呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理文獻(xiàn)報(bào)道,VAP的發(fā)病率：國(guó)外：6%~52%,國(guó)內(nèi)：4.7%~55.8%,文獻(xiàn)報(bào)道,VAP的病死率：國(guó)外：14%~50%國(guó)內(nèi)：19.4%~51.6%

機(jī)械通氣在危重病搶救中發(fā)揮積極的治療作用.但在有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)也常常出現(xiàn)一些并發(fā)癥,嚴(yán)重的可致患者死亡,在這些并發(fā)癥中,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)最為常見(jiàn)。且機(jī)械通氣時(shí)間每延長(zhǎng)1d,肺炎的發(fā)病率增加1%~3%

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)流行病學(xué)三四二一五標(biāo)題一、概念二、VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)三、發(fā)病機(jī)制四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素五、集束化護(hù)理氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)一、概念新的肺實(shí)質(zhì)感染醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類(lèi)型之一

中華外科雜志,2004,42:1519-1521機(jī)械通氣時(shí)間＞48h或撤機(jī)后48h出現(xiàn)與機(jī)械通氣前胸部X線(xiàn)片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變肺實(shí)變體征和(或)條件之一者:1、

血白細(xì)胞>10*109/L或<4*109/L;2、

體溫>37.5度,呼吸道有膿性分泌物;3、發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體二、VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)01Lorem02Lorem03Lorem各種創(chuàng)傷性操作和抗生素治療易于使耐藥病原菌在下呼吸道定植基礎(chǔ)疾病、其他合并癥、以及營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫功能降低建立人工氣道后，正常的氣道保護(hù)作用被削弱，如咳嗽反射下降、呼吸道黏液清除能力減弱、氣管上皮細(xì)胞受損，使得病原菌直接進(jìn)入下呼吸道三、發(fā)病機(jī)制部分防御機(jī)制受到損害和病原菌的侵入1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污染抗生素的不合理應(yīng)用VAP發(fā)生的相關(guān)因素四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素呼吸道防御機(jī)制受損VAP發(fā)生的相關(guān)因素1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污染抗生素的不合理應(yīng)用VAP發(fā)生的相關(guān)因素四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素胃內(nèi)容物的反流和誤吸VAP發(fā)生的相關(guān)因素1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污染抗生素的不合理應(yīng)用VAP發(fā)生的相關(guān)因素四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素呼吸機(jī)管道的污染VAP發(fā)生的相關(guān)因素1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污染抗生素的不合理應(yīng)用VAP發(fā)生的相關(guān)因素四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素抗生素的不合理應(yīng)用菌群失調(diào)口咽部細(xì)菌大量繁殖下移肺部感染VAP發(fā)生的相關(guān)因素67與宿主有關(guān)的因素機(jī)械通氣時(shí)間因素↗一天1%--3%VAP發(fā)生的相關(guān)因素四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素年齡60歲，有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下58體位的因素ICU環(huán)境與手衛(wèi)生的因素集束化指針對(duì)某種問(wèn)題而執(zhí)行的一連串有循證支持的治療和護(hù)理

