中醫(yī)藥防治冠心病的優(yōu)點(diǎn)及療效評價(jià),中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文

中醫(yī)藥防治冠心病的優(yōu)點(diǎn)及療效評價(jià),中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文當(dāng)代醫(yī)學(xué)防治冠心病獲得了長足進(jìn)步，藥物、參與及外科手術(shù)等方式方法日趨成熟，但當(dāng)前仍存在一些難點(diǎn)與盲區(qū)，如冠狀動(dòng)脈參與(PCI)術(shù)后無復(fù)流及再狹窄、藥物治療的耐受性及副作用等。中醫(yī)藥治療冠心病已顯示出療效優(yōu)勢，總結(jié)中醫(yī)藥防治冠心病的臨床療效優(yōu)勢，并通過科學(xué)方式方法對其加以評價(jià)，是當(dāng)前冠心病中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床研究的重要任務(wù)。1中醫(yī)藥防治冠心病的臨床優(yōu)勢當(dāng)前已有相關(guān)臨床證據(jù)表示清楚，中醫(yī)藥在緩解心絞痛、干涉PCI術(shù)后再狹窄、防治再灌注后無復(fù)流、調(diào)節(jié)心律失常、改善心力衰竭及心肌梗死二級(jí)預(yù)防等方面存在一定的臨床優(yōu)勢。1.1緩解心絞痛心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血缺乏，心肌暫時(shí)性缺血與缺氧所引起，屬于冠心病最常見的臨床表現(xiàn)。復(fù)方丹參方治療冠心病心絞痛研究的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果表示清楚，與硝酸酯類(消心痛)相比，復(fù)方丹參方能有效緩解心絞痛異常感覺和狀態(tài)，改善缺血性心電圖及血液流變學(xué)指標(biāo)，調(diào)節(jié)血脂，緩解伴發(fā)異常感覺和狀態(tài);在安全性方面，復(fù)方丹參方出現(xiàn)不良事件少，沒有硝酸脂類的血管擴(kuò)張性頭痛、面部潮紅、眩暈、體位性低血壓、反射性心動(dòng)過速等不良反響，耐受性較好［1］。另一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果也提示，復(fù)方丹參滴丸能有效緩解冠心病患者心絞痛異常感覺和狀態(tài)，改善缺血心電圖，降低膽固醇、甘油三酯，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反響［2］。除此之外，復(fù)方丹參滴丸于2018年順利通過美國食品藥品監(jiān)督管理局Ⅱ期臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果提示，復(fù)方丹參滴丸在高劑量和低劑量水平均有抗心絞痛作用，且高劑量組心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯低于低劑量組和安心撫慰劑組［3］。1.2干涉PCI術(shù)后再狹窄PCI術(shù)后血管內(nèi)皮過度增殖可能導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄，當(dāng)前當(dāng)代醫(yī)學(xué)多采用抗血小板藥物、藥物洗脫支架等手段防治PCI術(shù)后再狹窄，獲得了一定進(jìn)展。當(dāng)前研究顯示，中醫(yī)藥可作用于再狹窄的多個(gè)病理環(huán)節(jié)，對PCI術(shù)后再狹窄的防治具有一定療效優(yōu)勢。陳可冀院士以為，血瘀證與PCI術(shù)后再狹窄密切相關(guān)，臨床采用血府逐瘀湯制劑進(jìn)行干涉研究，結(jié)果證實(shí)，該藥可減少冠心病患者PCI術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)，對預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄有一定作用;采用在這里基礎(chǔ)上研制的芎芍膠囊進(jìn)行隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示，芎芍膠囊可明顯減少冠狀動(dòng)脈參與治療后再狹窄的發(fā)生，減少心絞痛復(fù)發(fā)，并可改善患者的血瘀狀態(tài)［4－5］。任保軍等［6］在常規(guī)雙重抗血小板治療基礎(chǔ)上，加服通心絡(luò)膠囊治療PCI術(shù)后再狹窄，結(jié)果提示，加服通心絡(luò)膠囊能降低支架植入后再狹窄的發(fā)生率。