江蘇省2018年涉訴產(chǎn)科糾紛案件醫(yī)方侵權(quán)事實分析,醫(yī)患關(guān)系論文

江蘇省2018年涉訴產(chǎn)科糾紛案件醫(yī)方侵權(quán)事實分析,醫(yī)患關(guān)系論文內(nèi)容摘要：采用實例分析的方式方法對江蘇省2021年涉訴產(chǎn)科糾紛案件醫(yī)方侵權(quán)事實進行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)助產(chǎn)、手術(shù)不當〔機會、操作〕，產(chǎn)程監(jiān)護處置不當，產(chǎn)前檢查不完善等技術(shù)過錯行為是引發(fā)產(chǎn)科糾紛的主要原因。同時，溝通不及時、未盡告知義務(wù)，不如實記載病歷資料，超范圍行醫(yī)等非技術(shù)性過錯也會構(gòu)成醫(yī)方侵權(quán)。對此，醫(yī)方應(yīng)當加強產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理；提高產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力；加強醫(yī)患溝通，嚴格履行告知義務(wù)，保證患者知情同意權(quán)；規(guī)范病歷資料的書寫；杜絕超范圍行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。本文關(guān)鍵詞語：產(chǎn)科;侵權(quán)事實;案例分析;近年來我們國家人口發(fā)展特征逐步轉(zhuǎn)變，產(chǎn)婦和新生兒的健康引起了廣泛關(guān)注。產(chǎn)婦一般為孕前健康的育齡女性，而妊娠分娩系比擬長且動態(tài)變化的經(jīng)過，具有復(fù)雜性與特殊性，出現(xiàn)異常情況往往為急癥,不良后果嚴重,并牽涉母、嬰生命安全，因而產(chǎn)科與醫(yī)療機構(gòu)其他科室相比，更易發(fā)生醫(yī)療糾紛。本文對2021年江蘇省法院審訊產(chǎn)科醫(yī)療糾紛案件進行研究，分析產(chǎn)科涉訴糾紛醫(yī)方侵權(quán)事實并提出相關(guān)建議。通過中國裁判文書網(wǎng)進行高級檢索，在法院名稱欄輸入江蘇省，在裁判日期輸入2021.01.01-2021.12.31在文書類型欄輸入判決書，在案由欄選取醫(yī)療損害責(zé)任糾紛進行檢索，對檢索到的664份裁判決書進行排除，排除根據(jù)：〔1〕案號一樣；〔2〕不屬于產(chǎn)科醫(yī)療糾紛；〔3〕對已判決的醫(yī)療糾紛主張后續(xù)治療費用的案件；經(jīng)過挑選得到符合條件的案件共67例。一、涉訴醫(yī)療糾紛的基本情況〔一〕產(chǎn)婦基本情況67例案件中，產(chǎn)婦的平均年齡為29.43歲，最小年齡為20歲，有1例；最大年齡為41歲有1例；最集中年齡為29歲，有8例。產(chǎn)婦中，21-29歲的有37例，占55.22%;30-35歲有22例，占32.84%;36-39歲有6例，占8.96%。〔二〕患者損害事實67例案件中均有人身損害事實的存在，即產(chǎn)婦、胎兒、新生兒發(fā)生了相關(guān)的不良后果或不良狀態(tài)，華而不實5例案件產(chǎn)婦與胎兒或者新生兒均發(fā)生了損害。詳細情況如此圖1所示，新生兒或胎兒死亡的為26例，新生兒死亡19例，胎兒死亡7例；新生兒腦部疾病15例，華而不實確診為腦性癱瘓的為8例，缺血缺氧性腦病為5例；婦死亡的為6例，產(chǎn)婦成為植物人的為1例，產(chǎn)婦子宮切除的為4例?！踩翅t(yī)院等級分布情況67例案件中涉訴醫(yī)院共80家，包括三級醫(yī)院41家，二級醫(yī)院有24家，以及他醫(yī)院15家。華而不實，三級甲等醫(yī)院28家，占35%；三級乙等醫(yī)院8家，占10%；二級甲等醫(yī)院19家，占23.75%；二級乙等醫(yī)院4家，占5%?！