咯血診斷與治療

咯血診斷與治療定義咯血：喉部以下呼吸器官出血，常伴隨咳嗽，血液經(jīng)口腔咯出稱為咯血。它是許多疾病的一個癥狀；大咯血威脅人的生命，是呼吸系統(tǒng)急癥之一2021/3/102cba大咯血指24h咯血量超500ml，或一次咯血量超過100ml者。(約占整個咯血病人的5％，但死亡率高達(dá)7－32％)中等量咯血：指24h咯血量在100－500ml。小量咯血：指24h咯血量不足100ml者2021/3/103對大咯血患者可結(jié)合有無并發(fā)癥，咯血量及速度及全身情況來綜合判斷：1.因咯血導(dǎo)致窒息者、低血壓休克者。2.單次咯血量>100ml或者24H咯血量>500ml或48H>600ml者；3.老年肺功能差，24H咯血量>100ml均可視之為大咯血?？┭颗R床難以估計，1.因積郁氣道或咯出后后咽，咯血量并非實際出血量；2.肺功能及全身狀態(tài)不同；3.相同咯血量對病人危害程度不同。大咯血大“大”因包括咯血量大和對患者有較大影響，由于氣道生理無效腔容積約150ml,從量上以低限判斷。大咯血的危險因素2021/3/104肺動脈及其分支低壓力系統(tǒng)供給約95％的肺組織血供支氣管血管系統(tǒng)來源于主動脈，高壓力系統(tǒng)，供給約5％的肺組織血供主要供給氣道和支持組織

血管起源肺部的血液來源于兩條獨立的血液循環(huán)系統(tǒng)2021/3/105acbd支氣管血管系統(tǒng)一側(cè)肺組織由1－2支支氣管動脈供血通常起源于主動脈（較少起源于肋間動脈）為氣道、淋巴系統(tǒng)、臟層胸膜、部分縱隔器官提供富含養(yǎng)料的血供在某些情況下，支氣管循環(huán)畸形扭曲，可能成為大咯血的原因?qū)τ诳┭酝ǔ１确窝h(huán)更為重要2021/3/106支氣管循環(huán)的血流量通常占整個心輸出量的1％。在某些病理（如TB、支擴(kuò)等）情況下，其血流量可升至4％；在原發(fā)性肺癌可增至7％。肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等大咯血90%來自支氣管動脈，其他來源者不足10%。這決定支氣管動脈栓塞術(shù)是診治大咯血的有效手段。支氣管血管系統(tǒng)2021/3/107不同咯血量的出血機制炎癥、結(jié)核、腫瘤等病變侵及血管，破壞支氣管粘膜或病灶處的毛細(xì)血管，使粘膜下的血管破裂或毛細(xì)血管通透性增高。病變侵襲小血管引起血管破潰病變損害血管可形成假性動脈瘤、動靜脈瘺。（小動脈、動靜脈瘺、支氣管靜脈曲張等破裂是大咯血的主要病理基礎(chǔ)）小量咯血：中等量咯血：大咯血：2021/3/1081.支氣管疾病結(jié)核支氣管擴(kuò)張┬炎癥病變│鄰近血管破壞、支氣管壁的假動脈瘤支氣管癌侵蝕大血管壁│咯血│┘2021/3/1092.肺部疾?。悍谓Y(jié)核肺膿腫肺癌侵蝕、破壞血管（小動脈）空洞內(nèi)假性動脈瘤咯血2021/3/10103.心血管疾?。憾獍戟M窄、左心衰肺靜脈壓力升高靜脈曲張破裂肺栓塞肺動脈高壓支氣管動脈擴(kuò)張、破裂咯血2021/3/1011ab咯血的診斷癥狀學(xué)診斷病因診斷2021/3/10122.消化道出血1.上呼吸道出血（口腔、鼻咽部）咯血的癥狀學(xué)診斷需與以下情況鑒別：需與以下情況鑒2021/3/1013咯血與鼻咽部、口腔出血鑒別后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均經(jīng)口腔排出，極易誤認(rèn)為咯血，認(rèn)真做鼻咽部、口腔檢查，必要時借助鼻鏡、喉鏡檢查2021/3/1014咯血與嘔血的鑒別鑒別項目咯血嘔血病史出血前癥狀出血方式血的顏色血的混有物反應(yīng)柏油樣便出血后的痰性狀肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病等喉部癢感、胸悶感、咳嗽等咯出鮮紅泡沫、痰堿性無（如咽下血液時可有）痰中常帶血消化性潰瘍、肝硬化等上腹部不適、惡心、嘔吐等嘔出，可為噴射狀棕黑色或暗紅色、有時鮮紅色食物殘渣、胃液酸性有，可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)天無痰2021/3/1015bdac咯血的病因診斷中年咯血絲痰或少量咯血：“慢支”，支氣管肺癌。既往史：誘因“心肺疾患、血液病，結(jié)核病接觸”，生活習(xí)慣及居住地。肺吸蟲病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等有地區(qū)性。生食石蟹史應(yīng)注意肺吸蟲。肺結(jié)核家族史或肺結(jié)核患者接觸史。進(jìn)行性消瘦者：活動性肺結(jié)核與支氣管癌，而支擴(kuò)、肺囊腫與肺吸蟲病者雖反復(fù)咯血而全身可。青壯年咯血：支擴(kuò)、肺結(jié)核、風(fēng)心病二尖瓣狹窄。2021/3/1016粘稠暗紅色：肺梗塞暗紅色：二狹肺淤血鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核等咯血的顏色和性狀:

