醫(yī)學(xué)外科引流課件

醫(yī)學(xué)外科引流醫(yī)學(xué)外科引流醫(yī)學(xué)外科引流第一節(jié)外科引流的歷史與現(xiàn)狀2020/11/32醫(yī)學(xué)外科引流醫(yī)學(xué)外科引流醫(yī)學(xué)外科引流第一節(jié)外科引流的第一節(jié)外科引流的歷史與現(xiàn)狀2020/11/32第一節(jié)外科引流的2020/11/321.外科引流的概念形成于公元前15世紀(jì)

2.1859年__軟橡皮管應(yīng)用于臨床3.1882年__第一根煙卷引流4.1895年__雙套管吸引引流5.1989年__引流應(yīng)用持續(xù)吸引6.到19世紀(jì)末，大部分外科引流的基本原則即已建立。7.1950年__在實(shí)驗(yàn)中觀察到，腹腔置入一根引流管后，會迅速地被網(wǎng)膜及周圍組織包裹，與整個(gè)腹腔隔開和隔離。

2020/11/331.外科引流的概念形成于公元前15世紀(jì)2020/11/3第二節(jié)外科引流的定義、范疇與原則2020/11/34第二節(jié)外科引流的定義、2020/11/34一、定義：外科引流是將人體組織間或體腔內(nèi)積聚的膿、血或其它液體導(dǎo)流于體外或臟腔內(nèi)的技術(shù)。2020/11/35一、定義：2020/11/35二、范疇:外科引流不單純包括把組織內(nèi)或體腔內(nèi)積聚的液體引至體外即外引流，如膿腫切開、腸造口等，而且還包括內(nèi)引流，即通過改道或分流使液體流經(jīng)另外的空腔臟器以達(dá)到引流的目的，如膽道、胰腺囊腫等的內(nèi)引流術(shù)。2020/11/36二、范疇:外科引流不單純包括把組織內(nèi)或體腔內(nèi)積聚的液體三、原則：1、引流通暢2、引流徹底3、對組織損傷或干擾最小4、順應(yīng)解剖和生理要求5、確定病原菌2020/11/37三、原則：2020/11/37第三節(jié)引流的作用原理分類與引流器材種類2020/11/38第三節(jié)引流的作用原理2020/11/38一、外科引流的作用原理：(一)吸附作用(二)導(dǎo)流作用(三)虹吸作用(四)其它如內(nèi)引流，其作用原理除壓力差外，尚有腸蠕動的作用。如膽管空腸吻合術(shù)，間置腸襻，胰腺囊腫內(nèi)引流等2020/11/39一、外科引流的作用原理：2020/11/392020/11/3102020/11/310二、外科引流的分類(一)按引流的作用原理分為被動引流和主動引流(二)根據(jù)引流的目的分為預(yù)防性引流和治療性引流(三)依據(jù)引流的形式又可分為外引流和內(nèi)引流2020/11/311二、外科引流的分類2020/11/311三、引流器材種類1、紗布引流條2、橡膠引流條3、卷煙式引流管4、橡膠引流管5、特制引流管

6、其它：T型管、氣囊導(dǎo)管、鼻胃管、十二指腸引流管等。2020/11/312三、引流器材種類2020/11/3122020/11/3132020/11/3132020/11/3142020/11/3142020/11/3152020/11/315第四節(jié)影響引流效果的因素