菜摹成嬖V案件地區(qū)分布情況67例案件中，一審37例，二審30例，牽涉江蘇省十三個地級市，連云港涉訴案件最多，為9例，占13.43%。其次是徐州，為8例，占11.94%。再次為南京，占10.45%。案件數(shù)最少的是揚州為2例，占2.99%。二、醫(yī)方過錯、因果關(guān)系及責(zé)任程度認定〔一〕醫(yī)方過錯、因果關(guān)系認定情況67例案件中，徐州市中級人民法院〔2021〕蘇03民終8800號因鑒定不能被醫(yī)學(xué)會退回，另有連云港市海州區(qū)人民法院〔2021〕蘇0706民初7678號醫(yī)學(xué)會無法判定造成損害后果出現(xiàn)原因。因醫(yī)方偽造、不如實記載病歷資料，法院推定醫(yī)方存在過錯，并且醫(yī)方的過錯與患方的人身損害事實存在因果關(guān)系。67例案件法院認定醫(yī)方存在過錯且與患者人身損害事實具有因果關(guān)系的案件共58例〔詳見表1〕?！捕翅t(yī)方責(zé)任程度認定表2：醫(yī)方責(zé)任程度認定[n(%)]67例案件中，法院認定醫(yī)方承當完全責(zé)任的有6例，占8.96%；主要責(zé)任有16例，占23.88%，同等責(zé)任的有12例，占17.91%，稍微責(zé)任的有6例，占8.96%。無責(zé)任的有7例，10.45%,詳見表2。華而不實，宿遷市中級人民法院〔2021〕蘇13民終5080號案件，患兒唐氏綜合征是先天發(fā)育異常所致與醫(yī)方診療行為無因果關(guān)系，但因醫(yī)方出具的唐氏綜合征產(chǎn)前篩查報告的相關(guān)人員未到達行唐氏篩查的資質(zhì)，存在超范圍行醫(yī)的過錯，損害了患兒父母的知情權(quán)、選擇權(quán)，患兒的缺陷出生存在因果關(guān)系，法院判決醫(yī)方承當次要賠償責(zé)任。另外，蘇州市中級人民法院〔2021〕蘇05民終11314號案件醫(yī)方未建議行中期超聲篩查的過錯與該左側(cè)腎臟缺失胎兒的出生無因果關(guān)系，但是醫(yī)方過錯對患方生育選擇有一定的影響，造成了一定的精神傷害，法院判決醫(yī)方承當精神損害賠償。圖1：人身損害事實分布情況表1：醫(yī)方過錯、因果關(guān)系認定情況[n(%)]三、醫(yī)療過錯行為分布表3：醫(yī)療過錯行為分布[n(%)]本研究中，法院認定醫(yī)方存在過錯的案件共有63例，在裁判文書中記載了醫(yī)方詳細過錯行為的案件共54例。產(chǎn)科醫(yī)療損害往往是多因一果，即既有醫(yī)方過錯因素，同時又有疾病或患者本身因素，而在詳細的案件中，醫(yī)方的診療過錯往往有多個。因而，對醫(yī)方過錯行為類型化處理，僅概括其主要過錯行為，詳見表3。從表3可見助產(chǎn)、手術(shù)不當〔機會、操作〕，產(chǎn)程監(jiān)護處置不當，產(chǎn)前檢查不完善等技術(shù)過錯行為是引發(fā)產(chǎn)科糾紛的主要原因，同時，未盡告知義務(wù)、不如實記載病歷資料、超范圍行醫(yī)等非技術(shù)性過錯也會構(gòu)成醫(yī)方侵權(quán)。四、討論〔一〕醫(yī)方非技術(shù)性過錯1．未盡告知義務(wù)，侵犯患者知情同意權(quán)患者知情同意權(quán)指醫(yī)方應(yīng)當就對患方就采取的診療措施進行充分的講明，患方在完全理解醫(yī)方的講明之后，自由地接受或者拒絕的權(quán)利。在上文所述54例案件中，鑒定機構(gòu)指出存在醫(yī)方未及時溝通，告知缺陷的共有11例，華而不實5例案件醫(yī)方的主要過錯行為是未盡告知義務(wù)。例如，昆山市人民法院蘇0583民初4804號案件，鑒定意見未醫(yī)方固然在病程錄中向家長交代足月小樣兒生長發(fā)育可能不成熟，但沒有書面寫明患兒需要住院治療，存在一定的過錯，與患兒死亡存在因果關(guān)系，原因力大小為稍微因素。又例如，淮安市清江浦區(qū)人民法院〔2021〕蘇0812民初10648號案件，患方懷孕時已經(jīng)37周歲，從早孕開場在醫(yī)方屢次就診檢查，但是醫(yī)方未建議患者進行產(chǎn)前診斷，沒有履行告知義務(wù)，導(dǎo)致患兒的唐氏綜合征在胎兒時期未檢出，存在過錯，與殘疾兒的出生有因果關(guān)系。