甲狀腺功能減退診治指南

成人甲狀腺功能減退癥診治指南甲狀腺功能減退診治指南推薦分級

推薦級別證據(jù)級別

A強力推薦循證證據(jù)肯定,能夠改善健康的結(jié)局,利大于弊B推薦循證證據(jù)良好,能夠改善健康的結(jié)局,利大于弊C推薦基于專家的意見D反對推薦基于專家的意見E反對推薦循證證據(jù)良好,不能改善健康結(jié)局或弊大于利F強力反對推薦循證證據(jù)肯定,不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局,弊大于利I不做推薦或不做常規(guī)推薦推薦或反對推薦的循證證據(jù)不足、缺乏或結(jié)果矛盾,利弊無法評判甲狀腺功能減退診治指南目錄甲狀腺功能減退癥的概述及病因甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征甲狀腺功能減退癥的實驗室檢查甲狀腺功能減退癥的治療甲狀腺功能減退癥的特殊情況甲狀腺功能減退診治指南

由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導致的全身代謝減低綜合征。甲狀腺功能減退癥定義定義甲狀腺功能減退診治指南甲狀腺功能減退癥分類臨床甲減(overthypothyroidism)亞臨床甲減(subclinicalhypothyroidism)分類推薦級別推薦內(nèi)容C根據(jù)TSH水平，將亞臨床甲減分為兩類：輕度亞臨床甲減(TSH＜10mU/L)重度亞臨床甲減(TSH≥10mU/L)甲狀腺功能減退診治指南甲狀腺功能減退癥病因甲狀腺功能減退癥病因原發(fā)性甲減占全部甲減的約99%，其中自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢

I治療三大原因占90%以上中樞性甲減或繼發(fā)性甲減由于下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素或者促甲狀腺激素產(chǎn)生和分泌減少所致的甲減

消耗性甲減因為D3代償性活性增加而致甲狀腺激素滅活或丟失過多引起的甲減甲狀腺激素抵抗綜合征分為全身型、選擇性垂體型和選擇型外周型由于甲狀腺激素在外周組織實現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起的甲減131甲狀腺功能減退診治指南目錄甲狀腺功能減退癥的概述及病因甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征甲狀腺功能減退癥的實驗室檢查甲狀腺功能減退癥的治療甲狀腺功能減退癥的特殊情況甲狀腺功能減退診治指南甲減的癥狀癥狀

早期：可以沒有特異癥狀

典型：畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、

關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂或者月經(jīng)過多、

不孕

兩大特點以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主甲減的體征典型體征表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙,

