肌肉松弛藥的臨床應(yīng)用教學(xué)課件

肌肉松弛藥的臨床應(yīng)用幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！肌肉松弛藥的臨床應(yīng)用幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使引言肌肉收縮的機(jī)制引言肌肉收縮的機(jī)制

神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉接頭處的傳導(dǎo)過程

沖動(dòng)→突觸前膜釋放乙酰膽堿→與突觸后膜受體結(jié)合→突觸后膜去極化→肌肉收縮

肌肉收縮的機(jī)制

神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉接頭處的傳導(dǎo)過程

3神經(jīng)肌肉接頭囊泡乙酰膽堿接頭前膜接頭后膜線粒體神經(jīng)肌肉接頭囊泡乙酰膽堿接頭前膜接頭后膜線粒體4興奮神經(jīng)軸索乙酰膽堿終板受體離子通道開放肌纖維收縮神經(jīng)肌肉接頭興奮神經(jīng)軸索乙酰膽堿終板受體離子通道開放肌纖維收縮神經(jīng)肌肉接5

神經(jīng)-肌接頭（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板）Ach膽堿酯酶膽堿乙酰酶

AchR肌松藥拮抗藥

Ach+R→終板電位→肌肉收縮Ach與受體分離、水解和回收.肌松藥與Ach竟?fàn)嶳→肌肉不收縮

肌松藥向突觸間隙外擴(kuò)散→滅活肌肉收縮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-肌接頭（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板）Ach膽堿酯6非去極化阻滯

非去極化肌松藥＋AchR直接阻滯傳導(dǎo),肌肉松弛。去極化阻滯

去極化肌松藥＋AchR先興奮,肌肉收縮;后阻滯,肌肉松弛。N-MBGoudsouzianNG.ANESTHANALG,1986,65:1208.五角形膽堿能受體----突觸后膜離子通道非去極化阻滯去極化阻滯N-MBGoudsouzian7

定義：作用于骨骼肌的神經(jīng)肌肉接頭部，與N2膽堿受體相結(jié)合，暫時(shí)地阻斷了神經(jīng)肌肉之間的興奮傳遞，產(chǎn)生肌肉松弛作用。肌松藥定義：肌松藥

肌松藥應(yīng)用本卷須知

1.注意呼吸管理，輔助或控制呼吸2.用于氣管內(nèi)插管和術(shù)中，可防止深全麻對(duì)人體的不良影響3.無鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用,不能單獨(dú)應(yīng)用或病人清醒時(shí)應(yīng)用

肌松藥應(yīng)用本卷須知

1.注意呼吸管理，輔助或控制呼吸9

1942Grifth

始用箭毒

1949Phillips&Fusco始用琥珀膽堿

1968泮庫溴銨

1983阿曲庫銨

1983維庫溴銨1996羅庫溴銨1996順式阿曲庫銨肌松藥肌松藥的應(yīng)用歷程1942Grifth始用箭毒肌肌松藥的應(yīng)用10

肌松藥的作用機(jī)制與分類

肌松藥的11肌松藥的作用機(jī)制

★干擾神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉結(jié)合處的傳導(dǎo)

根據(jù)干擾方式分為：

去極化肌松藥

非去極化肌松藥

肌松藥的作用機(jī)制★干擾神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉結(jié)合處的傳導(dǎo)

12非去極化類肌松藥

氨基甾類羅庫溴銨維庫溴銨

潘庫溴銨哌庫溴銨異喹啉類箭毒芐異喹啉類阿曲庫銨

順式阿曲庫銨

美維松

兩類肌松藥

去極化類肌松藥

琥珀酰膽堿非去極化類肌松藥兩類肌松藥去極化類肌松藥13肌肉松弛藥的臨床應(yīng)用教學(xué)課件14去極化肌松藥類作用機(jī)制去極化肌松藥類藥分子構(gòu)造與乙酰膽堿相似，但與突觸后受體親和力更強(qiáng)，且不易被膽堿酯酶降解，所以造成突觸后膜持續(xù)去極化而不能復(fù)極，產(chǎn)生肌肉松弛。

去極化肌松藥類作用機(jī)制去極化肌松藥類藥分子構(gòu)造與乙酰15去極化肌松藥類作用機(jī)制

⑴使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)⑵首次用藥有肌顫現(xiàn)象⑶膽堿酯酶抑制劑不能拮抗其效⑷反復(fù)用藥有脫敏感現(xiàn)象〔Ⅱ相阻滯〕代表藥：琥珀膽堿（司可林)去極化肌松藥類作用機(jī)制⑴使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)代表藥16非去極化肌松藥類作用機(jī)制

