亞當(dāng)航空飛行事故

FABIANNE飛行事故分析、事故概述2007年1月1日，亞當(dāng)航空574號(hào)是從爪哇島的泗水到蘇拉威西島馬納多的航班，短程兩小時(shí)的飛行，機(jī)上載著96名旅客和6名機(jī)組人員，在起飛后半小時(shí)，飛機(jī)突然偏離航道，朝向暴風(fēng)雨飛去，飛行一段時(shí)間后，飛機(jī)從航管員所看到的顯示器中消失，位置是馬杰內(nèi)海上空，最后墜入海中，飛機(jī)分解，無人生還。二、事故重現(xiàn)2007年1月1日，亞當(dāng)航空公司的波音737574次航班由印尼泗水機(jī)場飛彳主蘇拉威西島馬納多，機(jī)上包括96名乘客和6名機(jī)組人員在內(nèi)的共112人。全程用時(shí)應(yīng)兩小時(shí)，1700公里。天氣預(yù)測，當(dāng)天有強(qiáng)烈的暴風(fēng)雨，飛機(jī)起飛后飛行高度330，機(jī)長設(shè)定自動(dòng)駕駛，飛機(jī)起飛后不久，機(jī)長通知機(jī)上乘客飛機(jī)將經(jīng)過亂流。巫江行管中心的航管員在檢測儀上發(fā)現(xiàn)574航向發(fā)生偏離，并朝有暴風(fēng)雨的方向行駛，偏差28,立刻通知機(jī)長，機(jī)長緊急處理飛機(jī)導(dǎo)航電腦系統(tǒng)，通過亂流后地面指揮中心設(shè)法指揮飛機(jī)飛回航道，但飛機(jī)并沒有糾正方向，像以每小時(shí)137公里的強(qiáng)風(fēng)暴雨中行進(jìn)，機(jī)長和副機(jī)長緊急查閱飛機(jī)手冊，但為檢測出飛機(jī)故障，并在暴風(fēng)雨中迷失方向，機(jī)長想接手電腦導(dǎo)航，結(jié)果飛機(jī)出現(xiàn)警訊，副駕駛將警訊關(guān)閉后將自動(dòng)駕駛完全關(guān)閉，此時(shí)飛機(jī)以每秒1度的速度發(fā)生翻身傾斜。飛機(jī)機(jī)鼻朝下，急速下降，此時(shí)與巫江航管中心失去聯(lián)絡(luò)，574突然在雷達(dá)顯示中消失。三、事故調(diào)查調(diào)查人員首先確定了亞當(dāng)航空574航班在雷達(dá)上消失的精確位置，并根據(jù)燃料量確定了航班最大飛行范圍，進(jìn)而規(guī)定了飛機(jī)殘骸的搜尋范圍。多日搜索無果，事發(fā)9天后，附近漁民打撈起類似飛機(jī)零件，后經(jīng)機(jī)體編號(hào)確定為亞當(dāng)航空574航班右升降舵部分，從此證實(shí)了亞當(dāng)航空574航班墜毀海中慘劇。由于打撈費(fèi)用巨大，經(jīng)多方協(xié)商，終于，8月24日，即事發(fā)7個(gè)月后亞當(dāng)航空同意支付打撈費(fèi)用。由無人打撈儀下潛打撈航班黑匣子，在此過程中飛機(jī)殘片的損毀程度表明，亞當(dāng)航空574航班曾以極高的速度撞擊海面。兩日后，駕駛艙語音記錄儀和飛行數(shù)據(jù)記錄儀被陸續(xù)找到。國家運(yùn)輸安全局開始著手進(jìn)行事故調(diào)查。首先，在航班維修記錄中發(fā)現(xiàn)亞當(dāng)航空574航班的慣性導(dǎo)航系統(tǒng)曾經(jīng)有近百條維修記錄，且均屬同一零件，同一問題。維修部門并未予以更換，只是簡單清理后經(jīng)地面測試又被重新安裝并使用。在起飛前，慣性導(dǎo)航系統(tǒng)已經(jīng)過校準(zhǔn)，且資料證明起始坐標(biāo)準(zhǔn)確無誤。其次，在黑匣子還原空難過程中，發(fā)現(xiàn)了幾點(diǎn)人為操作失誤：駕駛狀態(tài)改變后，操作不符合規(guī)程。亞當(dāng)航空574航班在起飛后不久便調(diào)整到自動(dòng)駕駛狀態(tài)，半小時(shí)后機(jī)長發(fā)覺飛機(jī)飛行偏離軌道，便將飛機(jī)調(diào)整到高度模式。此后，按照規(guī)程應(yīng)保持30s平飛或直飛，從保證各儀表重新獲取飛行數(shù)據(jù)。