2020/11/316第四節(jié)影響引流2020/11/3161、壓力梯度2、腹腔內(nèi)壓3、胸腔內(nèi)壓4、引流道（1）引流物不應(yīng)通過愿切口引出（2）在腹壁中的引流道應(yīng)該直通（3）引流道應(yīng)該盡量短5、引流物性質(zhì)及引流管的種類2020/11/3171、壓力梯度2020/11/317第五節(jié)外科引流的并發(fā)癥2020/11/318第五節(jié)外科引流的2020/11/3181、異物作用2、機(jī)械問題3、生理性紊亂4、引流不充分引流并發(fā)癥:2020/11/3191、異物作用引流并發(fā)癥:2020/11/319為了防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生，需要注意下列事項(xiàng)1．引流為雙向通道，除考慮引流的優(yōu)點(diǎn)外，還必須想到繼發(fā)感染的可能性。因此應(yīng)用敷料仔細(xì)覆蓋傷口，并盡可能及早去掉引流，從而減少感染的發(fā)生率;2．因引流可使細(xì)菌逆行進(jìn)入傷口，又能防礙傷口閉合，故不應(yīng)經(jīng)切口置入引流;3．應(yīng)流物應(yīng)以縫線固定于皮膚表面。如已從皮膚表面脫落，應(yīng)十分小心地將它重新固定，否則還有可能脫出或掉入引流腔中2020/11/320為了防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生，需要注意下列事項(xiàng)2020/11/4．引流物不應(yīng)通過因纖維化易導(dǎo)致功能損害的區(qū)域，如經(jīng)關(guān)節(jié)間隙或腱鞘放置引流。5．各種引流不應(yīng)置于腸吻合區(qū)去引流縫合口以免增加吻合口瘺的危險(xiǎn)。6．局限性腹腔內(nèi)膿腫可行引流，而對彌漫性腹膜炎進(jìn)行引流并無益處。然而，通過多個(gè)空腔吸引引流持續(xù)地沖洗腹腔對病人可能有幫助。但應(yīng)牢記，腹腔內(nèi)置各種引流均可促使麻痹性腸梗阻或刺激性腸粘連，而導(dǎo)致術(shù)后機(jī)械性腸梗阻。7．引流物過于僵硬可引起周圍組織的壓迫性壞死，尤其是靠近大血管、肌健、神經(jīng)或?qū)嵸|(zhì)性器官，應(yīng)特別警惕。2020/11/3214．引流物不應(yīng)通過因纖維化易導(dǎo)致功能損害2020/11/328．預(yù)防性引流應(yīng)于引流液明顯減少時(shí)即予拔除引流管。治療性引流在引流液減少時(shí)，仍應(yīng)保持于原來的位置。然后逐步去除引流管，每日放出數(shù)厘米，以利于引流通道從深部逐漸閉合，可防止形成袋腔。9．進(jìn)入引流腔之戳孔傷口應(yīng)夠大，以利通暢引流。如單純依靠重力引流時(shí)，引流應(yīng)呈低垂?fàn)睢0．如需向上引升才能引出引流液時(shí)，為了克服其重力作用，應(yīng)該選用空腔吸引引流。2020/11/3228．預(yù)防性引流應(yīng)于引流液明顯減少時(shí)即予拔除引流管。治療性引流第六節(jié)常見幾種引流管的應(yīng)用2020/11/323第六節(jié)常見幾種引流2020/11/323

臨床雖然引流管種類繁多，但有幾種外形衡定、作用專一，且十分常用的引流管。它們是鼻胃管、小腸導(dǎo)管、帶氣囊三腔導(dǎo)管、T型管等。2020/11/324臨床雖然引流管種類繁多，但有幾種外形衡定、作用專一，膽總管內(nèi)T型管：(一)應(yīng)用指征1.膽總管探查術(shù)及術(shù)后，或膽管炎時(shí)作為膽道減壓及引流。2.作為一種支架，用于膽總管狹窄的修復(fù)。3.膽總管內(nèi)殘存結(jié)石，T型管可用于排石。4.偶爾當(dāng)膽總管梗阻不能行內(nèi)引流時(shí)可作為控制性膽道外瘺引流。2020/11/325膽總管內(nèi)T型管：2020/11/325(二)應(yīng)用注意事項(xiàng)1．長臂T型管，有一臂經(jīng)瓦特壺腹進(jìn)入十二指腸內(nèi)。該管可能堵塞胰管口引起胰腺炎也可使十二指腸內(nèi)容物返流至膽總管產(chǎn)生膽管炎。因此一般不推薦使用長臂T型管。2．膽總管內(nèi)任何引流管都占據(jù)管腔，且任何管內(nèi)沉積物都增加梗阻程度，初期在引流管內(nèi)，繼之在膽總管本身。但膽總管有顯著的擴(kuò)張能力很少發(fā)展至完全性梗阻。3．術(shù)后早期，膽汁泥或凝血塊等沉積物以生理鹽水沖洗管腔，尚易于沖出。以后隨著時(shí)間的推移，沖洗愈來愈困難。2020/11/326(二)應(yīng)用注意事項(xiàng)2020/11/326最終不得不將阻塞的T型管拔除。肝素溶液及鵝去氧膽酸經(jīng)T型管注入能溶解殘存結(jié)石。4．為避免患者活動致T型管滑脫或被拉出手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)使T形管在腹腔內(nèi)的部分保持松弛無張力，并將此管縫合于皮膚上。5．術(shù)后短期內(nèi)，如T型管部分脫出。通常最好勿立即拔管，因它仍可作為膽汁排出體外的通道。當(dāng)膽總管遠(yuǎn)端有梗阻時(shí)，一般沿管周可有大量的膽汁流出。如出現(xiàn)膽汁性腹膜炎的體征，需重新手術(shù)置管。2020/11/327最終不得不將阻塞的T型管拔除。肝素溶液及鵝去氧膽酸經(jīng)T型管注

