不明原因肺炎

不明原因肺炎基本概念不明原因肺炎監(jiān)測不明原因肺炎的臨床篩查預(yù)警病例的處理流程

基本概念“不明原因肺炎（UnexplainedPneumoniaUP）“不是一個嚴謹?shù)尼t(yī)學概念對各醫(yī)院收治的肺炎病例作回顧性研究可發(fā)現(xiàn)，相當比例的肺炎患者可納入UP診斷，部分病人最終痊愈，部分病人不治而亡，另有部分病人引起可怕的疾病流行。不明原因肺炎不等于傳染病

基本概念

“不明原因肺炎”這個名稱并不是指所有肺部不明原因的炎性病變，而是需要對符合其標準的肺炎病例進行監(jiān)測?！度珖幻髟蚍窝撞±O(jiān)測、排查和管理方案》

衛(wèi)生部于2007年5月公布

目的：

1.加強對不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和疫情處置的規(guī)范管理;2.及時發(fā)現(xiàn)SARS、人禽流感病例;3.及時發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病。肺炎大致分類及其主要特征基本概念

《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案》所給出的標準為:1.發(fā)熱(腋下體溫≥38℃)；2.具有肺炎的影像學特征；3.發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少；4.經(jīng)抗生素規(guī)范治療3-5天，病情無明顯改善或進行性加重。

基本概念

1、同時具備以上4條但不能作出明確診斷的肺炎病例；

2、對于不符合上述條件的，但具有傳染證據(jù)或者有聚集發(fā)病特征的、未明確診斷的肺炎病例，也應(yīng)按照“不明原因肺炎”上報和處理。

不明原因肺炎監(jiān)測

SARS預(yù)警指標符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為SARS預(yù)警病例：（1）地市級專家組會診不能排除SARS的不明原因肺炎病例;（2）兩例或以上有可疑流行病學聯(lián)系的不明原因肺炎病例；（3）重點人群發(fā)生不明原因肺炎病例：

不明原因肺炎監(jiān)測

①醫(yī)療機構(gòu)工作人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例；②可能暴露于SARS病毒或潛在感染性材料的人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例（如從事SARS科研、檢測、試劑和疫苗生產(chǎn)等相關(guān)工作人員）；③接觸野生動物的人員發(fā)生的不明原因肺炎病例；④不明原因肺炎的死亡病例。

不明原因肺炎監(jiān)測

人禽流感預(yù)警病例：符合以下情況之一的不明原因肺炎病例可定為人禽流感預(yù)警病例：（1）接觸禽類人員（飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工禽類的人員、獸醫(yī)、以及捕殺、處理病、死禽及進行疫點消毒的人員等）中發(fā)生的不明原因肺炎病例；（2）可能暴露于禽流感病毒或潛在感染性材料的人員中出現(xiàn)不明原因肺炎病例。（3）已排除SARS的不明原因肺炎的死亡病例。