面色蒼白、顏面和(或)眼瞼水腫、唇厚舌大、常有齒痕,

皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、水腫、

手腳掌皮膚可呈姜黃色,毛發(fā)稀疏干燥,

跟腱反射時間延長,脈率緩慢。其他

少數(shù)病例出現(xiàn)脛前黏液性水腫；

本病累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭；重癥患者可以發(fā)生黏液性水腫昏迷；目錄甲狀腺功能減退癥的概述及病因甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征甲狀腺功能減退癥的實驗室檢查甲狀腺功能減退癥的治療甲狀腺功能減退癥的特殊情況甲狀腺功能減退診治指南TT3、TT4主要反映結(jié)合型激素，凡是能引起血清TBG、白蛋白水平變化的因素均可影響TT4、TT3測定結(jié)果增高妊娠雌激素口服避孕藥新生兒病毒性肝炎遺傳性TBG增加吩噻嗪、三苯氧胺等家族性白蛋白異常升高減低睪酮同化類固醇皮質(zhì)類固醇苯妥英鈉阿斯匹靈及其衍生物遺傳性TBG減少生長激素、利福平等影響TT4、TT3的因素甲狀腺功能減退診治指南血清中98%的rT3與血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)結(jié)合，故凡影響TBG的因素均可影響rT3的濃度在通常情況下，rT3的濃度與TT3和TT4的變化平行增高重度營養(yǎng)不良各種急慢性疾病伴發(fā)的甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(ESS)丙硫氧嘧啶糖皮質(zhì)激素普萘洛爾胺碘酮等藥物碘造影劑影響反T3(rT3)的因素甲狀腺功能減退診治指南血清促甲狀腺激素(TSH)測定血清TSH是篩查甲狀腺功能異常、原發(fā)性甲減甲狀腺激素替代治療監(jiān)測的主要方法TSH每天都會在均值的50%左右波動，一天中同一時段連續(xù)采集血樣，TSH的變異率達40%TSH最低值出現(xiàn)在傍晚，睡眠時最高。鑒于此，血清TSH水平在正常范圍的40%~50%波動時并不能反映甲狀腺功能的變化甲狀腺功能減退診治指南影響TSH的非甲狀腺因素急性疾病會導致血清TSH受抑，重危患者，尤其是接受多巴胺注射或藥理劑量的糖皮質(zhì)激素治療的患者，TSH水平可低于0.1mIU/L，且FT4低于正常非甲狀腺疾病的恢復期TSH可升高到正常水平以上，但通常低于20mIU/L妊娠在妊娠早期，由于HCG對甲狀腺的刺激作用，血清TSH會明顯下降，在妊娠中期TSH恢復到正常水平口服貝沙羅汀(Bexatotene)幾乎均可導致永久性中樞性甲減神經(jīng)性厭食癥TSH、FT4的水平均可降低，類似于患有嚴重疾病的患者和因垂體和下丘腦病變導致的中樞性甲減患者由于分泌無生物活性的TSH異構(gòu)體，合并無功能垂體瘤的中樞性甲減TSH會輕度的升高，通常不會高于6或7mIU/L甲狀腺激素抵抗甲狀腺激素及TSH均升高甲狀腺功能減退診治指南甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)是確定原發(fā)性甲減病因的重要指標和診斷自身免疫甲狀腺炎(包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎等)的主要指標，一般認為TPOAb的意義較為肯定TPOAb陽性伴血清TSH水平增高，說明甲狀腺細胞已經(jīng)發(fā)生損傷TPOAb陽性與甲減有明顯相關(guān)，在亞臨床甲減人群中，高滴度TPOAb水平有助于預測向臨床甲減的進展TgAb在自身免疫甲狀腺炎患者的陽性率較低，敏感性不如TPOAb，在TSH升高而TPOAb陰性者應(yīng)該檢測TgAbTPOAb和TgAbTPOAbTgAb甲狀腺功能減退診治指南其他檢測指標輕、中度正細胞正色素性貧血血總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油升高血肌酸激酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶可以升高，但肌紅蛋白升高并不明顯血同型半胱氨酸增高嚴重的原發(fā)性甲減時可有高催乳素血癥，甚至可伴有溢乳及蝶鞍增大，酷似垂體催乳素瘤，可能與TRH分泌增加有關(guān)甲狀腺功能減退診治指南甲減的診斷推薦級別推薦內(nèi)容A血清TSH和游離T4(FT4)、總T4(TT4)是診斷原發(fā)性甲減的第一線指標甲狀腺功能減退診治指南甲減的診斷流程圖甲狀腺功能減退診治指南目錄甲狀腺功能減退癥的概述及病因甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征甲狀腺功能減退癥的實驗室檢查甲狀腺功能減退癥的治療甲狀腺功能減退癥的特殊情況甲狀腺功能減退診治指南原發(fā)性甲減的治療目標及時長治療目標推薦級別推薦內(nèi)容A甲減的癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍治療時長一般需要終生替代有橋本甲狀腺炎所致甲減自發(fā)緩解的報道甲狀腺功能減退診治指南甲減的治療藥物治療藥物推薦級別推薦內(nèi)容A左甲狀腺素(L-T4)是本病的主要替代治療藥物E干甲狀腺片是動物甲狀腺的干制劑，因其甲狀腺激素含量不穩(wěn)定并含T3量較大，目前不推薦作為甲減的首選替代治療藥物

FL-T3不推薦作為甲減的首選或單獨使用I不推薦常規(guī)使用L－T4/L－T3聯(lián)合用藥治療甲減甲狀腺功能減退診治指南L-T4的治療方案推薦級別推薦內(nèi)容A甲減替代治療藥物的劑量取決于患者的病情、年齡、體重,要個體化