6．在拔除T型管之前，需經(jīng)T型管行膽管造影。如膽管造影正常，T型管引流量只有200～250m1/d，將T型管聯(lián)的引流袋升高至肩水平，觀察48h如病人無痛感，在拔管前再鉗夾T型管24h。7.當(dāng)使用大號T型管時(shí)，置管前可在外臂之對測剪去一V形小口，以利拔管。有時(shí)拔管可遇到困難，需持續(xù)而輕柔的用力牽引。在特別困難的情況下，可牽引T型管并置一血管鉗于皮膚平面，將T型管鉗夾住，讓病人行走，則管能自行脫出，T型管通道可被用來操作及排除膽總管的殘余結(jié)石。2020/11/3286．在拔除T型管之前，需經(jīng)T型管行膽管造影。如膽管造影正第七節(jié)診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗引流術(shù)2020/11/329第七節(jié)診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗引流術(shù)2020/11/3一、操作方法1、腹腔穿刺抽液2、腹腔灌洗術(shù)2020/11/330一、操作方法2020/11/3302020/11/3312020/11/331二、并發(fā)癥及處理一般是安全的，但操作不慎可并發(fā)腹壁血腫、腹壁感染、切口疝或者誤傷腹內(nèi)臟器甚至引起腹膜炎的擴(kuò)散。腹腔灌洗術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率約為1％。對于腹腔灌洗陰性的病人，在檢查后24～48h內(nèi)要嚴(yán)密觀察腹部情況，對并發(fā)癥做到早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理。2020/11/332二、并發(fā)癥及處理2020/11/332三、臨床意義根據(jù)腹腔內(nèi)抽吸或灌洗液的顏色、氣味和形態(tài)等特點(diǎn)，常可推知病變部位和性質(zhì)。臨床外科醫(yī)師必須學(xué)會用肉眼觀察和嗅覺氣味，辨別各種不同的腹腔內(nèi)液體。但有時(shí)形似膿液的液體并無細(xì)菌，而比較清晰的液體反而含有大量微生物，對此應(yīng)注意。2020/11/333三、臨床意義2020/11/333無味膿性的液體急性闌尾炎、急性化膿性輸卵炎、原發(fā)性腹膜炎、急性化膿性腸系膜淋巴結(jié)炎、美克爾憩室炎等。有嗅味膿性液體急性闌尾炎穿孔、憩室炎穿孔、結(jié)腸穿孔。(無損傷史)膽汁性液體十二指腸潰瘍穿孔、膽囊穿孔、膽管破裂、特發(fā)性膽汗性腹膜炎、(無損傷史)血性液體絞窄性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、急性壞死出血性胰腺炎、大網(wǎng)膜或卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。2020/11/334無味膿性的急性闌尾炎、急性化膿性輸卵炎、原發(fā)性腹膜炎、急性化血液或血塊肝、脾、腎、胰或腸系膜損傷，宮外孕破裂卵巢濾泡或黃體破裂?？Х壬合∫海阂覡罱Y(jié)腸扭轉(zhuǎn)、子宮纖維瘤壞死濃稠液：卵巢巧克力囊腫破裂；膿性液：阿米巴囊腫破裂。清晰黃色體液單純性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、不需要手術(shù)的粘膜炎（胃腸炎等）清晰粘性液粥樣或結(jié)晶卵巢囊腫破裂；卵巢皮樣囊腫破裂、腸系膜皮樣囊腫破裂；2020/11/335血液或血塊肝、脾、腎、胰或腸系膜損傷，宮外孕破裂卵巢濾泡或黃(10萬/mm3)(500/mm3)2020/11/336(10萬/mm3)(500/mm3)2020/11/33