非去極化肌松藥能與突觸后受體結(jié)合，但缺乏藥理活性，阻礙乙酰膽堿與受體結(jié)合，產(chǎn)生肌肉松弛。

非去極化肌松藥類作用機(jī)制非去極化肌松藥能與突觸后受17⑴可與乙酰膽堿受體結(jié)合但無活性⑵不影響突觸前膜乙酰膽堿的釋放，但使其不能發(fā)揮作用⑶首次用藥后無肌顫現(xiàn)象⑷其作用可被膽堿酯酶抑制劑所拮抗非去極化肌松藥類作用機(jī)制⑴可與乙酰膽堿受體結(jié)合但無活性非去極化肌松藥類作用機(jī)18非去極化肌松藥類作用機(jī)制：代表藥：筒箭毒堿潘庫溴胺維庫溴胺阿曲庫銨現(xiàn)臨床不用非去極化肌松藥類作用機(jī)制：代表藥：現(xiàn)臨床不用19理想的肌松藥

藥效高,起效快時(shí)效短恢復(fù)迅速而完全,無蓄積作用有可靠的拮抗藥無心血管副作用無組胺釋放作用代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)活性理想的肌松藥藥效高,起效快20第一節(jié)肌松藥在麻醉期間的應(yīng)用第一節(jié)肌松藥在麻醉期間的應(yīng)用21㈠用于氣管插管㈠用于氣管插管暴露聲門氣管內(nèi)插管明視下㈠用于氣管插管暴露聲門氣管內(nèi)插管明視下㈠用于氣管插管㈠用于氣管插管■選用起效快速藥物■琥珀膽堿起效迅速，但禁用于大面積燒傷、創(chuàng)傷、上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害、惡性高熱家族史病人■非去極化肌松藥常用量為2-3倍ED95㈠用于氣管插管■選用起效快速藥物

㈡起效時(shí)間與肌松強(qiáng)度非去極化肌松藥:起效時(shí)間

＝k×1肌松強(qiáng)度㈡起效時(shí)間與肌松強(qiáng)度非去極化肌松藥:起效時(shí)間＝k

㈢預(yù)給量全麻誘導(dǎo)中，在給插管劑量的肌松藥之前數(shù)分鐘預(yù)先靜脈注射小劑量肌松藥。㈢預(yù)給量全麻誘導(dǎo)中，在給插管劑量的肌松藥之前㈣肌松的維持肌松強(qiáng)度和維持時(shí)間以滿足手術(shù)要求為目標(biāo)手術(shù)種類不同或手術(shù)部位不同，肌松強(qiáng)度和維持時(shí)間不同。肌松維持不應(yīng)單純依賴肌松藥注意吸入全麻藥和一些靜脈麻醉與鎮(zhèn)痛藥對(duì)肌松藥的增強(qiáng)作用。㈣肌松的維持肌松強(qiáng)度和維持時(shí)間以滿足手術(shù)要求為目標(biāo)手術(shù)種類不同或手術(shù)部位不同，肌松強(qiáng)度和維持時(shí)間不同。手術(shù)種類不同或手術(shù)部位不同，肌松強(qiáng)㈣肌松的維持肌松藥的追加量一般為首量的1/3～1/5。肌松強(qiáng)度可進(jìn)行神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè)。㈣肌松的維持肌松藥的追加量一般為首量的1/3～1/5㈤肌松藥的復(fù)合應(yīng)用去極化和非去極化肌松藥應(yīng)用琥珀膽堿與非去極化肌松藥合用減輕去極化肌松藥的不良反應(yīng)避免反復(fù)應(yīng)用去極化肌松藥后出現(xiàn)的Ⅱ相阻滯復(fù)合應(yīng)用時(shí)注意兩者的相互作用㈤肌松藥的復(fù)合應(yīng)用去極化和非去極化肌松藥應(yīng)用減輕去極化㈤肌松藥的復(fù)合應(yīng)用非去極化和非去極化肌松藥應(yīng)用前后復(fù)合應(yīng)用主要受藥物時(shí)效影響同時(shí)復(fù)合應(yīng)用主要受化學(xué)結(jié)構(gòu)影響㈤肌松藥的復(fù)合應(yīng)用非去極化和非去極化肌松藥應(yīng)用肌松藥的不良反響第二節(jié)肌松藥的不良反響第二節(jié)琥珀膽堿組胺釋放血鉀升高支氣管痙攣皮膚潮紅肌纖維顫搐胃內(nèi)壓眼內(nèi)壓顱內(nèi)壓術(shù)后肌痛惡性高熱死亡琥珀膽堿組胺釋放非去極化肌松藥組胺釋放血壓下降心率減慢非去極化肌松藥組胺釋放血影響肌松藥作用的因素第三節(jié)影響肌松藥作用的因素第三節(jié)影響肌松藥作用的因素許多生理和病理因素可影響肌松藥在體內(nèi)分布、消除及神經(jīng)肌肉接頭對(duì)肌松藥的敏感性，從而影響肌松藥起效、強(qiáng)度和時(shí)效，此外術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用的許多藥可以通過不同途徑與肌松藥產(chǎn)生相互作用，從而增強(qiáng)和減弱肌松藥作用及其不良反響。影響肌松藥作用的因素許多生理和病理因素可影36影響肌松藥作用的因素

■藥代動(dòng)力學(xué)■藥效動(dòng)力學(xué)■藥物之間相互作用影響肌松藥作用的因素

■藥代動(dòng)力學(xué)37藥代動(dòng)力學(xué)凡影響肌松藥在體內(nèi)分布和去除者均可影響肌松藥的作用。藥代動(dòng)力學(xué)凡影響肌松藥在體內(nèi)分布和去除者均可影38㈠影響肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)

