血培養(yǎng)指導(dǎo)原則

血培養(yǎng)指導(dǎo)原則楊祖云

2011-09-20本指導(dǎo)原則由湖北省臨床檢驗中心湖北省細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)制定一、標本的采集和運送（一）血培養(yǎng)的臨床指征患者出現(xiàn)以下一種或同時具備幾種臨床表現(xiàn)時可作為血培養(yǎng)的重要指針（1）發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃），以間歇施張多見。（2）寒戰(zhàn)（3）白細胞增多（10.0x109/L,特別是“核左移”時）（4）粒細胞減少（1.0x109/L）（5）血小板減少（6）皮膚、黏膜出血，常見于溶血性鏈球菌感染的菌血癥，傷寒病人第4-10天可出現(xiàn)玫瑰疹，斑疹傷寒第4-6天可出現(xiàn)暗紅色斑血血癥。（7）昏迷（8）多器官衰竭（9）血壓降低（10）呼吸加快（11）肝脾腫大、關(guān)節(jié)疼痛（12）CRP、內(nèi)毒素、降鈣素原升高血培養(yǎng)的臨床指征對新生兒可以菌血癥，還應(yīng)同時做尿液和腦脊液培養(yǎng)。老年菌血癥患者可能不發(fā)熱或體溫不低，如果伴有身體不適、肌肉痛或卒中，可能是感染性心內(nèi)膜炎的重要指征。關(guān)于采血的時機只要懷疑患者有菌血癥、真菌血癥的可能，在考慮使用抗菌藥物前，應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標本。

建議：同時或間隔短時間內(nèi)采集2套或以上血培養(yǎng)標本。說明：研究表明，細菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1個小時入血，此時為采集血培養(yǎng)標本進行培養(yǎng)的最佳時機。考慮到操作的可行性和及早使用抗菌藥物對患者有利，故作出上述建議。關(guān)于血培養(yǎng)的次數(shù)對懷疑菌血癥的成人患者，推薦同時采集2—3套（不同部位）血培養(yǎng)標本。（兒童血培養(yǎng)，除特殊診斷外，只需采集需氧培養(yǎng)。），單瓶的血培養(yǎng)檢出率不高，而且結(jié)果很難做出臨床解釋。說明：血培養(yǎng)只做1套的檢出率為65%，2套的檢出率為80%，3套的檢出率為90%。除特殊情況外，在采取血培養(yǎng)后的2-5天內(nèi)，無需重復(fù)采取血培養(yǎng)。說明：因為抗菌治療的2-5天內(nèi)，血液中的細菌不會立即消失一般菌血癥患者在治療后無需復(fù)查血培養(yǎng)。（但是細菌性心內(nèi)膜炎和金葡球菌菌血癥除外）說明：一般來說，菌血癥可通過臨床表現(xiàn)來判斷療效。關(guān)于采血量成年患者的推薦采血量為20-30ml，每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。嬰幼兒，應(yīng)少于患兒總血量的1%。說明：血標本采集的量是影響檢出率最重要的因素之一。成人血培養(yǎng)的量在20-30ml之間，檢出率與采血量成比例增長，每增加1ml的血液，檢出率就會相應(yīng)增加。實驗室要監(jiān)控血培養(yǎng)血液量是否符合要求，并及時反饋給臨床。血液標本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配推薦以一個需氧瓶和一個厭氧瓶為一套血培養(yǎng)作為常規(guī)血培養(yǎng)的組合。說明：采用一對（需氧瓶+厭氧瓶）組合，比采用兩個需氧瓶的組合可檢出更多的葡萄球菌、腸桿菌科細菌和厭氧菌。而且，采兩瓶可以保證足夠的采血量。當采血量不能滿足推薦的采血量時，應(yīng)首先滿足需氧瓶的需要。二、采血要求（一）皮膚消毒（推薦使用碘酊、次氯酸和洗必泰或碘伏）消毒劑需要有足夠的作用時間以保證消毒效果。（碘酊作用30秒鐘；碘伏1.5—2.0分鐘）（二）采集部位推薦從外周靜脈采集血液標本不建議采集：1、動脈血，因其診斷價值不大2、靜脈留置導(dǎo)管，因其常伴有高污染率