第八節(jié)內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)(ERCP)2020/11/337第八節(jié)內(nèi)窺鏡逆行膽2020/11/337(一)ERCP的適應(yīng)證：1．膽道疾病的診斷(1)臨床診斷為膽石癥，但需要進(jìn)一步了解結(jié)石的位置、大小、數(shù)量和形態(tài)，為治療方法的選擇提供依據(jù)。(2)進(jìn)一步明確梗阻性黃疽梗阻的部位和原因(3)分析膽囊切除術(shù)后綜合征發(fā)生的原因。(4)復(fù)查Oddi括約肌成形術(shù)及膽總管十二指腸吻合術(shù)后膽腸吻合的通暢程度。(5)對膽道蛔蟲癥明確診斷，并同時(shí)可經(jīng)內(nèi)窺鏡鉗夾蟲。2020/11/338(一)ERCP的適應(yīng)證：1．膽道疾病的診斷2020

(6)各種原因的膽道狹窄及擴(kuò)張性疾病。(7)其他膽道疾病診斷不明確時(shí)。2．胰腺疾病的診斷(1)長期腹痛、消化不良、腹瀉，疑有慢性胰腺炎時(shí)。(2)胰腺癌，尤其是體尾部癌。(3)上腹部包塊懷疑有胰腺囊腫時(shí)。(4)胰腺其他腫瘤。(5)急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間歇期可進(jìn)行檢查，確定胰管有否梗阻、擴(kuò)張結(jié)石、蛔蟲或排空遲緩等。2020/11/339(6)各種原因的膽道狹窄及擴(kuò)張性疾病。2020/1(二)ERCP的禁忌證：1.對造影劑過敏者；2.年老體弱心肺功能不全，有冠心病、嚴(yán)重高血壓等疾病者；3.有食管靜脈曲張；傳染性肝炎者；4.胰腺炎及膽管炎急性期；5.有上消化道狹窄或梗阻，十二指腸鏡不能通過者；6.病人不能合作者。2020/11/340(二)ERCP的禁忌證：2020/11/340二、內(nèi)窺鏡乳頭括約肌切開術(shù)(ESTE)ESTE是將一導(dǎo)管前端裝一電極鋼絲，采用ERCP的方法將導(dǎo)管前端送入膽總管下端乳頭部．再特此導(dǎo)管尾端連接于特制的操縱柄及高頻電源，利用前端鋼絲電切及電凝的作用即可將乳頭括約肌切開。2020/11/341二、內(nèi)窺鏡乳頭括約肌切開術(shù)(ESTE)2020/11/

(一)適應(yīng)證：1.原發(fā)性膽總管結(jié)石；2.膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石；3.乳頭部狹窄；4.膽腸吻合術(shù)后膽管盲端綜合征。(二)禁忌證：1．服總管下端狹窄長度大于3cm2．膽總管結(jié)石伴肝管結(jié)石并肝膽管狹窄3．各種ERCP的禁忌證2020/11/342(一)適應(yīng)證：2020/11/342

(四)ESTE的并發(fā)癥

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，ESTE的并發(fā)癥發(fā)生率為7％～15.2％。主要并發(fā)癥有出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎、膽囊炎等。多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)療治緩解，少數(shù)則需急癥手術(shù)。2020/11/343(四)ESTE的并發(fā)癥2020/11/343三、內(nèi)窺鏡鼻膽管引流術(shù)內(nèi)窺鏡鼻膽管引流術(shù)是在ERCP和ESTE的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型膽道引流技術(shù)。主要適用于急性化膿性膽管炎和膽總管下端梗阻性黃疽，在不適宜手術(shù)的情況下，此引流術(shù)可緩解病情。目前有推薦用于治療急性胰腺炎。2020/11/344三、內(nèi)窺鏡鼻膽管引流術(shù)2020/11/344

(一)操作方法:與ERCP插管法相同，用特制的鼻膽管導(dǎo)管插入膽管，直接引流膽汁若有嵌頓結(jié)石可先試行用導(dǎo)管將其推開，或自結(jié)石周邊進(jìn)入。若有乳頭狹窄不能插入，也可先行ESTE使開口通暢再行插管。為了使導(dǎo)管不易脫出，插管以達(dá)到肝總管為宜。導(dǎo)管達(dá)到該部位后邊退出內(nèi)鏡邊向前推送導(dǎo)管內(nèi)窺鏡拔出后，再將導(dǎo)管自口腔移至鼻孔處固定并連接引流瓶。2020/11/345(一)操作方法:與ERCP插管法相同，用特制的鼻(二)臨床效果每天可經(jīng)導(dǎo)管引流膽汁數(shù)百毫升，使膽道、胰管壓力下降；膿性膽汁引流，急性膽道感染得到控制；對于梗阻性黃疸也是減黃的一種術(shù)前準(zhǔn)備，為擇期手術(shù)創(chuàng)造有利條件；由于導(dǎo)管在膽道內(nèi)放置可以隨時(shí)進(jìn)行膽道造影，對需溶石治療者可通過此導(dǎo)管注入溶石藥物。2020/11/346(二)臨床效果2020/11/346第九節(jié)膿腫切開引流術(shù)2020/11/347第九節(jié)膿腫切開引流術(shù)2020/11/347

