腎內(nèi)科完整病歷醫(yī)療范本

PAGEPAGE9/10下載文檔可編輯住院病歷住院號姓名：性別：女年齡：42歲 婚姻：已婚 民族：漢族籍貫：出生地：戶籍所在地：職業(yè)：單位：電話： 身份證號碼：住址：入院日期：20XX年12月19日15時30分 病史陳述者：患者人主訴：頭暈、視物模糊 17天現(xiàn)病史患者自訴于 20XX年12月2日無明顯誘因下突發(fā)頭暈、 視物模糊，呈陣發(fā)性，持續(xù)數(shù)分鐘后可自行緩解，多于勞累及休息不佳時發(fā)作，無嗜睡、乏力、納差，無發(fā)熱、氣急、頭痛，無惡心、嘔吐，無腹痛、鼻衄，無多尿、少尿、肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，無眼瞼、下肢水腫。病初未重視。上述癥狀逐漸加重，遂于 20XX年月5日至當?shù)厥械谝蝗嗣襻t(yī)院住院治療，入院查血壓 9 12血常規(guī)：，RBC2.42*10/L，Hb73.0g/L, 尿常規(guī)：隱血尿蛋白腎功能：肌酐 807.6umol/L ，腎小球濾過率L，行泌尿系 B超示雙腎彌漫性病變（左 ，右，左腎囊腫，左腎結石。診斷為“慢性腎小球腎炎 -慢性腎功能衰竭（尿毒癥期腎性高血壓、腎性貧血予血液凈化、降壓護腎等治療 5天后出院時血壓為 . 患者病情有所好轉，但行走、活動后仍有陣發(fā)性頭暈、視物模糊。為求進一步診治，于920XX年12月12日至我院門診，門診擬“慢性腎小球腎炎 -慢性腎能衰竭（尿毒癥期）、腎性高血壓、腎性貧血”收入中醫(yī)科，查血常9規(guī)：白細胞計數(shù)

/L，紅細胞計數(shù)

/L，血紅蛋白75.30g/L。腎功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸550umol/L12ml/minL++0。予調控血壓、護腎、中藥灌腸等治療，癥狀逐漸好轉。為行腹膜透析治療于20XX年12月19日15時30分“慢性腎小球腎炎 -慢性腎能衰竭（尿毒癥期）、腎性高血壓、腎性貧血”轉入我科進一步治療?；颊咦园l(fā)病以來，精神、睡眠、飲食尚可，大小便正常，體重無明顯變化。既往史：平素健康狀況一般。否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認結核、肝炎等傳染病史，無手術史、外傷史及輸血史，否認藥物過敏史，預防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。循環(huán)系統(tǒng)：無活動后心悸、心前區(qū)疼痛、胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、暈厥、水腫、風濕熱、高血壓史等病史。消化系統(tǒng)：無食欲減退、反酸、噯氣、吞咽困難、惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便、黃疸等病史。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多及外生殖器潰瘍史。造血系統(tǒng)：無皮膚黏膜蒼白、黃染、出血點、瘀斑、血腫，無發(fā)熱、乏力、頭暈、眼花、鼻衄、牙齦出血史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無視力障礙、性格改變、食欲異常、體重改變、煩渴多飲等病史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、眩暈、失眠、記憶力減退，無意識障礙、暈厥、抽搐、癱瘓等病史，無感覺和運動異常、性格改變。肌肉及關節(jié)：無肌肉麻木、疼痛或萎縮、痙攣、癱瘓等病史，無關節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節(jié)脫位或先天畸形等。3-4個人史：出生于廣西欽州市，三輪車司機，否認外地久居史，否認血吸蟲病疫水接觸史，否認地方病或傳染病流行區(qū)居住史。 生活規(guī)律，無煙酒嗜好，無食生魚片史。