病歷書寫規(guī)范和核心制度

病歷書寫規(guī)范與

醫(yī)療核心制度

核工業(yè)417醫(yī)院

杜峰濤病歷書寫的意義真實反映患者病情反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平判定法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療保險付費的憑據(jù)醫(yī)院等級評審的基礎(chǔ)資料病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢醫(yī)療事故處理條例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定

——

舉證倒置患者對病歷資料的知情中國大陸復(fù)印病歷中的客觀資料中國臺灣復(fù)印病歷中的客觀資料法國復(fù)印美國查閱、復(fù)印荷蘭查閱、復(fù)印瑞典查閱、復(fù)印意大利查閱、復(fù)印比利時查閱、復(fù)印醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度分級護理制度查對制度病歷書基本規(guī)范與管理制度交接班制度臨床用血審核制度病人知情同意書管理制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度臨床藥事管理制度麻醉精神藥品處方管理制度病歷書寫相關(guān)規(guī)定核心醫(yī)療制度在病歷中的體現(xiàn)陜西省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫注意事項用中文書寫，使用規(guī)范用語無錯別字、自造字及非國際通用的中文和英文縮寫內(nèi)容真實完整，重點突出病歷書寫注意事項用藍(lán)黑墨水書寫出現(xiàn)錯字時,用雙橫線劃在錯字上不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡所有情況下都能劃雙橫線進(jìn)行修改嗎？多處修改的病歷的證據(jù)作用如何？病歷書寫注意事項醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！需修改時：用紅筆注明“取消”字樣，并簽名其他不能劃雙橫線修改的記錄及內(nèi)容……病歷書寫注意事項實習(xí)生書寫的各項記錄，須經(jīng)上級醫(yī)師審閱和作必要的修改和補充，并簽名，注明日期若修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄上級醫(yī)師應(yīng)用紅筆審改實習(xí)生書寫的病歷實習(xí)生書寫完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動請帶教老師審簽病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名術(shù)語及用語辨辨析心肺腹未見異異常繼觀/繼觀病病變生命體征平穩(wěn)穩(wěn)COPD，SLE待上級醫(yī)師查查房慢支，高血壓壓，紅斑狼瘡瘡,蛛血血,冠心心病診療計劃：完完善各項檢查查病歷首頁的書書寫實際住院天數(shù)數(shù)可依據(jù)體溫單單病程天數(shù)–1計算住院不足24小時者，計計為1天入院時情況危：病人生命命體征不平穩(wěn)穩(wěn)，須立即搶搶救重：急性發(fā)病病、慢性病急急性發(fā)作、急急性中毒和意外損損傷一般：除危、、重以外的其其他情況病歷首頁的書書寫主要診斷，其其他診斷醫(yī)院感染名稱稱損傷和中毒的的外部原因ICD-10：指國際疾病分分類第十版藥物過敏：須填寫具體體的藥物名稱稱HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab診斷符合情況況搶救病歷首頁的書書寫治愈的判定衛(wèi)生部《疾病病療效評定標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)》中，有有九種不能評評定為治愈的的疾病：肺心心病、冠心病病、風(fēng)心病、、高心病、