膿腫切開引流是治療外科化膿性感染疾病的最主要方法之一。任何抗菌藥的治療都不能代替膿腫切開引流術(shù)。膿腫切開引流的基本原則是：及時(shí)切開，寧早勿晚、引流徹底，保持通暢。膿腫切開引流的主要步驟為：麻醉、膿腫切開、排出膿液、填塞引流物。用敷料包扎固定。膿腫切開引流后應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)正確地?fù)Q藥，才能盡快使創(chuàng)口愈合。2020/11/348膿腫切開引流是治療外科化膿性感染疾病的最主要方、一般淺表膿腫切開引流術(shù)、深部膿腫切開引流術(shù)、癰切開引流術(shù)2020/11/349、一般淺表膿腫切開引流術(shù)2020/11/349第四節(jié)甲溝炎切開引流術(shù)四、甲溝炎切開引流術(shù)2020/11/350第四節(jié)甲溝炎切開引流術(shù)四、甲溝炎切開引流術(shù)2020/1五、膿性指頭炎切開引流術(shù)2020/11/351五、膿性指頭炎切開引流術(shù)2020/11/351六、肛門直腸周圍膿腫切開引流術(shù)2020/11/352六、肛門直腸周圍膿腫切開引流術(shù)2020/11/352

待續(xù)2020/11/353待續(xù)2020/11/353謝謝謝謝醫(yī)學(xué)外科引流醫(yī)學(xué)外科引流醫(yī)學(xué)外科引流第一節(jié)外科引流的歷史與現(xiàn)狀2020/11/32醫(yī)學(xué)外科引流醫(yī)學(xué)外科引流醫(yī)學(xué)外科引流第一節(jié)外科引流的第一節(jié)外科引流的歷史與現(xiàn)狀2020/11/356第一節(jié)外科引流的2020/11/321.外科引流的概念形成于公元前15世紀(jì)

2.1859年__軟橡皮管應(yīng)用于臨床3.1882年__第一根煙卷引流4.1895年__雙套管吸引引流5.1989年__引流應(yīng)用持續(xù)吸引6.到19世紀(jì)末，大部分外科引流的基本原則即已建立。7.1950年__在實(shí)驗(yàn)中觀察到，腹腔置入一根引流管后，會迅速地被網(wǎng)膜及周圍組織包裹，與整個(gè)腹腔隔開和隔離。

2020/11/3571.外科引流的概念形成于公元前15世紀(jì)2020/11/3第二節(jié)外科引流的定義、范疇與原則2020/11/358第二節(jié)外科引流的定義、2020/11/34一、定義：外科引流是將人體組織間或體腔內(nèi)積聚的膿、血或其它液體導(dǎo)流于體外或臟腔內(nèi)的技術(shù)。2020/11/359一、定義：2020/11/35二、范疇:外科引流不單純包括把組織內(nèi)或體腔內(nèi)積聚的液體引至體外即外引流，如膿腫切開、腸造口等，而且還包括內(nèi)引流，即通過改道或分流使液體流經(jīng)另外的空腔臟器以達(dá)到引流的目的，如膽道、胰腺囊腫等的內(nèi)引流術(shù)。2020/11/360二、范疇:外科引流不單純包括把組織內(nèi)或體腔內(nèi)積聚的液體三、原則：1、引流通暢2、引流徹底3、對組織損傷或干擾最小4、順應(yīng)解剖和生理要求5、確定病原菌2020/11/361三、原則：2020/11/37第三節(jié)引流的作用原理分類與引流器材種類2020/11/362第三節(jié)引流的作用原理2020/11/38一、外科引流的作用原理：(一)吸附作用(二)導(dǎo)流作用(三)虹吸作用(四)其它如內(nèi)引流，其作用原理除壓力差外，尚有腸蠕動的作用。如膽管空腸吻合術(shù)，間置腸襻，胰腺囊腫內(nèi)引流等2020/11/363一、外科引流的作用原理：2020/11/392020/11/3642020/11/310二、外科引流的分類(一)按引流的作用原理分為被動引流和主動引流(二)根據(jù)引流的目的分為預(yù)防性引流和治療性引流(三)依據(jù)引流的形式又可分為外引流和內(nèi)引流2020/11/365二、外科引流的分類2020/11/311三、引流器材種類1、紗布引流條2、橡膠引流條3、卷煙式引流管4、橡膠引流管5、特制引流管

