機(jī)械通氣與呼吸治療

機(jī)械通氣機(jī)械通氣-直觀的定義

呼吸機(jī)控制和/或輔助下的呼吸機(jī)械通氣的基本功能支持對(duì)象：通氣和/或氧合障礙的患者支持器械：精密的電子氣泵（呼吸機(jī)）支持目標(biāo)：幫助恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的：為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間一種臟器功能支持手段歷史回顧BjornIbsen第一次使用正壓通氣治療呼吸衰竭的醫(yī)生（InthefirstICUintheworld）這項(xiàng)新技術(shù)的應(yīng)用使脊髓灰質(zhì)炎的病死率從1952.7的87%下降到1953.3的15%因此1953年3月是機(jī)械通氣的生日ActaAnaesthesiolScand2003;47:1190-1195歷史回顧機(jī)械通氣病人病死率的比較死亡/病人病死率病人/死亡病死率COPD6/1155%5/2719%神經(jīng)系統(tǒng)疾病35/4576%5/2619%肺炎5/771%5/1050%藥物中毒2/633%1/250%其他28/3388%8/1457%總數(shù)75/10276%24/7930%69年(ICU)機(jī)械通氣Chest1972；62：94-9766－68年機(jī)械通氣機(jī)械通氣的今天機(jī)械通氣發(fā)展到今天，從最初肺臟通氣功能的支持治療開(kāi)始，發(fā)展成為涉及氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸腔內(nèi)器官壓力及容積環(huán)境、循環(huán)功能等可產(chǎn)生多方面影響的重要干預(yù)措施，并主要通過(guò)提高氧輸送、肺臟保護(hù)、改善內(nèi)環(huán)境等途徑成為治療多器官功能障礙綜合征的重要治療手段。正壓呼吸機(jī)基本構(gòu)造呼吸機(jī)本質(zhì)是一種氣體開(kāi)關(guān)。控制系統(tǒng)通過(guò)對(duì)氣流流向的控制完成輔助通氣功能。正壓呼吸機(jī)工作原理機(jī)械通氣的生理目標(biāo)1、維持適當(dāng)?shù)姆闻萃?、改善或維持動(dòng)脈氧合，糾正低氧血癥，提高氧氣輸送，這是機(jī)械通氣的最重要的生理目標(biāo)3、維持或增加肺容積4、減少呼吸肌做功機(jī)械通氣的臨床目標(biāo)糾正低氧血癥治療急性呼吸性酸中毒緩解缺氧和CO2潴留引起的呼吸窘迫防止或改善肺不張糾正呼吸肌群的疲勞手術(shù)或麻醉，保證鎮(zhèn)靜和肌松的安全降低全身或心肌的耗氧量穩(wěn)定胸壁機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)意識(shí)障礙呼吸形式嚴(yán)重異常呼吸頻率>35～40次/min或<6～8次/min

節(jié)律異常自主呼吸微弱或消失血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和氧合障礙:PaO2<50mmHg

充分氧療后仍<50mmHgPaCO2進(jìn)行性升高

pH動(dòng)態(tài)下降機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥氣胸——進(jìn)一步壓縮不全的肺組織咳血——濕化恰當(dāng)，纖毛上皮的廓清功能肺大皰——控制壓力，保護(hù)性通氣策略低血壓及心力衰竭——補(bǔ)足容量，小潮氣量快頻率有創(chuàng)機(jī)械通氣的程序建立人工氣道（插管）實(shí)施機(jī)械通氣（上機(jī)）撤離機(jī)械通氣（脫機(jī)）拔出氣管導(dǎo)管（拔管）機(jī)械通氣方式接口/口含管鼻/面罩喉罩氣管插管氣管切開(kāi)經(jīng)鼻經(jīng)口設(shè)備

機(jī)械通氣通路的建立保持呼吸道通暢確保給予高濃度氧氣確保給予設(shè)定的潮氣量維持有效通氣防止誤吸,保護(hù)氣道允許有效吸痰供緊急情況下給藥目的氣管插管：解剖標(biāo)志動(dòng)作輕柔插管深度成人

:22+/-2cm

兒童/嬰兒

:12+年齡/4cm(經(jīng)口)兒童/嬰兒

:15+年齡/4cm(經(jīng)鼻)能在正壓通氣時(shí)完成封閉即可，以減少對(duì)氣管粘膜的壓迫，對(duì)小兒尤其要注意

充氣量五看二聽(tīng)三感覺(jué)接呼吸機(jī)或手控呼吸

看

氣管導(dǎo)管是否有水霧形成胸廓是否起伏腹部是否膨隆呼吸末CO2波形氣道壓力

感覺(jué)

