三無對(duì)象專用表

PAGE三無對(duì)象專用表四川省城市居民最低生活保障調(diào)查審批表申請(qǐng)人姓名：（戶主）低保證號(hào)碼：四川省民政廳監(jiān)制低保申請(qǐng)家庭基本信息戶主姓名共同生活的家庭成員人享受低保人照片身份證號(hào)碼導(dǎo)致家庭貧困的具體原因收入?yún)T乏□教育費(fèi)支出高□醫(yī)療費(fèi)支出高□無工作□臨時(shí)災(zāi)難□無勞動(dòng)能力□希望得到哪些支持低保救助□就業(yè)支持□技能培訓(xùn)□教育救助□醫(yī)療救助□其他救助□戶籍所在地派出所聯(lián)系電話郵政編碼住房情況住房類別居住地址廉租房□公有住房□私有住房□無住房□租賃□自有□借住□其他□家庭現(xiàn)實(shí)際月收入元家庭大宗財(cái)產(chǎn)登記冰箱臺(tái)空調(diào)臺(tái)手機(jī)部洗衣機(jī)臺(tái)電腦臺(tái)彩電臺(tái)家庭存款有價(jià)證券折算元其他：住房面積㎡租房費(fèi)用元/月開戶行銀行帳號(hào)近3月家庭收入支出情況第一月收入元，支出元(其中食品支出元，教育支出元，醫(yī)療支出元)第二月收入元，支出元(其中食品支出元，教育支出元，醫(yī)療支出元)第三月收入元，支出元(其中食品支出元，教育支出元，醫(yī)療支出元)備注低保申請(qǐng)家庭成員基本信息（戶主）姓名性別身份證號(hào)碼民族出生日期年月戶口性質(zhì)非農(nóng)業(yè)□農(nóng)業(yè)□是否中共黨員是否民主黨派是否勞模與戶主的關(guān)系文化程度接受職業(yè)技能培訓(xùn)情況婚姻狀況本人□配偶□子女□父母□兒媳□女婿□祖父母□孫子女□兄弟姐妹□其他□文盲□學(xué)齡前□小學(xué)□初中□高中□大?！醣究啤跹芯可跄暝?，取得業(yè)資格證書。未婚□已婚□離異□喪偶□其他□養(yǎng)老保險(xiǎn)證書號(hào)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)證書號(hào)：其他技能：現(xiàn)工作單位：人員類別健康狀況國(guó)有企業(yè)集體企業(yè)其他類型在職職工□退休人員□失業(yè)人員□靈活就業(yè)人員□未就業(yè)人員□學(xué)生□三無人員□學(xué)齡前□其他□健康□一般□殘疾□重病□慢性病□艾滋病□中央□省屬□地市□區(qū)縣□街道□中央□省屬□地市□區(qū)縣□街道□國(guó)家機(jī)關(guān)□事業(yè)單位□鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)□私營(yíng)企業(yè)□個(gè)體勞動(dòng)□其他□視力殘疾□聽力語言殘疾□智力殘疾□肢體殘疾□精神殘疾□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□四級(jí)□患何種重?。夯己畏N慢性病：征地?zé)o業(yè)□水庫(kù)移民□國(guó)有森工□農(nóng)墾企業(yè)人員□高校畢業(yè)生□釋放人員□退役軍人□優(yōu)撫對(duì)象□勞動(dòng)能力月收入明細(xì)（元）合計(jì)：元，其中：低保認(rèn)定收入元地方認(rèn)定的特殊類別有勞動(dòng)能力□無勞動(dòng)能力□部分喪失勞動(dòng)能力□其他□工資元退休金元零工元失業(yè)保險(xiǎn)金元遺屬生活費(fèi)元租金元經(jīng)營(yíng)收入元贍養(yǎng)費(fèi)元撫(扶)養(yǎng)費(fèi)元其他元備注：精簡(jiǎn)退職人員生活費(fèi)元優(yōu)撫撫恤費(fèi)、補(bǔ)助金元其他元低保申請(qǐng)家庭醫(yī)療基本信息家庭成員是否購(gòu)買了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（是，則填寫醫(yī)療保障卡號(hào)）是否購(gòu)買了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是否購(gòu)買了生育保險(xiǎn)是否購(gòu)買了少兒醫(yī)療互助醫(yī)療保險(xiǎn)是否購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（是，則填寫商