嗜鉻細(xì)胞瘤基礎(chǔ)病理

嗜鉻細(xì)胞瘤基礎(chǔ)病理腎上腺部位：左右各一個，各位于腎臟上方左側(cè)扁平，呈三角形右側(cè)呈半月形球狀帶分泌醛固酮皮質(zhì)束狀帶分泌皮質(zhì)醇網(wǎng)狀帶分泌少量性激素腎上腺素髓質(zhì)分泌兒茶酚胺去甲腎上腺素多巴胺2021/4/272腎上腺髓質(zhì)位于腎上腺最寬闊部位的中央，僅小部分延伸到腎上腺周圍狹窄的部位，約占整個腺體重量的1/10，細(xì)胞成堆或成束包繞在血管周圍，由于所含顆?？杀汇t酸染成棕色，故稱嗜鉻細(xì)胞。腎上腺髓質(zhì)也含有一些交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)系組織同源分泌鄰苯二酚胺類激素。2021/4/273嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)、旁交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織的腫瘤。由于瘤組織可陣發(fā)性或持續(xù)性地分泌多量的去甲腎上腺素和腎上腺素，以及微量的多巴胺，臨床上常呈陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、頭痛、多汗、心悸及代謝紊亂癥候群。2021/4/274發(fā)病情況嗜鉻細(xì)胞瘤是極為罕見的繼發(fā)性高血壓，占高血壓的0.05-0.1%。女性>男性可發(fā)生于各種年齡，以青、中年多見。兒童高血壓中，此病發(fā)病率相對較高。家族性嗜鉻細(xì)胞瘤約占5%，為常染色體顯性遺傳?？杀憩F(xiàn)為單獨(dú)的嗜鉻細(xì)胞瘤，也可同時伴有其他異常如多發(fā)性內(nèi)分泌腺IIa和IIb，Reckling-hausn神經(jīng)纖維瘤。2021/4/275發(fā)病情況嗜鉻細(xì)胞瘤80-90%位于腎上腺髓質(zhì)，發(fā)生于非腎上腺組織的約占5-15%，發(fā)生于胸部的占5%。髓外主要分布于腹膜后腹主動脈前、左右腰椎旁間隙、腸系膜下動脈開口處主動脈旁的嗜鉻體（Zuckerkandl器）。更少見的部位有腎上極、腎門、肝門、肝及下腔靜脈之間、腹腔神經(jīng)叢、近胰腺處、髂窩或近髂窩血管處、卵巢內(nèi)、膀胱內(nèi)、直腸后、脊柱旁、頸部（頸總動脈分叉處頸動脈體）或顱內(nèi)（迷走神經(jīng)分支處）。2021/4/276病理解剖嗜鉻細(xì)胞瘤大多數(shù)為良性，約占90%，惡性占10%，多數(shù)是在尸檢中發(fā)現(xiàn)的。成人中80%為單個單側(cè)，單個腫瘤多發(fā)生于右側(cè)。家族性嗜鉻細(xì)胞瘤常為雙側(cè)和多源性，家族性腎外嗜鉻細(xì)胞瘤少見。兒童中雙側(cè)及腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)生率較成人多見。2021/4/277病理解剖嗜鉻細(xì)胞瘤良性者包膜薄，表面光滑，棕紅色，切面呈顆粒狀，瘤體中有壞死、囊性變、出血。鏡下為多角形、大小不一的細(xì)胞，可有梭形和雙核，排列緊密，胞漿內(nèi)富含顆粒，蘇木紫伊紅染色呈藍(lán)紅色，其中含腎上腺素和去甲腎上腺素。易被重鉻酸鉀染色。瘤細(xì)胞外有豐富的血管網(wǎng)。惡性者細(xì)胞排列不規(guī)則，有細(xì)胞分裂象，包膜、腎上腺靜脈中有瘤細(xì)胞浸潤，可見瘤栓。轉(zhuǎn)移較早發(fā)生，可見于肝、骨、胸膜、肺、腸及主動脈、腸系膜、胸縱隔、頸部淋巴結(jié)中。髓質(zhì)增生多見于雙側(cè)，也有單側(cè)者，腺體較大，鏡下見細(xì)胞較正常者略大，侵入皮質(zhì)。2021/4/278病生理腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞分泌去甲腎上腺素和腎上腺素，以前者為主。家族性者以分泌腎上腺素為主。腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤，除主動脈旁嗜鉻體外，只產(chǎn)生去甲腎上腺素，不能合成腎上腺素。嗜鉻細(xì)胞瘤可產(chǎn)生多種肽類激素，還可釋放嗜鉻粒蛋白至血中，血中可測得此物質(zhì)的高濃度。2021/4/279臨床表現(xiàn)表現(xiàn)與腫瘤分泌的腎上腺素和去甲腎上腺素的量、比例和釋放方式有關(guān)。癥狀常呈突發(fā)性，發(fā)作難以預(yù)料。常見有頭痛、多汗、心悸（伴或不伴心動過速），尚有蒼白、惡心、震顫、無力虛脫、焦慮、上腹痛、胸痛、呼吸困難、面紅等。2021/4/2710臨床表現(xiàn)高血壓：陣發(fā)性占45%持續(xù)性占50%血壓正常占5%陣發(fā)性高血壓具有特征性，每因精神緊張、彎腰、排尿、手術(shù)后等可誘發(fā)，血壓驟然升高，可達(dá)300/180mmHg，一般在200-240/140-150mmHg之間，伴有心悸、心動過速（少數(shù)為心動過緩），劇烈頭痛、頭暈，震顫、蒼白、多汗、乏力、胸悶、氣促、呼吸困難。還可有惡心、嘔吐、上腹痛、視力模糊、精神緊張，嚴(yán)重者可并發(fā)肺水腫、心力衰竭、腦中風(fēng)或休克而死亡。發(fā)作持續(xù)時間約為數(shù)分鐘，多少于15分鐘，長者可達(dá)16-24小時。持續(xù)性高血壓表現(xiàn)與高血壓病相似，不同之處有兒茶酚胺分泌過多的表現(xiàn)。2021/4/2711臨床表現(xiàn)代謝異常：兒茶酚胺使體內(nèi)耗氧量增加，基礎(chǔ)代謝率增加，達(dá)30-100%，但T4正常。發(fā)作時有發(fā)熱，體溫升高1－2℃。體重下降?？烧T發(fā)冠狀動脈粥樣硬化?？砂橛屑着钥撼霈F(xiàn)高血鈣，常提示家族性嗜鉻細(xì)胞瘤。低血壓休克。腹部腫塊。消化道癥狀：腹痛、腹脹、便秘、膽石癥等。膀胱腫瘤。2021/4/2712臨床表現(xiàn)高代謝綜合征：氧化游離脂肪酸升高。高血糖綜合征：個別似糖尿病，血糖高。低血糖綜合征：少見兒茶酚胺刺激血糖升高，使胰島素分泌過度，引起低血糖；腫瘤轉(zhuǎn)移到肝使胰島素釋放增多所致。紅細(xì)胞增多癥：分泌促紅細(xì)胞生成素樣物質(zhì)，刺激骨髓，使紅細(xì)胞增多。2021/4/2713兒童嗜鉻細(xì)胞瘤起病急，有急性高血壓與高血壓腦病的表現(xiàn)。有家族傾向，多位于腎上腺外瘤，多發(fā)生與雙側(cè)，惡性機(jī)率高于成人。男性多于女性。多呈持續(xù)性高血壓，劇烈頭痛、視力下降、消瘦。2021/4/2714伴隨臨床綜合征此病可伴隨其它內(nèi)分泌腫瘤，稱為多發(fā)性內(nèi)分泌（MEN）綜合癥。嗜鉻細(xì)胞瘤可同時伴有甲狀腺髓樣癌和甲狀旁腺功能亢進(jìn)。IIa包括嗜鉻細(xì)胞瘤（雙腎上腺，偶見髓外組織）、甲狀腺髓樣癌和甲旁亢。IIb包括嗜鉻細(xì)胞瘤（或腎上腺髓質(zhì)增生）、甲狀腺髓樣癌、神經(jīng)瘤等。而甲旁亢少見。2021/4/2715檢查測定血漿或尿中兒茶酚胺的濃度，最可靠。發(fā)病時可增高數(shù)倍－數(shù)十倍。24小時尿3－甲基－4－羥基苦杏仁酸（VMA）可靠率90％，其特異性高，敏感性低。發(fā)作時陽性率高。<9mg/24h尿24小時尿腎上腺素和去甲腎上腺素的測定。特異性97％。腎上腺素<50ug/24h尿，去甲腎上腺素<100ug/24h尿。24小時尿中甲氧基腎上腺素（MN）和甲氧基去甲腎上腺素（NMN）的總和。血清嗜鉻顆粒－A2021/4/2716藥理試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn)：常于血壓正常或發(fā)作的間期進(jìn)行。1.胰高血糖試驗(yàn)2.磷酸組織胺試驗(yàn)3.洛胺試驗(yàn)抑制試驗(yàn)：用于血壓大于160/90mmHg或血漿兒茶酚胺在1－2mg/l，可疑者。1.可樂定試驗(yàn)2.酚妥拉明試驗(yàn)2021/4/2717診斷陣發(fā)性高血壓或持續(xù)性高血壓伴有陣發(fā)性加重。發(fā)作性心悸、頭痛、多汗三聯(lián)征。