月經(jīng)史：15 20XX 年11月29日，經(jīng)血色澤正常，量中等，無血塊及痛經(jīng)史。白帶3-4 28-30量少，色澤正常，無異味?；橛罚?4歲結婚。配偶體健，夫妻關系和睦。育有一子一女，均體健。家族史：父母健在，均體健。 3個弟弟均體健。否認家族中有類似病例否認有糖尿病、高血壓等家族慢性病史， 否認家族性遺傳病傳染病史。體格檢查體溫36.5 ℃，脈搏 74次/分，呼吸 21次/分，血壓 154/93mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體形正常，慢性病容，貧血貌，自主體位，表情 自然，神志清楚步入病房，查體合作。皮膚粘膜：色澤正常，濕度正常，彈性良好，未見水腫、出血點、皮疹、蜘蛛痣、皮下結節(jié)或腫塊、粘膜潰瘍及疤痕。淋巴結：全身及局部淺表淋巴結未及腫大。頭部及其器官：頭顱 大小及形態(tài)正常，無異常包塊或凹陷，無壓痛。頭發(fā)色黑，分布均勻。眼 眉毛分布均勻，無稀疏脫落，眼瞼無水腫，無倒睫。眼球無異常凸出及凹陷。眼球運動正常，無震顫。結膜無充血、無蒼白鞏膜瓷白，無黃染，角膜透明，無白斑及潰瘍。雙側瞳孔等大等圓，直接、間接對光反射存在，集合反射正常。耳 耳廓外形正常，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，力粗測正常。鼻 鼻外形正常，無鼻翼扇動，鼻中隔居中，鼻腔通暢，無出血無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛無壓痛。口腔 口唇無紫紺，粘膜粉紅無潰瘍，無缺齒齲齒義齒，牙齦無血無溢膿，舌苔薄白，伸舌居中無震顫，咽無充血，懸雍垂居中，扁桃體未見腫大。頸部雙側對稱，無包塊，頸軟無抵抗，未見頸動脈異常搏動或頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺無腫大，未及結節(jié)，未聞及頸部血管雜音。胸部：皮下氣腫、腫塊，無胸壁靜脈怒張，肋間隙無增寬或變窄。乳房兩側對稱，無紅腫、壓痛，未觸及腫塊。肺臟視診 呈胸式呼吸，雙側呼吸運動對稱，節(jié)律整齊。觸診 胸廓擴張度對稱，兩側語顫對稱，無胸膜摩擦感及皮下發(fā)感。叩診 兩肺叩診清音，無病理性濁音及實音， 肺下界在鎖中線第6肋間、腋中線第 8肋間、肩胛線第 10肋間，肺下界移動度 7厘米。聽診 雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音及哮鳴音。 語音共振雙側等，無增強或減弱，無胸膜摩擦音及捻發(fā)音。心臟視診 心前區(qū)無異常搏動及隆起，未見明顯心尖搏動。觸診 心尖搏動位于第五肋間右鎖中線內(nèi) 0.5cm處范圍無彌散。無抬舉樣心尖搏動。各瓣膜區(qū)未及震顫， 無心包摩擦感。右叩診 心臟左右濁音界如下肋間 左2Ⅱ 24Ⅲ 25Ⅳ 37Ⅴ右鎖骨中線距正中線 8厘米。聽診 心率74次/分，律齊，心音有力，A2等于P2,未聞及額外心音及心臟雜音，未聞及心包摩擦音。周圍血管雙側橈動脈及足背動脈搏動對稱正常， 脈搏74次/ 分無交替脈，無水沖脈，無脈搏短絀，無奇脈。毛細血管搏動征陰性。未聞及大血管槍擊音。腹部：視診 腹部平坦，兩側對稱，無腹壁靜脈曲張，無疤痕，無胃腸及蠕動波，無疝。觸診 腹壁柔軟，無異常包塊，無壓痛、反跳痛。左鎖骨中線肋下緣未觸及肝臟，劍突下 1cm處可觸及。脾未觸及，膽囊未觸及s征陰性，腎未觸及。叩診 腹中部叩診呈鼓音，無移動性濁音，無肝、脾腎區(qū)叩擊痛肝上界位于左鎖骨中線第五肋間，肝左葉上下徑 。聽診：腸鳴音正常， 4次/分，無氣過水聲。未聞腹部血管雜音肛門、直腸及外生殖器： 未檢。脊柱：脊柱外形正常無側凸，各向活動度正常，無壓痛，無直接、間接叩擊痛。四肢：四肢外形正常，各向活動度正常，肌力正常對稱，肌張力正常，雙側無下肢靜脈曲張及水腫，浮髕試驗陰性，無杵狀指趾，肌肉無萎縮。