社?？搬t(yī)保新政策(20101011)課件

社?？ń榻B社?？üδ苤貞c市社會保障卡（以下簡稱社保卡）記錄了參保人員養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險的參保情況。參保人員通過社?？梢赞k理養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險事務；可以辦理求職、失業(yè)登記；可以持卡到醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買藥；參加職業(yè)培訓等。隨著社會保障系統(tǒng)的不斷完善，社?？üδ芤矊⒉粩嗤卣?。社會保障卡個人數(shù)據(jù)確認表參保單位領(lǐng)表后，應在10個工作日內(nèi)將已確認的表及時交回江北區(qū)醫(yī)保中心。照片為一張一寸免冠彩色照片，無邊框，背景為藍色或紅色。若照片未按要求提供導致成卡后效果不理想，后果自負。發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)有誤后，在表上認真修改個人基本資料交回表單.單位經(jīng)辦人均應在30天內(nèi)抱盤抱表到單位所屬公共業(yè)務經(jīng)辦機構(gòu)進行數(shù)據(jù)更正，以免影響社?？ㄔ跇I(yè)務系統(tǒng)中的使用。參保單位在將確認表交回醫(yī)保中心時，應同時繳納社會保障卡工本費，工本費標準為每卡25元。數(shù)據(jù)確認表交回醫(yī)保中心到完成社會保障卡的制作大約需要三到四月的時間(新參保人員制卡大約需要30天)。社?？ǖ拿艽a社?？ǖ拿艽a分使用密碼和查詢密碼。初始使用密碼為123456。參保人員可以通過登陸重慶市勞動保障公眾信息網(wǎng)（）或撥打電話12333更改。查詢密碼為個人社保編號后六位（單位社保卡發(fā)放清單上有對應的社會保障號，單位發(fā)卡時應告知參保人員）。查詢密碼不能更改。社保卡使用社?？▎挝唤?jīng)辦人在分中心領(lǐng)卡96小時后自動生效，初始密碼為123456。參保人員可通過重慶市勞動保障公眾信息網(wǎng)或撥打座機12333更改密碼、卡掛失、查詢。卡掛失后可立即到社保卡服務中心（加州渝通賓館旁民航大廈4樓）憑身份證立即補辦（電話86850242）。如社會保障卡使用密碼輸錯誤輸入6次后卡被鎖，參保人員持身份證和社會保障卡到社?？ǚ罩行幕蜥t(yī)保中心窗口解鎖。使用注意事項一個人如有多個社會保障號（如醫(yī)保一個社保號、養(yǎng)老一個社保號）將造成社?？ú荒苷２樵儯軌蛘Ｊ褂?。由單位經(jīng)辦人到社保局公共窗口做合并，把多出的社會保障卡號合并到正常社保號上，就能正常查詢。單位在領(lǐng)取社?？ê?6小時自動生效同時醫(yī)保卡自動封鎖。醫(yī)保上個人帳戶金額等信息自動入社保卡。重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

政策簡介

——醫(yī)保待遇及費用報銷

概要

（一）享受基本醫(yī)療保險待遇的時間參保單位及職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，于次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。欠繳醫(yī)療保險費的，從次月起停止待遇。在三個月內(nèi)補足欠費的，補報銷醫(yī)療費用；超過3個月補足繳費的，從欠費到補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。（三）統(tǒng)籌基金的支付范圍、起付標準、支付限額、支付比例1、統(tǒng)籌基金的支付范圍：統(tǒng)籌基金用于支付住院、門診特病的費用。2、統(tǒng)籌基金的起付標準：統(tǒng)籌基金支付特病、住院費用時先要由參保人自付一定的起付標準，即參保人的住院或特病門診的醫(yī)療費在起付標準以上的，統(tǒng)籌基金才開始支付。起付標準目前是三級醫(yī)院為880元、二級640元、一級醫(yī)院400元。醫(yī)院的級別越高，起付標準越高。自2009年8月1日起，市級統(tǒng)籌參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就醫(yī)起付標準降低200元。3、支付限額統(tǒng)籌基金的支付限額為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的4倍（目前是32000元），超過支付限額后就由大額醫(yī)療保險支付，2009年起支付限額為每人每年50萬元。4、支付比例（1）住院費用的支付比例，將參保人分為三類起付標準