6、其它：T型管、氣囊導(dǎo)管、鼻胃管、十二指腸引流管等。2020/11/366三、引流器材種類2020/11/3122020/11/3672020/11/3132020/11/3682020/11/3142020/11/3692020/11/315第四節(jié)影響引流效果的因素

2020/11/370第四節(jié)影響引流2020/11/3161、壓力梯度2、腹腔內(nèi)壓3、胸腔內(nèi)壓4、引流道（1）引流物不應(yīng)通過愿切口引出（2）在腹壁中的引流道應(yīng)該直通（3）引流道應(yīng)該盡量短5、引流物性質(zhì)及引流管的種類2020/11/3711、壓力梯度2020/11/317第五節(jié)外科引流的并發(fā)癥2020/11/372第五節(jié)外科引流的2020/11/3181、異物作用2、機(jī)械問題3、生理性紊亂4、引流不充分引流并發(fā)癥:2020/11/3731、異物作用引流并發(fā)癥:2020/11/319為了防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生，需要注意下列事項(xiàng)1．引流為雙向通道，除考慮引流的優(yōu)點(diǎn)外，還必須想到繼發(fā)感染的可能性。因此應(yīng)用敷料仔細(xì)覆蓋傷口，并盡可能及早去掉引流，從而減少感染的發(fā)生率;2．因引流可使細(xì)菌逆行進(jìn)入傷口，又能防礙傷口閉合，故不應(yīng)經(jīng)切口置入引流;3．應(yīng)流物應(yīng)以縫線固定于皮膚表面。如已從皮膚表面脫落，應(yīng)十分小心地將它重新固定，否則還有可能脫出或掉入引流腔中2020/11/374為了防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生，需要注意下列事項(xiàng)2020/11/4．引流物不應(yīng)通過因纖維化易導(dǎo)致功能損害的區(qū)域，如經(jīng)關(guān)節(jié)間隙或腱鞘放置引流。5．各種引流不應(yīng)置于腸吻合區(qū)去引流縫合口以免增加吻合口瘺的危險(xiǎn)。6．局限性腹腔內(nèi)膿腫可行引流，而對彌漫性腹膜炎進(jìn)行引流并無益處。然而，通過多個(gè)空腔吸引引流持續(xù)地沖洗腹腔對病人可能有幫助。但應(yīng)牢記，腹腔內(nèi)置各種引流均可促使麻痹性腸梗阻或刺激性腸粘連，而導(dǎo)致術(shù)后機(jī)械性腸梗阻。7．引流物過于僵硬可引起周圍組織的壓迫性壞死，尤其是靠近大血管、肌健、神經(jīng)或?qū)嵸|(zhì)性器官，應(yīng)特別警惕。2020/11/3754．引流物不應(yīng)通過因纖維化易導(dǎo)致功能損害2020/11/328．預(yù)防性引流應(yīng)于引流液明顯減少時(shí)即予拔除引流管。治療性引流在引流液減少時(shí)，仍應(yīng)保持于原來的位置。然后逐步去除引流管，每日放出數(shù)厘米，以利于引流通道從深部逐漸閉合，可防止形成袋腔。9．進(jìn)入引流腔之戳孔傷口應(yīng)夠大，以利通暢引流。如單純依靠重力引流時(shí)，引流應(yīng)呈低垂?fàn)?。l0．如需向上引升才能引出引流液時(shí)，為了克服其重力作用，應(yīng)該選用空腔吸引引流。2020/11/3768．預(yù)防性引流應(yīng)于引流液明顯減少時(shí)即予拔除引流管。治療性引流第六節(jié)常見幾種引流管的應(yīng)用2020/11/377第六節(jié)常見幾種引流2020/11/323

