術(shù)后譫妄的預(yù)防與護(hù)理

術(shù)后譫妄的預(yù)防與護(hù)理新年快樂2/2/20232教學(xué)需求報告2/2/20233教學(xué)需求報告2/2/20234教學(xué)需求報告2/2/20235教學(xué)需求報告2/2/20236教學(xué)目標(biāo)知識目標(biāo)能將術(shù)后譫妄的預(yù)防和處理相關(guān)知識運用到泌尿外科術(shù)后患者中。技能目標(biāo)能正確護(hù)理術(shù)后譫妄的患者，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。情感目標(biāo)能主動積極預(yù)見術(shù)后譫妄的危險因素和促發(fā)因素，自覺運用譫妄患者的正確的護(hù)理措施來指導(dǎo)自己的護(hù)理服務(wù)行為，識別譫妄護(hù)理的錯誤行為。2/2/20237教學(xué)內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)和分型病因診斷量表易感因素促發(fā)因素預(yù)防和治療護(hù)理重點：了解：2/2/20238概述術(shù)后譫妄是一種急性認(rèn)知功能障礙，具有明顯的時間特點，常發(fā)生在外科麻醉術(shù)后24-72小時。可造成病人心率增快、血壓升高、增加創(chuàng)口出血或裂開、非計劃性拔管、增加護(hù)理負(fù)擔(dān)、增加住院費用、延長住院時間甚至導(dǎo)致死亡等[1]。2/2/20239最近一項Meta分析[2]顯示：住院期間發(fā)生譫妄的患者出院后再次住院和死亡風(fēng)險可翻倍，而發(fā)生癡呆的風(fēng)險增加10倍。術(shù)后譫妄在住院患者中發(fā)病率約10%-24%,外科手術(shù)患者中約29%-51%。概述2/2/202310發(fā)生率報道不一,取決于患者年齡（≥75歲）、手術(shù)時間（≥3小時）、麻醉時間（≥2小時）、夜間睡眠時間（＜5小時）、失血量（＞300ml）、手術(shù)類別、急診擇期、大量輸血等[1]有2016年的一篇Meta分析顯示麻醉方式與術(shù)后譫妄無明顯的相關(guān)性[3]。概述2/2/202311概述2/2/202312術(shù)后譫妄的臨床表現(xiàn)意識障礙：對環(huán)境認(rèn)識清晰度降低，伴隨注意力減退；認(rèn)知障礙：記憶力減退、定向力障礙、語言障礙、知覺障礙和癡呆綜合癥；睡眠障礙：睡眠-覺醒周期的改變；情感障礙：間斷恐懼、妄想、焦慮、抑郁、躁動、淡漠、憤怒、欣快無規(guī)律轉(zhuǎn)換2/2/202313

圍手術(shù)期譫妄的臨床分型蘇醒期譫妄：發(fā)生在全麻患者蘇醒階段，持續(xù)幾分鐘至幾小時，見于任何年齡。術(shù)后譫妄：發(fā)生在手術(shù)結(jié)束后24~72小時，常見于老年患者。2/2/202314

術(shù)后譫妄的類型高活動型—躁動型(1.6-17.8)%容易被家屬和護(hù)士關(guān)注。易喚醒、多語、運動增多、或刻板動作或反應(yīng)敏捷、甚至出現(xiàn)攻擊行為?；顒訙p少型—安靜型(43.5-47.9)%嗜睡和沉默不語。臉面無表情、說話緩慢、運動遲緩、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡，此型表現(xiàn)常被忽視。混合型—(34.3-54.9)%2/2/202315病因膽堿能缺失假說：該假說源自長期服用影響膽堿能功能的藥物的患者易發(fā)生譫妄,且癥狀較嚴(yán)重。血清抗膽堿能活性(SAA)水平升高與譫妄明顯正相關(guān)。各種原因引起的腦氧供不足，而釋放膽堿能遞質(zhì)的神經(jīng)原對缺氧特別敏感，從而導(dǎo)致術(shù)后譫妄。2/2/202316應(yīng)激反應(yīng)假說手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、術(shù)后疼痛對機(jī)體產(chǎn)生傷害性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，腎上腺素、去甲腎上素水平增加，致腦血流加速，氧耗增加，導(dǎo)致譫妄發(fā)生。病因2/2/202317炎癥反應(yīng)學(xué)說術(shù)后第2天，幾乎所有的炎癥和分解代謝反應(yīng)都達(dá)到了高峰，大約要6-7天后才能回到基礎(chǔ)水平。這個過程和譫妄表現(xiàn)時間類似，這也顯示炎癥反應(yīng)綜合征可能參與術(shù)后譫妄的病理生理過程。病因2/2/202318譫妄診斷量表2/2/202319譫妄診斷量表12/2/202320譫妄診斷量表12/2/202321護(hù)理譫妄篩選評分（Nu-DESC）?定向障礙?行為異常?交流障礙?幻覺或錯覺?精神運動遲緩語言或行為表現(xiàn)為分不清時間地點或周圍的人行為和場合、身份不相符；試圖拔導(dǎo)管、下床語無倫次、胡言亂語、緘默、不愿交流看到或聽到不存在的事物、視物變形反映遲鈍、少有自主活動每個癥狀0，1，2分，合計最高10分，評分≥2分即診斷譫妄譫妄診斷量表22/2/202322術(shù)后譫妄的易感因素老年65歲以上（≥75歲以上是高危因素）攝入減少生理功能儲備減少并存疾病認(rèn)知功能損害脫水自主活動受限多種嚴(yán)重疾病腦卒中史癡呆營養(yǎng)不良活動耐量降低代謝紊亂抑郁視覺或聽覺損害創(chuàng)傷或骨折焦慮藥物應(yīng)用終末期疾病精神作用藥物合并HIV感染酗酒遺傳因素2/2/202323術(shù)后譫妄促發(fā)因素藥物手術(shù)（>3小時）收住入院并發(fā)疾病鎮(zhèn)靜催眠：(苯二氮卓類，如安定、佳樂定)心血管手術(shù)環(huán)境改變感染、脫水、電解質(zhì)紊亂抗膽堿藥物：阿托品、長托寧、東莨菪堿長時間體外循環(huán)疼痛刺激低蛋白血癥低氧血癥酒精或藥物戒斷矯形手術(shù)身體束縛發(fā)熱或低體溫多種藥物上腹及胸部手術(shù)精神緊張尿潴留麻醉用藥導(dǎo)尿管和引流管營養(yǎng)不良