2．病歷記載不規(guī)范、不如實記載病歷根據(jù)(執(zhí)業(yè)醫(yī)師法〕第二十三條的規(guī)定1，病歷資料直接記錄了醫(yī)療行為的全部經(jīng)過，客觀反映了醫(yī)療行為能否符合規(guī)范。病歷資料是鑒定直接根據(jù)，假如病歷資料不按規(guī)范書寫，甚至缺損、篡改丟失導(dǎo)致無法鑒定，醫(yī)方可能會被法院直接推定過錯。在研究案件中，醫(yī)方病歷記載有缺陷、不規(guī)范的案件共有6例，存在偽造、不如實記載病歷的案件有2例。華而不實，連云港市海州區(qū)人民法院〔2021〕蘇0706民初7678號案件，醫(yī)學(xué)會鑒定意見為：醫(yī)方操作符合規(guī)范，但新生兒出現(xiàn)重度窒息等狀況，根據(jù)現(xiàn)有病歷資料，詳細原因無法判定。法院查明臨時醫(yī)囑單上記載的時間相應(yīng)的操作人并不在現(xiàn)場，根據(jù)相關(guān)證據(jù)認定，存在偽造、不如實記載臨時醫(yī)囑單的行為，承當全部賠償責(zé)任，醫(yī)學(xué)會基于病歷做出的醫(yī)療損害鑒定書，法院不予采信。3．醫(yī)方診療資質(zhì)缺失衛(wèi)生部(產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法〕對于進行產(chǎn)前診斷即胎兒先天性缺陷和遺傳性疾病的診斷，包括相應(yīng)篩查的機構(gòu)、人員資質(zhì)要求均有規(guī)定。本研究案件中，宿遷市城區(qū)人民法院〔2021〕蘇1302民初2267號案件，醫(yī)方婦產(chǎn)科僅有一名執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不具備對患方進行唐氏篩查的特需檢查資質(zhì)，并且未將該情況告知患方，仍然對患方進行唐氏篩查樣本取樣，直接侵犯了患方的知情權(quán)，以致于影響了其生育決策權(quán)，侵犯了其優(yōu)生優(yōu)育的權(quán)利，醫(yī)方應(yīng)當承當相應(yīng)責(zé)任。4．其他管理缺陷(2021〕蘇03民終6096號案件，醫(yī)方患兒進行疾病篩查采血，在填寫送檢登記卡片時因醫(yī)護人員工作失誤，誤將產(chǎn)婦張某填寫成李某，醫(yī)方在患兒采血篩查傳遞經(jīng)過中存在過錯，導(dǎo)致患兒疾病沒有能得到及時診斷，患兒的重度智能障礙，損害后果為疾病的不良預(yù)后轉(zhuǎn)歸，與醫(yī)方過錯行為存在直接關(guān)系，介入度為100%。該案件非常典型地反映出了醫(yī)務(wù)人員在工作中的非技術(shù)性失誤以及醫(yī)方在管理服務(wù)中存在缺陷，因而，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當提高責(zé)任心，醫(yī)方應(yīng)當加強相關(guān)管理，避免此類非技術(shù)性會務(wù)出現(xiàn)?！捕翅t(yī)方技術(shù)性過錯1．產(chǎn)前檢查不完善、觀察不充分、診斷不當(母嬰保健法〕明確規(guī)定，經(jīng)過產(chǎn)前檢查，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或者懷疑胎兒異常的，應(yīng)當對孕婦進行產(chǎn)前診斷。產(chǎn)前檢查是監(jiān)測胎兒發(fā)育和宮內(nèi)生長環(huán)境，監(jiān)護孕婦各項系統(tǒng)變化，促進健康教育與咨詢，提高妊娠質(zhì)量，減少出生缺陷的重要措施2。產(chǎn)前檢查能盡早把握孕婦、胎兒的基本信息，及時發(fā)現(xiàn)并防治并發(fā)癥如妊娠高血壓綜合征，糾正異常胎位，發(fā)現(xiàn)胎兒異常，為后續(xù)分娩方式的選擇以及其他后續(xù)治療提供根據(jù)。