按壓胸廓感覺(jué)有否強(qiáng)、熱氣流噴出

氣囊阻力順應(yīng)性大小

聽(tīng)

雙肺呼吸音和腹部有無(wú)氣過(guò)水聲判斷位置

（1）動(dòng)作輕柔，以免損傷牙齒。待聲門開(kāi)啟再插入導(dǎo)管，以保護(hù)聲門、減少喉頭水腫

（2）防止牙齒脫落誤吸（3）防止氣囊滑脫（4）檢查導(dǎo)管的位置

（5）防止插管意外

注意事項(xiàng)小結(jié)連接呼吸機(jī)正壓通氣兩種基本通氣類型定容（容量控制）通氣模式：以“潮氣量”為目標(biāo)控制氣流，完成通氣定壓（壓力控制）通氣模式：以“壓力”為目標(biāo)控制氣流，完成通氣如何實(shí)現(xiàn)氣流的控制要設(shè)置兩個(gè)變量氣流的大小氣流的形態(tài)：方波、減速波、正弦波..氣流的形態(tài)定容預(yù)設(shè)流速（潮氣量、吸氣時(shí)間），壓力波形。送氣達(dá)預(yù)設(shè)容積后停止送氣，靠肺胸的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。氣道內(nèi)壓和肺泡壓是從屬變化定壓預(yù)設(shè)：支持的壓力

呼吸系統(tǒng)阻力兩者共同決定潮氣量

減速波

氣道壓是獨(dú)立參數(shù)通氣容積是從屬變化的

VT與肺順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)VP定壓型通氣：潮氣量減少定容型通氣：壓力增加P順應(yīng)性

V潮氣量保證，不會(huì)因肺功能改變而發(fā)生變化“定容”優(yōu)點(diǎn)減速波型較為符合生理需要?dú)怏w進(jìn)入肺泡較快，改善肺泡內(nèi)氣體分布、通氣血流比和氧合相對(duì)較低的吸氣峰壓“定壓”優(yōu)點(diǎn)

什么是通氣模式？通氣模式可以理解為呼吸機(jī)如何對(duì)呼吸進(jìn)行控制和輔助，也就是呼吸機(jī)何時(shí)開(kāi)始送氣、如何進(jìn)行送氣、何時(shí)停止送氣—力的控制

通氣模式就是通氣的方式，實(shí)際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合—力的分配

機(jī)械通氣的模式呼吸機(jī)的呼吸功患者的呼吸功指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸觸發(fā)：由什么啟動(dòng)通氣？呼氣向吸氣如何轉(zhuǎn)換？患者？機(jī)器？限制：通氣期間吸氣流速由什么來(lái)管理？靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來(lái)進(jìn)行切換：通氣由什么終止？吸氣向呼氣如何轉(zhuǎn)換？靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)進(jìn)行術(shù)語(yǔ)

定壓通氣定容通氣完全控制PCVVCV

PSIMV±PSVSIMV±PSV完全支持PSV

機(jī)械通氣的模式機(jī)械通氣的模式完全休息大量體力消耗模式的選擇=僅僅是醫(yī)生的選擇

選擇A/C、SIMV還是PSV取決于醫(yī)生判斷應(yīng)該對(duì)患者實(shí)施多大程度的支持模式的選擇

初始設(shè)置通氣參數(shù)的調(diào)整潮氣量的設(shè)定在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應(yīng)確保足夠的氣體交換及患者的舒適性，通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、阻力進(jìn)行調(diào)整；依據(jù)肺機(jī)械參數(shù)，維持氣道壓最低時(shí)的VT，其壓力最高應(yīng)低于30-35cmH2O，可避免氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）；在壓力控制通氣模式下，潮氣量是由選定的目標(biāo)壓力、呼吸系統(tǒng)的阻力及患者的自主呼吸方式?jīng)Q定的；最終應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整。呼吸頻率的設(shè)定呼吸頻率的選擇根據(jù)通氣模式、死腔/潮氣量比、代謝率、目標(biāo)PCO2水平及自主呼吸強(qiáng)度等決定。成人通常設(shè)定為12-20次/分。急/慢性限制性肺疾病時(shí)也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo)PCO2水平超過(guò)20次/分，但應(yīng)避免呼吸頻率過(guò)快導(dǎo)致氣體陷閉及PEEPi增加。最終精確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)PH、PaCO2與PaO2的變化，綜合調(diào)整VT與f。流速調(diào)節(jié)理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要。成人常用的流速設(shè)置在40-60L/min之間,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應(yīng)性調(diào)整。壓力控制型通氣模式下流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及患者的吸氣努力決定。流速波形在臨床常用減速波或方波。吸呼比I：E設(shè)置I:E的選擇是基于患者的血流動(dòng)力學(xué)、氧合狀態(tài)及自主呼吸水平。適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人-機(jī)同步性。自主呼吸患者通常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5—2?？刂仆饣颊?，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間及吸呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、監(jiān)測(cè)PEEPi及對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2-5L/min。合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功；若觸發(fā)敏感度過(guò)高，會(huì)引起與患者用力無(wú)關(guān)的自動(dòng)觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過(guò)低，將顯著增加患者的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。吸入氧濃度（FiO2）機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下。設(shè)法維持SaO2>90%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP和MAP可以使SaO2>90%，應(yīng)保持最低的FiO2。呼氣末正壓通氣(PEEP)呼氣末正壓通氣（PositiveEndExpiratoryPessure,PEEP）增加肺泡內(nèi)壓力、氣道平均壓和功能殘氣量。呼氣末使小氣道開(kāi)放，有利于二氧化碳排出；增加功能殘氣量，利于氧合；改善通氣/血流比值；增加肺泡壓，減少滲出。主要用于糾正低氧血癥和對(duì)抗PEEPi，常規(guī)3-5cmH2O。