不明原因肺炎的臨床篩查

重點排查對象：傳染性、聚集性或特殊職業(yè)暴露重癥、抗生素治療不好具有非典型肺炎表現(xiàn)不明原因肺炎的臨床篩查流行病史—

聚集性、病例接觸史、動物接觸史、地域、發(fā)病后接觸者發(fā)病、特殊職業(yè)暴露臨床特征—

各類肺炎的鑒別實驗室檢測—

外周血白細胞影像學特征痰涂片肺炎確診—

病原學分離，檢測、血清學檢測（一）流行病學史的詢問對所有肺炎患者應(yīng)注意詢問相關(guān)的流行病學史，包括有無聚集性發(fā)病的現(xiàn)象；發(fā)病前有無與相似患者的接觸史，有無與動物的接觸史；發(fā)病前所到過的地域是否有相關(guān)的傳染性疾?。话l(fā)病后與之接觸的患者是否有類似發(fā)病。應(yīng)注意是否存在特殊職業(yè)暴露的可能，例如廚師、從事動物飼養(yǎng)、屠宰、銷售或加工等工作者；是否在進行病原學檢測或研究的單位工作；是否是醫(yī)務(wù)工作者或患者的護理人員等。（二）臨床特征的詢問應(yīng)注意發(fā)病的緩急、病程的長短、發(fā)熱的類型，對臨床的鑒別診斷具有一定價值。特別應(yīng)關(guān)注呼吸道的癥狀，例如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等。注意痰量以及痰液的性狀。如果出現(xiàn)膿性痰，則以化膿菌的可能性大；如果出現(xiàn)鐵銹色痰，則提示肺炎鏈球菌肺炎的可能性大。如果為磚紅色膠胨狀則可能為肺炎克雷伯桿菌。血痰除一般肺炎之外，也可見于鼠疫、彌漫性肺泡出血等非感染性疾病。膿臭痰則主要見于厭氧菌感染。（二）臨床特征的詢問應(yīng)注意相關(guān)的伴隨癥狀。如果卡他癥狀明顯，則提示為流感等病毒的感染。如果出現(xiàn)明顯的呼吸道外癥狀，例如腹瀉、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛等癥狀，則以非典型肺炎、病毒性肺炎可能性大。注意肺內(nèi)啰音的多少和性質(zhì)。如果濕性啰音較多，則支持典型病原引起的肺炎或其它肺炎繼發(fā)細菌感染，否則可能為典型肺炎早期或其它類型的肺炎。皮疹、淋巴結(jié)腫大等對于鑒別診斷有一定幫助。病情嚴重程度、進展速度、是否存在多臟器系統(tǒng)受累的表現(xiàn)以及抗生素療效有助于臨床的鑒別診斷。（三）白細胞計數(shù)和分類外周血白細胞（WBC）對鑒別診斷有一定幫助。一般而言細菌性肺炎及非典型肺炎，WBC多增高，且WBC分類中性粒細胞增高，但病情過于嚴重或老年人，WBC總數(shù)可不增高。無繼發(fā)細菌感染的病毒性肺炎多數(shù)WBC不高，分類以淋巴細胞增高為主，但少數(shù)病毒感染可有WBC輕度增高，嚴重的病毒感染、SARS冠狀病毒肺炎及人禽流感則可出現(xiàn)WBC降低及淋巴細胞的減少。（四）影像學特征

了解肺炎的影像特征對臨床鑒別診斷具有重要意義。呈現(xiàn)大葉或肺段分布特征的肺炎主要見于肺炎鏈球菌肺炎、肺炎克雷伯桿菌肺炎。小葉分布的肺炎主要見于革蘭氏陰性桿菌肺炎。非典型肺炎陰影呈非肺葉段分布，即不呈大葉或肺段分布，亦不呈小葉分布。陰影淺淡，邊界不清，可見暈征，也可見實變和含氣支氣管征。除嗜肺軍團桿菌肺炎外多不出現(xiàn)空洞。重癥者常表現(xiàn)雙側(cè)多發(fā)的浸潤陰影。（五）痰涂片

對于診斷不清、重癥肺炎或療效不佳者應(yīng)進行痰液的檢查，包括痰涂片革蘭氏染色觀察細菌的種類、痰細胞學檢查以及特殊的病原學涂片檢查。同時應(yīng)進行痰培養(yǎng)。一般病毒性肺炎涂片和培養(yǎng)多無病原菌存在，痰細胞學主要為單個核細胞。

（六）肺炎的確診依賴于呼吸道分泌物、血、肺組織或胸水的病原學分離、檢測，或根據(jù)血清學檢查的證據(jù)來確定診斷。

不明原因肺炎的臨床篩查肺炎流行病學史、癥狀、體征特點、WBC、胸片、職業(yè)、地域按CAP/HAP抗感染治療聚集性發(fā)病傳染證據(jù)典型肺炎非典型肺炎重癥肺炎或合并多器官損害特殊職業(yè)或暴露特殊地域療效良好3-5天療效不佳原方案治療WBC不高或降低淋巴細胞減少痰涂片及培養(yǎng)無明確病原菌痰細胞學為單個核細胞

不明原因肺炎的臨床篩查聚集性發(fā)病傳染證據(jù)其他輔助檢查病情迅速進展或WBC或淋巴細胞減少相應(yīng)治療非感染性疾病耐藥菌或特殊病原引起的肺炎不明原因肺炎病毒性肺炎基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例縣級以上醫(yī)院不明原因肺炎病例網(wǎng)絡(luò)直報縣級專家組會診地市級專家組會診預(yù)警病例