高血壓伴有體位性低血壓。發(fā)現(xiàn)腎上腺占位原因不清者。2021/4/2718診斷診斷必須建立在24小時尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物升高的基礎(chǔ)上。對陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓的病人進(jìn)行適時采集24小時尿標(biāo)本定量測定對診斷有支持作用。2021/4/2719診斷依據(jù)血漿中或尿中游離兒茶酚胺高濃度或尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物高濃度。應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)，如CT、MRI、131I-間位碘苯甲基胍（131I－MIBG）進(jìn)行定位診斷。2021/4/2720定位診斷X線平片靜脈腎盂造影膀胱鏡逆行腎盂造影較大腫瘤腎周圍充氣造影斷層片CT86-100%MRI100%B超70-95%131I－MIBG靜脈導(dǎo)管測定不同部位的血兒茶酚胺含量2021/4/2721診斷標(biāo)準(zhǔn)（1980，日本）具備一的癥狀和二的大部分條件，同時必須具備三－五條者可作出診斷一、波動性高血壓1.發(fā)作型：血壓波動于正常與高血壓之間2.持續(xù)性：在高血壓基礎(chǔ)上的激烈變化3.因俯臥、仰臥、飽食、排便等誘因使血壓波動，血壓升高時出現(xiàn)搏動性頭痛、頻脈、出汗、蒼白、四肢冷、視力障礙。4.一般抗高血壓藥物治療無效，但及阻滯劑有效。2021/4/2722診斷標(biāo)準(zhǔn)二、蛋白尿、尿糖陽性；白細(xì)胞增多；高脂血癥、血糖高；GGT異常，與腎功能成比例的眼底異常，BMR上升。三、血尿兒茶酚胺濃度升高。四、尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物如甲氧基腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素及香草基杏仁酸等排出增加。五、經(jīng)靜脈腎盂造影、超聲檢查、腹部CT等證實(shí)存在腫瘤。2021/4/2723治療首選手術(shù)切除。內(nèi)科治療：阻滯劑：酚卞明、哌唑嗪等，術(shù)前不少于2周阻滯劑：先用阻滯劑降壓后，有心律失常和心動過速時。鈣拮抗劑：尼卡地平兒茶酚胺合成抑制劑：洛胺酸羥化酶抑制劑－甲基間洛胺酸2021/4/2724糖皮質(zhì)激素的作用對物質(zhì)代-促進(jìn)分解代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制其合成；加強(qiáng)糖異生過程；抗胰島素作用，使胰島素與其受體結(jié)合受抑制，外周葡萄糖的利用減少，脂肪與肌肉組織減少攝取葡萄糖的數(shù)量，使血糖升高。對脂肪的作用存在部位差異，四肢脂肪組織分解增加，腹部、面部、肩部的脂肪合成增加，可出現(xiàn)Cushing’S綜合征2021/4/2725糖皮質(zhì)激素的作用對水鹽代謝的影響-促進(jìn)水的排出：可通過對腎小管的濾過，集合管的水吸收及抗利尿激素的分泌起作用。對細(xì)胞的影響：對紅細(xì)胞、血小板中性粒細(xì)胞在血液中數(shù)目增加。淋巴細(xì)胞或嗜酸細(xì)胞減少。對NS系統(tǒng)影響：降低電休克的閾值，小劑量引起欣快感，大劑量使思維不集中，煩躁不安。對肌肉的影響：促進(jìn)肌力恢復(fù)，對離體心肌有強(qiáng)心作用。2021/4/2726糖皮質(zhì)激素的作用對心血管系統(tǒng)的影響：抑制兒茶酚－O－位甲基轉(zhuǎn)移酶作用，使兒茶酚胺降解減少，對保持血管對去甲腎上腺素的正常反應(yīng)有意義。在應(yīng)激反應(yīng)中，意外刺激后，交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)參與，兒茶酚胺增加，使血中ACTH增加，糖皮