2021/3/1017支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤肺結(jié)核、肺膿腫。肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎；支氣管結(jié)核、結(jié)石肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄咯血量痰中帶血中等量咯血少量咯血大咯血2021/3/10181.咯血伴隨癥狀①伴發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺出血型端螺旋體病，流行性出血熱等。②伴胸痛：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。③伴膿血痰：肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥。④伴嗆咳：支氣管肺癌等。⑤伴皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。⑥伴黃疸：大葉性肺炎、肺栓塞、鉤端螺旋體病。⑦伴杵狀指趾：支擴(kuò)、肺膿腫、原發(fā)支氣管肺癌。2021/3/1019acbd咯血的病因診斷固定性濕羅音——支擴(kuò)的體征兩肺散在干濕羅音——慢喘支發(fā)作期的體征杵狀指（趾）為支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫等的體征；心尖部病理性舒張期隆隆樣雜音——二尖瓣狹窄的體征如固定同一部位局限性哮鳴音——支氣管肺癌的體征2.體格檢查2021/3/1020咯血的病因診斷3.胸部影像學(xué)檢查：如：肺尖部浸潤性陰影多為肺結(jié)核，團(tuán)塊狀或類圓形邊緣有毛刺、有切跡的陰影多為肺癌，肺膿腫為浸潤性厚壁空洞伴液平，胸部薄層CT支氣管呈囊狀柱狀或囊柱狀改變?yōu)橹夤軘U(kuò)張等2021/3/1021咯血的病因診斷

4.痰液檢查：細(xì)菌學(xué)和脫落細(xì)胞學(xué)檢查，提供病因診斷。（此項檢查取材方便簡單經(jīng)濟(jì)、不可忽視，要反復(fù)送驗，取材要正規(guī)）5.支氣管鏡檢查：確定出血部位（止血后1周內(nèi)進(jìn)行），取組織活檢，取支氣管分泌物作細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查；6.超聲檢查：如風(fēng)心二狹；7.血液常規(guī)檢查：如血液病2021/3/1022咯血的病因診斷

CT及支氣管鏡在出血定位方面無差異，但CT能提供更多的大咯血病因。CT與支氣管鏡具有互補性，病人相對穩(wěn)定時優(yōu)先考慮肺部CT檢查，病人窒息或循環(huán)不穩(wěn)定則優(yōu)先考慮急診內(nèi)鏡檢查，可在檢查同時進(jìn)行止血治療。結(jié)合病史、體征及必要輔助檢查（血液常規(guī)檢查、痰細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查、X線、支氣管鏡、超聲檢查）可作出咯血的病因診斷2021/3/1023支氣管擴(kuò)張癥：既往：肺炎病史，特別是麻疹、白日咳、流感等繼發(fā)的支氣管肺炎。經(jīng)常有慢性咳嗽、咳膿痰伴有小量的咯血。一般在咯血前有肺部感染階段。有大量膿痰，每天達(dá)數(shù)百毫升。起床或臥位后以及體位改變后咳嗽加劇，咳痰增多。痰液可分層。肺癌：胸痛、咳嗽、痰中帶血絲，晚期可反復(fù)咯血。胸部CT，痰細(xì)胞學(xué)找到瘤細(xì)胞可確診。常見咯血疾病的特征肺結(jié)核咯血：癥狀：咯血，咯血量可多可少，少者為痰中帶血，多者大咯血，顏色鮮紅。浸潤性肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥、干酪性肺炎?？┭獣r發(fā)熱，有結(jié)核中毒癥狀。痰結(jié)核菌檢查有助于確診。2021/3/1024常見咯血疾病的特征2021/3/1025咯血的常見病因

