MRCP對壺腹周圍癌的診斷

MRCP對壺腹周圍癌的診斷十二指腸：十二指腸介于胃與空腸之間，成人長度為20～25cm，管徑4～5cm，緊貼腹后壁，是小腸中長度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段，十二指腸的形狀呈“C”形，包統(tǒng)胰頭，可分上部、降部、水平部和升部四部。

上部長約5cm，起自胃的幽門，水平行向右后方，至膽囊頸的后下方及肝的下方附近，急轉向下，移行為降部，轉折處形成的彎曲稱十二指腸上曲。十二指腸上部近幽門的一段長約2.5cm的腸管，其腸壁薄，管徑大，粘膜面光滑，無環(huán)狀襞，臨床稱此段為十二指腸球,是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位。降部長約7—8cm，自十二指腸上曲，沿第1-3腰椎和胰頭的右側垂直下行，在第3腰椎水平，彎向左行，移行為水平部，轉折處的彎曲稱十二指腸下曲。降部的粘膜有許多環(huán)狀襞，在其中份后內側壁上有一縱行皺襞稱十二指腸縱襞，其下端的圓形隆起稱十二指腸大乳頭，為膽總管和胰管的共同開口處。在大乳頭稍上方1-2cm處，有時可見十二指腸小乳頭，為副胰管的開口處。水平部約10cm，自十二指腸下曲始，向左橫過下腔靜脈和第三腰椎體的前方，移行于升部。腸系膜上動、靜脈緊貼此部前面下行，在某些情況下，可壓迫該部引起十二指腸梗阻；升部最短，長約2—3cm，自水平部末端始，斜向左上方，達第2腰椎體左側急轉向前下，移行為空腸。轉折處的彎曲形成十二指腸空腸曲。十二指腸空腸曲的后上壁借十二指腸懸肌固定于右膈腳上。該肌及包繞其下段表面的腹膜皺襞共同構成十二指腸懸韌帶，亦稱Treitz韌帶，是手術時確定空腸起始的重要標志。十二指腸顯微結構：十二指腸壁由內向外分4層，依次為粘膜、粘膜下層，肌層及外膜。粘膜和粘膜下層向管腔內突起形成環(huán)狀皺襞。(1)粘膜：①上皮：為單層柱狀上皮，主要由柱狀細胞構成；②固有層：為結締組織，含大量腸腺，豐富的毛細血管，毛細淋巴管，神經，散在的平滑肌細胞及淋巴組織。小腸腺為單管狀腺，開口于相鄰的絨毛之間。③粘膜肌層：為平滑??；小腸絨毛：為固有層和上皮共同凸向腸腔形成的葉狀結構，絨毛的中央，可見管腔較大，由單層內皮構成的中央乳靡管，即毛細淋巴管。(2)粘膜下層：為疏松結締組織，含較大的血管，淋巴管及粘膜下神經叢。(3)肌層：為內環(huán)行，外縱行兩層平滑??；

(4)外膜：為薄層疏松結締組織和間皮構成的漿膜。胰腺：胰橫居于腹后壁，平對第1-2腰椎體的前方，胰的前面隔網膜囊與胃后壁相鄰，后方有膽總管、下腔靜脈、肝門靜脈和腹主動脈等結構，胰可分頭、頸、體、尾4部分，各部分之間無明顯的分界；胰頭下部有向左側突出的鉤突，腸系膜上動、靜脈即夾在胰頭與鉤突之間。MRCP的原理MRCP是一種新興的膽胰管觀察方法,其成像原理及特點是：利用重T2WI使靜止或緩慢流動的液體成高信號,快速流動的液體成低信號,結合脂肪抑制技術,使脂肪及實質器官也呈低信號,通過多維的重建,能提供全方位、多角度的立體觀察圖像MRCP對膽管良惡性病變的鑒別