（三）、采集方法（1）在穿刺前或穿刺期間，為防止靜脈滑動，可戴乳膠手段固定靜脈，不可接觸穿刺點。（2）用注射器無菌穿刺取血后，勿換針頭（如果行第二次穿刺，應(yīng)換針頭）直接注入血培養(yǎng)瓶，或嚴格按廠商推薦的方法采血。（3）血標本接種到培養(yǎng)瓶后，輕輕顛倒混勻以防血液凝固。（三）如何減少污染1、在皮膚消毒前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70%的異丙醇酒精消毒并干燥，然后再進行穿刺部位的皮膚消毒。2、嚴格按照皮膚消毒步驟操作，并等待足夠的消毒時間。3、嚴格無菌操作，不允許在消毒后按壓靜脈，除非帶有無菌手套。4、不推薦采血后更換注射器針頭接種血培養(yǎng)瓶，采用真空采血裝置能降低污染率。三、標本的運送要求和拒收標準（一）運送要求1、采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)立即送往實驗室。2、接種前后的血培養(yǎng)瓶均不得冷藏或冷凍。（二）拒收標準如遇以下情況，實驗室拒收并要求重送：標簽錯誤或未貼標簽血培養(yǎng)瓶破損或滲漏血液凝固四、血培養(yǎng)的培養(yǎng)周期手工法為7天，自動儀器法為5天。說明：送檢血培養(yǎng)申請單明確疑為真菌感染，或者反復(fù)血培養(yǎng)陰性，而有具有明顯系統(tǒng)性炎癥的臨床癥狀，應(yīng)適當延長培養(yǎng)時間。對于自動化血培養(yǎng)儀：盡管有研究表明95%-97%具有臨床價值的細菌會在3-4天內(nèi)被自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)檢出，但任建議采用5天的培養(yǎng)周期。關(guān)于結(jié)果報告原則：緊急處理和報告優(yōu)先原則在有條件的醫(yī)院，通過HIS系統(tǒng)，讓臨床醫(yī)生隨時掌握血培養(yǎng)檢測的進展情況，包括：血培養(yǎng)已開單但未收到血培養(yǎng)已收到檢測中，尚無結(jié)果24小時無生長48小時無生長陽性報警，分離培養(yǎng)和藥敏進行中，并報告初步圖片染色結(jié)果陽性培養(yǎng)報告（細菌鑒定和藥敏試驗的最終結(jié)果）分級報告制度（一）、緊急口頭（電話）報告血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性報警時，立即進行革蘭氏染色、鏡檢，并在最短時間內(nèi)將結(jié)果向臨床主管醫(yī)生或相關(guān)臨床科室人員進行緊急（口頭、電話）報告。包括以下內(nèi)容，并記錄在案：報告者全名報告的時間（無論成功與否）所聯(lián)系的臨床負責醫(yī)生或接收報告者的全名報告鏡檢結(jié)果并強調(diào)其緊急價值確認臨床醫(yī)生收到報告并復(fù)述結(jié)果分級報告制度（二）、直接藥敏試驗結(jié)果報告（三）、最終結(jié)果書面報告無菌生長（孵育的時間應(yīng)報告在內(nèi)）陽性結(jié)果報告（最終鑒定結(jié)果、最終藥敏結(jié)果）其他報告或記錄標本被拒收時，需即刻通知臨床重新采血，并記錄在案最終結(jié)果與緊急口頭報告結(jié)果不符，需要變更時，需即刻與臨床溝通，做緊急口頭報告。同時必須在書面報告上提供正確的結(jié)果，同時注明變更的內(nèi)容。其他需臨床注意的事項，如：本次采血不夠、標本轉(zhuǎn)運時間過長、標本采集份數(shù)不夠等信息。幾種有特殊要求的血培養(yǎng)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI)細菌性心內(nèi)膜炎導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI)保留導(dǎo)管者結(jié)果解釋：如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同種菌：（1）如缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI；（2）來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報陽時間比來自外周靜脈的早120分鐘：提示為CRBSI(報陽時間差異小于120分鐘，但耐藥譜一致，同時缺乏其它感染證據(jù)，也可能提示為CRBSI）；（3）來自導(dǎo)管血培養(yǎng)的細菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSI（用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)）如果僅是來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CRBSI，可能為定植菌或采集血標本時污染如果僅是來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CRBSI；但如為金黃色葡萄球菌，或念珠菌，在缺乏其它感染證據(jù)則提示可能為CRBSI如果兩套血培養(yǎng)和導(dǎo)管末梢培養(yǎng)均為陰性：不是CRBSI判讀結(jié)果導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判讀++CRBSI可能

++導(dǎo)管較外周報陽快120分鐘提示為CRBSI導(dǎo)管細菌濃度較外周高5倍+-不能確定-+不是CRBSI已撥除導(dǎo)管結(jié)果解釋：如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，且導(dǎo)管末梢培養(yǎng)陽性，根據(jù)鑒定和藥敏譜提示兩種培養(yǎng)為同種菌：提示可能為CRBS如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)陰性：如培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI，確認可能要求額外的血培養(yǎng)陽性結(jié)果且是同種菌如果血培養(yǎng)為陰性而導(dǎo)管末梢培養(yǎng)為陽性：提示為導(dǎo)管定植菌，不是CRBSI如果兩套血培養(yǎng)和導(dǎo)管末梢培養(yǎng)均為陰性：不是CRBSI判讀結(jié)果導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判讀+++CRBSI可能

++--+-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI-+

++--導(dǎo)管定植菌---不是CRBSI細菌性心內(nèi)膜炎對于可能的心內(nèi)膜炎患者，起始采血3套血培養(yǎng)，如果在24小時內(nèi)仍報告為陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。急性心內(nèi)膜炎感染，必須在經(jīng)驗使用抗菌藥物前30分鐘之內(nèi)抽取血培養(yǎng)。亞急性心內(nèi)膜炎感染，需在30分鐘至1小時之內(nèi)，連續(xù)抽取數(shù)套血培養(yǎng)，可以證明細菌感染的連續(xù)性，并提供更