僵直髖采用全髖關節(jié)置換術的效果分析,外科論文

僵直髖采用全髖關節(jié)置換術的效果分析,外科論文摘要：目的討論僵硬髖患者行全髖關節(jié)置換術(THA)的臨床療效。方式方法采用THA治療16例僵硬髖患者(21髖)，比擬手術前后髖關節(jié)被動屈曲度、Harris評分。結果患者手術均順利完成。16例患者均獲得隨訪，時間6個月～3年。未出現(xiàn)術后切口感染、脂肪栓塞、下肢靜脈血栓、假體松動等并發(fā)癥。末次隨訪時，被動屈曲度由術前0提高至62～96(76.58.3)(P0.01);Harris評分由術前14～38(27.22.8)分提高至67～92(84.16.5)分(P0.01);髖關節(jié)功能:優(yōu)8髖，良9髖，可3髖，差1髖，優(yōu)良率17/21。結論THA治療僵硬髖，能夠減輕髖關節(jié)疼痛，增加髖關節(jié)活動度，改善髖關節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量。術前的充分準備及豐富的手術經(jīng)歷體驗是手術成功的關鍵。本文關鍵詞語：全髖關節(jié)置換術;僵硬髖;Abstract：ObjectiveToinvestigatetheclinicalefficacyoftotalhiparthroplasty(THA)inpatientswithstiffhip.MethodsTheclinicaldataof16patientswithstiffhip(21hips)werecollected,whowereundergoneTHA.Thepassiverangeofflexion,Harrisscorewerecomparedinthepreoperationandpostoperation.ResultsAllpatientsunderwentsuccessfulsurgery.Allof16patientswerefollowedupfor6monthsto3years,therewerenopostoperativecomplicationssuchasincisioninfection,fatembolism,venousthrombosisofthelowerextremities,prosthesisloosening.Atthelastfollow-up,thepassiverangeofflexionincreasedfrom0preoperativelyto62～96(76.58.3)postoperatively(P0.01);theHarrisscoreincreasedfrom14～38(27.22.8)pointspreoperativelyto67～92(84.16.5)points(P0.01).Thehipfunctionwasexcellentin8hips,good9hips,fair3,poor1,theexcellentandgoodratewas17/21.ConclusionsTHAforthetreatmentofstiffhipjointscanreducehippain,increasehipjointmobility,improvehipfunctionandpatientsqualityoflife.However,theadequatepreparationbeforesurgeryandrichsurgicalexperiencearethekeytosuccessfuloperation.Keyword：totalhiparthroplasty;stiffhip;髖關節(jié)常受累于其他疾病，風濕類關節(jié)病、髖臼周圍嚴重骨折、髖關節(jié)結核、髖關節(jié)感染、股骨頭壞死、髖關節(jié)發(fā)育不良等均可造成關節(jié)軟骨毀壞退變，纖維組織異常增生，髖關節(jié)活動范圍逐步受限，晚期造成僵硬髖。當前，全髖關節(jié)置換術(THA)是解決僵硬髖的重要手段[1]。本研究分析我科2020年1月～2021年1月行THA治療的16例僵硬髖的患者資料，討論THA的手術策略及臨床療效，報道如下。1、材料與方式方法1.1、病例資料本組16例(21髖)，男11例，女5例，年齡21～65(41.55.2)歲。左側(cè)12髖，右側(cè)9髖。致病原因:強直性脊柱炎5例，股骨頭壞死8例，風濕性關節(jié)炎3例。患者髖關節(jié)均呈僵硬狀態(tài)，髖關節(jié)被動屈曲度為0，術前髖關節(jié)X線片顯示髖關節(jié)間隙狹窄或者消失。1.2、術前準備患者完善血常規(guī)、大生化、紅細胞沉降率、C-反響蛋白、心電圖、雙下肢血管彩超、髖關節(jié)X線、髖關節(jié)CT+三維重建等檢查;強直性脊柱炎、風濕性關節(jié)炎患者還需完善HLA-B27、風濕三項等檢查。必要時請多科室協(xié)同會診，評估麻醉風險。