麻醉藥品臨床合理應用(2011,6)課件

麻醉藥品臨床合理應用12內(nèi)容癌痛的現(xiàn)狀鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀及影響癌痛控制的主要障礙癌痛的規(guī)范化治療及臨床用藥癌痛治療的常見誤區(qū)

癌痛治療的新理念及新藥應用3癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上據(jù)WHO統(tǒng)計，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛5鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀心率呼吸血壓體溫疼痛2002年第十屆國際疼痛大會上達成如下共識：疼痛被列入第五大生命指征

6鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀2004年歐洲一項針對慢性痛的調(diào)研顯示：在30,701名反饋者中，有5,627人(18%)有中到重度疼痛平均疼痛持續(xù)時間是7.0年1.304人(62%)不能工作529人(22%)由于疼痛患有抑郁癥459人(20%)說他們的醫(yī)生不認為疼痛是個問題只有487人(22%)去看疼痛專科醫(yī)生參與調(diào)研的國家有英國、法國、德國、意大利、西班牙、波蘭、瑞典、挪威、丹麥、荷蘭、比利時和盧森堡2005年第十一屆世界疼痛大會報告7鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀在西方國家中不能做到規(guī)范化疼痛處理的障礙在于：對于醫(yī)學院的學生、護士、研究生等的教育不足夠政府的健康保健政策傾向在其他領(lǐng)域的問題，處理疼痛經(jīng)常不被放在優(yōu)先考慮的位每個國家資源不平均地分配針對健康保健的道德和文化的差異2005年第十一屆世界疼痛大會報告8鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀WHO提出“2000年癌痛患者無痛”無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家均沒有達到“世界仍在疼痛”從全球角度來看，慢性痛發(fā)生率在成年人中的比例達到了20%，而在老年人群中更始高達33.3%。即便是在兒童中，慢性痛的發(fā)生率也在20-30%很大比例的病人認為他們的疼痛沒有得到足夠的緩解，根據(jù)一項國際調(diào)研的數(shù)據(jù)：歐洲：40%；日本：77%；澳大利亞：64%；新西蘭：60%2005年第十一屆世界疼痛大會報告“WorldstillinPain”10影響癌痛控制的主要障礙醫(yī)務工作者觀念不正確，疼痛重視不夠患者及家屬教育不普及醫(yī)藥管理部門政策落實不到位，管理不合理12影響癌痛治療的因素－患者及家屬缺乏癌痛治療知識擔心阿片類藥物成癮、不良反應等擔心報告疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力不報告疼痛及不愿接受鎮(zhèn)痛治療誤認為阿片類藥物是吸毒，并放棄治療不愿告訴醫(yī)生止痛治療無效認為疼痛需要忍受我國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤200114癌痛的規(guī)范化治療疼痛的評估恰當?shù)脑u價是治療癌痛的重要步驟，其主要目的是做出正確的診斷，進而制定針對病人導致疼痛原因治療和合理的疼痛癥狀治療。通過疼痛的評價可以確定疼痛的性質(zhì)、強度、分類、部位和范圍等特點，為臨床選擇疼痛治療方法提供參考依據(jù)。15癌痛的規(guī)范化治療癌痛評估的原則和步驟傾聽并相信病人的主訴收集全面、詳細的疼痛病史評估疼痛程度,仔細的體格檢查注意患者的精神狀態(tài)及有關(guān)心理社會因素16癌痛的規(guī)范化治療鎮(zhèn)痛治療前鎮(zhèn)痛治療開始后不同時間段在進行其他藥物或非藥物治療前在進行其他藥物或非藥物治療后適當?shù)臅r機（如口服藥物后1小時、靜脈用藥15至30分鐘后）間斷性疼痛或出現(xiàn)新的疼痛疼痛評估的不同時機17（一）根據(jù)主訴疼痛分級（VRS）