車賢達(dá)等［7］通過研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療加麝香保心丸在緩解心絞痛及改善PCI術(shù)后再狹窄方面明顯優(yōu)于常規(guī)治療。任毅等［8］對中藥防治PCI術(shù)后再狹窄隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，結(jié)果顯示，中藥合并西醫(yī)常規(guī)治療組的再狹窄發(fā)生率和心絞痛復(fù)發(fā)率均低于單純西醫(yī)常規(guī)治療組。1.3防治再灌注后無復(fù)流經(jīng)血運(yùn)重建血管再通后仍有25%左右的患者會(huì)發(fā)生心肌組織無復(fù)流和緩慢復(fù)流現(xiàn)象［9］。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的完好性和充分的組織灌注是再灌注成功的保證，再灌注治療后并發(fā)無復(fù)流已成為新的臨床難題。研究結(jié)果提示，復(fù)方丹參滴丸屢次預(yù)給藥能夠預(yù)防缺血再灌注引起的大鼠心臟微循環(huán)障礙和心肌損傷，而再灌注發(fā)生后復(fù)方丹參滴丸的后給藥不但能夠減輕大鼠心臟微循環(huán)障礙和心肌損傷，還可抑制心肌纖維化的發(fā)生［10］。通心絡(luò)對急性心肌梗死PCI術(shù)后心肌無復(fù)流防治的臨床研究顯示，通心絡(luò)能明顯提高PCI術(shù)后24h心電圖ST段回落幅度和完全回落率，明顯增加心肌血流灌注，進(jìn)而改善心臟功能［11］;而不穩(wěn)定型心絞痛患者服用通心絡(luò)膠囊后的甲襞微循環(huán)改變的臨床觀察顯示，通心絡(luò)膠囊治療后患者甲襞微循環(huán)多項(xiàng)指標(biāo)與治療前相比明顯改善［12］。1.4調(diào)節(jié)心律失?？剐穆墒СＮ魉幋嬖谥滦穆墒С＜鞍踩缘缺姸鄦栴}，近年來多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，中藥可通太多靶點(diǎn)、多途徑、多離子通道阻滯和非離子通道調(diào)節(jié)的整合機(jī)制，發(fā)揮調(diào)節(jié)心律失常作用。吳以嶺院士研制出的參松養(yǎng)心膠囊經(jīng)實(shí)驗(yàn)及臨床循證醫(yī)學(xué)評價(jià)顯示出了快慢兼治而無致心律失常副作用的整合調(diào)節(jié)優(yōu)勢［13］;同時(shí)Zou等［14］進(jìn)行了參松養(yǎng)心膠囊治療室性早搏的隨機(jī)、雙盲、多中心臨床研究，結(jié)果提示，與安心撫慰劑及美西律比照，參松養(yǎng)心膠囊能顯著減少室性早搏發(fā)生頻率，并能改善患者臨床異常感覺和狀態(tài)。何穗智等［15］對參松養(yǎng)心膠囊治療心律失常隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，結(jié)果亦提示，參松養(yǎng)心膠囊臨床療效和心電圖療效優(yōu)于西藥，且無心臟不良反響。Burashnikov等［16］報(bào)道，穩(wěn)心顆粒能夠通過選擇性抑制鈉離子通道電流發(fā)揮治療房顫作用，并獲得良好效果;余澤琪等［17］研究提示，穩(wěn)心顆粒對冠心病快速型心律失常的控制率與胺碘酮相當(dāng)，改善相關(guān)異常感覺和狀態(tài)及甲襞微循環(huán)方面則優(yōu)于胺碘酮，且安全性高于胺碘酮;李瑾等［18］進(jìn)行了穩(wěn)心顆?？剐穆墒СＱ芯康腗eta分析，結(jié)果提示，穩(wěn)心顆?？剐穆墒С／熜?yōu)于美西律、普羅帕酮，與胺碘酮無顯著性差異，總體抗心律失常療效優(yōu)于西藥對照組，總體致心律失常不良反響發(fā)生率則低于西藥對照組。當(dāng)代醫(yī)學(xué)尚缺乏可長期應(yīng)用于緩慢性心律失常的安全、有效藥物，當(dāng)前常用的治療方式方法安裝起搏器存在費(fèi)用高、需定期調(diào)試、患者生活質(zhì)量受限等眾多問題，臨床難以普及。有研究顯示，參松養(yǎng)心膠囊能夠抑制迷走神經(jīng)張力、相對提高交感神經(jīng)張力、加強(qiáng)起搏電流、改善心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能［19－20］，竇性心動(dòng)過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、傳導(dǎo)阻滯、慢快綜合征等緩慢性心律失常的心室率，具有良好的臨床療效［20－21］。