神經(jīng)反射：生理反射 角膜反射，腹壁淺反射未見異常肱二頭肌反射左 右均正常肱三頭肌反射左 右均正常膝反射左 右均正常跟腱反射左 右均正常病理反射 Babinski 征左（-） 右（-）Oppenheim 征左（-） 右（-）Gorden 征左（-） 右（-）腦膜刺激征 Kernig 征Brudzinski征左（-） 右（-）（-）化驗檢查及輔助檢查20XX年12月9日欽州市第一人民醫(yī)院9 血常規(guī)：白細胞計數(shù) 6.17*10 /L，紅細胞計數(shù) 2.42*10 /L，血紅白L，%9 尿常規(guī)：，比重1.010。尿肌酐定量：6.03mmol/24h,尿蛋白定量：2.29g/24h。腎功能：Cr807.6umol/L,BUN24.55umol/L,eGFR10.64ml/min ，Hco3-11.1mmol/L，UA475.0umol/L ，CysC4.32mg/L。腹部加泌尿系 B超：雙腎彌漫性病變（左 ，右，左腎囊腫（，左腎結石（內(nèi)臟反位。肝臟大部分位于左上腹腔，比位于右上腹腔。心臟彩超：鏡面右位心，二尖瓣及主動脈瓣微量返流。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院9 血常規(guī)：白細胞計數(shù) 5.77*10 /L，紅細胞計數(shù) 2.80*10 /L，血紅白75.30g/L9 +，尿蛋白+0。腎功能：尿素 23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸 550umol/L，生肌酐清除率 12ml/min，胱抑素 。肝功能：白蛋白 34.8g/L。B超：肝脾反位，雙腎實質回聲增強，右腎測量值偏小，左腎多發(fā)囊腫。心電圖：竇性心律，右位心， ST-T改變。病歷摘要患者黎菊蘭，女， 42歲。因頭暈、視物模糊 17天于20XX年12月19日轉入我科?；颊咦允鲇?20XX年12月2日無明顯誘因下突發(fā)頭暈、視物模糊，呈陣發(fā)性，持續(xù)數(shù)分鐘后可自行緩解，多于勞累及休息不佳時發(fā)作，無嗜睡、乏力、納差，無發(fā)熱、氣急、頭痛，無多尿、少尿、肉眼血尿，無尿路刺激征，無眼瞼、下肢水腫等。遂至當?shù)厥械谝蝗嗣襻t(yī)院住院治療，入院查血壓 g尿常規(guī)：隱血尿蛋白腎功能：肌酐 807.6umol/L ，腎小球濾過率L，行泌尿系 B超示雙腎彌漫性病變（左 ，右，左腎囊腫，左腎結石。診斷為“慢性腎小球腎炎 -慢性腎功能衰竭（尿毒癥期腎性高血壓、腎性貧血予血液凈化、降壓護腎等治療。患者病情有所好轉，但行走、活動后仍有陣發(fā)性頭暈、視物模糊。為求進一步診治而入我院。既往史、個人史及家族史無特殊。查體 T36.5 ℃，P74次/分，1次/分，BP154/93mmg皮膚黏膜正常，肺無異常，右位心，心音有力，心律齊，心率 74 次/分，各聽診區(qū)未聞及異常心音及雜音， 腹平軟，無肌緊張、壓痛及反跳痛劍突下1cm處可觸及肝臟，脾未及，雙下肢無水腫。血常規(guī)：紅細胞計數(shù)2.80*1012/L ，血紅蛋白 75.30g/L。尿常規(guī)：潛血 尿蛋白+，。腎功能：尿素 L，肌酐 L，尿酸550umol/L內(nèi)生肌酐清除率 12ml/min胱抑素肝功能：白蛋白34.8g/L。B超：肝脾反位，雙腎實質回聲增強，右腎測量值偏小，左腎多發(fā)囊腫。心電圖：竇性心律，右位心， ST-T改變。初步診斷：1、慢性腎小球腎炎慢性腎功能衰竭 (尿毒癥期腎性高血壓腎性貧血、左腎囊腫、左腎結石PAGEPAGE11/10下載文檔可編輯、右位心、肝脾反位簽名年 月 日 時 分衛(wèi)生管理制度1 總則1.1 為了加強公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個整潔、文明、溫馨的購物、辦公環(huán)境，根據(jù)《公共場所衛(wèi)生管理條例》的要求，特制定本制度。1.2 集團公司的衛(wèi)生管理部門設在企管部，并負責將集團公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負責劃分，確保無遺漏。2 衛(wèi)生標準2.1 室內(nèi)衛(wèi)生標準2.1.1 地面、墻面：無灰塵、無紙屑、無痰跡、無泡泡糖等粘合物、無積水，墻角無灰吊、無蜘蛛網(wǎng)。