直腸癌外科治療歷史與現(xiàn)狀

直腸癌外科治療歷史與現(xiàn)狀概念直腸癌是指自齒狀線至乙狀結(jié)腸直腸交界處之間的癌腫,在大腸癌中占60%左右。2021/3/1022021/3/1032021/3/10415cm 低位直腸癌4cm2021/3/105

直腸癌的外科治療，經(jīng)過(guò)外科醫(yī)生一個(gè)世紀(jì)的努力，特別是近二十年以來(lái)，外科技術(shù)不斷提高，使直腸癌和低位直腸癌的保肛率以及術(shù)后生存率、生活質(zhì)量均有較大幅度的提高。2021/3/106

二十世紀(jì)以前，由于對(duì)病理、解剖以及腫瘤的生物學(xué)行為認(rèn)識(shí)膚淺，以及當(dāng)時(shí)各種條件的限制，直腸癌手術(shù)僅僅是經(jīng)會(huì)陰部或骶部行腫瘤局部切除，治療效果很差。2021/3/1071895年，Gerofa通過(guò)詳細(xì)的研究，提出以下結(jié)論:

直腸癌的淋巴引流有三個(gè)方向：上方途徑－－沿直腸上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈向上側(cè)方途徑－－沿直腸中動(dòng)脈閉孔動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈向上。下方途徑－－沿直腸下動(dòng)脈經(jīng)肛門皮下流注至腹股溝淋巴結(jié)髂內(nèi)動(dòng)脈向上。2021/3/1082021/3/1091908年，Miles提出以下結(jié)論，不論直腸癌的部位,其腸壁外淋巴結(jié)擴(kuò)散，都有向上方、側(cè)方、下方的三種途徑。直腸癌手術(shù)的切除范圍，應(yīng)包括肛管、直腸、乙狀結(jié)腸大部及周圍組織，如坐骨直腸窩內(nèi)的脂肪、神經(jīng)、淋巴組織。這一手術(shù)經(jīng)腹部、會(huì)陰部切口切除乙狀結(jié)腸以下的全部直腸，包括癌種在內(nèi)和區(qū)域淋巴結(jié)，在腹部作乙狀結(jié)腸人工肛門。2021/3/10102021/3/10112021/3/1012Miles手術(shù)2021/3/1013結(jié)果根治切除率達(dá)70%以上，五年生存率50%以上。經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)成為直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，被廣泛應(yīng)用。2021/3/1014這一術(shù)式在100年后的今天,仍在許多醫(yī)院應(yīng)用。2021/3/1015不足之處必須造人工肛門給病人在生活上和精神上帶來(lái)很大的痛苦和不便；2021/3/1016不足之處性功能障礙由于手術(shù)范圍較大，在切除直腸及周圍組織時(shí)，使損傷了盆腔交感神經(jīng)，引起性功能障礙，從不能射精到不能博起，發(fā)生率100%。2021/3/1017不足之處尿潴留幾乎所有病人均有不同程度的尿潴留，由于廣泛切除雙側(cè)直腸側(cè)韌帶，及清掃盆腔側(cè)壁，損傷了骨盆神經(jīng)及由其分出的腹交感神經(jīng)，產(chǎn)生排尿障礙，表現(xiàn)為：逼尿肌無(wú)力、膀胱頸收縮、膀胱膨脹感覺(jué)消失，膀胱向后移位，與尿道成角，只能經(jīng)過(guò)1－2月后膀胱壁內(nèi)的神經(jīng)形成自主膀胱，才能逐漸恢復(fù)排尿。2021/3/1018近半個(gè)多世紀(jì)外科醫(yī)生的任務(wù)提高生存率降低局部復(fù)發(fā)率避免人工肛門改善性功能和排尿功能2021/3/1019直腸癌的擴(kuò)散途徑包括血型轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移局部浸潤(rùn)2021/3/1020

