施擬提問(wèn)題：1、膽囊結(jié)石的的成因2、術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施3、腹腔鏡術(shù)后的潛在并發(fā)癥簡(jiǎn)要病史患者1月余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右上腹及中上腹持續(xù)性脹痛，無(wú)他處放射痛，自覺(jué)有發(fā)熱〔體溫未測(cè)〕無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，感惡心，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，非噴射狀，無(wú)咖啡樣物，到門(mén)診抗感染及補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)，其后有屢次類(lèi)似病史，均在門(mén)診治療后好轉(zhuǎn)，今來(lái)本院就診，要求手術(shù)治療，門(mén)診擬“慢性結(jié)石性膽囊炎〞收住入院。簡(jiǎn)要病史患者既往體健，否認(rèn)有“高血壓、心臟病、糖尿病‘腎病〞等重大慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒〞等其它傳染病史，否認(rèn)其他外傷及手術(shù)史。農(nóng)民，21歲結(jié)婚，育有1子，丈夫及兒子均體健，家庭關(guān)系和睦。護(hù)理體檢

專(zhuān)科體檢：神志清，皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹平軟，未及腸形及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)明顯壓痛及反跳痛，墨菲氏征陰性。輔助檢查腹部彩超示：膽囊結(jié)石，膽泥淤積，肝內(nèi)稍強(qiáng)回聲區(qū)治療經(jīng)過(guò)入院后積極完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，于5月13日在全麻下行“膽囊切除術(shù)〞，術(shù)后診斷同前，術(shù)后帶回腹腔引流管一根，留置導(dǎo)尿管一根，治療上給予外護(hù)Ⅱ級(jí)，禁食，抗炎、護(hù)胃，祛痰，補(bǔ)液等對(duì)癥處理，霧化吸入，心電監(jiān)護(hù)、吸氧、留置導(dǎo)尿。術(shù)后出來(lái)患者即訴切口處疼痛，予尼松針60mg肌注緩解。術(shù)后20小時(shí)腹腔引流管引流出200ml血性液體，術(shù)后第一天〔〕35ml，心電監(jiān)護(hù)、吸氧、留置導(dǎo)尿均已停。術(shù)后第二天〔〕3ml，予改流質(zhì)飲食，術(shù)后第三天〔〕3ml，予改半流質(zhì)飲食，拔除腹腔引流管，停霧化吸入。治療經(jīng)過(guò)今為術(shù)后第6天〔〕訴切口處輕度疼痛，已與換藥，包扎敷料外觀枯燥。復(fù)查血常規(guī)正常。2pm體溫：37.0℃。相關(guān)知識(shí)1膽囊的解剖和生理2

病因和病理4

輔助檢查3

臨床表現(xiàn)5

處理原則1膽囊的解剖和生理膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官，長(zhǎng)8.0~12.0cm，寬3.0~5.0cm，容積約40~60ml。分底、體、頸、管四局部。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當(dāng)于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與右肋弓相交處，當(dāng)膽囊發(fā)炎時(shí)，此處可有壓痛。膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱(chēng)為Hartmann袋，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管集合成膽總管。由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角區(qū)域稱(chēng)為膽囊三角〔Calot三角〕，其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動(dòng)脈通過(guò)。進(jìn)展膽囊切除術(shù)時(shí)，需仔細(xì)辯認(rèn)此三角區(qū)的解剖構(gòu)造有重要意義。膽囊管膽囊肝臟胃膽總管胰腎

正常成人每日分泌膽汁800---1200ml,呈黃綠色、清亮、無(wú)沉渣，有一定粘性。膽汁的生理功能：⑴乳化脂肪

⑵促進(jìn)脂溶性維生素吸收⑶抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi)毒素生成⑷刺激腸蠕動(dòng)⑸中和胃酸膽囊的功能⑴濃縮和儲(chǔ)存膽汁⑵排出膽汁⑶分泌功能

2

病因和病理病因

慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，是急性反復(fù)發(fā)作的結(jié)果。

病理

由于膽囊受炎癥和結(jié)石的反復(fù)刺激，膽囊壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生，膽囊壁增厚，可與周?chē)M織粘連，甚至出現(xiàn)膽囊萎縮，失去收縮和濃縮膽汁的功能

膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲(chóng)入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成膽囊結(jié)石的成因：膽管異物:蟲(chóng)卵〔蛔蟲(chóng)，華支睪吸蟲(chóng)〕或成蟲(chóng)的尸體成為結(jié)石的核心致石因素或其他因素：如雌激素水平及其作用可能與膽囊結(jié)石形成有關(guān)膽囊結(jié)石的成因：3