譫妄的發(fā)生是易感人群在促發(fā)因素誘導(dǎo)下出現(xiàn)的結(jié)果。2/2/202324酒精戒斷綜合征--譫妄酒精依賴患者在住院期間會出現(xiàn)急性酒精戒斷癥狀，特別是手術(shù)后。酒精戒斷癥狀：發(fā)熱、心動過速、高血壓、震顫、失眠、幻覺（主要是視覺，聽覺，也有觸覺）、激惹、焦慮、痙攣、注意力下降、定向力障礙、認(rèn)知功能障礙和言語紊亂等。2/2/202325術(shù)后譫妄的預(yù)防危險因素預(yù)防措施既往史詳細(xì)詢問患者服藥史或酒精濫用史術(shù)前應(yīng)改善全身并存疾病狀況認(rèn)知損害改善認(rèn)知，與患者交談，讓患者讀、聽視力或聽力不好的患者應(yīng)盡早給予眼鏡或助聽器改善定向力，提供時鐘，避免藥物損害認(rèn)知功能活動受限早期下床活動，盡可能避免身體約束控制易感因素及時糾正水電解質(zhì)失衡、低氧血癥、控制感染和控制血糖至少30%~40%的老年患者術(shù)后譫妄是可預(yù)防的2/2/202326危險因素預(yù)防措施高危藥物停用苯二氮卓類藥類（安定）、抗膽堿能藥（阿托品、東莨菪堿）疼痛超前、適時鎮(zhèn)痛。使用非甾體類抗炎藥（特耐、莫比可、西樂葆等）、非阿片類藥物（曲馬多），禁用阿片類藥物（嗎啡、哌替啶）睡眠剝奪減少環(huán)境的干擾，天燈光明亮，夜間關(guān)閉，保持安靜醫(yī)源性盡早拔除導(dǎo)尿管；避免尿潴留；皮膚護(hù)理；胃腸恢復(fù)；適當(dāng)抗凝藥術(shù)后譫妄的預(yù)防2/2/202327常用治療術(shù)后譫妄的藥物藥物適應(yīng)癥第一代抗精神病藥物氟哌啶醇（每日2次或q4h）（氯丙嗪）適合于有敵對情緒及攻擊行動的第二代抗精神病藥物奧氮平、利培酮嚴(yán)重精神分裂陽性癥狀（如：妄想、幻覺、思維障礙、敵意和猜疑）或陰性癥狀（如：情感淡漠、情感退縮）的精神病的急性期治療。α2腎上腺素受體激動劑右美托嘧啶低劑量的右美托咪定可以有效預(yù)防非心臟手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄2/2/202328術(shù)后譫妄的處理策略

適當(dāng)延長術(shù)后吸氧時間請神經(jīng)內(nèi)科、心理科會診，遵醫(yī)囑給藥：氟哌啶醇、氯氮平。。幫助患者進(jìn)食，關(guān)注患者的入量和電解質(zhì)平衡情況避免同一個時間使用多種藥物，暫停不必要的藥物治療常見的感染：泌尿系統(tǒng)感染，盡快拔除管道關(guān)注患者貧血情況，積極補(bǔ)充營養(yǎng)預(yù)防并積極治療疼痛2/2/202329術(shù)后譫妄的處理策略多與患者溝通交流，每天至少三次予定向時間、地點、人物，從家中帶一些患者熟悉的物品，鼓勵由熟悉的家人陪伴白天給予充足的光線，夜晚盡量關(guān)燈，避免剝奪患者的睡眠輔助改善患者感知功能，如提供眼鏡和助聽器盡可能避免身體約束保持二便通暢2/2/202330教學(xué)需求報告2/2/202331教學(xué)需求報告2/2/202332術(shù)后譫妄的治療發(fā)生譫妄時護(hù)理上您的做法是：您關(guān)注了患者的電解質(zhì)平衡了嗎？有沒有脫水？進(jìn)食量？患者有沒有長期酗酒？長期依賴安眠藥？您盡可能少約束病人了嗎？有無給患者吸氧？您是否錯誤地建議醫(yī)生使用安定和佳樂定？注意：如果患者屬于酒精或安定戒斷反應(yīng)，可使用安定?？山ㄗh醫(yī)生什么藥物呢？2/2/202333課堂討論部分（翻轉(zhuǎn)課堂）以小組的形式進(jìn)行討論以下幾個問題：如何預(yù)防術(shù)后譫妄？術(shù)后譫妄的治療有哪些？術(shù)后譫妄的護(hù)理措施有哪些？2/2/202334參考文獻(xiàn)李仁明.老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄危險因素的相關(guān)性分析[D].西南醫(yī)科大學(xué)，2017.鄭文迪,趙亮,王玉強(qiáng),等.骨科手術(shù)時間與術(shù)后譫妄的相關(guān)性的Meta分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2016,25(10):1750-1753.陳怡霏,段曉霞,彭鋼,等.麻醉方式與術(shù)后譫妄、術(shù)后認(rèn)知功能障礙關(guān)系的Meta分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,22