ARDS低位拐點(diǎn)為8-12cmH2O，>15cmH2O可影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及引起呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。COPD為PEEPi的85%左右。

臨床常用通氣模式PB840HowistheMechanicalVentilationEmployedinICU？美國(guó)西班牙阿根廷巴西智利葡萄牙烏拉圭總數(shù)機(jī)械通氣7474431541226068441638AC%3462684072442547SIMV%67945-206PS18111010534215SMV+PS341373117135225PCV7661529-7常用的機(jī)械通氣模式AmJRespirCritCareMed2000;106:1450-1458輔助/控制通氣（A/CV）輔助控制通氣（Assist-Controlventilation,ACV）是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種模式的結(jié)合。當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV；當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，以高于預(yù)置頻率進(jìn)行通氣，即AV。ACV又分為壓力輔助控制通氣（P-ACV）和容量輔助控制通氣（V-ACV）。輔助/控制通氣（A/CV）

觸發(fā):壓力、流速或時(shí)間

控制:容量切換:時(shí)間基本參數(shù)：

觸發(fā)靈敏度、頻率潮氣量、吸氣流速、波形吸氣時(shí)間、吸呼時(shí)比輔助/控制通氣（A/CV）的特點(diǎn)A-C為ICU患者機(jī)械通氣的常用模式，通過(guò)設(shè)定的呼吸頻率及潮氣量（或壓力），提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到的休息。CV確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉(zhuǎn)，逐步降低設(shè)置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機(jī)和患者共同完成，呼吸機(jī)可與自主呼吸同步?？刂坪粑↖ntermittentPositivePressureVentiliation,IPPV）：同步間歇指令通氣（SIMV）同步間歇指令通氣(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式。在觸發(fā)窗（triggerwindow）內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣。在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸。指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量（容量控制IMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制IMV）的形式送氣。同步間歇指令通氣（SIMV）

同步間歇指令通氣（SIMV）特點(diǎn)：通過(guò)設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的自主呼吸同步，減少患者與呼吸機(jī)的對(duì)抗，減低正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)面影響；通過(guò)調(diào)整預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；可用于長(zhǎng)期帶機(jī)的患者的撤機(jī)；壓力支持通氣（PSV）壓力支持通氣（PressureSupportVentilation,PSV）屬于部分通氣支持模式，是患者觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式?；颊哂|發(fā)通氣，呼吸頻率，潮氣量及吸呼比，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時(shí)，由吸氣切換到呼氣。壓力支持通氣（PSV）

壓力、流量觸發(fā)壓力控制流速切換基本參數(shù)

–觸發(fā)靈敏度

–支持壓力呼氣觸發(fā)靈敏（ETS）壓力支持通氣（PSV）適用于呼吸中樞正常的患者，當(dāng)設(shè)定水平適當(dāng)時(shí)，則少有人-機(jī)對(duì)抗，減輕呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持適當(dāng)可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后患者；一些研究認(rèn)為5-8cmH2O的PSV可克服氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV可應(yīng)用于撤機(jī)過(guò)程；如當(dāng)出現(xiàn)淺快呼吸患者，應(yīng)調(diào)整PS水平及/或根據(jù)流速波形，調(diào)整呼氣靈敏度以改善人-機(jī)不同步；持續(xù)氣道正壓（CPAP)持續(xù)氣道正壓（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）病人有自主呼吸的情況下，在整個(gè)呼吸周期，由呼吸機(jī)向氣道內(nèi)輸送一個(gè)恒定的正壓氣流。吸氣時(shí)可減少呼吸功，呼氣時(shí)具有PEEP作用。適用于呼吸中樞功能正常者，因肺內(nèi)分流增加而致低氧血癥。易引起通氣不足，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大，一般應(yīng)用為10～15cmH2O。