臨床表現(xiàn)慢性結(jié)石性膽囊炎：病癥：常不典型，主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和噯氣等消化不良的病癥以及右上腹和肩背部隱痛。多數(shù)病人曾有典型的膽絞痛病人。常見(jiàn)于中年以上婦女、肥胖者及屢次妊娠者，女性多于男性〔2～3∶1〕，多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作或曾有典型的膽絞痛病史，每于冬秋之交發(fā)作較頻繁。

體征：體檢時(shí)可無(wú)腹部陽(yáng)性體征，或右上腹有輕度壓痛，無(wú)肌緊張。如結(jié)石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動(dòng)，易誤為右腎下垂。Murphy征陽(yáng)性:在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時(shí)，囑病人深吸氣，至膽囊被觸及時(shí)，病人因疼痛而停頓呼吸。4

輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC↑B超：首選(膽囊壁增厚、膽囊腔縮小或萎縮，常伴結(jié)石)CT及MRI

(亦能顯示結(jié)石，但昂貴，不作為常規(guī))口服法膽囊造影〔用于檢查膽囊的形態(tài)、功能及有無(wú)結(jié)石、腫瘤〕

口服碘番酸經(jīng)腸道吸收后入肝，并隨膽汁排入膽囊，含有造影劑的膽汁使膽囊在X下顯彰。5

處理原則非手術(shù)治療：適應(yīng)癥：合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人；診斷明確，病情較輕者

治禁食,胃腸減壓療輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡措使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素施溶石或排石療法〔控制感染〕手術(shù)治療：適應(yīng)癥：1、膽囊造影時(shí)膽囊不顯影2、結(jié)石直徑超過(guò)2cm3、膽囊萎縮或瓷樣膽囊4、B超提示膽囊局限性增厚5、病程超五年，年齡在50歲以上的女性病人6、結(jié)石嵌頓于膽囊頸部7、膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床病癥8、慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無(wú)功能9、經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病情加重膽囊切除術(shù)〔最正確選擇〕

手術(shù)方式：開(kāi)腹膽囊切除術(shù)OC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LCLC是指在電視腹腔鏡窺視下，通過(guò)腹壁的3-4個(gè)小戳孔，將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。技術(shù)優(yōu)勢(shì)：

1、創(chuàng)口?。焊共课⑿∏锌?。0.5至1cm，根本不留疤痕。2、疼痛輕：患者疼痛感小，手術(shù)采取全麻，患者在睡眠狀態(tài)下完成手術(shù)3、恢復(fù)快：大大減少了對(duì)臟器的損傷和對(duì)臟器功能的干擾4、住院時(shí)間短：一般情況下，術(shù)后6~8小時(shí)可下床，12~24小時(shí)肛門(mén)排氣即可進(jìn)食，3~5天出院，一周后根本恢復(fù)5、出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野比較清楚，血管處理更精細(xì)LC潛在并發(fā)癥：皮下氣腫

膽瘺高碳酸血癥感染出血

該患者術(shù)前主要存在哪些護(hù)理問(wèn)題P1:疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排出受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān)P2:知識(shí)缺乏與對(duì)疾病知識(shí)不了解有關(guān)P3:焦慮與恐懼與擔(dān)憂(yōu)疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施1、減輕或控制疼痛⑴加強(qiáng)觀察：觀察疼痛的程度、性質(zhì)；發(fā)作的時(shí)間、誘因及緩解的相關(guān)因素與飲食、體位、睡眠的關(guān)系及陽(yáng)性體征。⑵臥床休息：舒適體位，深呼吸⑶合理飲食：清淡忌油膩⑷藥物止痛：遵醫(yī)囑予以消炎利膽、解痙或止痛藥2、提供相關(guān)知識(shí)介紹結(jié)石性膽囊炎和手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，疾病的發(fā)生開(kāi)展，讓病人了解相關(guān)知識(shí)更好的配合治療護(hù)理，指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽咳痰。3、心理護(hù)理消除病人煩躁不安、焦慮恐懼等心理，。護(hù)理問(wèn)題及措施P1焦慮、恐懼—與環(huán)境陌生，擔(dān)憂(yōu)手術(shù)及手術(shù)康復(fù)有關(guān)1〕熱情接待病人，認(rèn)真做好入院宣教，介紹床位醫(yī)生和護(hù)士，消除陌生環(huán)境帶來(lái)的不適2〕向患者講解疾病、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)手術(shù)及病情有所了解4〕舉例手術(shù)成功的病例，以增強(qiáng)患者的平安感、信任感和治療信心3〕尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持E:05.1215：00患者適應(yīng)環(huán)境，情緒穩(wěn)定，積極配合各項(xiàng)術(shù)前治療1、2021.05.1108:30P2知識(shí)缺乏—缺乏疾病、腹腔鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)

