呼吸道感染細菌指南

呼吸道感染細菌指南

結核分枝桿菌結核病的病原菌。本菌可侵犯全身各組織器官，但以肺部感染最多見。80年代后，由于艾滋病流行以及結核分枝桿菌耐藥菌株的出現等原因，結核病的發(fā)病率又有不斷升高趨勢。我國每年死于結核病約有25萬，為傳染病之首。為亟待解決的公共衛(wèi)生問題。2021/4/272菌體含大量分枝菌酸，故不易著色，但加溫或延長染色時間著色后能抵抗鹽酸乙醇的脫色，故又稱抗酸桿菌,呈分枝狀。為專性需氧菌需培養(yǎng)2～4w才可見菌落生長。菌落為粗糙。有較強的抵抗力。在干燥痰中活6～8個月，在空氣中，傳染性保持8～10d；在6％H2SO4或4％NaOH中30min仍有活力。對酒精、濕熱及紫外線抵抗力較弱。對鏈霉素、異煙肼、利福平、環(huán)絲氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、對氨基水楊酸等抗結核藥物敏感，但長期用藥出現耐藥性。2021/4/273致病性主要與菌體成分、代謝產物的毒性以及免疫病理損傷有關。脂質占細胞壁60%,引起慢性肉芽腫。磷脂：形成結核結節(jié)及干酪樣壞死。蠟質和蛋白質：引起遲發(fā)型超敏反應。硫酸腦苷酯：在吞噬細胞內能長期存活,為胞內寄生菌。核糖體RNA：主要引起免疫反應。

2021/4/274所致疾病傳染源是排菌的患者。經呼吸道引起肺結核，也可經消化道、破損的皮膚黏膜等途徑進入機體，侵犯多種組織器官引起結核。原發(fā)性肺結核，常見于兒童。繼發(fā)感染發(fā)生于成人。多為原發(fā)病灶引起的內源性感染,可經血液、淋巴液擴散侵入肺外組織器官，引起腦、腎、骨、關節(jié)、生殖器官、腸結核和結核性腹膜炎等。免疫力隨結核桿菌在體內存在而存在，故被稱為感染免疫或有菌免疫。2021/4/275結核菌素試驗測定機體皮膚遲發(fā)型超敏反應的試驗，以判斷機體對結核分枝桿菌有無免疫力。用結核菌素5單位注入前臂皮內，48～72h后，紅腫硬結超過5mm者為陽性，≥15mm為強陽性。陽性反應表明機體已感染過結核分枝桿菌或卡介苗接種成功，對結核分枝桿菌有遲發(fā)型超敏反應，并說明有特異性免疫力。強陽性反應則表明可能有活動性結核病。2021/4/276微生物學檢查確診的主要依據。根據感染部位不同選擇不同標本直接涂片,用抗酸染色鏡檢，如發(fā)現抗酸陽性細菌，結合臨床可作出初步診斷。培養(yǎng)將標本接種培養(yǎng)基，37℃培養(yǎng)，3～4w后觀察菌落。PCR檢測DNA,可用于早期和快速診斷。2021/4/277預防接種和治療接種卡介苗（BCG）是預防最有效的措施。接種對象是新生兒和結核菌素試驗陰性的兒童。在接種6～8w后結核菌素試驗轉為陽性者表示已獲得免疫力，獲得的免疫力可維持3～5年,陰性者需再次接種。目前常用的藥物有利福平、異煙肼、對氨基水楊酸、乙胺丁醇、鏈霉素等。聯合應用不僅有協同作用，還能降低耐藥性。2021/4/278

白喉棒狀桿菌

經呼吸道傳播可引起白喉,菌體兩端可見著色較深的異染顆粒，有鑒定意義。白喉桿菌侵入機體，僅在咽喉部生長，產生白喉毒素入血，可引起心肌炎、腎上腺功能障礙等癥狀。注射白喉類毒素是預防的重要措施。可顯著地降低發(fā)病率和死亡率。在注射抗毒素血清的同時還應進行抗菌治療，用青霉素、紅霉素等均有效。2021/4/279嗜肺軍團菌