O無痛

I輕度可忍受，不影響睡眠，可正常生活。

II中度疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，需服止痛藥。

III重度疼痛劇烈，睡眠嚴重受干擾，被動體位，伴有植物神經(jīng)功能紊亂，需用麻醉性止痛藥。

評估方法(VRS,VAS,NRS，Wong-Baker18無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度

0

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910（二）視覺模擬評分VAS二在10cm的水平線上，左端"0"表示無痛，右端"10"表示極痛。讓病人在線上作標記表示疼痛程度及服止痛藥后疼痛變化。其優(yōu)點是方法簡單，病人易掌握，重復性好，可記錄疼痛的動態(tài)變化。無痛010極痛20（四）程度積分法（87年WHO曾介紹疼痛程度積分法）

1分：輕痛，不影響睡眠及食欲。

2.5分：困擾痛，疼痛反復發(fā)作，有痛苦表情，痛時中斷工作，并影響食欲、睡眠。

5分：疲憊痛，持續(xù)疼痛，表情痛苦。

7.5分：難忍痛，疼痛明顯，勉強堅持，有顯著痛苦表情。

10分：劇烈痛，劇痛難忍，伴情緒、體位的變化、呻吟或喊叫、脈搏和呼吸加快、面色蒼白、多汗、血壓下降。

總分=疼痛分×疼痛小時/每日

療效評定：顯效：總分下降50%以上。

有效：總分下降50或以下。

無效：總分無下降。21輕度中度重度23控制疼痛的標準

數(shù)字評估<3或到024hr突發(fā)性疼痛<3次24hr需要解救<3次睡眠時無痛靜止時無痛活動時無痛24三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：

按階梯給藥切忌“一方到底’

口服（或無創(chuàng)）給藥按時給藥個體化“察顏觀色”注意具體細節(jié)目的:最佳療效副作用最小

26口服給藥是主要的、首選給藥途徑簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.27常見的無創(chuàng)給藥途徑的比較28口服給藥治療癌痛的優(yōu)勢簡單，經(jīng)濟，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高易于劑量調(diào)整患者依從性高，利于長期服藥30按時給藥即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解31過量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時間時間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案32個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量33注意具體細節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量34鎮(zhèn)痛藥物分類非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機制：減少感覺傷害性刺激，達到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥物作用機制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達到止痛效果環(huán)氧化酶（－）癌癥三階梯止痛指導原則2002

NSAIDs（－）35非阿片類藥物非阿片類藥物：NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應）如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物癌癥三階梯止痛指導原則2002

36阿片類藥物分類臨床分類：強阿片藥物，弱阿片藥物按對受體的作用分類：激動劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡酮37阿片類藥物阿片類藥物：癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應）劑量滴定個體差異明顯首選口服途徑給藥38阿片類藥物使用的注意事項按時給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用劑量滴定要注意個體化，包括初始劑量的確定和滴定過程劑量滴定應盡可能在短時間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成39WHO推薦嗎啡為治療重度癌痛的金標準用藥嗎啡是最經(jīng)典的阿片藥研究較深入，已能從多方面了解其特點。如：藥代動力學方面、副作用、已有嗎啡解毒藥－阿片受體拮抗劑納絡酮起作用時間與半衰期相同可隨時增加劑量，無天花板效應可經(jīng)多種途徑給藥（有多種劑型）嗎啡在世界上大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，且價格不昂貴40嗎啡—日益受到重視的強阿片藥1982年及以前，世界醫(yī)用嗎啡消耗量維持在低水平

(2.5-3噸)1982年WHO三階梯止痛原則的正式推出，推薦嗎啡為治療重度癌痛的代表用藥自1983年后的近二十年，世界醫(yī)用嗎啡得到了迅速增長2004年全球醫(yī)用嗎啡消耗量已達28.8噸41WHO評價疼痛治療水平的指標一、嗎啡的醫(yī)療消耗量