1〕向病人及家屬宣教疾病相關(guān)知識(shí)。2〕告知病人手術(shù)必要性及手術(shù)相關(guān)知識(shí)。3〕做好飲食指導(dǎo)

E:05.1215:00患者對(duì)疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)有所了解2、2021.05.1108:30P3疼痛—術(shù)前與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān)1〕協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸2〕控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥3〕觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果4〕適留神理護(hù)理，使用疼痛轉(zhuǎn)移法E:患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕、2021.05.1108:30

患者術(shù)后主要存在哪些護(hù)理問(wèn)題及采取的護(hù)理措施P1有體液缺乏的危險(xiǎn)—與手術(shù)后需要禁食有關(guān)1)密切觀察生命體征、意識(shí)、皮膚黏膜溫度和色澤，必要時(shí)記錄24h出入量2)予外周淺靜脈留管，保持輸液通暢，遵醫(yī)囑補(bǔ)液3)及時(shí)評(píng)估患者有無(wú)口干等主訴E：患者手術(shù)當(dāng)日尿量每小時(shí)大于30ml，無(wú)體液缺乏出現(xiàn)2021.05.1316:00P2潛在并發(fā)癥—術(shù)后膽瘺、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血癥1〕膽瘺：觀察生命體征、腹部病癥體征、主訴2〕出血：匯報(bào)、擴(kuò)大血容量、檢測(cè)生命體征。假設(shè)出現(xiàn)BP下降，腹痛，伴面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)時(shí)警覺(jué)腹腔內(nèi)出血的可能3〕感染：觀察發(fā)熱切口、腹部病癥體征情況、遵醫(yī)囑足量有效的抗菌藥物4〕二氧化碳潴留、高碳酸血癥：持續(xù)給氧、監(jiān)測(cè)血?dú)釫：該患者目前生命體征均在正常范圍，腹部軟，無(wú)壓痛、反跳痛，切口無(wú)紅腫，無(wú)主訴不適2021.05.1316:00P3有引流管引流低效的可能—有引流管扭曲、受壓、堵塞有關(guān)1〕做好導(dǎo)管相關(guān)標(biāo)識(shí)并做到及時(shí)評(píng)估2〕妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受壓、折疊3〕保持負(fù)壓狀態(tài)觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)并記錄4〕每日及時(shí)傾倒引流液并擠壓引流管保持通暢，定時(shí)更換引流袋，注意無(wú)菌操作5〕向患者及家屬介紹引流管的意義及重要性，防止自行滑脫E：病人住院期間引流管通暢，順利拔除。2021.05.1608:00P4睡眠形態(tài)紊亂—與環(huán)境改變，焦慮、疼痛有關(guān)1〕為病人提供安靜、舒適、無(wú)不良刺激的環(huán)境。2〕盡量滿(mǎn)足病人入睡習(xí)慣和方式。3〕充分運(yùn)用交談溝通技巧，幫助病人抑制焦慮情緒。4〕盡量將各種診療、護(hù)理集中進(jìn)展，防止過(guò)多打攪病人。5〕必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、止吐、止痛等藥物治療并觀察用藥后病人睡眠改善情況。E：采取的應(yīng)對(duì)方式有效，病人住院期間恢復(fù)正常睡眠型態(tài)。2021.05.1908:00P5清理呼吸道低效—與全麻插管，術(shù)后切口疼痛無(wú)力咳嗽有關(guān)

1)協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸2)指導(dǎo)病人有效咳嗽咳痰，為其翻身拍背3〕如痰液粘稠，予以霧化吸入，觀察呼吸形態(tài)2021.05.1311:00P6自理能力下降—與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)1〕會(huì)陰擦洗2〕向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時(shí)得到滿(mǎn)足3〕按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求4〕同時(shí)鼓勵(lì)病人在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性E：病人住院期間的需求根本得到滿(mǎn)足。2021.05.1311:00P7舒適的改變—與導(dǎo)尿管刺激，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)1〕幫助病人選擇舒適的臥位2〕及時(shí)更換被污染的床單、衣褲等。E：病人主觀感覺(jué)恢復(fù)良好，精力充分。2021.05.1311:00P8營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食及攝入量缺乏有關(guān)

1〕遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)液治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持2〕定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)3〕腸蠕動(dòng)恢復(fù)后指導(dǎo)患者正確的飲食胃腸功能恢復(fù)后給予流質(zhì)飲食，3—5天后給予低脂、高蛋白、高維生素易消化食物，忌高脂油膩飲食

2021.05.1311:00P9排尿方式的改變—與放置導(dǎo)尿管有關(guān)

1〕妥善固定導(dǎo)尿管及引流袋，以防滑脫2〕保持引流通暢，防止受壓、扭曲、折疊