慢慢性腎小球腎腎炎、卵巢癌癌交界型Ⅲ、、Ⅳ期、慢性性尿毒癥、此此外，矽肺、、肺氣腫等疾疾病亦不應(yīng)判判定為治愈惡性腫瘤能判判定為治愈的的條件：經(jīng)手手術(shù)根治且無無明顯轉(zhuǎn)移灶灶發(fā)現(xiàn)良性腫瘤能判判定為治愈的的條件：病灶灶手術(shù)切除病歷首頁的書書寫手術(shù)、操作名名稱：指手術(shù)術(shù)和非手術(shù)操操作（診斷性性和治療性））名稱手術(shù)、操作編編碼：ICD-9-CM-3病歷首頁的書書寫手術(shù)切口分類類Ⅰ類無無菌切口口充分無菌準(zhǔn)備備下，手術(shù)部部位可以做到到無菌的切口口：軀干及不不切開空腔臟臟器的胸腹部部手術(shù)切口，，如顱腦、視視覺器、四肢肢等Ⅱ類可可能沾染染的切口手術(shù)中必須切切開或離斷與與體表相聯(lián)通通并有沾染可可能的空腔臟臟器之手術(shù)切切口：消化道道、呼吸道、、泌尿道；會會陰、陰囊等等不易徹底消消毒皮膚的切切口病歷首頁的書書寫Ⅲ類沾沾染的切口臨近感染區(qū)域域組織及直接接暴露于感染染物的切口：：各部位的膿膿腫切開等病歷首頁的書書寫愈合等級甲級愈合優(yōu)良，即即沒有不良反反應(yīng)的初期愈合乙級愈合欠佳，即即愈合有缺點點（如血腫、積液、皮皮膚壞死、切切口破裂等），但切口口未化膿丙級切口化膿，即即因化膿須將將縫合的切口分開或切切開引流病歷首頁的書書寫闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)腦膿腫清除術(shù)術(shù)清宮術(shù)疝修補術(shù)扁桃體摘除術(shù)術(shù)腦膜瘤切除術(shù)術(shù)舌癌根治術(shù)清創(chuàng)縫合術(shù)骨折切開復(fù)位位術(shù)肺葉切除術(shù)包皮環(huán)切術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)輸卵管切除術(shù)術(shù)病歷首頁的書書寫輸血病人輸血血前的9項檢檢查特殊檢查項目目指病人在本本次住院期間間進(jìn)行的CT、MRI、彩色多普勒檢檢查以及其他單價超過100圓的檢檢查項目病歷首頁的書書寫住院病案中三三級醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)制的體現(xiàn)正/副主任醫(yī)醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師/進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師/研研究生實習(xí)醫(yī)醫(yī)師已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師執(zhí)照的進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師以及及研究生實習(xí)習(xí)醫(yī)師，若未未將執(zhí)業(yè)地點點轉(zhuǎn)至本院，，其書寫的各各種記錄應(yīng)有有帶習(xí)老師簽簽名“科主任”欄簽字者的條條件⑴科主任；⑵⑵科主任指定定的負(fù)責(zé)人三級查房內(nèi)容容主任/副主任醫(yī)師查查房及時解決疑難難病歷的診斷斷和治療。審審查新入院、、疑難病例或或危重患者的的診斷、治療療計劃審查重大手術(shù)術(shù)的適應(yīng)癥及及術(shù)前準(zhǔn)備情情況決定重大手術(shù)術(shù)及特殊檢查查治療重點幫助主治治醫(yī)師解決診診療工作中未未能解決的問問題抽查醫(yī)囑、護護理執(zhí)行情況況與病歷書寫寫質(zhì)量三級查房內(nèi)容容主治醫(yī)師查房房對所管病人進(jìn)進(jìn)行系統(tǒng)查房房，尤其對新新入院、重危危、診斷未明明確、分型不不清、治療效效果不好的患患者進(jìn)行重點點查房對出院、轉(zhuǎn)院院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判判斷并及時上上報上級醫(yī)師師檢查下級醫(yī)師師病歷書寫質(zhì)質(zhì)量及其他醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，及及時發(fā)現(xiàn)問題題并給予指導(dǎo)導(dǎo)檢查醫(yī)囑執(zhí)行行情況及治療療效果三級查房內(nèi)容容住院醫(yī)師查房房重點巡視重危危、疑難、診診斷不清、新新入院及手術(shù)術(shù)患者，同時時巡視一般患患者審查各種檢查查報告單，分分析檢查結(jié)果果，提出進(jìn)一一步檢查或治治療意見檢查醫(yī)囑執(zhí)行行情況，修改改醫(yī)囑及開特特殊檢查醫(yī)囑囑負(fù)責(zé)指導(dǎo)實習(xí)習(xí)醫(yī)師書寫病病歷并予以修修改詳細(xì)記錄上級級醫(yī)師的診療療意見，認(rèn)真真執(zhí)行負(fù)責(zé)書寫病歷歷相關(guān)內(nèi)容入院記錄書寫寫要求（1）由住院醫(yī)師于于病人入院后后24小時內(nèi)完成一般項目填寫寫齊全主訴體現(xiàn)主要要癥狀或體征征及持續(xù)時間間，能導(dǎo)出第第一診斷現(xiàn)病史必須與主訴相相關(guān)，能反映映本次疾病的的發(fā)生、演變變、診療等方方面的詳細(xì)情情況。包括發(fā)發(fā)病情況、主主要癥狀特點點及其發(fā)展變變化情況、伴伴隨癥狀、發(fā)發(fā)病后治療經(jīng)經(jīng)過及結(jié)果、、睡眠、飲食食等一般情況況的變化，以以及與鑒別診斷有有關(guān)的陰性或或陽性資料等等入院記錄書寫寫要求（2）既往史、個人人史、月經(jīng)生生育史、家族族史齊全體格檢查項目目齊全有?？苹蛑攸c點檢查診療計劃：擬作的檢查項項目初步治療措施施初步診斷住院病歷中的的幾個“診斷斷”病人入院，醫(yī)醫(yī)師書寫入院院病歷或住院院病歷時，應(yīng)應(yīng)用“初步診斷”字樣病人出院時，，診斷與入院院時完全一致致時，應(yīng)在入入院病歷或住住院病歷相應(yīng)應(yīng)格式中書寫寫出院診斷若病人出院時時診斷與入院院時不一致或或不完全一致致時，應(yīng)書寫寫修正診斷若病人死亡，，應(yīng)書寫死亡診斷，并注明日期期住院病歷出現(xiàn)現(xiàn)“入院診斷斷”字樣是否否應(yīng)該病程記錄書寫寫要求（1）首次病程記錄應(yīng)在在患者入院8小時內(nèi)由住院醫(yī)師完完成，內(nèi)容包包括病例特點、初初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分日常病程記錄可由由住院醫(yī)師或或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書書寫病?；颊吒鶕?jù)據(jù)病情隨時書書寫，每天至至少1次，記錄時間間具體到分鐘鐘一般病人每天天或隔日一次次病情穩(wěn)定的慢慢性病患者每每周2次病程記錄書寫寫要求（2）及時反映病情情變化、分析析判斷、處理理措施、效果果觀察記錄更改重要醫(yī)囑囑的原因，輔助檢查結(jié)果果異常的處理措措施記錄診治過程程中須向患者者及家屬交待待的病情、診診治情況以及及他們的意愿愿有出院前一天天上級醫(yī)師同意意出院的病程記錄和和出院當(dāng)天的的病程記錄病程記錄書寫寫要求（3）病?；颊呙咳杖盏牟〕逃涗涗浺从成霞壖夅t(yī)師的意見見三級查房記錄錄書寫要求病程記錄須及及時準(zhǔn)確的反反映三級查房房情況住院醫(yī)師應(yīng)詳詳盡記錄上級級醫(yī)師查房時時，對病情的的分析意見、、重要醫(yī)囑及及更改醫(yī)囑的的理由，如用用藥及更改用用藥的理由等等主治醫(yī)師查房房記錄書寫要要求（1）首次查房記錄錄時間要求病危者—入院后當(dāng)天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小時以內(nèi)遇節(jié)假日及雙雙休日可由住住院總醫(yī)師或或二線值班醫(yī)醫(yī)師代查房主治醫(yī)師查房房記錄書寫要要求（2）首次查房記錄錄內(nèi)容要求核實下級醫(yī)師師書寫病史有無補充充體征有無新發(fā)發(fā)現(xiàn)陳述診斷依據(jù)