2.1.2 門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無灰塵、無污跡、無粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺底層及周圍無亂堆亂放現(xiàn)象、無灰塵、無粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內(nèi)外潔凈，無污垢和粘合物等。購物車（筐）要求每天營業(yè)前簡單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺、服務臺、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無灰塵，臺面和側面無灰塵、無灰吊和蜘蛛網(wǎng)。桌面上不得亂貼、亂畫、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當班的購物小票收款聯(lián)外，其它單據(jù)不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內(nèi)外干凈，要求營業(yè)時間隨時清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過夜。2.1.8 窗簾：定期進行清理，要求干凈、無污漬。2.1.9 吊飾：屋頂?shù)牡躏椧鬅o灰塵、無蜘蛛網(wǎng)，短期內(nèi)不適用的吊飾及時清理徹底。2.1.10 內(nèi)、外倉庫：半年徹底清理一次，無垃圾、無積塵、無蜘蛛網(wǎng)等。2.1.11 室內(nèi)其他附屬物及工作用具均以整潔為準，要求無灰塵、無粘合物等污垢。2.2 室外衛(wèi)生標準2.2.1 門前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時每一小時清理一次，每周四營業(yè)結束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據(jù)情況適當清理），墻面干凈且無亂貼亂畫。2.2.2 院落衛(wèi)生：院內(nèi)地面衛(wèi)生全天保潔，果皮箱、消防器械、護欄及配電箱等設施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區(qū)衛(wèi)生：做到無雜物、無紙屑、無塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室內(nèi)和門前院落等區(qū)域衛(wèi)生：每天營業(yè)前提前10分鐘把所管轄區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生清理完畢，營業(yè)期間隨時保潔。下班后5-10分鐘清理桌面及衛(wèi)生區(qū)域。3.2 綠化區(qū)衛(wèi)生：每周徹底清理一遍，隨時保持清潔無垃圾。4 管理考核4.1 實行百分制考核，每月一次（四個分公司由客服部分別考核、集團職能部室由企管部統(tǒng)一考核）。不符合衛(wèi)生標準的，超市內(nèi)每處扣0.5分，超市外每處扣1分。4.2 集團堅持定期檢查和不定期抽查的方式監(jiān)督各分公司、部門的衛(wèi)生工作。每周五為衛(wèi)生檢查日，集團檢查結果考核至各分公司，各分公司客服部的檢查結果考核至各部門。4.3 集團公司每年不定期組織衛(wèi)生大檢查活動，活動期間的考核以通知為準。住院病歷住院號姓名：性別：女年齡：42歲 婚姻：已婚 民族：漢族籍貫：出生地：戶籍所在地：職業(yè)：單位：電話： 身份證號碼：住址：入院日期：20XX年12月19日15時30分 病史陳述者：患者人主訴：頭暈、視物模糊 17天現(xiàn)病史患者自訴于 20XX年12月2日無明顯誘因下突發(fā)頭暈、 視物模糊，呈陣發(fā)性，持續(xù)數(shù)分鐘后可自行緩解，多于勞累及休息不佳時發(fā)作，無嗜睡、乏力、納差，無發(fā)熱、氣急、頭痛，無惡心、嘔吐，無腹痛、鼻衄，無多尿、少尿、肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，無眼瞼、下肢水腫。