術前仔細評估患者髖臼狀態(tài)及股骨形態(tài)，測繪出髖臼直徑及股骨髓腔內(nèi)徑，制定具體的手術方案，準備適宜的假體類型。雙側(cè)髖關節(jié)根據(jù)患者身體情況行一期或分期置換。1.3、手術方式方法全身麻醉?；颊邆?cè)臥位。采用后外側(cè)入路，切開皮膚、皮下組織及淺深筋膜，鈍性分離臀大肌肌纖維，切斷部分外旋肌群，清理髖關節(jié)周圍的攣縮組織、關節(jié)囊及骨贅，顯露股骨頭頸。對股骨頸采用V形截骨術[2]:在股骨頭頸交界處保持15前傾角對股骨頸進行第1次截骨;再在第1次截骨下方0.5～1.5cm(至少保存小轉(zhuǎn)子上0.5cm)處由后下方向前上方行股骨頸橫行截骨。在截斷深部股骨頸連接處，取出楔形骨折塊后內(nèi)收內(nèi)旋髖關節(jié)。用3枚3.5mm斯氏針分別固定于髖臼的前方、后上方及后方顯露髖臼。徹底去除及松解髖臼周圍的攣縮組織、多余骨贅及前方關節(jié)囊。髖臼銼依次去除股骨頭及殘存髖臼軟骨，打磨成型，維持45外展角及15～20前傾角安裝臼杯，2枚螺釘固定髖臼，置入內(nèi)襯。參考術前設計，逐步完成股骨髓腔開髓、擴髓，安裝假體試模，檢查髖關節(jié)活動度及穩(wěn)定性。置入適宜大小的股骨柄及股骨頭。若復位髖關節(jié)困難，需松解攣縮緊張?zhí)幍能浗M織。觸摸探查坐骨神經(jīng)完好及無損傷后，重建外旋肌群，沖洗縫合傷口，置引流管，彈力繃帶包扎。1.4、術后處理常規(guī)行抗感染、止痛、抗凝、防止異位骨化、下肢靜脈壓力泵等治療?；颊邇赏乳g夾一軟枕，維持下肢外展中立位。48h內(nèi)鏟除引流管。術后第1天開場，囑患者逐步加強踝泵運動、股四頭肌等長伸縮、直腿抬高等快速康復功能訓練。根據(jù)患者術后恢復情況，術后2～6周在助行器輔助下下床活動。術后定期復查髖關節(jié)功能及假體情況。1.5、療效評價根據(jù)患者術后復查的髖關節(jié)正、側(cè)位X線片評價假體狀態(tài);比照分析患者術前及末次隨訪時髖關節(jié)被動屈曲度;采用Harris評分評價髖關節(jié)功能恢復情況。1.6、統(tǒng)計學處理采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以表示，比擬采用t檢驗。2、結果2.1、手術情況患者均順利完成手術。手術時間70～100(87.63.1)min;術中出血量100～500(305.010.3)ml。1例因術中坐骨神經(jīng)牽拉傷引起下肢麻木疼痛，予甲鈷胺等營養(yǎng)神經(jīng)治療3個月后好轉(zhuǎn);2例術中出現(xiàn)股骨近端線性劈裂，1例行股骨近端鋼絲捆扎術，另1例股骨假體尚穩(wěn)定、無松動，未予特殊處理，囑患者晚負重活動。16例患者均獲得隨訪，時間6個月～3年。手術切口均一期愈合，無傷口感染、血管神經(jīng)損傷、脂肪栓塞、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。術后及隨訪髖關節(jié)X線片顯示均未發(fā)生假體下沉、松動移位等情況。2.2、Harris評分及髖關節(jié)活動情況13例術后髖關節(jié)活動時疼痛基本消失，3例出現(xiàn)長距離行走后有稍微疼痛不適感。2例術后屈曲畸形糾正欠佳，行1～2周下肢皮牽引后，雙下肢不等長得到明顯糾正;1例術后患側(cè)較健側(cè)仍短縮2.3cm，開場扶拐行走時跛行明顯，患者穿內(nèi)增高鞋墊行走后跛行明顯改善;其余13例患者根據(jù)髖關節(jié)術后康復計劃，髖關節(jié)功能明顯改善，步態(tài)基本恢復正常。末次隨訪時，被動屈曲度由術前0提高至62～96(76.58.3)(P0.01);Harris評分由術前14～38(27.22.8)分提高至67～92(84.16.5)分(P0.01);髖關節(jié)功能:優(yōu)8髖，良9髖，可3髖，差1髖，優(yōu)良率17/21。2.3、典型病例見圖1～4。3、討論3.1、發(fā)病機制及手術指針僵硬髖的病理變化可以為是維持髖關節(jié)正常活動的生態(tài)平衡遭到毀壞，早期關節(jié)滑膜炎、軟骨炎等活動性炎癥造成骨質(zhì)毀壞，進展期關節(jié)軟骨變性消退、關節(jié)囊纖維增生、盂唇骨贅構成，晚期髖關節(jié)活動度喪失，呈僵硬狀態(tài)?；俭y疼痛跛行明顯、活動障礙、內(nèi)科治療無效等均可考慮行THA治療。僵硬髖患者病情復雜，需多學科合作評估手術風險，良好的術前評估及充足的術前準備是手術成功的前提。圖1患者，男，63歲，雙側(cè)股骨頭無菌性壞死A．術前X線片，顯示雙側(cè)股骨頭壞死塌陷明顯，髖關節(jié)間隙狹窄;B．左側(cè)THA術后2dX線片，顯示左側(cè)髖關節(jié)假體大小、位置良好;C．