請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。㈠氣管、支氣管疾患㈡肺部疾患㈢心血管疾患㈣全身性疾患1.氣管的良、惡性腫瘤2.支氣管擴(kuò)張3.支氣管內(nèi)膜結(jié)核4.急、慢性支氣管炎5.支氣管囊腫6.支氣管結(jié)石7.支氣管腺瘤1.肺炎2.肺結(jié)核3.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌4.肺膿腫5.肺吸蟲病6.肺血吸蟲病7.肺隔離癥8.肺曲菌病9.塵肺10.特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥11.肺挫傷1.二尖瓣狹窄2.肺梗塞3.肺動靜脈瘺4.急性左心衰竭5.原發(fā)性肺動脈高壓6.心房粘液瘤7.纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞8.結(jié)節(jié)性動脈周圍炎1.血小板減少2.白血病3.再生障礙性貧血4.血友病5.彌漫性血管內(nèi)凝血6.抗凝劑治療7.流行性出血熱8.肺出血型鉤端螺旋體病9.肺出血－腎炎綜合征10.Wegener氏肉芽腫11.白塞氏病12.遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥⒔子宮內(nèi)膜異位癥2021/3/1026四、咯血的治療咯血的治療主要是病因治療，但咯血時應(yīng)據(jù)咯血量多少、病人狀態(tài)、病情急緩采取相應(yīng)的止血處理，包括一般止血處理和大咯血的搶救2021/3/1027123456咯血的治療病因治療常規(guī)處理止血藥物的應(yīng)用纖維支氣管鏡的應(yīng)用支氣管動脈栓塞術(shù)外科手術(shù)7大咯血窒息治療2021/3/1028acb咯血治療病因治療肺癌：抗腫瘤支擴(kuò)、肺炎：抗感染肺結(jié)核：抗癆2021/3/1029常規(guī)處理1吸氧，保持呼吸道通暢。2體位：平臥位或略呈患側(cè)臥位。禁向健側(cè)臥位和坐位，避免血液或血塊堵塞對側(cè)支氣管。禁止患者起床活動3飲食：溫涼飲食，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)有營養(yǎng)、易于消化的食物，少食多餐，禁熱、辛、辣等刺激性食物4保持大便通暢，大便時禁用力或屏氣，必要時用潤滑劑或緩瀉劑5解除患者緊張情緒，鼓勵患者盡量將血咯出6咳嗽劇烈的患者可用祛痰劑或作用較緩和止咳藥，禁止使用嗎啡等強鎮(zhèn)咳藥，對老年、體弱、COPD、肺功能中度減退以下患者，盡量不用鎮(zhèn)咳藥，避免抑制咳嗽反射而導(dǎo)致窒息。2021/3/1030止血藥物的應(yīng)用1.縮血管藥物：垂體后葉素：內(nèi)含催產(chǎn)素及加壓素，其中加壓素具有強烈的縮血管作用，可使肺毛細(xì)血管、小動脈、小靜脈收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺靜脈壓下降；破裂血管血流緩而形成血凝塊止血；因半衰期短而需要持續(xù)滴注維持止血效果。（對冠心病、心力衰竭、肺心病、高血壓、腸結(jié)核及孕婦忌用）。常規(guī)可予靜脈泵入，也可6-12U+生理鹽水20-30ml霧化吸入，避免全身用藥不良反應(yīng)（對小、中量咯血效果好，大咯血有待進(jìn)步驗證）。催產(chǎn)素：直接擴(kuò)張血管，減少回心血量。不含加壓素故副作用較垂體后葉素明顯減輕。注意事項：孕婦、心衰、高血壓、冠心病等患者慎用或禁用；有惡心、嘔吐、頭暈、腹痛、腹瀉、便意等副作用；可致抗利尿激素分泌綜合征，而發(fā)生急性稀釋性低鈉血癥2021/3/1031止血藥物的應(yīng)用2.擴(kuò)血管藥物：α-受體阻滯劑酚妥拉明；一氧化氮前體藥物：硝普鈉、硝酸甘油等；作用于植物性神經(jīng)系統(tǒng)藥物：阿托品、654-2、普萘洛爾等；其他如普魯卡因、氯丙嗪等。（主要是擴(kuò)張體循環(huán)血管，增加體循環(huán)血液滯留，同時肺小靜脈擴(kuò)張減輕肺淤血，從體循環(huán)與肺循環(huán)的重分配角度減少肺血量，減慢破裂血管血流而止血，對合并肺心病、高血壓病、冠心病者有利。主要保證有效血容量。）2021/3/1032止血藥物的應(yīng)用3.促進(jìn)凝血止血藥物：促凝劑立止血、凝血酶、魚精蛋白等；抗纖溶劑6-氨基乙酸、止血芳酸等；增加血管致密性安絡(luò)血、維生素C等；其他止血敏、維生素K及中藥等。（其可防止血塊溶解脫落而再出血，在血管活性藥物基礎(chǔ)上作為主要輔助藥物使用。）4.奧曲肽：作用機制可能主要與其減少內(nèi)臟血流量和降低肺循環(huán)壓力有關(guān)；其次其具有激素活性，亦可維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性。2021/3/1033止血藥物的應(yīng)用5.糖皮質(zhì)激素：在一般止血藥物及垂體后葉素治療無效的肺結(jié)核伴頑固性咯血可以考慮使用激素。在有效的抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，為控制病情、減少出血，短期使用糖皮質(zhì)激素治療肺結(jié)核大咯血及頑固性咯血是安全有效的。機制：減輕局部炎癥，抑制氣道分泌，降低血管通透性而有利于止血；使肥大細(xì)胞脫顆粒、退行性變，減低血中肝素水平；改變血管壁的反應(yīng)性，收縮毛細(xì)血管；活動性或重癥結(jié)核，腎上腺皮質(zhì)功能不全，替代治療。2021/3/1034止血藥物的應(yīng)用