據(jù)與鑒別診斷斷分析提出下一步診診療計劃和具具體醫(yī)囑主治醫(yī)師查房房記錄書寫要要求（3）常規(guī)查房記錄錄病危者至少每天一次次病重者每日一次或隔隔日一次一般病人每周1?2次主任醫(yī)師查房房記錄書寫要要求主任、副主任任醫(yī)師首次查房記錄錄時間要求72小時以內(nèi)（三級醫(yī)院））病程記錄中的的上級醫(yī)師查查房記錄要求求病危者者——每天病重者者——48小時以內(nèi)病情穩(wěn)定者——7天內(nèi)上級醫(yī)師查房房記錄書寫要要求不同級別上級級醫(yī)師首次查查房時間順序序主治醫(yī)師在前前正副主任醫(yī)師師在后危重患者搶救救制度一般由科主任任、正（副））主任醫(yī)師或或職稱最高的的醫(yī)師主持及時向危重患患者家屬或代代理人講明病病情或預(yù)后，，充分履行告告知義務(wù)……搶救記錄書寫寫基本要求病情變化情況況搶救時間及措措施參加搶救的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員姓名名及專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)現(xiàn)場的患者親親屬姓名及關(guān)關(guān)系，以及他他們對搶救的的意愿、態(tài)度度和要求搶救記錄時間間具體到分鐘鐘如因搶救危急急患者，未能能及時書寫，，應(yīng)在搶救結(jié)結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并并加以注明手術(shù)審批權(quán)限限特殊手術(shù)需填寫《術(shù)前小結(jié)及手手術(shù)計劃核準(zhǔn)準(zhǔn)書》，報請業(yè)務(wù)院院長批準(zhǔn)后，，在醫(yī)務(wù)科備備案重要器官的切切除可能導(dǎo)致毀容容或致殘的可能引起司法法糾紛的疑難手術(shù)被手術(shù)者系外外賓、華僑……高干、名人…………術(shù)前討論病情較重、手手術(shù)難度較大大（中等以上上手術(shù)）、致致殘或新開展展的手術(shù)副主任以上醫(yī)醫(yī)師主持術(shù)前討論詳細(xì)細(xì)內(nèi)容記入《術(shù)前討論記錄錄本》病歷中的術(shù)前討論記記錄最終討論結(jié)果果：術(shù)前診斷及及診斷依據(jù)、、術(shù)前準(zhǔn)備情情況、擬行手手術(shù)方案及麻麻醉選擇、可可能出現(xiàn)的意意外及防范措措施、總結(jié)意意見、記錄人人及記錄時間間等與手術(shù)相關(guān)病病歷的書寫要要求手術(shù)前術(shù)前一天有主主管醫(yī)師查看看病人的病程程記錄術(shù)前一天有第第一術(shù)者查看看病人的記錄錄麻醉師查看病病人的記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論（中中等以上的手手術(shù)）手術(shù)同意書以以及麻醉同意意書，患者和和告知醫(yī)師的的簽名按規(guī)定應(yīng)有的的審批或授權(quán)權(quán)記錄與手術(shù)相關(guān)病病歷的書寫要要求手術(shù)后手術(shù)記錄：24小時內(nèi)完成，，術(shù)者或由術(shù)術(shù)者委托第一一助手完成，，術(shù)者應(yīng)簽名名術(shù)后首次病程程由參加手術(shù)術(shù)的醫(yī)師在術(shù)術(shù)后即時完成術(shù)后連記三天天病程術(shù)后三天內(nèi)有有上級醫(yī)師查查看病人的記記錄與手術(shù)相關(guān)病病歷的書寫要要求麻醉記錄單麻醉醫(yī)師查看看病人的記錄錄應(yīng)記錄出院前前一天手術(shù)病病人的情況，，包括癥狀、、體征、術(shù)后后傷口情況及及有無引流管管、拆線否、、以及需要向向病人及家屬屬交代的內(nèi)容容階段小結(jié)書寫寫要求長期住院病歷歷應(yīng)每月作一一次病情階段段小結(jié)，對原診斷斷的修改及新新診斷的提出出均應(yīng)說明理理由階段小結(jié)格式式同出院記錄錄，只是將出出院醫(yī)囑改成診療療計劃交接班記