A甲減替代治療藥物的起始劑量和達到完全替代劑量所需的時間要根據(jù)病情、年齡、體質(zhì)量及心臟功能狀態(tài)確定，要個體化甲狀腺功能減退診治指南L-T4的治療方案<50歲、既往無心臟病史患者可以盡快達到完全替代劑量>50歲患者服用L-T4前要常規(guī)檢查心臟功能狀態(tài)，一般從每日25~50μg開始，每天1次口服，逐漸增量，每次增加25μg，每間隔4~6周測定血清TSH及FT4，根據(jù)TSH及FT4水平調(diào)整L-T4劑量，直至達到治療目標患缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病成年甲減患者的L-T4替代劑量為每日50~200μg，平均每日125μg，如按照體重計算的劑量是每日每公斤體重1.6~1.8μg兒童需要較高的劑量，約每日每公斤體重2.0μg老年患者則需要較低的劑量，大約每日每公斤體重1.0μg妊娠時的替代劑量需要增加30%~50%甲狀腺癌術(shù)后的患者需要劑量約每日每公斤體重2.2μg，以抑制TSH到防止腫瘤復發(fā)需要的水平甲狀腺功能減退診治指南治療監(jiān)測指標推薦級別推薦內(nèi)容B補充甲狀腺激素，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4~6周的時間，在治療初期，每間隔4~6周測定血清TSH及FT4，根據(jù)TSH及FT4水平調(diào)整L-T4劑量，直至達到治療目標。治療達標后,至少需要每6~12個月復查1次上述指標甲狀腺功能減退診治指南L-T4的服用方法晨起空腹服藥1次，如果劑量大，有不良反應(yīng)，可以分多次服用從吸收最好到最差排序是早餐前60分鐘、睡前、早餐前30分鐘、餐時推薦級別推薦內(nèi)容AL-T4與其他藥物的服用間隔應(yīng)當在4小時以上甲狀腺功能減退診治指南影響T4的吸收和代謝因素

腸道吸收不良及氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等

苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、

氯喹等影響T4吸收的因素加速L-T4清除的藥物甲狀腺功能減退診治指南目錄甲狀腺功能減退癥的概述及病因甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征甲狀腺功能減退癥的實驗室檢查甲狀腺功能減退癥的治療甲狀腺功能減退癥的特殊情況甲狀腺功能減退診治指南甲狀腺功能減退癥的特殊問題亞臨床甲減

妊娠與甲減粘液性水腫昏迷中樞性甲減甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺功能減退診治指南亞臨床甲減診斷與分類其中輕度亞臨床甲減占90%推薦級別推薦內(nèi)容A亞臨床甲減通常缺乏明顯的臨床癥狀和體征，診斷主要依賴實驗室檢查，需2~3個月重復測定TSH及FT4、TT4水平，TSH升高且FT4、TT4正常，方可診斷亞臨床甲減推薦級別推薦內(nèi)容C根據(jù)TSH水平,亞臨床甲減可分為兩類:輕度亞臨床甲(TSH<10mIU/L)和重度亞臨床甲減(TSH逸10mIU/L)亞臨床甲減的診斷亞臨床甲減的分類甲狀腺功能減退診治指南排除其他原因引起的血清TSH增高TSH測定干擾：被檢者存在抗TSH自身抗體甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征的恢復期20%的中樞性甲減患者表現(xiàn)為輕度TSH增高(5~10mIU/L)腎功能不全糖皮質(zhì)激素缺乏可以導致輕度TSH增高生理適應(yīng)：暴露于寒冷9個月，血清TSH升高30%~50%甲狀腺功能減退診治指南亞臨床甲減的治療70歲以上的老年亞臨床甲減患者的治療目前存在爭議老年重度亞臨床甲減患者推薦給予治療老年輕度亞臨床甲減患者，由于缺乏大規(guī)模的多中心前瞻性研究，其臨床獲益