45歲以下

45歲－退休

退休

起付標準—5000元

70%75%85%5001元—10000元75%80%90%10001元—支付限額

80%85%95%（2）特?。喊床》N不同支付比例不同。有兩種標準90%、80%。癌癥的放、化療及鎮(zhèn)痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植后的抗排異治療，這三種情況按90%支付，重度前列腺增生一年內(nèi)最高支付1000元，其它特病按80%支付。（3）住院和特病費用一年累計超過支付限額后符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用由大額醫(yī)療保險100%支付。（4）自2007年1月1日起，職工繳費基數(shù)達到上年度全市職工平均工資150％不到200％，住院報銷比例提高1.5％；達到200％不到250％的，提高3％；達到250％及以上提高4.5％。（四）就醫(yī)結(jié)算流程1、普通門診就醫(yī)流程參保人持醫(yī)保證、醫(yī)?？?、門診病歷到定點醫(yī)院就診醫(yī)院收費處定點藥店檢查治療取藥取藥核實身份開具處方和檢查治療單刷卡或現(xiàn)金支付憑蓋章處方刷卡或現(xiàn)金支付3、住院就醫(yī)流程參保人定點醫(yī)院檢查治療用藥個人自付部分統(tǒng)籌支付部分大額支付部分出院次月與醫(yī)保中心結(jié)算次月與醫(yī)保中心結(jié)算核實身份繳納預付金出院結(jié)算刷卡或現(xiàn)金支付醫(yī)院記帳醫(yī)院記帳（五）基本醫(yī)療保險不予支付的情況－11、在非定點醫(yī)院和非定點零售藥店發(fā)生的費用；2、申報特殊疾病的人員在取得《特病證》以前發(fā)生的費用或者是特殊疾病患者未在指定的醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的費用；3、參保職工發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用（三大目錄）；二、特殊疾病申報流程特殊疾病是按醫(yī)療保險規(guī)定統(tǒng)籌基金予以支付部分門診醫(yī)療費的16類疾病，須先由參保人員自行申報，經(jīng)體檢審核通過并發(fā)放《特殊疾病門診醫(yī)療證》。參保人員憑此證到本人選定醫(yī)院產(chǎn)生的門診醫(yī)療費才能報銷，發(fā)證以前的費用和非本人指定醫(yī)院的費用不報銷。根據(jù)渝勞社辦發(fā)[2006]27號文件《重慶市勞動和社會保障局關(guān)于基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌特殊疾病實行集中診斷的通知》的文件精神，對特殊疾病實行集中體檢和診斷。（一）特殊疾病的種類－1特殊疾病病種（參閱渝勞社辦發(fā)[2003]265號文）包括有：1、惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療；2、腎功能衰竭病人的透析治療；3、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術(shù)后的抗排異治療；4、糖尿病1型、2型；5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；6、高血壓病（1級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓）；7、冠心?。唬ǘ┰\斷標準1、承擔特殊疾病診斷的醫(yī)療機構(gòu)，原則上為渝勞社辦發(fā)[2003]265號文件規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，每月由市醫(yī)保中心統(tǒng)一指定。2、診斷醫(yī)院嚴格按照渝勞社辦發(fā)[2003]265號文件規(guī)定特殊疾病診斷準入標準，由相應專科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師進行診斷。（三）特殊疾病申報須知－11、申辦特病的參保人員應填寫《特殊疾病申表》，單位確認并蓋公章。2、準備1寸照片兩張、身份證復印件一張。3、單位將上述資料于每月18日前交區(qū)醫(yī)保分中心，醫(yī)保中心對其編號并開具回執(zhí)單。4、單位及申辦人員于每月23—24日（節(jié)假日順延）查詢當月體檢醫(yī)院和體檢時間。（三）特殊疾病申報須知－25、檢查當日申報人員須帶身份證、醫(yī)保證、發(fā)病之時起相關(guān)的病歷原件、3級醫(yī)院住院病歷復印件（醫(yī)院蓋章）及相關(guān)檢查資料的原件和原片。6、申報糖尿病、肝硬化（失代償）的參保人員應空腹前往醫(yī)院參加檢查。（三）特殊疾病申報須知－49、下列情況不參加集中體檢：（1）精神病申報：每周二參保人自行到重慶市精神衛(wèi)生中心或重醫(yī)附一院精神科開具精神病特殊疾病診斷證明書，憑診斷書、申報表、身份證復印件和2張1寸照片直接辦理。（2）腫瘤?。好恐芏⒈Ｈ俗孕械街貞c市腫瘤醫(yī)院開具特殊疾病診斷證明書，憑診斷書、申報表、身份證復印件和2張1寸照片直接辦理。（三）特殊疾病申報須知－5（3）結(jié)核?。好恐芏⒈Ｈ俗孕械街貞c市傳染病醫(yī)院或肺科醫(yī)院開具特殊疾病診斷證明書，憑診斷書、申報表、身份證復印件和2張1寸照片直接辦理。（4）癱瘓、臥床不起病人的申報辦法：醫(yī)院出具不能到場體檢證明，本人提供3級醫(yī)院住院病歷及檢查報告（復印件須蓋鮮章），分中心初審后報市醫(yī)保中心，審批通過后由其家屬在體檢時間交醫(yī)院診斷，本人可不到現(xiàn)場。（四）門診特殊疾病的管理原則－1