產(chǎn)前檢查不完善、觀察不充分、診斷不當?shù)冗^錯可能導(dǎo)致未及時發(fā)現(xiàn)包括胎兒畸形以致侵犯患方選擇權(quán)，分娩方式選擇不當，延誤手術(shù)機會等。研究案件中，有8例案件，醫(yī)方的主要過錯為產(chǎn)前檢查不完善，未盡注意義務(wù)，包括超聲檢查不充分、未做B超檢查、未按國家規(guī)定行新生兒先天性疾病篩查、未正確評估胎兒體重等。2．產(chǎn)程處理過錯分娩全程在醫(yī)學(xué)上分為三個產(chǎn)程。產(chǎn)程監(jiān)護中胎心監(jiān)測是產(chǎn)程監(jiān)護中極為中要的觀察指標3。產(chǎn)程中醫(yī)方應(yīng)當連續(xù)動態(tài)觀察胎心、綜合評估胎兒狀況，及時正確處理異常情況。第二產(chǎn)程是防備胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息關(guān)鍵時間點，應(yīng)連續(xù)動態(tài)檢查關(guān)注胎心監(jiān)護、宮縮、胎頭下降、有無頭盆不稱等情況，增加胎心監(jiān)測頻率，發(fā)現(xiàn)胎心異常應(yīng)當立即進行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩。10例產(chǎn)程監(jiān)護處置不當案件中，有4例案件鑒定機構(gòu)在鑒定報告中明確指出各醫(yī)方存在胎心監(jiān)護不到位第二產(chǎn)程中胎心聽診未按規(guī)定5-10分鐘一次胎未予胎心監(jiān)護產(chǎn)程中胎心聽診、監(jiān)測間隔時間稍長的過錯情況。除了產(chǎn)程監(jiān)護外，助產(chǎn)及手術(shù)也在生產(chǎn)中發(fā)揮著重要作用，若在助產(chǎn)及手術(shù)不及時或者操作不當將會致使新生兒或產(chǎn)婦損傷甚至危及其生命。14例助產(chǎn)、手術(shù)不當〔機會、操作〕案件中損害后果包括新生兒臂叢神經(jīng)損害、肢體癱瘓、缺氧缺血性腦病、腦癱乃至死亡。除此之外，在產(chǎn)程中醫(yī)方應(yīng)當對羊水過少、性狀異常等異常情況予以足夠重視，對產(chǎn)婦產(chǎn)程的觀察、判定到位。研究案件中有1例是在對羊水過少、胎膜早破極易感染等病變認識缺乏，2例是對妊娠期高血壓疾病認識缺乏，進而在產(chǎn)程中未及時采取相應(yīng)處理措施造成了相應(yīng)的不良后果，另有1例是產(chǎn)例婦分娩經(jīng)過中，沒有及時發(fā)現(xiàn)胎盤殘留，延誤胎盤殘留早期診斷。3．產(chǎn)后觀察不仔細，搶救措施不力產(chǎn)婦分娩后牽涉對新生兒和產(chǎn)婦的觀察、處置，此時，醫(yī)方過錯包括：對產(chǎn)婦、新生兒觀察不嚴密，不能及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后大出血、感染、新生兒產(chǎn)傷、缺氧等不良后果并采取有效治療、搶救措施。研究案例中，有4例是醫(yī)方對于產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血的出血量評估缺乏，處理不及時、不到位，搶救措施不力，造成3例產(chǎn)婦死亡、1例子宮全切除的嚴重不良后果；另有對新生兒觀察不仔細、未及時診斷、病情評估缺乏、搶救不力導(dǎo)致新生兒死亡的案件有4例，例如，遷市宿城區(qū)人民法院〔2021〕蘇1302民初2267號案件，醫(yī)方對早產(chǎn)兒黃疸指數(shù)到達19mg/dl以上的病情危重程度認識缺乏，采取的處理措施〔如僅予口服魯米那、雙歧桿菌和茵梔黃，建議患兒出院等〕不正確，對患兒死亡的不良紅果承當主要責(zé)任。五、建議〔一〕加強產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的生命線,建立健全產(chǎn)科的質(zhì)量管理體系，實行當代化的質(zhì)量和風(fēng)險評估4。