存在不確定性，因此建議密切隨訪觀察，治療應(yīng)謹慎選擇推薦級別推薦內(nèi)容B重度亞臨床甲減(TSH≥10mIU/L)患者，建議給予L-T4替代治療C輕度亞臨床甲減(TSH<10mIU/L)患者，如果伴有甲減癥狀、TPOAb陽性、血脂異?；騽用}粥樣硬化性疾病，應(yīng)予L-T4治療甲狀腺功能減退診治指南妊娠期甲減的診斷由于妊娠期甲狀腺激素代謝改變，導致血清甲狀腺指標參考值的變化，所以需要建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考范圍(簡稱妊娠期參考值)診斷妊娠期甲狀腺疾病妊娠期臨床甲減診斷標準是：TSH>妊娠期參考值上限，且FT4<妊娠期參考值下限妊娠亞臨床甲減診斷標準是：TSH>妊娠期參考值上限，且FT4在正常范圍推薦級別推薦內(nèi)容A根據(jù)妊娠特異性TSH和FT4參考范圍診斷妊娠期甲減和亞臨床甲減甲狀腺功能減退診治指南妊娠期甲減的治療治療的劑量要根據(jù)TSH水平?jīng)Q定:TSH>妊娠特異參考值上限，L-T4的起始劑量每天50μgTSH>8.0mIU/L，L-T4的起始劑量每天75μgTSH>10mIU/L，L-T4的起始劑量每天100μg推薦級別推薦內(nèi)容A妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育,增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓等風險,必須給予治療AL-T4是治療妊娠期甲減的首選藥物A妊娠期診斷的臨床甲減應(yīng)立即L-T4足量治療,TSH盡快達標B既往患有甲減或亞臨床甲減的育齡婦女計劃妊娠，正在服用L-T4治療，調(diào)整L-T4劑量，使TSH在正常范圍，最好TSH<2.5mIU/L再妊娠B妊娠期甲減和亞臨床甲減治療的血清TSH目標:T1期0.1~2.5mIU/L,T2期0.2~3.0mIU/L,T3期0.3~3.0mIU/LB妊娠期診斷的亞臨床甲減，TSH>正常參考范圍上限，不考慮TPOAb是否陽性，應(yīng)開始使用L-T4治療甲狀腺功能減退診治指南妊娠期甲減治療監(jiān)測產(chǎn)后哺乳的甲減和亞臨床甲減的患者可以服用L-T4，根據(jù)一般人群TSH和FT4參考范圍調(diào)整L-T4劑量推薦級別推薦內(nèi)容B血清TSH和FT4/TT4應(yīng)在妊娠前半期每4周監(jiān)測一次,TSH平穩(wěn)可以延長至每6周一次B臨床甲減患者產(chǎn)后L-T4劑量恢復到妊娠前水平，妊娠期診斷的亞臨床甲減患者產(chǎn)后可以停用L-T4，均需在產(chǎn)后6周復查甲狀腺功能及抗體各項指標甲狀腺功能減退診治指南黏液性水腫昏迷黏液性水腫昏迷是一種罕見的危及生命的重癥，多見于老年患者，通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)臨床表現(xiàn)為嗜睡、精神異常，木僵甚至昏迷，皮膚蒼白、低體溫、心動過緩、呼吸衰竭和心力衰竭等本病預后差，病死率達到20%甲狀腺功能減退診治指南黏液性水腫昏迷治療可以予L-T35~20μg負荷劑量靜脈注射，隨后維持劑量為每8小時靜脈注射2.5~10μg，對于年幼或老年患者以及有冠脈疾病或心律失常病史的患者則采用較低的劑量。推薦級別推薦內(nèi)容A黏液性水腫昏迷是甲減的危重急癥,病死率高,應(yīng)積極救治。除了給予L-T4之外，有條件時還要靜脈注射L-T3甲狀腺功能減退診治指南黏液性水腫昏迷治療去除或治療誘因：感染誘因占35%補充甲狀腺激素：開始應(yīng)當給予靜脈注射甲狀腺激素替代治療，先靜脈注射L-T4200~400μg作為負荷劑量，繼之每天靜脈注射L-T41.6μg/kg，直至患者的臨床表現(xiàn)改善改為口服給藥或者其他腸道給藥如果沒有L-T4注射劑，可將L-T4片劑磨碎后胃管鼻飼保溫：避免使用電熱毯，因其可以導致血管擴張，血容量不足補充糖皮質(zhì)激素：靜脈滴注氫化可的松每天200~400mg對癥治療及其他支持療法：伴發(fā)呼吸衰竭、低血壓和貧血采取相應(yīng)的搶救治療措施甲狀腺功能減退診治指南中樞性甲減中樞性甲減定義由于垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足而導致的甲狀腺激素合成減少實驗室檢測TSH減低、TT4減低；但約20%的患者基礎(chǔ)血清TSH濃度也可以正?；蛘咻p度升高治療L-T4替代治療甲狀腺功能減退診治指南中樞性甲減推薦級別推薦內(nèi)容A不能把TSH作為監(jiān)測指標，而是把血清TT4、FT4達到正常范圍作為治療的目標甲狀腺功能減退診治指南如何鑒別原發(fā)性甲減和中樞性甲減鑒別要點中樞性甲減原發(fā)性甲減結(jié)果解讀第一步：基礎(chǔ)TSH

