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文檔簡介

1、上海保健協(xié)會改善不良生活習慣 擁有健康生活方式身體健康狀況自測表（NO ）姓名：性 另出生年月：臨床診斷癥狀： 測查日期：家庭住址：聯(lián)系電話：健康管理員：基 礎由于空氣、水源污染，飲食中農(nóng)藥化肥殘留物等內(nèi)源性細菌、外源性細菌長期持續(xù)侵入 人體，所有中老年人的身體都在不知不覺中受到不同程度的侵害。（20分）生活方式及 飲食習慣（每項3分）吸煙口 酗酒口 喜食腌制的食品口 喜食油炸的食品口晚睡晚起口家族病史口 生活不規(guī)律口 每日運動低于30分鐘口 喜食甜食口喜食肥肉口精神郁悶口 每日喝水少于6杯口 喜食咸食口 打麻將過度口 很少吃蔬菜水果口自 覺 癥 狀每項5分便秘口眼花口耳 聾口渾身無力口老年斑

2、嗜睡口易感冒失眠口健忘口夜尿多肢體憋脹口食欲差肥胖口面色差50歲前更年期口每項10分心慌胸悶口頭暈惡心口頭昏頭痛口頭脹舌麻口手足麻木口口齒不清口靜脈曲張口胃寒體涼口平地摔跤口病 史每項10分骨關節(jié)病（頸、腰椎病、關節(jié)炎）白內(nèi)障哮喘口齲齒口每項20分高血壓冠心病腫瘤術后口腦中風后遺癥心絞痛高血脂糖尿病前列腺炎口動脈硬化口高血粘高血糖脂肪肝藥 源 污 染持續(xù)服藥1-5年1種口 2-3種口 3種以上持續(xù)服藥5-10年1種口 2-3種口 3種以上持續(xù)服藥10年以上1種口 2-3種口 3種口此欄1、2、3分此欄2、4、6分此欄3、& 9分自測結果 及體質(zhì)調(diào)整 建議專家簽字心腦血管病發(fā)病概率：注：V 40分屬正常人群；40-70分屬輕度人群；70-1

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