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種，并填寫保險(xiǎn)號(hào)）家庭成員現(xiàn)患何病種年基本醫(yī)療所需費(fèi)用年實(shí)際醫(yī)療支出費(fèi)用大病慢性病殘疾合計(jì)自負(fù)借款親友社會(huì)幫扶政府救助病種治療采用方式病種治療采用方式病種治療采用方式門診住院藥物維持門診住院藥物維持門診住院藥物維持城市居民最低生活保障申請(qǐng)承諾書由于家庭生活困難，現(xiàn)代表家庭向政府申請(qǐng)城市居民最低生活保障，并做如下承諾：一、我在申請(qǐng)及被調(diào)查中所有表述的內(nèi)容完全真實(shí)。如不屬實(shí)，愿意按照《城市居民最低生活保障條例》及省、市（州）、縣（市、區(qū)）的實(shí)施細(xì)則或?qū)嵤┺k法的規(guī)定以及相關(guān)文件接受處罰。二、我和我的家庭成員愿意按照《城市居民最低生活保障條例》及省、市（州）、縣（市、區(qū)）的實(shí)施細(xì)則或?qū)嵤┺k法以及有關(guān)文件的規(guī)定，履行以下義務(wù)：1、積極配合政府職能部門工作人員或政府委托從事低保工作的人員入戶調(diào)查、并如實(shí)反映情況，決不騙取最低生活保障。2、在領(lǐng)取城市居民最低生活保障金期間，按規(guī)定定期到所在社區(qū)居委會(huì)簽到，并積極參加所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)居委會(huì)組織的各種公益性社區(qū)服務(wù)勞動(dòng)，積極參與政府和社區(qū)為我的家庭成員進(jìn)行的職業(yè)培訓(xùn)和介紹的工作。3、當(dāng)我的家庭成員發(fā)生變化以及家庭收入出現(xiàn)變化的時(shí)候，我保證在1個(gè)月內(nèi)及時(shí)到所在社區(qū)居委會(huì)如實(shí)反映。承諾人簽字：按?。耗暝氯粘鞘芯用瘛叭裏o對(duì)象”審批表調(diào)查公示情況：經(jīng)調(diào)查，該家庭人口人，調(diào)查核實(shí)收入元，家中具體困難如下：。調(diào)查人簽字：低保申請(qǐng)家庭戶主簽字（按?。耗暝氯漳暝氯站游瘯?huì)評(píng)審意見街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）審核意見縣（市、區(qū)）民政局審批經(jīng)調(diào)查，同意該家庭申請(qǐng)“三無對(duì)象”待遇，納入城市低保，月補(bǔ)助最低生活保障金元，享受分類施保調(diào)節(jié)金元；合計(jì)領(lǐng)取低保金元。經(jīng)審核，同意該家庭申請(qǐng)“三無對(duì)象”待遇，納入城市低保，月補(bǔ)助最低生活保障金元，享受分類施保調(diào)節(jié)金元；合計(jì)領(lǐng)取低保金元。經(jīng)審查，同意該家庭享受“三無對(duì)象”待遇，納入城市低保，月補(bǔ)助最低生活保障金月補(bǔ)助最低生活保障金元，享受分類施保調(diào)節(jié)金元；合計(jì)領(lǐng)取低保金元。自年月日開始執(zhí)行，年月日結(jié)束。經(jīng)辦人簽字：審查人簽字：年月日（單位蓋章）經(jīng)辦人簽字：審核人簽字：年月日（單位蓋章）經(jīng)辦人簽字：審批人簽字：年月日（單位蓋章）城市居民“三無對(duì)象”待遇復(fù)查表（年月）個(gè)人申報(bào)家庭信息變化情況：現(xiàn)家庭月收入元現(xiàn)居住地址其他需說明的情況低保申請(qǐng)家庭戶主簽字（按?。耗暝氯站游瘯?huì)評(píng)審意見街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）審核意見縣（市、區(qū)）民政局審批經(jīng)調(diào)查：1、同意繼續(xù)享受“三無對(duì)象”待遇?！?、建議取消“三無對(duì)象”待遇?！踅?jīng)審核：1、同意繼續(xù)享受“三無對(duì)象”待遇?！?、建議取消“三無對(duì)象”待遇?！踅?jīng)審查：1、繼續(xù)享受“三無對(duì)象”待遇。月補(bǔ)助最低生活保障金元，享受分類施保調(diào)節(jié)金元，合計(jì)領(lǐng)取低保金元。自年