1976年美國費城的一次退伍軍人大會期間，暴發(fā)流行肺炎，稱為軍團病。分離新的革蘭陰性桿菌命名為嗜肺軍團菌該菌自然界普遍存在，特別易存在于各種天然水源及人工冷、熱水管道系統(tǒng)中。流行于夏秋季節(jié)。經飛沫傳播，直接吸入下呼吸道,引起以肺為主的全身性感染。臨床上有流感型、肺炎型和肺外感染型。治療可首選紅霉素。2021/4/2710百日咳鮑特菌革蘭陰性短桿菌,是百日咳的病原體。傳染源為病人和帶菌者。兒童易感。通過飛沫傳播。菌不進入血流，主要造成局部組織損傷。病后可獲得持久免疫力，很少再次感染。百日咳死菌苗與白喉、破傷風類毒素制成三聯疫苗（DPT）進行預防，取得了良好效果。治療首選紅霉素、氨芐青霉素等。2021/4/2711流感嗜血桿菌流感大流行時首先分離到的，認為是流感的病原體，1933年將流感病毒分離成功，才確定了真正病原，而流感嗜血桿菌只是流感時繼發(fā)感染的細菌。原發(fā)性感染以小兒多見,引起化膿性腦膜炎、心包炎等，繼發(fā)性感染以成人多見,有慢性支氣管炎等。

2021/4/2712一般不致病，但在機體免疫力降低時，可引起多種感染，是臨床上重要的條件致病菌。肺炎克雷伯菌2021/4/2713呼吸道感染病毒1.正粘病毒科流感病毒2.副粘病毒科麻疹病毒、腮腺炎病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒3.小RNA病毒科鼻病毒4.冠狀病毒科冠狀病毒5.其他病毒科腺病毒、風疹病毒急性呼吸道感染中90%以上是由病毒引起。2021/4/2714一、冠狀病毒

包括：人冠狀病毒和多種動物冠狀病毒，如豬流行性腹瀉冠狀病毒、貓腸道冠狀病毒、狗冠狀病毒及禽傳染性支氣管炎病毒等。電鏡觀察外觀像日冕，定為Coronavirus，譯為冠狀病毒。以往是普通感冒的主要病原體，引起輕型感染。也可引起腹瀉或胃腸炎。2021/4/27152021/4/2716SARS冠狀病毒嚴重急性呼吸綜合征（severeacuterespiratorysyndrome,SARS）的病原體。2002年底至2003年上半年在世界上流行的一種急性呼吸道傳染病，又稱傳染性非典型肺炎。2003年8月7日止，全世界有32個國家和地區(qū)有疫情，發(fā)病人數達8465人，死亡919人，平均死亡率達11%。我國內地發(fā)病人數為5327人，死亡349人，死亡率為6．7%。2021/4/2717從基因進化樹看出，SARS冠狀病毒與人冠狀病毒相距很遠，故是一種新的冠狀病毒種。核心為螺旋狀單正鏈RNA,編碼N、S、M、E等蛋白。N蛋白在病毒轉錄、復制和成熟中起作用。包膜有兩種糖蛋白，S蛋白能與細胞受體結合，使細胞發(fā)生融合，M蛋白為跨膜蛋白，參與包膜形成。病毒在Vero-E6細胞及FRhK-4細胞等內增殖并引起細胞病變，病毒復制可被病人恢復期血清所抑制。2021/4/27182021/4/2719抵抗力對乙醚等脂溶劑敏感。不耐熱或酸，故用0．2%～0．5%過氧乙酸或氯制劑（如液氯、10%次氯酸鈉等）,丙酮、10%甲醛以及75%乙醇消毒。在5min內可殺死病毒。對熱的抵抗力比普通冠狀病毒強，在4℃條件下活性僅下降10%，在糞便和尿中至少可存活1～2d，56℃30min可被滅活，但在液氮中可長期保存。2021/4/2720致病性與免疫性