1、特殊疾病的治療實行“四定”管理原則：即定病種、定醫(yī)療機構(gòu)、定治療項目、定藥品范圍。定病種：即十六類特殊疾病。定治療項目、定藥品范圍：按照門診特殊病種治療項目（參閱渝勞社辦發(fā)[2002]166號文件），非特殊疾病相關(guān)用藥及治療不予支付。特殊疾病單張?zhí)幏浇o藥劑量不超過30天實際用量，一個月累計處方給藥劑量不得超過33天實際用量。（四）門診特殊疾病的管理原則－2定醫(yī)療機構(gòu)：參保人無論患有幾種特殊疾病原則上只能定一家醫(yī)院。本人指定就醫(yī)醫(yī)院滿一年后可在區(qū)醫(yī)保分中心變更就診的醫(yī)療機構(gòu)（月初未發(fā)生特病費用）。參保人員因特病就診時，憑《重慶市基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證》、醫(yī)保卡和《門診病歷》只能到本人指定的特殊疾病定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、取藥，不能在其他定點醫(yī)院就醫(yī)取藥；就醫(yī)時應主動出示特殊疾病門診醫(yī)療證，便于醫(yī)院核實身份。（四）門診特殊疾病的管理原則－32、特殊疾病管理實行年審制。經(jīng)年審后仍符合特殊疾病認定條件的，參保人員繼續(xù)享受特殊疾病待遇；不符合條件的，取消其特殊疾病待遇。年審時間由市醫(yī)保中心統(tǒng)一安排。三、異地就醫(yī)申報及報銷流程退休人員異地安置及單位長期派駐外地（統(tǒng)籌區(qū)外）工作的參保職工，應申請異地就醫(yī)。參保職工因公出差、探親或準假外出期間,突發(fā)疾病在統(tǒng)籌區(qū)外住院,須在入院5個工作日內(nèi)通知參保單位,參保單位在5個工作日內(nèi),到區(qū)醫(yī)保中心辦理臨時異地就醫(yī)申報備案登記。申報長期異地居住人員須填寫《異地就醫(yī)申報表》一式兩份，在居住地選三家當?shù)氐尼t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)為自己的異地定點醫(yī)院，到所選定的醫(yī)院相關(guān)部門蓋章后送當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽章，返回單位蓋章后報送醫(yī)保中心，經(jīng)審核錄入后相關(guān)費用可進行報銷。所產(chǎn)生的醫(yī)療費用須在這三家醫(yī)院之內(nèi)且就醫(yī)時間須發(fā)生在申報時間以后才予報銷。（一）長期、臨時異地住院1、長期異地居住人員，在自己指定的三家異地醫(yī)院發(fā)生住院醫(yī)療費用時，參保人先全額墊付，出院時將住院費用清單、發(fā)票、出院證、住院病歷復印件（以上均需需醫(yī)院蓋章）、身份證和醫(yī)保證復印件寄回參保單位，由經(jīng)辦人每月1－5日交區(qū)醫(yī)保中心報銷。2、因出差、探親等原因到外地，在異地突發(fā)疾病住院的(原則上符合渝勞社發(fā)[2001]60號文件的搶救費用)，參保人員需在自入院起十個工作日內(nèi)報告區(qū)醫(yī)保中心登記備案，費用才能報銷。