外科治療是局部治療研究重點(diǎn)放在局部浸潤(rùn)情況淋巴轉(zhuǎn)移途徑2021/3/1021局部浸潤(rùn)問(wèn)題中國(guó)醫(yī)科大學(xué)腫瘤研究所測(cè)量直腸癌腫瘤下緣向下浸潤(rùn)的距離結(jié)果顯示2021/3/1022局部浸潤(rùn)問(wèn)題臨床資料顯示切除直腸癌遠(yuǎn)側(cè)腸管２cm與切除５cm者的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、生存率等差異無(wú)顯著意義2021/3/1023淋巴轉(zhuǎn)移問(wèn)題１９５１年，GoLigher報(bào)告：腹膜返折平面以上的癌腫很少向側(cè)方和下方擴(kuò)散，2021/3/1024淋巴轉(zhuǎn)移問(wèn)題１９４０年coller資料表明如果癌腫位于直腸橫皺襞以下當(dāng)然可能發(fā)生側(cè)方轉(zhuǎn)移癌腫下緣在齒狀線上3cm的不形成側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直腸中動(dòng)脈在直腸側(cè)韌帶中走行，只要能清除直腸側(cè)韌帶，就能徹底清除側(cè)方途徑的淋巴系統(tǒng)保持肛門功能的肛提肌在直腸側(cè)韌帶下方，只要保留肛提肌就可保留肛門的功能2021/3/10252021/3/1026淋巴轉(zhuǎn)移問(wèn)題以上資料證實(shí)Miles的“所有直腸癌均向上方、側(cè)方、下方三個(gè)途徑擴(kuò)散“的觀點(diǎn)是不全面的2021/3/1027２０世紀(jì)中期，Dixon提出前切除術(shù)即在癌腫根治的前提下，力圖保留肛門的正常部位和功能，所以應(yīng)運(yùn)而生了保肛手術(shù)，即Dixon手術(shù)。2021/3/1028Dixon手術(shù)適應(yīng)癥：局限性直腸癌，癌腫下緣距直腸癌6公分無(wú)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部浸潤(rùn)2021/3/10292021/3/1030結(jié)果保留了肛門，免除了腹壁人工肛門的不便，病人易于接受尿潴留、男性性功能障礙均較Miles手術(shù)有所減輕，而且恢復(fù)快。2021/3/1031不足之處排便功能障礙，絕大多數(shù)病人術(shù)后大便次數(shù)增多，每日可達(dá)10余次稀便，需一年左右方可恢復(fù)易形成肛門狹窄、腸管蠕動(dòng)功能差,排便困難。2021/3/1032

在２０世紀(jì)前８０年間，盡管施行了Miles手術(shù)和Dixon手術(shù)，直腸癌的局部復(fù)發(fā)率仍在30%－50%左右，五年生存率在50%左右。2021/3/10331980年，Heald提出直腸系膜全切術(shù)的概念，發(fā)現(xiàn)了Miles未發(fā)現(xiàn)的事實(shí)既使在直腸系膜內(nèi)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，也存在癌細(xì)胞巢和結(jié)節(jié)，即播散轉(zhuǎn)移灶以往手術(shù)都沒(méi)有強(qiáng)調(diào)直腸系膜的完整，實(shí)際上是在直腸系膜中進(jìn)行分離，引起了腫瘤細(xì)胞的播散，導(dǎo)致癌細(xì)胞的種植2021/3/1034

Heald提出直腸系膜全切術(shù)即TME手術(shù)手術(shù)中保證手術(shù)標(biāo)本的直腸系膜完整無(wú)損遠(yuǎn)端系膜切除距腫瘤下緣大于5cm遠(yuǎn)端腸管切除大于2cm2021/3/1035手術(shù)要點(diǎn)直視下，在骶前筋膜的臟層和壁層之間銳性游離直腸，保持臟層筋膜的完整性，尤其不應(yīng)該損傷臟層筋膜，腫瘤遠(yuǎn)端系膜的切除應(yīng)大于5cm。2021/3/1036結(jié)果降低了局部復(fù)發(fā)率，由30%到50%降至10%以下提高了保肛手術(shù)成功率，達(dá)70%提高了手術(shù)后排尿生殖功能提高了五年生存率2021/3/1037

由于TME手術(shù)同時(shí)強(qiáng)調(diào)了在骶前間隙中銳性分離，改變了以往由手指動(dòng)性分離的方式要求直腸系膜切除需在腫瘤下5cm,就需要在直視下離段直腸骶前筋膜，充分游離了直腸使肛提肌距癌腫下緣的距離明顯增長(zhǎng)，提高了保肛率郁寶銘報(bào)道，TME手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率僅為6.71%。2021/3/1038