病初未重視。上述癥狀逐漸加重，遂于 20XX年月5日至當?shù)厥械谝蝗嗣襻t(yī)院住院治療，入院查血壓 9 12血常規(guī)：，RBC2.42*10/L，Hb73.0g/L, 尿常規(guī)：隱血尿蛋白腎功能：肌酐 807.6umol/L ，腎小球濾過率L，行泌尿系 B超示雙腎彌漫性病變（左 ，右，左腎囊腫，左腎結石。診斷為“慢性腎小球腎炎 -慢性腎功能衰竭（尿毒癥期腎性高血壓、腎性貧血予血液凈化、降壓護腎等治療 5天后出院時血壓為 . 患者病情有所好轉，但行走、活動后仍有陣發(fā)性頭暈、視物模糊。為求進一步診治，于920XX年12月12日至我院門診，門診擬“慢性腎小球腎炎 -慢性腎能衰竭（尿毒癥期）、腎性高血壓、腎性貧血”收入中醫(yī)科，查血常9規(guī)：白細胞計數(shù)

/L，紅細胞計數(shù)

/L，血紅蛋白75.30g/L。腎功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸550umol/L12ml/minL++0。予調控血壓、護腎、中藥灌腸等治療，癥狀逐漸好轉。為行腹膜透析治療于20XX年12月19日15時30分“慢性腎小球腎炎 -慢性腎能衰竭（尿毒癥期）、腎性高血壓、腎性貧血”轉入我科進一步治療。患者自發(fā)病以來，精神、睡眠、飲食尚可，大小便正常，體重無明顯變化。既往史：平素健康狀況一般。否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認結核、肝炎等傳染病史，無手術史、外傷史及輸血史，否認藥物過敏史，預防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。循環(huán)系統(tǒng)：無活動后心悸、心前區(qū)疼痛、胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、暈厥、水腫、風濕熱、高血壓史等病史。消化系統(tǒng)：無食欲減退、反酸、噯氣、吞咽困難、惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便、黃疸等病史。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多及外生殖器潰瘍史。造血系統(tǒng)：無皮膚黏膜蒼白、黃染、出血點、瘀斑、血腫，無發(fā)熱、乏力、頭暈、眼花、鼻衄、牙齦出血史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無視力障礙、性格改變、食欲異常、體重改變、煩渴多飲等病史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、眩暈、失眠、記憶力減退，無意識障礙、暈厥、抽搐、癱瘓等病史，無感覺和運動異常、性格改變。肌肉及關節(jié)：無肌肉麻木、疼痛或萎縮、痙攣、癱瘓等病史，無關節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節(jié)脫位或先天畸形等。3-4個人史：出生于廣西欽州市，三輪車司機，否認外地久居史，否認血吸蟲病疫水接觸史，否認地方病或傳染病流行區(qū)居住史。 生活規(guī)律，無煙酒嗜好，無食生魚片史。月經(jīng)史：15 20XX 年11月29日，經(jīng)血色澤正常，量中等，無血塊及痛經(jīng)史。白帶3-4 28-30量少，色澤正常，無異味?；橛罚?4歲結婚。配偶體健，夫妻關系和睦。育有一子一女，均體健。家族史：父母健在，均體健。 3個弟弟均體健。否認家族中有類似病例否認有糖尿病、高血壓等家族慢性病史， 否認家族性遺傳病傳染病史。體格檢查體溫36.5 ℃，脈搏 74次/分，呼吸 21次/分，血壓 154/93mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體形正常，慢性病容，貧血貌，自主體位，表情 自然，神志清楚步入病房，查體合作。皮膚粘膜：色澤正常，濕度正常，彈性良好，未見水腫、出血點、皮疹、蜘蛛痣、皮下結節(jié)或腫塊、粘膜潰瘍及疤痕。