傳染源是患者，隱性感染者是否有傳染性尚無根據，突發(fā)性流行，其源頭是否來源于野生動物，目前不明了。以近距離飛沫傳播為主，同時可通過接觸病人呼吸道分泌物經口、鼻、眼傳播，不排除經糞-口等途徑傳播。該病在密閉的環(huán)境中易于傳播，故有家庭和醫(yī)院明顯聚集現象。人對無天然免疫力，故人群普遍易感，患者家庭成員和醫(yī)護人員等密切接觸者是本病高危人群。冬、春季上呼吸道感染的主要病毒，流行季節(jié)是12月至次年的5月，SARS冠狀病毒流行也符合這一規(guī)律。2021/4/2721潛伏期為2～10d，發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫高于38℃，可伴有頭痛乏力，關節(jié)痛等，繼而出現干咳、胸悶氣短等癥狀。肺部X線片出現陰影。嚴重者肺部病變進展快，出現多葉病變，X線胸片48小時內病灶達50%以上，同時出現呼吸困難和低氧血癥。進而產生嚴重肺滲出，出現呼吸窘迫，常伴有休克、DIC、心率紊亂等癥狀，傳染性極強且很難搶救，死亡率很高。如原有糖尿病、冠心病、肺氣腫等基礎病的老年患者死亡率可達40%～50%。2021/4/2722機體感染SARS冠狀病毒后，可產生抗該病毒的特異性抗體，一般感染10d后血清中出現IgM，15d后出現IgG。用恢復期血清治療得到療效，說明抗體有中和保護作用。同時也有細胞免疫反應，如T細胞亞群及細胞因子的變化，在病毒刺激下有細胞免疫防御反應，同時也會產生免疫病理損傷。2021/4/2723（三）微生物學檢查病毒分離鑒定必須在P3實驗室進行。采集咽拭子、痰液、氣管分泌物等標本,用Vero細胞分離培養(yǎng)病毒,進行鑒定，如電鏡形態(tài)觀察、病毒抗原和核酸序列檢測等。核酸檢測是目前對SARS-Cov進行快速診斷最好方法。采集血、便、呼吸道分泌物或人體液提取RNA，用特異引物進行RT-PCR或巢式PCR檢測SARS冠狀病毒核酸。血清學檢查用免疫熒光、酶聯免疫及膠體金免疫分析等方法檢測血清中的特異抗體，包括IgM、IgG，病后12d檢出率高，用于早期診斷有困難，故臨床尚須快速、特異、敏感的早期診斷方法和技術。2021/4/27242021/4/2725預防治療措施

主要是隔離病人、切斷傳播途徑和提高機體免疫力。特異性預防的疫苗正在研制中,現已研制出滅活疫苗、基因工程疫苗,但必須通過動物安全試驗和疫苗保護性試驗測定后方可用于臨床，用于人群預防接種還需要一定時間。采用支持療法，如氧療及激素療法等。給予抗病毒類藥物和抗生素，可防止病情發(fā)展及并發(fā)癥發(fā)生。2021/4/2726二、流行性感冒病毒對人或動物細胞表面粘蛋白有親和性，核酸分節(jié)段，分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型，流行性感冒的病原體。甲型流感病毒除了感染人外，還可引起禽、豬等多種動物感染。由于該病毒抗原性易發(fā)生變異，曾多次引起世界性大流行。形態(tài)多為球形，核酸為分節(jié)段的單負鏈RNA，由核心和衣殼組成的核衣殼，呈螺旋對稱，有包膜，表面有刺突。2021/4/27272021/4/2728節(jié)段編碼多肽功能1PB2RNA聚合酶與RNA轉錄和復制有關2PB1同上3PA同上4HA1、2血凝素識別與吸附宿主細胞，為中和抗原，有亞型特異性5NP核蛋白，具有型特異性6NA神經氨酸酶，促進病毒釋放為中和抗原，有亞型特異性7M1M2基質蛋白，與病毒組裝有關膜蛋白，形成膜通道，促進病毒釋放8NS1、2非結構蛋白，抑制mRNA轉運2021/4/2729包膜上有兩種刺突，即血凝素（HA）和神經氨酸酶（NA），根據HA和NA抗原性的不同，可分亞型。流行的亞型是H1、H2、H3和N1、N2幾種抗原構成的?？乖云茖儆诹孔円鹦∫?guī)模流行?？乖赞D變屬于質變，形成新亞型引起大流行。抵抗力較弱，不耐熱，56℃30min即被滅活。室溫下傳染性很快喪失，對干燥、日光、紫外線以及乙醚、甲醛等化學藥物比較敏感。2021/4/27302021/4/2731甲型流感病毒抗原變異情況