E.g.VentilatorBundle呼吸機(jī)集束

SepsisBundle膿毒癥集束

CentralLineBundle中央靜脈導(dǎo)管集束五、集束化護(hù)理每天喚醒計(jì)劃,評(píng)估拔管的可能性1234消化性潰瘍的預(yù)防深靜脈血栓的預(yù)防抬高床頭五、集束化護(hù)理呼吸機(jī)集束化的重要組成：有研究表明，VCB也可以減少VAP的發(fā)生，但其中只有“抬高床頭”和“每日喚醒”有證據(jù)表明其直接降低VAP的發(fā)病率，而“預(yù)防深靜脈血栓”和“預(yù)防應(yīng)激性潰瘍”并不直接影響VAP患者的結(jié)局預(yù)防消化性潰瘍預(yù)防DVT停鎮(zhèn)靜藥，每日喚醒抬高床頭30－45度五、集束化護(hù)理（一）ICU病房環(huán)境管理（二）、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作避免交叉感染（三）體位護(hù)理嚴(yán)防誤吸（四）加強(qiáng)口咽的護(hù)理（五）、加強(qiáng)人工氣道的管理（六）呼吸機(jī)管路管理（一）ICU病房環(huán)境管理VAP的集束化護(hù)理嚴(yán)格管理制度,限制探視;進(jìn)入室內(nèi)要換鞋；戴帽子和口罩；病房定時(shí)通風(fēng),保持室內(nèi)空氣清新、濕潤(rùn)；室溫24°~26°，濕度50%~60%。規(guī)范規(guī)定:ICU空氣菌落<200cfu/m3；每月檢測(cè)2次;用含氯消毒液擦拭地面、墻壁、床欄等。環(huán)境管理-預(yù)防患者床旁物品表面，如床頭桌、床欄桿、監(jiān)護(hù)儀等，常規(guī)每日清潔消毒?；颊哳l繁使用診療物品專(zhuān)人專(zhuān)用，一用一消毒，如：聽(tīng)診器、體溫表、文具等，避免交叉感染。VAP的預(yù)防護(hù)理措施洗手的依從性三前兩后有效洗手手衛(wèi)生的必要性（二）、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、避免交叉感染“勤洗手是預(yù)防VAP簡(jiǎn)單而有效的措施”VAP的集束化護(hù)理指南推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(IC)（二）、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、避免交叉感染VAP的集束化護(hù)理如無(wú)禁忌抬高床頭30-45o能有效預(yù)防VAP的發(fā)生（A）幽門(mén)后喂養(yǎng)（B）緩慢勻速輸注（A）可減少誤吸的發(fā)生鼻飼前，應(yīng)先吸凈痰液，氣囊適當(dāng)充氣（A）鼻飼中、后30分鐘不能進(jìn)行拍背吸痰等操作可減少誤吸的發(fā)生（三）體位護(hù)理嚴(yán)防誤吸胃內(nèi)容物的反流和誤吸是VAP的重要危險(xiǎn)因素VAP的集束化護(hù)理VAP指南推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率(1C)VAP建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率(2B)口咽部定植菌誤吸是機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP的主要機(jī)制和途徑口腔護(hù)理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力單擊添加標(biāo)題（四）加強(qiáng)口咽的護(hù)理口腔護(hù)理每天至少2次VAP的集束化護(hù)理推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率(1C)注意事項(xiàng)：

(1)口腔護(hù)理前，氣囊一定充滿(mǎn)氣體，以防口水順氣管插管流人下呼吸道造成肺部感染。(2)至少兩名護(hù)士同時(shí)完成，切記一名護(hù)士一定要固定好氣管插管。

(3)固定插管前，檢查氣管插管距門(mén)齒刻度是否準(zhǔn)確。

VAP的集束化護(hù)理（五）、加強(qiáng)人工氣道的管理VAP的集束化護(hù)理指南推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無(wú)須每日更換(1B)指南推薦：氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除（IB）指南建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力(2C)氣道阻力脈氧肺部聽(tīng)診適時(shí)吸痰反復(fù)頻繁吸痰增加氣道黏膜損傷及感染機(jī)會(huì)VAP的集束化護(hù)理有效的吸痰方法如果是開(kāi)放吸引系統(tǒng)，要采用一次性無(wú)菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用無(wú)菌水（IB）。不同病人間作吸引時(shí)，要更換整個(gè)長(zhǎng)條吸引管，并且更換吸引瓶（IB）

吸痰注意事項(xiàng)VAP的集束化護(hù)理吸痰有研究顯示，持續(xù)吸引和間斷吸引聲門(mén)下分泌物均可明顯降低VAP的發(fā)病率指南推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無(wú)須每日更換(1B)指南推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門(mén)下分泌物引流(1B)優(yōu)點(diǎn)：不影響患者與呼吸機(jī)管路的連接，可維持呼氣末正壓和減少對(duì)周?chē)h(huán)境的污染吸痰裝置開(kāi)放式吸痰裝置密閉式吸痰裝置研究表明，采用開(kāi)放式或密閉式吸痰裝置均不影響VAP的發(fā)生聲門(mén)下分泌物引流VAP的集束化護(hù)理氣道濕化肺部感染Text1粘液潴留氣道梗阻溫濕功能喪失咳嗽反射減弱合適的溫度和濕度非常重要！分泌物粘稠VAP的集束化護(hù)理管道，濕化罐濕化液空氣過(guò)濾器

7天24小時(shí)

每月指南推薦：機(jī)械通氣患者無(wú)需定期更換呼吸回路(1A)

同一患者使用的呼吸機(jī)，管路不宜頻繁更換

不同患者使用要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的消毒滅菌

（六）呼吸機(jī)管路