中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核申報資料表

-28-中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核申報資料表姓名性別年齡身份證號碼聯(lián)系方式（手機）擅長治療病證或科目代碼內(nèi)服方藥□是□否中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)工作單位或住址以上由申報者填寫報考人員考核提交資料目錄（以下由各級審核人員填寫）申報者在近五年臨床實踐工作是否有在醫(yī)療安全（不良）事件中負有責任的記錄：有無（一）以師承方式學習中醫(yī)的報考人員序號資料名稱初審復(fù)審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（師承學習人員）醫(yī)師資格考核申請表2本人有效身份證明復(fù)印件及近期2寸白底免冠正面照片2張3中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長綜述（不少于3000字）及5份醫(yī)案45經(jīng)公證機構(gòu)公證的師承關(guān)系合同復(fù)印件6連續(xù)跟師學習中醫(yī)滿五年的證明材料（二）經(jīng)多年中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐的報考人員序號資料名稱初審復(fù)審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實踐人員）醫(yī)師資格考核申請表2本人有效身份證明復(fù)印件及近期2寸白底免冠正面照片2張3中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長綜述（不少于3000字）及5份醫(yī)案45醫(yī)術(shù)淵源的相關(guān)證明材料6（三）取得《傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師證書》的報考人員序號資料名稱初審復(fù)審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（師承學習人員）醫(yī)師資格考核申請表2本人有效身份證明復(fù)印件及近期2寸白底免冠正面照片2張3中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長綜述（不少于3000字）及5份醫(yī)案45《傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師證書》復(fù)印件6繼續(xù)跟師學習滿兩年的證明材料（四）取得《傳統(tǒng)醫(yī)學醫(yī)術(shù)確有專長證書》的報考人員序號資料名稱初審復(fù)審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實踐人員）醫(yī)師資格考核申請表2本人有效身份證明復(fù)印件及近期2寸白底免冠正面照片2張3中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長綜述（不少于3000字）及5份醫(yī)案45《傳統(tǒng)醫(yī)學醫(yī)術(shù)確有專長證書》復(fù)印件中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核人員信息匯總表（師承學習人員）填報單位（蓋章）：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：序號申報人信息指導(dǎo)老師推薦醫(yī)師信息報名序號姓名中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長身份證號碼聯(lián)系方式姓名身份證號碼姓名職稱或工作時間第一執(zhí)業(yè)單位及科室身份證號碼1234注：中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長的具體填寫格式為：內(nèi)服方藥類（病類或病名）、外治技術(shù)類（技術(shù)類別或技術(shù)名稱+病類或病名），或者兩者的組合。中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核人員信息匯總表（多年實踐人員）填報單位（蓋章）：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：序號申報人信息推薦醫(yī)師信息報名序號姓名中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長身份證號碼聯(lián)系方式姓名職稱或工作時間第一執(zhí)業(yè)單位及科室身份證號碼12345注：中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長