膽管梗阻端形態(tài):良性病變以杯口狀及圓形充盈缺損為主,梗阻端膽管常呈移行性狹窄。惡性病變以突然中斷及偏心性狹窄為主。良性病變所致膽管擴張中，膽管擴張以輕-中度擴張為主，擴張膽管呈枯樹枝狀或殘根狀；惡性病變所致膽管擴張，多為中-重度擴張，擴張膽管多呈軟藤狀改變。但由于MRCP反映的是靜態(tài)圖像，有時膽總管下端括約肌的痙攣收縮，會造成膽總管下端管腔突然狹窄的腫瘤假象，也可造成膽總管下端充盈缺損的假結石表現。需結合平掃做出診斷；MRCP對壺腹周圍癌鑒別胰頭癌、十二指腸乳頭癌、壺腹癌（有研究表明壺腹癌和十二指腸乳頭癌組織來源大致相同,且相比于胰頭癌及膽總管癌來說預后較好,故歸為一類,統(tǒng)稱為十二指腸乳頭癌）及膽總管下端癌統(tǒng)稱為壺腹周圍癌,在臨床上有很多共同表現。因十二指腸乳頭癌的惡性程度明顯低于胰頭癌,手術切除率和5年生存率也明顯高于胰頭癌,故二者的區(qū)分對于臨床的治療及預后有著很大的作用。臨床癥狀難以區(qū)分：壺腹周圍癌臨床表現相似：主要表現為進行性黃疸、腹痛,部分病人有消瘦、納差和惡心嘔吐等癥狀；MRCP聯合常規(guī)MR掃描診斷胰頭癌及十二指腸乳頭癌準確率高,應用價值大,且通過MRCP圖像的特異征象(雙管征、四管征)可區(qū)分胰頭癌、十二指腸乳頭癌。MRCP診斷胰頭癌及十二指腸乳頭癌特異征象：四管征:國內外有學者提出四管征是胰頭癌的特異征象,主要指腫塊上方擴張的膽總管、腫塊遠側擴張的胰管、腫塊下方正常存在的胰管及擴張的膽總管。而十二指腸乳頭癌一般無此征象。雙管征:雙管征指擴張的膽總管及主胰管,是目前公認的膽道系統(tǒng)低位惡性梗阻的較特異征象。胰頭癌患者的雙管征在接近腫塊處中斷,二者呈分離征象,而且總膽管有不同程度內收牽拉征象。而十二指腸乳頭癌患者,由于腫塊發(fā)生位置位于二者交匯處,所以雖出現雙管征,但二者呈聚攏趨勢MRCP及常規(guī)MR的應用,可以極大提高胰頭癌及十二指腸乳頭癌的診斷正確率,四管征可以作為診斷胰頭癌的特異征象,而雙管征則提示膽總管下端惡性梗阻,分離的雙管征提示胰頭癌,而聚攏的雙管征提示十二指腸乳頭區(qū)惡性腫瘤。臨床上若腫塊體積較大,胰頭及壺腹部均受累,此時僅通過影像學診斷比較困難,須依賴病理學診斷。病例病例一，男，78歲，阻黃半月余。胰頭高分化腺癌病例二：男，63歲，上腹脹痛半月余。胰頭癌男，57歲。十二指腸乳頭癌MRCP對膽總管下端癌的診斷MRCP多表現出偏心性膽總管狹窄，而胰管少見擴張，梗阻以上膽管呈軟藤狀擴張，全部病例均可顯示軟組織塊影，并可見膽管壁厚超過5mm。病例：女，50歲，黃疸一月余。膽總管下端癌總結(結合平掃及MRCP)：十二指腸乳頭癌引起的“雙管征”呈聚攏的趨勢，全胰管及膽總管全程性擴張并伴膽總管末端-乳頭區(qū)軟組織腫塊；胰頭癌表現為胰頭區(qū)軟組織腫塊,T1WI呈稍低號,T2WI呈等或略高混雜信號，動態(tài)增強掃描各期信號強度均低于正常胰腺組織。其引起的“雙管征”距離加大、分離，膽總管下端錐形狹窄或截斷，伴主胰管截斷或全程擴張；膽總管下端癌表現為受累膽管壁不均勻增厚,膽管腔內軟組織信號結節(jié),動態(tài)增強MRI動脈期及門靜脈期均出現明顯強化。MRCP多表現出偏心性膽總管狹窄，而胰管少見擴張。十二指腸腺瘤十二指腸良性腫瘤非常少見,僅占小腸良性腫瘤的15%左右,但十二指腸腺瘤是最常見的十二指腸良性腫瘤；十二指腸腺瘤起自十二指腸上皮組織，發(fā)病年齡較大；十二指腸腺瘤容易惡變，其惡變危險性極高病理學分為絨毛狀腺瘤、管狀腺瘤和絨毛狀管狀腺瘤；病變特點為單發(fā)（與十二指腸布氏腺增生鑒別要點）、寬基底,呈菜花狀或息肉樣外形,質較軟；當腫塊生長在十二指腸乳頭處或并發(fā)膽總管結石時，阻塞了膽汁的排泄，形成膽道低位梗阻，造成肝內外膽管及胰管擴張，出現黃疸。影像