加強產(chǎn)科內(nèi)部管理，注重產(chǎn)前檢查，產(chǎn)程監(jiān)護，產(chǎn)后護理，嚴格把控產(chǎn)程手術(shù)環(huán)節(jié)風(fēng)險，重視圍手術(shù)期產(chǎn)婦的管理，同時認真落實產(chǎn)科的相關(guān)安全規(guī)章制度。除此之外，產(chǎn)科還應(yīng)當加強科室之間例如門診、病房、產(chǎn)房間的內(nèi)部溝通溝通以及強化醫(yī)院各科室之間的配合。醫(yī)院也應(yīng)當定期監(jiān)督、考察產(chǎn)科規(guī)章制度落實程度以及科室成員各類醫(yī)療技術(shù)操作流程和規(guī)范的執(zhí)行情況?！捕程岣弋a(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)醫(yī)療技術(shù)過錯是引起產(chǎn)科的侵權(quán)糾紛的重要原因之一，包括病情認知能力、檢查、診斷、手術(shù)操作以及搶救治療方式方法。因而，所有的產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該自覺加強學(xué)習(xí)，不斷提高本身技術(shù)水平。例如研究案例中，產(chǎn)前檢查不完善主要在于超聲檢查有過錯或者不充分，(產(chǎn)前超聲檢查指南(2020)〕明確規(guī)定了產(chǎn)前超聲檢查的分類，規(guī)范了各階段產(chǎn)前超聲檢查的機會、適應(yīng)證以及應(yīng)當檢查出的致命胎兒畸形及超聲檢查標準。因而，在對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前篩查時，應(yīng)當遵循上述指南，根據(jù)孕產(chǎn)婦的實際情況，選擇適宜其妊娠期的超聲檢查。又例如研究案例中，新生兒臂叢神經(jīng)損害均與助產(chǎn)手法不當有關(guān)，因而，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當根據(jù)屈大腿、壓前肩等肩難產(chǎn)的規(guī)范手法協(xié)助胎兒娩出，并且不斷提高自個的技術(shù)操作。同時，醫(yī)院也應(yīng)當定期組織培訓(xùn)，請知名專家來院講課、進行現(xiàn)場臨床指導(dǎo)，并鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參加專題學(xué)術(shù)研討會，了解產(chǎn)科發(fā)展的前沿動態(tài)。醫(yī)務(wù)人員除了要提高技術(shù)水平，還應(yīng)當提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強責(zé)任心。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和工作責(zé)任心是醫(yī)務(wù)人員的基本素質(zhì)要求5。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療經(jīng)過中，應(yīng)當始終保持高度注意，避免患者遭受不應(yīng)有的損害?！踩臣訌娽t(yī)患溝通，嚴格履行告知義務(wù)，保證患者知情同意權(quán)知情同意權(quán)是患者的法定權(quán)利，知情同意原則已經(jīng)普遍成為醫(yī)療活動中必須遵循的最高準則6。良好的醫(yī)患溝通能夠使患者對本身狀況、醫(yī)療風(fēng)險等有更好地認知，能夠加強患者對醫(yī)務(wù)人員的信任。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當與患方積極溝通，將疾病的診斷、檢查、治療措施、可能發(fā)生的風(fēng)險和并發(fā)癥及預(yù)后等情況充分、具體告知患者或者其近親屬，使其能夠在完全知情的前