↓

→或輕度↑

↑↑可鑒別無法鑒別第二步：TRH刺激試驗典型的下丘腦性甲減：TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60~90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減：TRH刺激后的TSH反應(yīng)遲鈍，出現(xiàn)低平曲線（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）正?？设b別甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH)本病病因主要是位于3號染色體的編碼甲狀腺激素受體β鏈(TRβ)基因發(fā)生突變，導致T3與受體結(jié)合障礙，甲狀腺激素的生物活性減低本病有3個亞型全身型甲狀腺激素抵抗綜合征

(generalizedresistancetothyroidhormones，GRTH)垂體選擇型甲狀腺激素抵抗綜合征(selectivepituitaryresistancetothyroidhormones，PRTH)外周選擇型甲狀腺激素抵抗綜合征(selectiveperipheralresistancetothyroidhormones，perRTH)甲狀腺功能減退診治指南甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH)推薦級別推薦內(nèi)容B當血清T4、T3水平升高,但是TSH不被抑制時,提示甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH),要注意鑒別診斷甲狀腺功能減退診治指南甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH)治療推薦級別推薦內(nèi)容B伴有甲減癥狀的RTH可選擇TH治療,對伴有甲亢癥狀的RTH可對癥和選擇三碘甲腺乙酸治療甲狀腺功能減退診治指南甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH)治療無甲狀腺機能異常臨床表現(xiàn)者一般不需要治療甲狀腺功能減退的RTH患者需予以甲狀腺激素治療，從小劑量開始，逐漸遞增。有效劑量因人而異，使TSH控制在正常范圍并使機體盡可能達到正常的代謝狀態(tài)當有甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)時可對其行TSH抑制治療，但慎用抗甲狀腺藥物、同位素碘和甲狀腺切除術(shù)等抗甲狀腺治療較有效的治療是三碘甲腺乙酸(TRIAC)，β受體阻滯劑可用于對癥治療多巴胺能藥物、生長抑素類似物和糖皮質(zhì)激素，此類藥物也能抑制垂體分泌TSH，降低TH和甲狀腺腫大，改善癥狀甲狀腺功能減退診治指南甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征(ESS)ESS

ESS定義由于嚴重疾病、饑餓狀態(tài)導致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機體的一種保護性反應(yīng)ESS發(fā)生機制是I型脫碘酶活性抑制，III型脫碘酶活性增強ESS實驗室檢查血清FT3、TT3減低，rT3增高；TT4正常或者輕度增高，TSH正常ESS治療甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征不建議甲狀腺激素替代治療

(推薦級別:E)甲狀腺功能減退診治指南病例一49歲女性，糖尿病3年，因血糖控制不佳、視物模糊1個月入院。閉經(jīng)4年。無甲狀腺疾病史和家族史。查體：H1.60m，BW70kg，P64次/分，甲狀腺未觸及。檢查：TSH4.65mIU/L(0.35-4.94mIU/L)FT4