臨床雖然引流管種類繁多，但有幾種外形衡定、作用專一，且十分常用的引流管。它們是鼻胃管、小腸導(dǎo)管、帶氣囊三腔導(dǎo)管、T型管等。2020/11/378臨床雖然引流管種類繁多，但有幾種外形衡定、作用專一，膽總管內(nèi)T型管：(一)應(yīng)用指征1.膽總管探查術(shù)及術(shù)后，或膽管炎時(shí)作為膽道減壓及引流。2.作為一種支架，用于膽總管狹窄的修復(fù)。3.膽總管內(nèi)殘存結(jié)石，T型管可用于排石。4.偶爾當(dāng)膽總管梗阻不能行內(nèi)引流時(shí)可作為控制性膽道外瘺引流。2020/11/379膽總管內(nèi)T型管：2020/11/325(二)應(yīng)用注意事項(xiàng)1．長臂T型管，有一臂經(jīng)瓦特壺腹進(jìn)入十二指腸內(nèi)。該管可能堵塞胰管口引起胰腺炎也可使十二指腸內(nèi)容物返流至膽總管產(chǎn)生膽管炎。因此一般不推薦使用長臂T型管。2．膽總管內(nèi)任何引流管都占據(jù)管腔，且任何管內(nèi)沉積物都增加梗阻程度，初期在引流管內(nèi)，繼之在膽總管本身。但膽總管有顯著的擴(kuò)張能力很少發(fā)展至完全性梗阻。3．術(shù)后早期，膽汁泥或凝血塊等沉積物以生理鹽水沖洗管腔，尚易于沖出。以后隨著時(shí)間的推移，沖洗愈來愈困難。2020/11/380(二)應(yīng)用注意事項(xiàng)2020/11/326最終不得不將阻塞的T型管拔除。肝素溶液及鵝去氧膽酸經(jīng)T型管注入能溶解殘存結(jié)石。4．為避免患者活動致T型管滑脫或被拉出手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)使T形管在腹腔內(nèi)的部分保持松弛無張力，并將此管縫合于皮膚上。5．術(shù)后短期內(nèi)，如T型管部分脫出。通常最好勿立即拔管，因它仍可作為膽汁排出體外的通道。當(dāng)膽總管遠(yuǎn)端有梗阻時(shí)，一般沿管周可有大量的膽汁流出。如出現(xiàn)膽汁性腹膜炎的體征，需重新手術(shù)置管。2020/11/381最終不得不將阻塞的T型管拔除。肝素溶液及鵝去氧膽酸經(jīng)T型管注

6．在拔除T型管之前，需經(jīng)T型管行膽管造影。如膽管造影正常，T型管引流量只有200～250m1/d，將T型管聯(lián)的引流袋升高至肩水平，觀察48h如病人無痛感，在拔管前再鉗夾T型管24h。7.當(dāng)使用大號T型管時(shí)，置管前可在外臂之對測剪去一V形小口，以利拔管。有時(shí)拔管可遇到困難，需持續(xù)而輕柔的用力牽引。在特別困難的情況下，可牽引T型管并置一血管鉗于皮膚平面，將T型管鉗夾住，讓病人行走，則管能自行脫出，T型管通道可被用來操作及排除膽總管的殘余結(jié)石。2020/11/3826．在拔除T型管之前，需經(jīng)T型管行膽管造影。如膽管造影正第七節(jié)診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗引流術(shù)2020/11/383第七節(jié)診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗引流術(shù)2020/11/3一、操作方法1、腹腔穿刺抽液2、腹腔灌洗術(shù)2020/11/384一、操作方法2020/11/3302020/11/3852020/11/331二、并發(fā)癥及處理一般是安全的，但操作不慎可并發(fā)腹壁血腫、腹壁感染、切口疝或者誤傷腹內(nèi)臟器甚至引起腹膜炎的擴(kuò)散。腹腔灌洗術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率約為1％。對于腹腔灌洗陰性的病人，在檢查后24～48h內(nèi)要嚴(yán)密觀察腹部情況，對并發(fā)癥做到早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)處理。2020/11/386二、并發(fā)癥及處理2020/11/332三、臨床意義根據(jù)腹腔內(nèi)抽吸或灌洗液的顏色、氣味和形態(tài)等特點(diǎn)，?？赏浦∽儾课缓托再|(zhì)。臨床外科醫(yī)師必須學(xué)會用肉眼觀察和嗅覺氣味，辨別各種不同的腹腔內(nèi)液體。但有時(shí)形似膿液的液體并無細(xì)菌，而比較清晰的液體反而含有大量微生物，對此應(yīng)注意。2020/11/387三、臨床意義2020/11/333無味膿性的液體急性闌尾炎、急性化膿性輸卵炎、原發(fā)性腹膜炎、急性化膿性腸系膜淋巴結(jié)炎、美克爾憩室炎等。有嗅味膿性液體急性闌尾炎穿孔、憩室炎穿孔、結(jié)腸穿孔。(無損傷史)膽汁性液體十二指腸潰瘍穿孔、膽囊穿孔、膽管破裂、特發(fā)性膽汗性腹膜炎、(無損傷史)血性液體絞窄性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、急性壞死出血性胰腺炎、大網(wǎng)膜或卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。2020/11/388無味膿性的急性闌尾炎、急性化膿性輸卵炎、原發(fā)性腹膜炎、急性化血液或血塊肝、脾、腎、胰或腸系膜損傷，宮外孕破裂卵巢濾泡或黃體破裂?？Х壬合∫海阂覡罱Y(jié)腸扭轉(zhuǎn)、子宮纖維瘤壞死濃稠液：卵巢巧克力囊腫破裂；膿性液：阿米巴囊腫破裂。清晰黃色體液單純性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、不需要手術(shù)的粘膜炎（胃腸炎等）清晰粘性液粥樣或結(jié)晶卵巢囊腫破裂；卵巢皮樣囊腫破裂、腸系膜皮樣囊腫破裂；2020/11/389血液或血塊肝、脾、腎、胰或腸系膜損傷，宮外孕破裂卵巢濾泡或黃(10萬/mm3)(500/mm3)2020/11/390(10萬/mm3)(500/mm3)2020/11/33