評價國家和地區(qū)癌痛治療狀況的指標(90初-10，2006-320）二、疼痛治療指數(shù)（PMI）

評價醫(yī)療單位的疼痛治療水平42全球醫(yī)用嗎啡的消耗趨勢43

中國醫(yī)用嗎啡用量趨勢（千克）數(shù)據(jù)來源：SFDA中國醫(yī)用嗎啡消耗量的變化44我國嗎啡的臨床應用潛力巨大人均標準（mg/人）嗎啡年消耗量（kg）0.195（2002年中國）0.319(2004年中國）2534150.68（發(fā)展中）884.01.00（上海）1271.74.555790.910.0012727.324.21（發(fā)達）31473.0摘自《近二十年麻醉藥品用藥趨勢》，蔡志基我國按不同人均標準應達到的嗎啡年醫(yī)療消耗量（其它國家人均數(shù)字為2002年）45中國醫(yī)用嗎啡人均消耗量不足類別國家數(shù)人口醫(yī)療消耗量百萬％KgMg/人％A271049.726.72541224.2192.8B672886.773.319610.687.2C-1295.332.92530.1950.9A:發(fā)達國家，B：發(fā)展中國家，C：中國A:B=35.6;A:C=124.1;B:C=3.5《近二十年全球麻醉藥品用藥趨勢》，蔡志基2002年兩類國家的嗎啡醫(yī)療消耗量比較46我國醫(yī)用嗎啡使用量不足的原因觀念問題：

“嗎啡恐懼”，疼痛重視不夠，仍廣泛存在，特別是在基層地區(qū)及醫(yī)院，非腫瘤及止痛治療專科教育不普及癌痛處理過程中，沒有真正落實WHO三階梯止痛原則，癌痛的處理不規(guī)范管理政策，如：控緩釋制劑由一次處方十五日量減少到一次處方七日量，有許多醫(yī)院還在執(zhí)行一次處方控緩釋制劑3-5日量47嗎啡日益受到重視的原因-1嗎啡是迄今為止最有效的強阿片藥之一嗎啡是最經(jīng)典的強阿片藥自1982年WHO提出三階梯止痛原則，并確立了嗎啡是治療重度癌痛的金標準用藥醫(yī)學的發(fā)展，對疼痛的重視也促進了嗎啡消耗量的增加48嗎啡日益受到重視的原因-2權(quán)威學會的推薦：WHO推薦嗎啡為治療重度癌痛的金標準用藥歐洲姑息治療學會推薦口服嗎啡是治療中重度癌痛的首選用藥WHO將一個國家醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量一個國家癌痛控制狀況的非常重要的指標49阿片類藥物的不良反應常見于用藥初期或過量用藥時不良反應發(fā)生及嚴重程度個體差異大積極預防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應防治不良反應是止痛藥物治療計劃的重要組成部分癌癥三階梯止痛指導原則200250不良反應的處理原則首先應排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對癥藥物：如緩瀉劑等恰當處理不良反應密切觀察病情變化對少見的嚴重不良反應，要及時發(fā)現(xiàn)處理51便秘最常見，一般不能形成耐受預防多飲水、多食含纖維素的食物，適當活動預防性給予緩瀉劑治療評估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥必要時灌腸52惡心、嘔吐原因服阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受預防及治療可以同時予胃復安等口服3-5天以預防其發(fā)生輕度治療：胃復安、氯丙嗪等重度治療：恩丹西酮等53過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h54尿潴留發(fā)生率低于5%預防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿（如4小時排尿一次）處理方法：誘導自行排尿：流水誘導、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導尿：后囑定時排尿55呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生口服給藥，必要時可洗胃解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復蘇使用阿片拮抗劑納絡酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次數(shù)：≦8次/分）56關(guān)于阿片類藥的“成癮性”57耐藥性定義：反復使用藥物后，藥效下降，作用時間縮短，此時，需逐漸增加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果耐受性是阿片類藥物的正常藥理學現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain58軀體依賴軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物59成癮(心理依賴)其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導致藥物的濫用對心理依賴(成癮)的過于擔心，是導致醫(yī)護人員未合理使用阿片藥物的重要原因大量國內(nèi)外臨床實踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見WHO1996,luturrist198960循證醫(yī)學的證據(jù)19922例使用阿片類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033%---PorterJ,JickH,198024000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.029%.---FriedmanDP,199061為什么癌癥患者按三階梯