1.5改善心力衰竭心力衰竭是心血管疾病的共同轉(zhuǎn)歸，其5年生存率與惡性腫瘤相當(dāng)［22］。隨機(jī)、雙盲、安心撫慰劑平行對照評價(jià)芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心衰患者有效性與安全性的多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果在第四屆全國心力衰竭學(xué)術(shù)會(huì)議上正式發(fā)布，試驗(yàn)證實(shí)，芪藶強(qiáng)心膠囊能顯著降低慢性心力衰竭患者血清中氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平，改善心臟功能，提高左心室射血分?jǐn)?shù)，增加患者6min步行距離，降低復(fù)合終點(diǎn)事件(死亡、心力衰竭加重再住院等)發(fā)生率，明顯改善心慌、氣短、下肢浮腫、乏力、疲憊等異常感覺和狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，在逆轉(zhuǎn)心衰進(jìn)程、抑制心肌重構(gòu)、改善疾病預(yù)后等方面均具有良好的治療作用［23］。有學(xué)者針對中藥制劑(參麥注射液、參附注射液、丹紅注射液、芪藶強(qiáng)心膠囊)治療心力衰竭的隨機(jī)對照研究開展了系列的系統(tǒng)評價(jià)，結(jié)果提示，中藥可顯著改善心力衰竭患者的異常感覺和狀態(tài)及中醫(yī)證候，提高生活質(zhì)量，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，增加左心室射血分?jǐn)?shù)，改善心室收縮和舒張功能，增加6min步行距離及降低血腦鈉肽、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子水平［24－27］。1.6心肌梗死二級(jí)預(yù)防心肌梗死患者急性期后血管再次狹窄或阻塞，以及出現(xiàn)的心功能不全和心律失常等情況，導(dǎo)致再梗死遠(yuǎn)期發(fā)生率以及病死率仍然較高。發(fā)揮中醫(yī)藥作用平和、綜合調(diào)理、合適長期干涉的優(yōu)勢，運(yùn)用中醫(yī)藥開展心肌梗死二級(jí)預(yù)防意義重大。中國冠心病二級(jí)預(yù)防研究組(CCSPS)采用多中心、隨機(jī)、雙盲、安心撫慰劑對照方式方法，對4870例有明確心肌梗死病史的冠心病患者進(jìn)行平均4年、最長7年的臨床觀察，結(jié)果顯示，長期服用血脂康能夠降低中國冠心病患者再發(fā)冠心病事件45.1%，華而不實(shí)急性心肌梗死危險(xiǎn)減少56%，非致死性急性心肌梗死危險(xiǎn)減少60.8%，PCI/CABG需求減少33%，總死亡率降低33%，冠心病死亡率降低31%［28］。芪參益氣滴丸對心肌梗死二級(jí)預(yù)防的臨床研究(MISPS-TCM)是第一個(gè)由中醫(yī)界牽頭組織施行、世界衛(wèi)生組織試驗(yàn)注冊平臺(tái)注冊、國際衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)介入評價(jià)的大規(guī)模臨床研究，采用中心隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，以腸溶阿司匹林為對照，心血管性死亡、非致死性再梗死和非致死性卒中為主要終點(diǎn)，結(jié)果表示清楚，試驗(yàn)組和對照組在復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率、心血管死亡事件發(fā)生率、非致死性再梗死發(fā)生率、非致死性腦卒中發(fā)生率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示芪參益氣滴丸對于心肌梗死二級(jí)預(yù)防的療效與腸溶阿司匹林相當(dāng)，且無出血等明顯副作用，具有良好的應(yīng)用前景［29］。除此之外，與西藥相比，中藥一般作用平和、安全性較好、綜合效益突出，中藥或西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加載中藥治療不但可改善冠心病患者心肌缺血及心功能狀況，還能夠調(diào)整機(jī)體整體狀態(tài)，有效緩解氣短、乏力、頭暈、納呆、多汗、失眠、便秘等伴隨或繼發(fā)異常感覺和狀態(tài)，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量［30－31］。