第八節(jié)內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)(ERCP)2020/11/391第八節(jié)內(nèi)窺鏡逆行膽2020/11/337(一)ERCP的適應(yīng)證：1．膽道疾病的診斷(1)臨床診斷為膽石癥，但需要進(jìn)一步了解結(jié)石的位置、大小、數(shù)量和形態(tài)，為治療方法的選擇提供依據(jù)。(2)進(jìn)一步明確梗阻性黃疽梗阻的部位和原因(3)分析膽囊切除術(shù)后綜合征發(fā)生的原因。(4)復(fù)查Oddi括約肌成形術(shù)及膽總管十二指腸吻合術(shù)后膽腸吻合的通暢程度。(5)對膽道蛔蟲癥明確診斷，并同時(shí)可經(jīng)內(nèi)窺鏡鉗夾蟲。2020/11/392(一)ERCP的適應(yīng)證：1．膽道疾病的診斷2020

(6)各種原因的膽道狹窄及擴(kuò)張性疾病。(7)其他膽道疾病診斷不明確時(shí)。2．胰腺疾病的診斷(1)長期腹痛、消化不良、腹瀉，疑有慢性胰腺炎時(shí)。(2)胰腺癌，尤其是體尾部癌。(3)上腹部包塊懷疑有胰腺囊腫時(shí)。(4)胰腺其他腫瘤。(5)急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間歇期可進(jìn)行檢查，確定胰管有否梗阻、擴(kuò)張結(jié)石、蛔蟲或排空遲緩等。2020/11/393(6)各種原因的膽道狹窄及擴(kuò)張性疾病。2020/1(二)ERCP的禁忌證：1.對造影劑過敏者；2.年老體弱心肺功能不全，有冠心病、嚴(yán)重高血壓等疾病者；3.有食管靜脈曲張；傳染性肝炎者；4.胰腺炎及膽管炎急性期；5.有上消化道狹窄或梗阻，十二指腸鏡不能通過者；6.病人不能合作者。2020/11/394(二)ERCP的禁忌證：2020/11/340二、內(nèi)窺鏡乳頭括約肌切開術(shù)(ESTE)ESTE是將一導(dǎo)管前端裝一電極鋼絲，采用ERCP的方法將導(dǎo)管前端送入膽總管下端乳頭部．再特此導(dǎo)管尾端連接于特制的操縱柄及高頻電源，利用前端鋼絲電切及電凝的作用即可將乳頭括約肌切開。2020/11/395二、內(nèi)窺鏡乳頭括約肌切開術(shù)(ESTE)2020/11/

(一)適應(yīng)證：1.原發(fā)性膽總管結(jié)石；2.膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石；3.乳頭部狹窄；4.膽腸吻合術(shù)后膽管盲端綜合征。(二)禁忌