所產(chǎn)生的費用先墊付，出院后將住院費用清單、發(fā)票、出院證、住院病歷復印件、醫(yī)院的級別證明（以上均需醫(yī)院蓋章）、身份證和醫(yī)保證復印件交到單位，單位出具證明，由經(jīng)辦人每月1－5日交到區(qū)醫(yī)保中心報銷。（二）異地特殊疾病門診1、申報了特殊疾病的參保人員，在異地就醫(yī)三家醫(yī)院中指定其中一家醫(yī)院為特殊疾病門診就醫(yī)定點醫(yī)院，特殊疾病門診費用只能在這一家指定醫(yī)院發(fā)生。2、發(fā)生異地特病門診費用，先由參保人全額墊付，處方，發(fā)票、檢查報告、治療明細單、身份證和醫(yī)保證復印件寄回參保單位，由單位每雙月1－5日交區(qū)醫(yī)保中心報銷。（三）普通門診和藥店購藥由個人賬戶或現(xiàn)金支付，不予報銷（四）年度費用結(jié)算截止時間1、異地住院：當年度費用在次年3月前送區(qū)醫(yī)保中心報銷?？缒甓犬惖刈≡河蓞⒈Ｈ烁嬷t(yī)院當年12月31日作中途結(jié)算，跨年度住院只收一次起付標準。2、門診費用：當年12月31日前的醫(yī)療費用在次年3月前送區(qū)醫(yī)保中心報銷。3、以上費用超過規(guī)定時間不再報銷。四、2005年版《基本醫(yī)療保險和工傷藥品目錄》（一）2005年版《藥品目錄》的特點：1、險種適應范圍從基本醫(yī)療保險擴大到工傷保險；2、在保持用藥水平相對穩(wěn)定與延續(xù)的基礎(chǔ)上，增加了新的品種；3、調(diào)整了《藥品目錄》的分類，對部分劑型進行了歸并，明確了部分藥品準予支付的范圍；4、在《藥品目錄》中增加了“凡例”，對《藥品目錄》進行解釋。（二）重慶市醫(yī)療保險藥品目錄根據(jù)國家勞動和社會保障部的規(guī)定（勞社部發(fā)［2004］23號文），各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）對國家《藥品目錄》甲類藥品不得調(diào)整，乙類藥品可適當調(diào)整。《重慶市醫(yī)療保險藥品目錄》是在《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的基礎(chǔ)上，結(jié)合我市實際，組織專家對乙類藥品品種調(diào)整15%（增加）后形成的。1、目錄構(gòu)成（1）《目錄》中藥品分西藥、中成藥、中藥飲片三部分。工傷保險藥品不分甲乙類。（2）按國家規(guī)定重慶市對國家目錄中乙類藥組織專家調(diào)整15%。甲類：西藥：315個中成藥：135個乙類：國家目錄重慶目錄西藥712800中成藥688776民族藥4750合計144716262、新藥品目錄的特點（1）對目錄內(nèi)的藥品進行了劑型歸類；如：口服常釋劑型、緩釋控釋劑型、吸入劑、注射劑等。（2）《藥品目錄》中的通用名未標明酸根、鹽基通用名稱中主要化學成分與《藥品目錄》中的名稱一致且劑型相同，而不同酸根或不同鹽基的兩藥，屬于《藥品目錄》的藥品；如：鹽酸左氧氟沙星、乳酸左氧氟沙星、甲磺酸左氧氟沙星（3）中成藥的名稱劑型必須和《藥品目錄》完全一致；（4）對其組成和適應癥類似的藥品進行了歸并，用“