2中醫(yī)藥防治冠心病療效評價(jià)的考慮療效優(yōu)勢的表示出依靠于臨床研究的評價(jià)，通過科學(xué)方式方法對中醫(yī)藥防治冠心病的效果進(jìn)行評價(jià)、表示出與闡釋，是提高冠心病臨床防治水平及中醫(yī)藥奉獻(xiàn)度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域的專家探尋求索運(yùn)用科學(xué)方式方法進(jìn)行冠心病防治的評價(jià)工作，十分是過去幾年完成的數(shù)個(gè)高質(zhì)量臨床評價(jià)研究，通過可靠數(shù)據(jù)表示出了中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病的一些特點(diǎn)和優(yōu)勢，得到了廣泛認(rèn)可，不僅為臨床合理用藥提供了指導(dǎo)，同時(shí)對同類研究的開展也產(chǎn)生了很好的示范作用。但同時(shí)也應(yīng)看到，當(dāng)前很多臨床評價(jià)研究的設(shè)計(jì)還不夠科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，方式方法還不夠成熟、完善，中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢遠(yuǎn)未完全具體表現(xiàn)出出來。中醫(yī)藥臨床療效評價(jià)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，牽涉到疾病、證候及其對患者影響等方面的評價(jià)方式方法、指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)等。中醫(yī)藥防治冠心病的臨床評價(jià)應(yīng)以病證結(jié)合為主要思路，引進(jìn)和應(yīng)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)等當(dāng)代方式方法學(xué)手段，遵循病證相結(jié)合、整體與局部相結(jié)合、靜態(tài)描繪敘述與動(dòng)態(tài)觀察相結(jié)合、傳統(tǒng)四診信息與當(dāng)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)相結(jié)合、軟指標(biāo)與硬指標(biāo)相結(jié)合、最近效應(yīng)與中遠(yuǎn)期療效相結(jié)合、有效安全性及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)相結(jié)合、群體共性與個(gè)體特質(zhì)相結(jié)合等評價(jià)原則，選擇包括重要臨床事件、功能狀態(tài)、證候相關(guān)指標(biāo)、受試者主觀滿意度、生存質(zhì)量及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等指標(biāo)在內(nèi)的多維結(jié)局指標(biāo)，構(gòu)建中醫(yī)臨床療效綜合評價(jià)體系，具體表現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治特點(diǎn)。中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床療效評價(jià)既要重視對西醫(yī)病的評價(jià)，更不能丟失對中醫(yī)證的觀察;既要重視西醫(yī)病在局部解剖部位的改善，也要重視中醫(yī)證對人體整體狀況的調(diào)節(jié);不僅重視當(dāng)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)，還應(yīng)當(dāng)科學(xué)具體表現(xiàn)出中醫(yī)四診信息;不僅靜態(tài)評價(jià)疾病指標(biāo)和四診信息，還應(yīng)當(dāng)從四診信息動(dòng)態(tài)演變中尋找中醫(yī)診療規(guī)律;不僅重視最近效應(yīng)，還應(yīng)當(dāng)重視中遠(yuǎn)期效果及終點(diǎn)結(jié)局。建立在整體觀和辨證基礎(chǔ)之上的中醫(yī)藥治療，注重對人體的整體調(diào)節(jié)，患者主觀感受、自覺異常感覺和狀態(tài)、功能活動(dòng)、行為能力、主觀滿意度、心理狀態(tài)、生存質(zhì)量等軟指標(biāo)的改善是充分具體表現(xiàn)出中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢和特色的重要方面。