錄、、轉(zhuǎn)科記錄均均可代替階段段小結(jié)出院記錄書寫寫要求(1)由住院醫(yī)師或或?qū)嵙?xí)醫(yī)師于于病人出院24小時內(nèi)完成一般項目：姓姓名、性別、、年齡、入院院日期、手術(shù)日期期、出院日期期主訴入院時情況（（簡要病史、、主要的體格格檢查、輔助助檢查）入院診斷出院記錄書寫寫要求(2)診療經(jīng)過出院診斷出院醫(yī)囑出院時需向病病人交代的出院后注意事事項：如定期復(fù)查血血象、監(jiān)測血血糖、在醫(yī)師師指導(dǎo)下逐量遞減減激素用量、、隨診日期等等出院時帶藥藥藥名及用法對住院病人加加強告知入院須知自動離院責(zé)任任書委托授權(quán)書特殊檢查、治治療、手術(shù)同同意書醫(yī)保病人特殊殊治療、特殊殊用藥同意書書高價值醫(yī)療耗耗材使用同意意書放棄搶救患者者近親屬的意意見及簽名病危通知書、、死亡認(rèn)定書書住院期間能否否請假？入院須知您的責(zé)任護士士是：病房護士長是是：您的主管醫(yī)師師是：您的主治醫(yī)師師是：病員簽字：■■■家屬簽字：■■■日期期：■■■住院病人授權(quán)權(quán)委托書……住院期間，我我委托負(fù)責(zé)我的一切切診療事宜。。委托授權(quán)人：：年月日我已明白我的的權(quán)利與義務(wù)務(wù)和授權(quán)范圍圍，同意接受受委托。被授權(quán)人：姓姓名：年齡：性別：身份證號：家庭住址：電話：與委托人關(guān)系系：患者被授權(quán)人被授權(quán)人被授權(quán)人的權(quán)權(quán)利和義務(wù)被授權(quán)人的權(quán)權(quán)利被授權(quán)人的義義務(wù)如何保證此后后所簽患方知知情同意書的的有效性？特殊檢查、治治療和用藥建建議書常見缺陷：缺缺患方意見－－－“同意或不同意意”手術(shù)志愿書1～20項為手術(shù)并發(fā)發(fā)癥21項為特殊耗材材等的告知22項為如不進(jìn)行行手術(shù)，可能能的風(fēng)險（!）常見缺陷：對1～20項采取“√”的方式告知醫(yī)師非手手術(shù)醫(yī)師/管床醫(yī)師家屬或代理人人簽字欄的簽簽字者非被委委托人行為違法不履行告知義義務(wù)知情同意的過過程了解的過程尊重的過程溝通的過程三個：告知的標(biāo)準(zhǔn)全面告知通俗告知精確告知真實告知四項：告知的附加““兜底式”條條款知情告知應(yīng)當(dāng)當(dāng)采取非窮盡式列舉方式在列舉的主要要問題后增加加“其他可能出出現(xiàn)的不良后后果”等類似內(nèi)容如有，最終判判決結(jié)果可能能是完全相反反的，至少有有較大的抗辯辯空間“兜底式”條款款后能否補充充內(nèi)容？對知情同意的的認(rèn)識并發(fā)癥的特點點：可預(yù)見性、不不確定性、相對可避免性性并發(fā)癥癥的免免責(zé)條條件：風(fēng)險預(yù)見義務(wù)；；風(fēng)險險告知義務(wù)；；風(fēng)險回避義務(wù)；；醫(yī)療療救治義務(wù)知情同同意是是一紙紙同意意書嗎嗎？有了知知情同同意書書，一一旦出出現(xiàn)并發(fā)癥癥，醫(yī)醫(yī)師能能免責(zé)責(zé)嗎？？保證手手術(shù)同同意書書的合合法性性告知者者：手手術(shù)醫(yī)醫(yī)師患方方：：患者者本人人和授權(quán)委委托人人項目完完整無涂改改“其他”項目后后不可可添加加具體體告知知內(nèi)容容變更手手術(shù)內(nèi)內(nèi)容及及術(shù)式式時注注意事事項關(guān)于手手術(shù)同同意書書屬醫(yī)醫(yī)療合合同，，是否應(yīng)應(yīng)一式式兩份份的爭爭論知情告告知常常見缺缺陷未簽署署知情情告知知同意意書項目不不全/錯位/錯誤由未被被授權(quán)權(quán)者簽簽署知知情同同意書書無授權(quán)權(quán)委托托書由非執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師履履行告告知事事宜非手術(shù)術(shù)醫(yī)師師、第第一助助手或或管床床醫(yī)師師履行行告知知事