”表示；（5）同一個藥劑型不同，醫(yī)保屬性不一樣；如：注射液甲類部分維生素類331三七皂苷注射制劑口服劑乙類部分維生素類344三七皂苷口服制劑口服藥甲類354復方丹參顆粒（膠囊、片、滴丸）注射劑乙類358丹參注射液（6）門診使用基本醫(yī)療保險藥品用“△”表示；△限定為門診使用基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付，工傷保險不受限大多為OTC，驅(qū)蟲藥，部分維生素口服劑，雌激素等（7）限工傷保險的藥品不屬于醫(yī)療保險支付范圍。備注——限工傷保險與工傷相關(guān)鈣磷代謝及器官移植相關(guān)藥物等重組人生長激素，膦制劑、抗排斥藥物環(huán)孢素等重組人表皮因子（三）藥品報銷比例1、住院和門診特殊疾病報銷：甲類藥品100％按比例報銷，乙類藥品個人先自負20％后按比例報銷。2、普通門診報銷和藥店購藥：不分甲乙類，均按甲類藥品進行結(jié)算。六、單病種結(jié)算辦法（一）納入單病種結(jié)算的病種：急性闌尾炎、腹外疝、膽囊炎膽囊結(jié)石、腹腔鏡膽囊炎膽囊結(jié)石、白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)、腰椎間盤突出癥術(shù)、椎間盤鏡腰椎間盤突出癥術(shù)、子宮肌瘤（手術(shù)）、巴氏腺囊腫、永久起搏器安置術(shù)、精神病。（二）結(jié)算辦法：在簽定單病種協(xié)議的醫(yī)院按單病種結(jié)算，不支付起付費。七、其他（一）審批項目：以下項目須經(jīng)醫(yī)保中心審批后才能享受待遇1、特殊疾病2、異地就醫(yī)3、轉(zhuǎn)外就醫(yī)：參保職工由于病情或診療需要,要求轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外的醫(yī)院時，由參保職工向本地三級醫(yī)院副主任以上醫(yī)師提出申請，醫(yī)院填寫《轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表》，經(jīng)市醫(yī)保中心審批通過后才能報銷相關(guān)費用。所發(fā)生的醫(yī)療費用按重慶市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的規(guī)定審核支付。本市已經(jīng)具有成熟醫(yī)療技術(shù)的，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的手術(shù)或診療項目，以及目前尚無特效手段可醫(yī)治的疾病，如惡性腫瘤等一律不得轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌區(qū)外治療。4、家庭病床：須是定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的治療型的家庭病床。（1）由建床醫(yī)院填寫《家庭病床審批表》，經(jīng)醫(yī)保中心審批后才能建立。（2）建床對象：80歲以上高齡老人、骨折或腫瘤晚期需持續(xù)治療病人。（3）建床時限；80歲以上不超過180天，80歲以下不超過90天。超過后要重新申報。（4