中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核申報資料表

-28-中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核申報資料表姓名性別年齡身份證號碼聯(lián)系方式（手機）擅長治療病證或科目代碼內服方藥□是□否中醫(yī)醫(yī)療技術工作單位或住址以上由申報者填寫報考人員考核提交資料目錄（以下由各級審核人員填寫）申報者在近五年臨床實踐工作是否有在醫(yī)療安全（不良）事件中負有責任的記錄：有無（一）以師承方式學習中醫(yī)的報考人員序號資料名稱初審復審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（師承學習人員）醫(yī)師資格考核申請表2本人有效身份證明復印件及近期2寸白底免冠正面照片2張3中醫(yī)醫(yī)術專長綜述（不少于3000字）及5份醫(yī)案45經(jīng)公證機構公證的師承關系合同復印件6連續(xù)跟師學習中醫(yī)滿五年的證明材料（二）經(jīng)多年中醫(yī)醫(yī)術實踐的報考人員序號資料名稱初審復審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（多年實踐人員）醫(yī)師資格考核申請表2本人有效身份證明復印件及近期2寸白底免冠正面照片2張3中醫(yī)醫(yī)術專長綜述（不少于3000字）及5份醫(yī)案45醫(yī)術淵源的相關證明材料6（三）取得《傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師證書》的報考人員序號資料名稱初審復審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（師承學習人員）醫(yī)師資格考核申請表2本人有效身份證明復印件及近期2寸白底免冠正面照片2張3中醫(yī)醫(yī)術專長綜述（不少于3000字）及5份醫(yī)案45《傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師證書》復印件6繼續(xù)跟師學習滿兩年的證明材料（四）取得《傳統(tǒng)醫(yī)學醫(yī)術確有專長證書》的報考人員序號資料名稱初審復審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（多年實踐人員）醫(yī)師資格考核申請表2本人有效身份證明復印件及近期2寸白底免冠正面照片2張3中醫(yī)醫(yī)術專長綜述（不少于3000字）及5份醫(yī)案45《傳統(tǒng)醫(yī)學醫(yī)術確有專長證書》復印件中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核人員信息匯總表（師承學習人員）填報單位（蓋章）：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：序號申報人信息指導老師推薦醫(yī)師信息報名序號姓名中醫(yī)醫(yī)術專長身份證號碼聯(lián)系方式姓名身份證號碼姓名職稱或工作時間第一執(zhí)業(yè)單位及科室身份證號碼1234注：中醫(yī)醫(yī)術專長的具體填寫格式為：內服方藥類（病類或病名）、外治技術類（技術類別或技術名稱+病類或病名），或者兩者的組合。中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核人員信息匯總表（多年實踐人員）填報單位（蓋章）：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：序號申報人信息推薦醫(yī)師信息報名序號姓名中醫(yī)醫(yī)術專長身份證號碼聯(lián)系方式姓名職稱或工作時間第一執(zhí)業(yè)單位及科室身份證號碼12345注：中醫(yī)醫(yī)術專長