淋巴結：全身及局部淺表淋巴結未及腫大。頭部及其器官：頭顱 大小及形態(tài)正常，無異常包塊或凹陷，無壓痛。頭發(fā)色黑，分布均勻。眼 眉毛分布均勻，無稀疏脫落，眼瞼無水腫，無倒睫。眼球無異常凸出及凹陷。眼球運動正常，無震顫。結膜無充血、無蒼白鞏膜瓷白，無黃染，角膜透明，無白斑及潰瘍。雙側瞳孔等大等圓，直接、間接對光反射存在，集合反射正常。耳 耳廓外形正常，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，力粗測正常。鼻 鼻外形正常，無鼻翼扇動，鼻中隔居中，鼻腔通暢，無出血無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛無壓痛。口腔 口唇無紫紺，粘膜粉紅無潰瘍，無缺齒齲齒義齒，牙齦無血無溢膿，舌苔薄白，伸舌居中無震顫，咽無充血，懸雍垂居中，扁桃體未見腫大。頸部雙側對稱，無包塊，頸軟無抵抗，未見頸動脈異常搏動或頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺無腫大，未及結節(jié)，未聞及頸部血管雜音。胸部：皮下氣腫、腫塊，無胸壁靜脈怒張，肋間隙無增寬或變窄。乳房兩側對稱，無紅腫、壓痛，未觸及腫塊。肺臟視診 呈胸式呼吸，雙側呼吸運動對稱，節(jié)律整齊。觸診 胸廓擴張度對稱，兩側語顫對稱，無胸膜摩擦感及皮下發(fā)感。叩診 兩肺叩診清音，無病理性濁音及實音， 肺下界在鎖中線第6肋間、腋中線第 8肋間、肩胛線第 10肋間，肺下界移動度 7厘米。聽診 雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音及哮鳴音。 語音共振雙側等，無增強或減弱，無胸膜摩擦音及捻發(fā)音。心臟視診 心前區(qū)無異常搏動及隆起，未見明顯心尖搏動。觸診 心尖搏動位于第五肋間右鎖中線內(nèi) 0.5cm處范圍無彌散。無抬舉樣心尖搏動。各瓣膜區(qū)未及震顫， 無心包摩擦感。右叩診 心臟左右濁音界如下肋間 左2Ⅱ 24Ⅲ 25Ⅳ 37Ⅴ右鎖骨中線距正中線 8厘米。聽診 心率74次/分，律齊，心音有力，A2等于P2,未聞及額外心音及心臟雜音，未聞及心包摩擦音。周圍血管雙側橈動脈及足背動脈搏動對稱正常， 脈搏74次/ 分無交替脈，無水沖脈，無脈搏短絀，無奇脈。毛細血管搏動征陰性。未聞及大血管槍擊音。腹部：視診 腹部平坦，兩側對稱，無腹壁靜脈曲張，無疤痕，無胃腸及蠕動波，無疝。觸診 腹壁柔軟，無異常包塊，無壓痛、反跳痛。左鎖骨中線肋下緣未觸及肝臟，劍突下 1cm處可觸及。脾未觸及，膽囊未觸及s征陰性，腎未觸及。叩診 腹中部叩診呈鼓音，無移動性濁音，無肝、脾腎區(qū)叩擊痛肝上界位于左鎖骨中線第五肋間，肝左葉上下徑 。聽診：腸鳴音正常， 4次/分，無氣過水聲。未聞腹部血管雜音肛門、直腸及外生殖器： 未檢。脊柱：脊柱外形正常無側凸，各向活動度正常，無壓痛，無直接、間接叩擊痛。四肢：四肢外形正常，各向活動度正常，肌力正常對稱，肌張力正常，雙側無下肢靜脈曲張及水腫，浮髕試驗陰性，無杵狀指趾，肌肉無萎縮。神經(jīng)反射：生理反射 角膜反射，腹壁淺反射未見異常肱二頭肌反射左 右均正常肱三頭肌反射左 右均正常膝反射左 右均正常跟腱反射左 右均正常病理反射 Babinski 征左（-） 右（-）Oppenheim 征左（-） 右（-）Gorden 征左（-） 右（-）腦膜刺激征 Kernig 征Brudzinski征左（-） 右（-）（-）化驗檢查及輔助檢查20XX年12月9日欽州市第一人民醫(yī)院9 血常規(guī)：白細胞計數(shù) 6.17*10 /L，紅細胞計數(shù) 2.42*10 /L，血紅白L，%9 尿常規(guī)：，比重1.010。尿肌酐定量：6.03mmol/24h,尿蛋白定量：2.29g/24h。腎功能：Cr807.6umol/L,BUN24.55umol/L,eGFR10.64ml/min ，Hco3-11.1mmol/L，UA475.0umol/L ，CysC4.32mg/L。腹部加泌尿系 B超：雙腎彌漫性病變（左 ，右，左腎囊腫（，左腎結石（內(nèi)臟反位。肝臟大部分位于左上腹腔，比位于右上腹腔。