雙相氣道正壓通氣（BIPAP）BIPAP通氣時(shí)氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平，壓力時(shí)間比均獨(dú)立可調(diào)，可轉(zhuǎn)化為反比BIPAP或氣道壓力釋放通氣（APRV）；BIPAP通氣時(shí)患者的自主呼吸少受干擾，當(dāng)高壓時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)，增加平均氣道壓，可明顯改善患者的氧合；BIPAP通氣時(shí)可由控制通氣向自主呼吸過(guò)度，不用變更通氣模式直至呼吸機(jī)撤離。該模式具有壓力控制模式特點(diǎn)，但在高壓水平又允許患者自主呼吸；與PSV合用時(shí)，患者容易從控制呼吸向自主呼吸過(guò)渡。雙相氣道正壓通氣（BIPAP）

時(shí)間觸發(fā)壓力控制時(shí)間切換

+自主呼吸基本參數(shù)

–高、低相壓力

–高、低相壓力持續(xù)時(shí)間BIPAP=雙水平CPAP病人在任何相均可自主呼吸呼吸機(jī)的高低壓力轉(zhuǎn)換周期與患者的自主吸、呼周期無(wú)必然聯(lián)系呼吸機(jī)治療中的問(wèn)題1、報(bào)警原因氣道高壓報(bào)警氣道低壓報(bào)警通氣不足報(bào)警呼吸頻率過(guò)快報(bào)警吸氧濃度報(bào)警呼吸機(jī)工作壓力不足報(bào)警管道、人工氣、氣管、肺、胸腔漏氣、自主呼吸漏氣、人機(jī)對(duì)抗人機(jī)對(duì)抗2、人機(jī)對(duì)抗

人工氣道不適應(yīng)，恐懼心理氣道分泌物，咳嗽呼吸模式、參數(shù)設(shè)置不當(dāng)原因發(fā)熱、耗氧增加支氣管痙攣、氣胸、胸腔積液心功能不全、容量不足呼吸管道積水病情加重

對(duì)策（一）簡(jiǎn)易呼吸器過(guò)渡，適量鎮(zhèn)靜劑排除管道積水、漏氣氣管套管通暢、吸痰調(diào)整呼吸模式和參數(shù)對(duì)癥處理：降溫、解痙、閉式引流等對(duì)因處理：改善心功能、補(bǔ)充血容量糾正低蛋白血癥、加強(qiáng)抗感染應(yīng)用呼吸抑制劑、肌松劑禁用呼吸興奮劑

對(duì)策（二）報(bào)警界限設(shè)置Paw：4~40cmH2OMV：4~15L/minR：<30次/分Ta：8~10秒呼吸機(jī)報(bào)警處理總結(jié)

最重要的解決方法是將患者與呼吸機(jī)脫開(kāi),并用簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行人工通氣.若患者情況改善,問(wèn)題即在于呼吸機(jī).若患者無(wú)改善,問(wèn)題即在患者身上.機(jī)械通氣的撤離脫機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除PaO2/FiO2>150-200mmHg、PEEP<5-8cmH2O、

FiO2<40-50%；動(dòng)脈血pH值>7.25；COPD，動(dòng)脈血pH值>7.30、PaO2>50mmHg、FiO2<0.35血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒(méi)有心肌缺血的動(dòng)態(tài)變化，沒(méi)有低血壓，不需要或只需要小劑量血管活性藥物治療有自主呼吸能力，自主咳痰能力好。MechanicalVentilationinARDS.AState-of-the-ArtReview.Chest.2007;131;921-929若患者不能通過(guò)篩查，則不應(yīng)該進(jìn)入脫機(jī)程序常規(guī)脫機(jī)方法

自主呼吸試驗(yàn)（SBT）SBT判斷患者自主呼吸功能的有效方法；基本方法：短期降低呼吸機(jī)支持水平或斷開(kāi)呼吸機(jī)后，觀察自主呼吸情況、各項(xiàng)生理指標(biāo)變化，判斷自主呼吸能力，為撤機(jī)提供參考。SBT的實(shí)施可采用以下三種方式：1）T管法：直接斷開(kāi)呼吸機(jī)，T管吸氧2）CPAP：5cmH2O3）PSV：5-7cmH2OSpontaneousBreathingTrials:ShouldWeUseAutomaticTubeCompensation?RESPIRATORYCARE2010,55(5):640-642.評(píng)估SBT三分鐘SBT：T、CPAP、PSV終止SBT，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣指征