盡管TME操作提高了手術(shù)療效，降低了局部復(fù)發(fā)率，術(shù)后生活質(zhì)量方便，取得了明顯的成績(jī)，但TME仍然不能消滅局部復(fù)發(fā)。因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)還與病人的病期密切相關(guān)。病期越晚，復(fù)發(fā)率越高，2021/3/1039

近30年發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率高的一個(gè)重要原因是側(cè)方淋巴結(jié)清掃不夠2021/3/1040低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

有資料顯示：2021/3/1041以上資料說(shuō)明低位直腸癌的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是客觀存在的2021/3/104280年代以來(lái)，側(cè)方淋巴結(jié)清掃成為低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)2021/3/1043側(cè)方淋巴結(jié)清掃要求清除髂總淋巴結(jié)、髂間淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、直腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)、直腸中淋巴結(jié)、直腸下淋巴結(jié)、部分膀胱淋巴結(jié)2021/3/1044結(jié)果

2021/3/1045北大醫(yī)院資料報(bào)道顯示：行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，局部復(fù)發(fā)率為5.7%。2021/3/1046

但是由于廣泛的盆腔內(nèi)清掃，破壞了支配排尿功能和性功能的盆腔的植物神經(jīng)，致使：2021/3/1047

90年代日本學(xué)者首先開(kāi)展了保留盆腔植物神經(jīng)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃的直腸癌手術(shù)2021/3/1048對(duì)于癌腫未侵犯骨盆神經(jīng)的

在骨盆神經(jīng)內(nèi)側(cè)完整切除直腸及系膜即TME手術(shù)在骨盆神經(jīng)外側(cè)，行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，完整保留盆腔植物神經(jīng)2021/3/1049結(jié)果：

自從開(kāi)展保留盆腔神經(jīng)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)后，直腸癌患者術(shù)后的排尿功能和性功能明顯改善。2021/3/1050

低位直腸癌占所有直腸癌的70%,20世紀(jì)60年代，盡管理論上和實(shí)踐上證明了，低位直腸癌保肛手術(shù)的合理性和可行性，加之TME技術(shù)的應(yīng)用，低位直腸癌的保肛率仍在40%左右，仍有60%左右的患者要忍受人工肛門的不便和痛苦2021/3/1051

80年末，借助吻合器等先進(jìn)醫(yī)療器械和出現(xiàn)，Knight首先提出雙吻合技術(shù)，90年代，美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)了直線性壁合器，工作頭端可以旋轉(zhuǎn)成同軸身保持直角，利于盆腔深處低位直腸的閉合2021/3/1052

雙吻合技術(shù)分離好直腸和癌腫后，距癌腫下緣2－3厘米以上距離，用直線閉合器閉合直腸遠(yuǎn)端，切除直腸近端及腫瘤，再用腸道彎管吻合器進(jìn)行乙狀結(jié)腸與遠(yuǎn)端直腸的對(duì)端吻合技術(shù)2021/3/1053雙吻合技術(shù)

具有以下優(yōu)點(diǎn)遠(yuǎn)端直腸的一次性閉合，可以減少開(kāi)放縫制荷包時(shí)可能引起的感染2021/3/1054

減少了縫制荷包時(shí)腸壁皺褶和重疊，可以有效預(yù)防可能引起的吻合口漏的潛在因素2021/3/1055

由于閉合器頭端，可旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，更利于盆腔深處低位直腸的閉合2021/3/1056

由于吻合器精確設(shè)計(jì)了針距和行距及腸壁內(nèi)翻的程度，減少了吻合口漏、吻合口狹窄及術(shù)后直腸出血的機(jī)率2021/3/1057

雙吻合技術(shù)作為一種先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)，能幫助醫(yī)生順利完成手法操作難以完成的低位或超低位結(jié)直腸吻合，為低位直腸癌提供了更多的保肛機(jī)會(huì)，使病人避免了不必要的肛門切除，提高了生活質(zhì)量，又保證了根治性，而獲得良好的生存率

2021/3/1058保肛的適應(yīng)癥原則：腫瘤下緣距齒狀線2cm或距肛緣4以上，高中分化，末侵及肛門括約肌及肛提肌的低位直腸癌均適合行保肛根治術(shù)2021/3/1059目前的狀況隨著雙吻合技術(shù)的低位吻合、超低位吻合，1972年P(guān)arks