右側(cè)THA術后2dX線片，顯示雙側(cè)髖關節(jié)假體大小、位置良好;D．術后6個月X線片，顯示雙側(cè)髖關節(jié)假體位置良好，無松動、移位圖2患者，女，38歲，雙側(cè)風濕性髖關節(jié)炎A．術前X線片，顯示雙側(cè)股骨頭變形，髖關節(jié)間隙狹窄;B．雙側(cè)THA術后2dX線片，顯示雙側(cè)髖關節(jié)假體大小、位置良好;C．術后6個月X線片，顯示雙側(cè)髖關節(jié)假體位置良好，無明顯松動移位;D．術后2年X線片，顯示雙側(cè)髖關節(jié)假體穩(wěn)定，無松動、下沉圖3患者，女，29歲，雙側(cè)風濕性髖關節(jié)炎A．術前X線片，顯示雙側(cè)股骨頭變形，髖關節(jié)間隙狹窄;B．左側(cè)THA術后2dX線片，顯示左側(cè)髖關節(jié)假體大小、位置良好;C．右側(cè)THA術后2dX線片，顯示雙側(cè)髖關節(jié)假體大小、位置良好;D．術后1年X線片，顯示雙側(cè)髖關節(jié)假體位置良好，無松動、移位圖4患者，男，42歲，強直性脊柱炎合并雙髖關節(jié)僵硬A．術前X線片，顯示右側(cè)髖關節(jié)間隙明顯狹窄，左側(cè)髖關節(jié)融合;B．左側(cè)THA術后2dX線片，顯示左側(cè)髖關節(jié)假體大小、位置良好;C．右側(cè)THA術后2dX線片，顯示雙側(cè)髖關節(jié)假體大小、位置良好;D．術后6個月X線片，顯示雙側(cè)髖關節(jié)假體位置良好，無松動、移位3.2、手術體會(1)根據(jù)患髖僵硬狀態(tài)，選擇適宜手術入路。本組患者均采用后外側(cè)入路，由于該入路可充分暴露髖臼邊緣、股骨頸、股骨大小轉(zhuǎn)子等骨性標志[3]。必要時可向股骨遠端顯露至臀大肌止點附近，充分顯露手術視野。(2)纖維僵硬髖可行保存小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5cm橫行截斷股骨頸后取出股骨頭。而骨性僵硬髖則需行股骨頸V形截骨術。關于股骨頸二次截骨有不同的方式方法，尚宏喜等[4]先于股骨小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5cm處進行第1次截骨并脫位髖關節(jié)，再參照髖臼邊緣對股骨頸進行二次截骨，截除多余部分?？聜ソ艿萚5]先于股骨頭下方約1cm處截骨，再于股骨小轉(zhuǎn)子上方約1cm處截骨，顯露髖臼。本組術中發(fā)現(xiàn)，對股骨頸行V形截骨，留出手術操作空間、減少血管神經(jīng)損傷、避免醫(yī)源性骨折等優(yōu)勢。髖臼銼銼除融合的股骨頭及殘存軟骨，以顯露髖臼。充分松解、清理髖臼周圍增生組織。(3)參考患者的體位、股骨頭頸髖臼側(cè)截骨面中心、閉孔上緣及坐骨來定位髖臼，并根據(jù)髖臼切跡及橫韌帶殘留等尋找真臼位置，必要時術中行X線透視定位髖臼[6]。(4)生物型假體有利于骨-假體界面骨長入、延遲假體松動時間、避免發(fā)生骨水泥反響、便于二次翻修等優(yōu)點。并且僵硬髖患者偏年輕，因而本組均采用生物型假體。3.3、注意事項(1)對于嚴重髖關節(jié)畸形、合并脊柱后凸畸形等患者，則需調(diào)整臼杯放置角度、位置，否則術后易發(fā)生髖關節(jié)脫位、撞擊、翻修等多種不良后果[7]。(2)磨銼髖臼不可過大過深，以免磨穿臼底、臼壁薄弱而影響臼杯的穩(wěn)定性。股骨假體試模復位后，測試髖關節(jié)松緊度及各個活動方向的穩(wěn)定性。(3)根據(jù)臼杯和股骨柄的聯(lián)合前傾角，調(diào)整股骨柄置入角度，以防術后發(fā)生脫位[8]。本組患者根據(jù)測試情況調(diào)整假體置入角度，術后無一例發(fā)生脫位。(4)對于髖關節(jié)復位困難或者復位后活動較緊者，則需松解髂腰肌、股直肌、髂脛束、縫匠肌等肌緊張區(qū)，若髖關節(jié)外展20則應切斷部分攣縮的內(nèi)收肌群[9]。(5)常規(guī)預防術后并發(fā)癥，并指導患者術后康復功能訓練。術后2～6周在助行器輔助下下床活動。術后定期復查髖關節(jié)功能及假體情況。綜上所述，THA治療僵硬髖臨床療效明顯，術后能夠明顯改善髖關節(jié)功能，減輕患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量。良好的術前準備、成熟的手術技術、豐富的臨床經(jīng)歷體驗及術后康復是手術成功的關鍵。但本研究隨訪時間較短，還需更長時間隨訪觀察長期療效。以下為參考文獻[1]YEC,LIUR,SUNC,etal.Cementlessbilateralsynchronoustotalhiparthroplastyinankylosingspondylitiswithhipankylosis[J].IntOrthop,2020,38(12):24