亞型名稱抗原結構流行年代最初流行地原甲型H1N11918-1957西班牙亞洲甲型H2N21957-1968亞洲香港甲型H3N21968-1977香港香港甲型H3N2、H1N11977-俄羅斯與新甲型

2021/4/2732傳染源患者和隱性感染者。經飛沫、氣溶膠通過呼吸道在人之間直接傳播。病毒傳染性強，在人群中可迅速蔓延造成流行。病毒僅在局部增殖，一般不入血。病毒在呼吸道上皮細胞內增殖，擴散至鄰近細胞，嚴重者擴散至下呼吸道可引起病毒性肺炎。嚴重者可危及生命。并發(fā)癥多為繼發(fā)細菌性感染，常見的是肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等。病后對同型病毒可產生特異性免疫，但免疫力不牢固。2021/4/2733病毒診斷：在流行期根據典型癥狀可作出臨床診斷。實驗室檢查常用于流行病學監(jiān)測、病毒型別鑒定等，主要包括病毒分離培養(yǎng)、血清學和快速診斷方法。預防流行期間避免人群聚集，對公共場所進行空氣消毒等，以防造成大流行。接種疫苗是預防流感的特異性方法，由于流感病毒經常發(fā)生變異，制備的疫苗必須與流行型別相同才能有特異性預防作用。甲基金剛烷胺對甲型流感病毒有一定抑制作用，可用于流感預防和早期治療。2021/4/2734三、副粘病毒包括麻疹病毒、腮腺炎病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒及間質性肺炎病毒等，均經呼吸道感染，引起相關疾病。應用減毒活疫苗以來，麻疹發(fā)病率顯著下降。WHO已將麻疹列為計劃消滅傳染病。腮腺炎病毒是流行性腮腺炎的病原體，可累及睪丸，病后可獲得持久免疫，減毒活疫苗預防有一定效果。2021/4/2735人是唯一自然宿主。傳染源是患者，通過飛沫傳播，傳染性最強，易感者接觸后幾乎全部發(fā)病，易并發(fā)細菌性肺炎，是死亡主要原因。有0.1%的患者發(fā)生腦脊髓炎，是遲發(fā)型超敏反應性疾病。麻疹病愈后，平均7年，百萬分之一患者出現亞急性硬化性全腦炎（SSPE）。屬于急性感染后的遲發(fā)并發(fā)癥，表現為漸進性大腦衰退死亡。麻疹病后人體可獲得持久免疫力。預防主要措施是進行人工主動免疫接種麻疹疫苗，免疫力可持續(xù)10年左右。注血清丙種球蛋白，用人工被動免疫可防止發(fā)病或減輕癥狀。四、麻疹病毒2021/4/2736可經呼吸道、消化道或眼結膜等部位侵入并引起疾病。腺病毒呈球形，核心為雙鏈DNA，核衣殼為20面體立體對稱。五、腺病毒2021/4/2737呼吸道感染引起以下4種不同的疾