原則治療不易成癮1.循證醫(yī)學的實證；2.患者的追求：大腦皮層的優(yōu)勢興奮灶是對止痛的強烈要求而非享受性的“飄”；3.口服控緩釋片劑或其他無創(chuàng)性給藥可避免瞬間血液濃度高峰的形成；4.適時的劑量調(diào)整和嚴格的醫(yī)學監(jiān)護。62生理依賴和精神依賴

是雙刃劍-毒品？良藥？

“上帝為了緩解人類的痛苦而提供的治療中，沒有一個是像阿片一樣普通而有效的”。

TomasSydenham（1624－1689）63癌痛治療的常見誤區(qū)

64誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長期用藥無肝、腎等器官毒性作用對長期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應的危險性也隨之增加對于非甾體抗炎藥劑量達到限量時，如果疼痛仍不能滿意控制，應當選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛65誤區(qū)二：疼痛劇烈時才用止痛藥及時、按時用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強度和劑量也最低長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛66誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質(zhì)量止痛治療的最低要求是無痛睡眠止痛治療更高要求是：讓病人達到無痛休息和無痛活動，以真正實現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的目的67誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應，應立即停用阿片藥除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失對阿片藥不良反應，進行積極預防性治療，多可減輕或避免發(fā)生68誤區(qū)五：使用度冷丁是最安全有效的止痛藥WHO已將鹽酸哌替啶列為癌痛治療不推薦的藥物鹽酸哌替啶止痛作用只有嗎啡的1/10其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長，且有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性鹽酸哌替啶口服吸收利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性治療69鹽酸哌替啶藥理作用：阿片受體激動劑，作用機制與嗎啡相似鎮(zhèn)痛作用相當于嗎啡的1/10-1/8作用持續(xù)時間：2-4小時體內(nèi)代謝產(chǎn)物：去甲哌替啶易蓄積產(chǎn)生神經(jīng)毒性，且半衰期長極量：150mg/次,600mg/日70用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴重不良反應度冷丁代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強了1倍，去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長，約13-18小時，其毒性反應為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹毒性，可致精神異常，震顫，神志不清，驚厥等于世英：哌替啶不是最好的癌癥止痛藥，中國醫(yī)學論壇報，1997,2月20日71杜冷丁情結(jié)：60-80%-24%-5%毒麻卡72誤區(qū)六：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類止痛藥阿片類止痛藥的用藥劑量個體差異較大阿片類藥無封頂效應，如果病情惡化及疼痛加劇，可通過增加劑量提高止痛效果對任何重度疼痛病人，無論腫瘤臨床分期及預計生存時間長短，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量阿片藥，以達理想疼痛緩解73誤區(qū)七：長期用阿片類止痛藥不可避免會成癮癌癥疼痛病人長期用阿片類止痛藥治療，尤其是口服及其它長效制劑按時給藥，發(fā)生成癮（精神依賴性）的危險性極小國外Porter報告：用阿片類藥發(fā)生精神依賴性的危險低于4/10,000（4/11,882例）74誤區(qū)八：阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用積極推行WHO癌癥三階梯止痛治療原則，合理使用阿片類止痛藥，不僅使廣大癌痛病人得到理想止痛治療，也可避免或減少阿片類藥物濫用的危險事實上：WHO自1982年發(fā)布癌癥三階梯指導原則以來，全球醫(yī)用嗎啡消耗量由2.2噸左右增至近30噸，并未增加阿片類藥物濫用的危險75誤區(qū)九：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時可安全停用阿片類止痛藥嗎啡日用量在30-60mg時，突然停藥一般不會發(fā)生意外長期大劑量用藥，應逐漸減量停藥在最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后2天減量25%，直至日用量減至30-60mg時停藥減量時，觀察病人的疼痛情況，即：有無腹瀉等激動癥狀，如果疼痛評分>3-4，或有戒斷癥狀時，應緩慢減量76誤區(qū)十：用阿片類藥止痛治療就是給予安樂死不是。根據(jù)癌痛病情使用阿片類止痛藥，不僅能有效控制疼痛，且能降低因劇痛導致死亡的危險，提高生活質(zhì)量，有效延長病人的生存期研究人員認為：癌癥病人主訴的身體廣泛疼痛與癌癥死亡密切相關(guān)全身廣泛性疼痛持續(xù)一天就可能因疼痛使癌癥死亡的危險至少增加20%積極進行止痛治療，可減少因疼痛而致死的危險性，起到間接延長生命的作用77誤區(qū)十一：肺癌病人不能用阿片類藥物肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片類止痛藥阿片鎮(zhèn)痛藥對呼吸中樞抑制的副作用，一般僅發(fā)生在過量用藥，尤其是血藥峰值濃度快速上升情況下（靜脈大劑量給藥），或藥物蓄積中毒（如腎功不全）癌痛病人合理用阿片藥很少出現(xiàn)呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反應的天然拮抗劑癌痛病人長期用阿片藥，很快會對藥物的呼吸抑制副反應產(chǎn)生耐受78鎮(zhèn)痛治療的新理念平衡鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛的倡導疼痛生理學研究的飛速進展單一的藥物和方法不可能達到充分鎮(zhèn)痛并使不良反應減少聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案（平衡鎮(zhèn)痛）、多模式互補方法治療疼痛、通過不同鎮(zhèn)痛藥物作用的相加和協(xié)同以達到充分鎮(zhèn)痛，同時因藥物劑量的減低而使不良反應減少摘自衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材》79