但當(dāng)模式轉(zhuǎn)換時(shí)，飛行員發(fā)現(xiàn)儀表空白，誤判儀表失靈，便立即重新啟動(dòng)自動(dòng)駕駛，失敗，且自動(dòng)駕駛儀完全失靈警告遭到機(jī)長忽視。姿態(tài)操作失誤自動(dòng)駕駛儀失效后，飛機(jī)以1度/s向右旋轉(zhuǎn)，且高度下降，駕駛員發(fā)現(xiàn)后先拉升飛行高度，后調(diào)整副翼以保持水平狀態(tài)，操作完全相反！導(dǎo)致此后飛機(jī)以900km/min速度下墜，1分鐘內(nèi)高度下降2萬1千尺，最終導(dǎo)致飛機(jī)高空解體，釀成苦果。此外，ADI顯示儀一直處于關(guān)閉狀態(tài)及駕駛員過于專注于解決慣性導(dǎo)航儀故障都加速了悲劇的發(fā)生。四、事故致因分析（一）瑟利模型當(dāng)飛機(jī)突然改變方向，進(jìn)入到暴風(fēng)雨中，駕駛員察覺到了這個(gè)危險(xiǎn)警告，他們也認(rèn)識(shí)到了這個(gè)警告，他們檢查慣性導(dǎo)航系統(tǒng)為什么會(huì)出現(xiàn)了問題，將自動(dòng)導(dǎo)航駕駛轉(zhuǎn)為駕駛員駕駛，改變飛行方向，但是接下來的行動(dòng)使他們未能避免危險(xiǎn)，因?yàn)樵诓扇⌒袆?dòng)時(shí)，出現(xiàn)了諸多差錯(cuò)，操作失誤，導(dǎo)致危險(xiǎn)不能釋放。當(dāng)他將導(dǎo)航系統(tǒng)從自動(dòng)導(dǎo)航轉(zhuǎn)到維持高度的模式，使飛機(jī)保持平飛，但重新設(shè)定時(shí)迫使某些電腦儀表暫時(shí)空白，而且，會(huì)使飛機(jī)開始一1秒一度的速度向右旋轉(zhuǎn)，更嚴(yán)重的是，自動(dòng)駕駛儀不再發(fā)揮作用。其中一個(gè)儀器ADI（人工地平線），表示飛機(jī)是否平飛，但是ADI一直處于關(guān)閉狀態(tài)，無法察覺飛機(jī)的狀態(tài)，而他在轉(zhuǎn)換模式時(shí)，遺漏了一個(gè)重要環(huán)節(jié)，他應(yīng)該先讓飛機(jī)直飛平飛30秒，讓電腦適應(yīng)新設(shè)定，知道高度顯示恢復(fù)正常，此疏忽造成嚴(yán)重后果，就是自動(dòng)駕駛儀完全失靈。雖然他知道如何避免危險(xiǎn)，但他并沒有正確采取行動(dòng)。當(dāng)飛機(jī)發(fā)出警告時(shí)，機(jī)員忽視了，他并沒有意識(shí)到自動(dòng)駕駛儀不再駕駛飛機(jī)，副翼就無法糾正飛機(jī)，使它直飛。他沒有認(rèn)識(shí)到這個(gè)警告，所以他沒有注意到自動(dòng)駕駛儀的問題，所以他也沒有對此采取行動(dòng)。兩名駕駛員，一名負(fù)責(zé)駕駛，另一名負(fù)責(zé)處理系統(tǒng)問題。但是他們一直都在注意系統(tǒng)問題，而沒有看到發(fā)生了什么。在飛機(jī)向右傾斜下降時(shí)，機(jī)長拉高機(jī)鼻試圖改變方向，但是他沒有先平衡機(jī)翼，迫使飛機(jī)筆直螺旋狀墜落。他在執(zhí)行時(shí)，沒有按照正確的步驟行動(dòng)，導(dǎo)致飛機(jī)墜入海中。此次事故主要是人為因素，自動(dòng)駕駛儀的問題不足以造成這次空難的發(fā)生。(二)海因里希因果連鎖理論*海因里希因果連鎖理論*海因里希因果連鎖論又稱海因里希模型或多米諾骨牌理論，在該理論中，海因里希借助于多米諾骨牌形象地描述了事故的因果連鎖關(guān)系，即事故的發(fā)生是一連串事件按一定順序互為因果依次發(fā)生的結(jié)果。如一塊骨牌實(shí)例下，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，使后面的骨牌依次倒下。海因里希模型這5塊骨牌依次是：1、 遺傳及社會(huì)環(huán)境(M)。遺傳及社會(huì)環(huán)境是造成人的缺點(diǎn)的原因。