醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)內(nèi)容

醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)內(nèi)容中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)內(nèi)容是主訴，現(xiàn)病史，中醫(yī)病、證診斷?！惨弧持髟V確實(shí)定與正確書(shū)寫(xiě)主訴是指病人就診時(shí)最感苦痛的病癥或體征及其持續(xù)時(shí)間。主訴確實(shí)定主訴往往是疾病的主要沖突所在，具有重要的診斷價(jià)值。主訴是調(diào)查、生疏、分析、處理疾病的重要線索。主訴需要醫(yī)生經(jīng)過(guò)問(wèn)診或檢查、分析思考以后確如以大出血、昏迷等作為主訴者，常應(yīng)急救處理。②確定詢(xún)問(wèn)或檢查的主次和秩序，由于詢(xún)問(wèn)和檢查首先都應(yīng)圍繞主訴進(jìn)展。③確定病種和區(qū)分病位或病性的主要依據(jù)，如寒熱定時(shí)發(fā)作常為瘧疾；胃脘痛多為病位在胃等。④打算現(xiàn)病史與既往史書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容，由于二者一般是以主訴所定時(shí)間作為區(qū)分的界限。主訴的書(shū)寫(xiě)要求而不能用病名、證名代替病癥、體征。如寫(xiě)感冒23患肺癆91～31義，但它不是主要苦痛。③主訴的時(shí)間要書(shū)寫(xiě)清楚，每一主訴都必需有明確的時(shí)間，如年、月、日、時(shí)、分鐘等，對(duì)于2個(gè)以上復(fù)合主訴應(yīng)按主訴消滅的時(shí)間先后排列，如反復(fù)性咳嗽、咯痰305部位、性質(zhì)、程度等盡可能將其描述清楚，如陣發(fā)臍腹部絞痛、常常頭暈、右肋下腫塊、嘔出蛔蟲(chóng)等。⑤主訴應(yīng)是精煉的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如心里想嘔、晚上睡不著、肚子內(nèi)有包等，都是不允許的，而應(yīng)是惡心、失眠、腹內(nèi)腫塊等。〔二〕現(xiàn)病史與既往史的劃分。則屬既往史的內(nèi)容。實(shí)際上現(xiàn)病史與既往史有時(shí)難以截然劃分。由于現(xiàn)在與過(guò)去是相對(duì)的概念，現(xiàn)〔含體征〕，且主訴只有l(wèi)～3孰為現(xiàn)在？孰為既往？其界定主要依據(jù)是否為主訴所指的病癥。正確地劃分現(xiàn)病史與既往史，不僅首先要確定好主訴的內(nèi)容及其時(shí)間，并且也要依據(jù)病情進(jìn)展綜合分析?！踩超F(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)要求現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)要求是系統(tǒng)、完整、準(zhǔn)確、詳實(shí)。具體要求如下：的方方面面。切忌提筆就寫(xiě)“無(wú)明顯誘因”，以防失實(shí)。應(yīng)寫(xiě)明患者主要病癥11以?xún)?nèi)者準(zhǔn)確到旬或周，l，1入院前在其他醫(yī)院的檢查、診斷和治療要具體記錄〔描述時(shí)宜加引號(hào)〕，尤其是檢查內(nèi)容及結(jié)果，治療的藥物、方法、時(shí)間及效果要寫(xiě)具體就診醫(yī)院，不癥應(yīng)作為現(xiàn)病史中的一項(xiàng)專(zhuān)項(xiàng)內(nèi)容，可圍繞主癥、伴隨癥及結(jié)合“十問(wèn)”的內(nèi)容進(jìn)展書(shū)寫(xiě)?！菜摹巢v中“診斷”的內(nèi)容于從教材所列舉的名稱(chēng)中選取病名和證名，而應(yīng)從臨床實(shí)際動(dòng)身，準(zhǔn)確給疾病和證候下結(jié)論，所用病名和證名，一般應(yīng)以《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》所列為依據(jù)。疾等，則是將病名與證名合并為一進(jìn)展診斷，因而是不對(duì)的。科的在后的挨次分行排列，如感冒、肩痹、內(nèi)痔、閉經(jīng)?！啊痢痢舶Y〕待查”、“暑瘟待刪”、“疫毒?。俊钡仍\斷形式，但當(dāng)病名診斷一旦明確，則應(yīng)準(zhǔn)時(shí)予以糾正。濕困證、脾腎陽(yáng)虛證、水氣凌心證等。有多種病存在時(shí)，不能每種病后分別寫(xiě)一個(gè)證，而應(yīng)是一個(gè)全面、統(tǒng)一的證名。證名不能只有病位而無(wú)病性，如“里證”、“手太陰肺經(jīng)證”等，均不得作為正式的證名診斷。同時(shí)也不能將證名寫(xiě)成病機(jī)分析，如“肝郁血瘀，氣血不利，不通則痛”等，其后面兩句均非證名所應(yīng)有的內(nèi)容，而是病機(jī)闡釋?zhuān)蕬?yīng)刪除。其次節(jié)中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)格式門(mén)〔急〕診病歷、住院病歷都包括很多具體內(nèi)容，尤其是住院病歷包括住院病〔檢驗(yàn)報(bào)告〕、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、〔治療〕同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄〔或死亡記錄〕、病程記錄〔含搶救記錄〕、疑難病例爭(zhēng)論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例爭(zhēng)論記錄等，并有具體格式要求。茲就幾項(xiàng)主要者列舉如下：一、入院記錄性別：職業(yè)：年齡：民族：婚況：入院日期：年月日時(shí)病史陳述者：記錄日期：年月日時(shí)發(fā)病節(jié)氣：牢靠程度：明扼要?！菜幬铩臣捌涫褂脮r(shí)間、效果。診斷名稱(chēng)應(yīng)加引真實(shí)記錄，不得加以主觀推斷、評(píng)論或猜測(cè)?！布笆澄铩尺^(guò)敏史等。說(shuō)明遷徙年月。②居住環(huán)境和條件。③生活及飲食習(xí)慣、煙酒嗜好程度，性格特點(diǎn)。④過(guò)去及目前的職業(yè)及其工作狀況，粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病接觸史等。⑤其他重要個(gè)人史。⑥婚育史：結(jié)婚年齡、配偶安康狀況等。女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)狀況。月經(jīng)史記錄格式為：

經(jīng)期間隔天數(shù) 間體格檢查：生命體征：體溫〔T〕脈博〔P〕呼吸〔R〕血壓〔BP〕一般狀況：望神、望色、望形、望態(tài)、聲音、氣味、舌象、脈象。皮膚、黏膜：皮膚、黏膜。全身淺表淋巴結(jié)：淋巴結(jié)。頭部及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口腔。頸部：形、態(tài)、氣管、甲狀腺、頸脈。胸部：胸廓、肺臟、心臟、血管。腹部：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱。直腸肛門(mén)：直腸、肛門(mén)。外生殖器：外生殖器。脊柱：脊柱。四肢：四肢、指〔趾〕甲。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、淺反射、深反射、病理反射。經(jīng)絡(luò)與輸穴：經(jīng)絡(luò)、輸穴、耳穴。專(zhuān)科檢查：依據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特別狀況。明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。醫(yī)疾病診斷及鑒別診斷的依據(jù)?！舶ㄖ饕膊『推渌膊　?。證候診斷〔包括相兼證候〕。西醫(yī)診斷