癌痛需要綜合治療神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％無創(chuàng)用藥75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.198880社會Totalpain生理心理精神傷害性疼痛（Nociceptivepain

）神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathicpain）身體性疼痛Somaticpain肌肉、骨轉(zhuǎn)移臟器性疼痛Visceralpain神經(jīng)壓迫神經(jīng)傷害輔助療法弱鴉片類+NSAIDAcetaminophen，NSAID輔助藥物療法強鴉片類+NSAIDTENSRF神經(jīng)阻滯心理治療物理治療……WHO三階梯止痛模式三環(huán)抗郁劑抗驚厥藥局部麻醉劑類固醇……81主要給藥方式口服給藥一日一次：緩釋硫酸嗎啡（Avinza）/緩釋氫嗎啡酮（Jurnista）一日兩次：緩釋鹽酸嗎啡（美菲康）/緩釋硫酸嗎啡（美施康定）/鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）PRN給藥：即釋嗎啡/芬太尼粘膜制劑（Actiq）貼劑三天一次：芬太尼透皮貼劑（多瑞吉、芬太克）三天一次：丁丙諾啡貼劑（Transtec）一天兩次：利多卡因貼劑栓劑，直腸給藥一日兩次：鹽酸曲馬多（舒敏）82主要產(chǎn)品的信息特點芬太尼透皮貼劑緩釋嗎啡控釋羥考酮活性成分芬太尼嗎啡鹽酸羥考酮起效時間6-12小時4-6小時2-4小時鎮(zhèn)痛持續(xù)時間72小時12小時12小時緩釋劑型的半衰期13-22小時4.5小時4.5小時活性代謝產(chǎn)物無有有清除肝臟代謝、腎臟清除肝臟代謝、腎臟清除肝臟代謝、腎臟清除與CYP4502D6抑制劑的相互作用無有有給藥系統(tǒng)透皮貼劑緩釋片劑控釋片劑劑量和給藥間隔2.5mg起始，三天給藥一次，滴定至起效10－30mg起始，滴定至起效，每12小時一次10－40mg起始，滴定至起效，每12小時給藥一次規(guī)格2.5mg，5.0mg透皮貼劑10mg，30mg片劑5mg，10mg，20mg，40mg片劑結(jié)合受體受體，，受體機理不明《藥物臨床信息參考》，20