遺傳因素可能使人具有魯莽、固執(zhí)、粗心等不良性格；社會(huì)環(huán)境可能妨礙教育，助長不良性格的發(fā)展。這是事故因果鏈上最基本的因素。2、 人的缺點(diǎn)(P)。人的缺點(diǎn)是由遺傳和社會(huì)環(huán)境因素所造成，是使人產(chǎn)生不安全行為或使物產(chǎn)生不安全狀態(tài)的主要原因。這些缺點(diǎn)既包括各類不良性格，也包括缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)和技能等后天的不足。3、 人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)(H)。所謂人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是指那些曾經(jīng)引起過事故，或可能引起事故的人的行為，或機(jī)械、物質(zhì)的狀態(tài)，它們是造成事故的直接原因。例如，在起重機(jī)的吊荷下停留、不發(fā)信號(hào)就啟動(dòng)機(jī)器、工作時(shí)間打鬧或拆除安全防護(hù)裝置等都屬于人的不安全行為；沒有防護(hù)的傳動(dòng)齒輪、裸露的帶電體、或照明不良等屬于物的不安全狀態(tài)。4、 事故(D)。即由物體、物質(zhì)或放射線等對人體發(fā)生作用受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件例如，墜落、物體打擊等使人員受到傷害的事件是典型的事故。5、 傷害(A)。直接由于事故而產(chǎn)生的人身傷害?！哼z傳及社會(huì)環(huán)境』2002年新創(chuàng)建的亞當(dāng)航空公司，沒有針對慣性導(dǎo)航系統(tǒng)失靈情況下的飛行復(fù)原過程訓(xùn)練。{1.缺乏對飛行守則的學(xué)習(xí)，不知道飛行狀態(tài)轉(zhuǎn)換后需30s平飛時(shí)間，已重新獲取飛行數(shù)據(jù)。2.操作缺少正確性，調(diào)整飛行角度應(yīng)先使飛機(jī)平衡后，再拉升飛行高度。{物的不安全狀態(tài)：慣性導(dǎo)航系統(tǒng)存在維修隱患；ADI一直處于關(guān)閉狀態(tài)。人的不安全狀態(tài)：駕駛員忽略自動(dòng)駕駛儀完全失靈警告。『事故』亞當(dāng)航空574航班高空解體，墜海?！簜Α粰C(jī)上96名乘客和6名機(jī)組人員全部罹難。(五)事故處理此次航空事故揭示了印尼許多低成本航空公司內(nèi)部許多不安全的因素，沒有受到國家應(yīng)有的監(jiān)控和管理，仍沒有引起印尼國家當(dāng)局的重視，沒有采取有效的措施，直至事隔一年多之后，印尼亞當(dāng)航空在巴淡市又一次發(fā)生嚴(yán)重飛行事故，造成空難，國家當(dāng)局才吊銷印尼亞當(dāng)航空的營運(yùn)執(zhí)照，開始實(shí)施一系列改善安全的措施。此外，國家還開展安全評估測試，停飛不符合安全指標(biāo)的飛機(jī)，督促航空公司對飛行員及相關(guān)空勤、地勤人員接受完整、系統(tǒng)的陪訓(xùn)，提高自身對飛機(jī)的熟悉度、操作熟練度和駕駛維修等技術(shù)。（六）事故反思亞當(dāng)航空公司是民營航空公司，此次空難事故主要是認(rèn)為因素造成的，航空公司為節(jié)省成本，在飛機(jī)維修，和飛行員培訓(xùn)上都有極大的疏忽和責(zé)任，導(dǎo)致接二連三的空難事故，直至最后被吊銷營運(yùn)執(zhí)照，亞當(dāng)航空的典例也給現(xiàn)在的許多民營航空公司很大的教訓(xùn)，航空事故一旦發(fā)生，后果不堪設(shè)想，現(xiàn)在許多航空公司為競爭，降低機(jī)票價(jià)格，越來越多的旅客因?yàn)闄C(jī)票的價(jià)格降低選擇乘飛機(jī)出行，可是價(jià)格的降低導(dǎo)致了航空公司的收益減少，在飛機(jī)維護(hù)與維