6.利尿劑：增加尿量濃縮血液，提高凝血因子濃度，促進(jìn)血管收縮、血栓形成，促進(jìn)縮血管物質(zhì)生成及釋放。7.H2受體阻滯劑：西咪替丁?？赡芘c其阻滯組織胺引起的血管擴(kuò)張作用有關(guān)，減輕炎性物質(zhì)對血管壁的侵蝕。8.凝血酶霧化吸入9.聯(lián)合用藥：已成趨勢，但仍要結(jié)合病因和個體化選擇。2021/3/1035選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)文獻(xiàn)統(tǒng)計顯示支氣管動脈栓塞術(shù)是大咯血的首選治療手段,成功率高達(dá)90%。因為肺部雙重供血，存在潛在交通通道，具有相互調(diào)節(jié)或互補，故支氣管動脈栓塞不會引起支氣管與肺組織壞死。適用于雙側(cè)病變或多部位出血；心肺功能較差不能耐受手術(shù)或晚期肺癌侵犯縱膈和大血管。

選擇性支氣管動脈造影確定出血部位明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙酯、無水酒精脊髓動脈與出血的支氣管動脈共干，是栓塞禁忌癥?？稍斐杉顾钃p傷、截癱(1%)2021/3/1036支氣管動脈栓塞術(shù)栓塞治療大咯血具有良好的療效,但有復(fù)發(fā)的可能,近期和中期復(fù)發(fā)率達(dá)9%~21%栓塞治療后出現(xiàn)咯血復(fù)發(fā)的原因:1.支氣管動脈栓塞只能控制支氣管動脈的大咯血,不能控制來源于肺動脈的大血管2.支氣管動脈再通而致咯血3.栓塞后經(jīng)過一段時間,明膠海綿逐漸被吸收而引起再次咯血

2021/3/1037外科手術(shù)反復(fù)大量咯血內(nèi)科治療無效者適應(yīng)癥：24H咯血量超過1500ml,或24H內(nèi)1次咯血量達(dá)500ml,經(jīng)內(nèi)科治療無止血趨勢。反復(fù)大咯血，有引起窒息先兆時。一葉肺或一側(cè)肺有明確的慢性不可逆病變（如支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核，肺膿腫，曲霉菌等）。禁忌癥：出血原因不是原發(fā)性肺部疾病兩肺廣泛彌漫性疾病，出血部位不明確合并嚴(yán)重心、腦、腎及其他全身慢性疾病，無法耐受手術(shù)者晚期肺癌無法手術(shù)切除或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者方法：肺葉切除術(shù)或葉、段支氣管結(jié)扎術(shù)或葉、段肺動脈結(jié)扎術(shù)2021/3/1038纖維支氣管鏡的應(yīng)用適用于頑固性咯血或大咯血者，先硬質(zhì)鏡后纖支鏡（內(nèi)徑細(xì)、管壁軟、易被阻塞）可盡快了解出血部位，實行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時清理氣道，吸氧、檢測生命體征。局部用藥：

1.將凝血酶200Ｕ或500Ｕ，直接涂于出血灶，或?qū)?.1％腎上腺素0.3～0.5ml對準(zhǔn)出血灶滴入

2.氣囊導(dǎo)管止血：大咯血病人的出血灶多位于支氣管管壁，用纖維支氣管鏡將Fogarty氣囊導(dǎo)管送入相應(yīng)出血支氣管，充水或充氣壓迫支氣管，下段出血可用吸引器吸引．

3.冷鹽水灌洗：4℃冷鹽水500ml或加腎上腺素４mg，一次注入50～100ml，保留１分鐘后抽回，應(yīng)用時注意給氧，勿使血氧飽和度過低．2021/3/1039放射治療有部