宜宜病歷中中必須須由住住院醫(yī)醫(yī)師書書寫寫的記記錄入院記記錄首次病病程記記錄階段小小結(jié)交接班班記錄錄搶救記記錄出院記記錄死亡記記錄病程記記錄與與其他他記錄錄的關(guān)關(guān)系醫(yī)囑檢查報報告單單■護理記記錄與其他他記錄錄的一一致性性住院病病歷完完成時時限即時6小時內(nèi)內(nèi)8小時內(nèi)內(nèi)當(dāng)天次日48小時內(nèi)內(nèi)72小時內(nèi)內(nèi)24小時內(nèi)內(nèi)每天1次每天1～2次連記3天每周2次每月1次7天內(nèi)出院后后3天內(nèi)記錄時時間具具體到到分鐘鐘病歷質(zhì)質(zhì)量控控制的的三個個環(huán)節(jié)節(jié)基礎(chǔ)質(zhì)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量終末質(zhì)質(zhì)量病歷質(zhì)質(zhì)量的的責(zé)任任人院長是醫(yī)院院醫(yī)療療質(zhì)量量的第第一責(zé)責(zé)任人人科主任任是科室室醫(yī)療療質(zhì)量量的第第一責(zé)責(zé)任人人醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控部部門負(fù)責(zé)對對全院院醫(yī)療療質(zhì)量量進(jìn)行行監(jiān)控控科主任任對出科科病歷歷質(zhì)量量負(fù)責(zé)責(zé)（轉(zhuǎn)科病病歷？？）各級各各類醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員要對所所書寫寫、審審簽的的醫(yī)療療文書書負(fù)責(zé)責(zé)：醫(yī)醫(yī)師、、護士士、醫(yī)技人人員等住院病病歷質(zhì)質(zhì)量控控制醫(yī)院病病歷質(zhì)質(zhì)量按按百分分制進(jìn)進(jìn)行評評價≥90分為甲甲級89.9～75分為乙乙級＜75分為丙丙級醫(yī)院等等級評評審要要求甲甲級病病歷達(dá)達(dá)90%以上無丙級級病歷歷陜西省省住院院病歷歷質(zhì)量量控制制標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)單項否否決（（丙級級，共共12項）出院病病人無無出院院記錄錄死亡病病人無無死亡亡記錄錄患者入入院24小時出出院的的無24小時入入出院院記錄錄患者入入院24小時死死亡的的無24小時入入院死死亡記記錄患者入入院24小時以以上無無入院院記錄錄陜西省省住院院病歷歷質(zhì)量量控制制標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)搶救病病人無無搶救救記錄錄手術(shù)病病人無無麻醉醉記錄錄單手術(shù)病病人無無手術(shù)術(shù)記錄錄篡改、、偽造造病歷歷實習(xí)或或試用用期醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員書書寫的的醫(yī)囑囑無在在本機機構(gòu)合合法執(zhí)執(zhí)業(yè)的的醫(yī)務(wù)務(wù)人員員的簽簽名因病歷歷書寫寫錯誤誤引發(fā)發(fā)醫(yī)療療事故故首頁空空白陜西省省住院院病歷歷質(zhì)量量控制制標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)嚴(yán)重缺缺陷（（乙級級，共共29項）出院診診斷填填寫錯錯誤或或漏項項血型填填寫錯錯誤傳染病病漏報報產(chǎn)科無無嬰兒兒出院院記錄錄、無無新生生兒腳腳印取取樣或或性別別錯誤誤出院或或死亡亡記錄錄未在在患者者出院院出院院或死死亡24小時內(nèi)內(nèi)完成成陜西省省住院院病歷歷質(zhì)量量控制制標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)入院記記錄、、再入入院記記錄未未在24小時內(nèi)內(nèi)完成成由實習(xí)習(xí)生代代替住住院醫(yī)醫(yī)師書書寫入入院記記錄和和首次病病程記記錄■■首次病病程記記錄未