★血漿蛋白★細(xì)胞外液量★肝腎功能不全凡影響肌松藥在體內(nèi)分布和清除者均可影響肌松藥的作用㈠影響肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)★血漿蛋白凡影響肌松藥在體內(nèi)分布影響肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)■作用時(shí)間超短效：2-3min,琥珀膽堿短效：5-7min，美維松中效：10-20min，阿曲庫銨、維庫溴銨長(zhǎng)效：30-60min，泮庫溴銨、三碘季胺酚■腎臟去除率：>90%三碘季胺酚，60-80%泮庫溴銨，40-60%右旋筒箭毒堿，<20%阿曲庫銨、維庫溴銨、琥珀膽堿。影響肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)■作用時(shí)間㈡影響肌松藥的藥效動(dòng)力學(xué)水、電解質(zhì)和酸堿平衡低溫年齡神經(jīng)肌肉疾病假性膽堿脂酶異常㈡影響肌松藥的藥效動(dòng)力學(xué)水、電解質(zhì)和酸堿平衡影響肌松藥的藥效動(dòng)力學(xué)■水、電解質(zhì)和酸堿平衡：高鈉低鉀、高鎂低鈣、呼吸性酸中毒均增強(qiáng)非去極化作用，呼吸性堿中毒增強(qiáng)去極化作用。■低溫：低溫可影響肌肉、肝和腎血流，并影響代謝、排泄和酶活性。影響肌松藥的藥效動(dòng)力學(xué)■水、電解質(zhì)和酸堿平衡：高鈉低鉀、高鎂■年齡：小兒對(duì)去極化肌松藥不敏感，對(duì)非去極化肌松藥敏感；由于體液量稍大，分布容積增加，量與成人相似偏大；消除半衰期延長(zhǎng)，追加次數(shù)減少。老年人體液減少，腎排泄減慢，應(yīng)減少用藥?！錾窠?jīng)肌肉疾患：顱內(nèi)〔偏癱、帕金〕、脊髓〔截癱、空洞〕、周圍神經(jīng)病變〔格-林〕、原發(fā)性神經(jīng)肌接頭〔重癥肌無力、肌無力綜合征〕、肌肉〔肌強(qiáng)直〕、全身性或未確定性紊亂〔感染、破傷風(fēng)、燒傷〕■假性膽堿酯酶活性異常■年齡：小兒對(duì)去極化肌松藥不敏感，對(duì)非去極化肌松藥敏感；由于藥物的相互作用■肌松藥間：性質(zhì)一樣-協(xié)同，性質(zhì)不同-拮抗A.先小量非去極化肌松藥，再去極化肌松藥：去極化的起效時(shí)間延長(zhǎng)、時(shí)效縮短、作用減弱，并可促發(fā)脫敏感阻滯。B.先去極化肌松藥，再非去極化肌松藥：同時(shí)拮抗，相隔20分不致有明顯作用。C.先足量非去極化肌松藥，再去極化肌松藥：可因混合阻滯或促使其后發(fā)生的脫敏感阻滯而延遲肌張力恢復(fù)，應(yīng)防止使用。藥物的相互作用■肌松藥間：性質(zhì)一樣-協(xié)同，性質(zhì)不同-拮抗㈢藥物的相互作用

■吸入全麻藥■局麻藥和抗心律失常藥■抗生素■抗驚厥藥及精神藥■其它藥物㈢藥物的相互作用■吸入全麻藥■麻醉藥

A.靜脈麻醉藥：Sp、Prop、Ket等均可增強(qiáng)肌松藥作用，安定作用不明顯。

B.吸入全麻藥：均使肌松藥用量減少、時(shí)效延長(zhǎng)。增強(qiáng)的順序是：Iso>Enf>Des>N2O

C.局部麻醉藥：減少接頭前膜乙酰膽堿囊胞含量，阻斷接頭后膜鈉通道，抑制血漿假性膽堿酯酶活性，抑制肌纖維膜等產(chǎn)生神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用，增強(qiáng)肌松?！雎樽硭幙股兀喊被邦惪股卦鰪?qiáng)肌松作用較強(qiáng)，阻滯作用可為鈣離子和抗膽堿酯酶藥拮抗；多粘菌素對(duì)接頭作用最強(qiáng)，逆轉(zhuǎn)困難。其他：抗心率失常藥、降壓利尿藥、抗驚厥藥等均不同程度增強(qiáng)肌松作用。抗生素：氨基甙類抗生素增強(qiáng)肌松作用較強(qiáng)，阻滯作用可為鈣離子和臨床常用的肌松藥臨床常用的肌松藥48琥珀膽堿(司可林〕藥理特點(diǎn)1.起效快，肌松完全短暫；2.肌松前出現(xiàn)肌纖維震顫；3.對(duì)循環(huán)影響輕，不引起組胺釋放；4.一過性血鉀升高。

琥珀膽堿(司可林〕藥理特點(diǎn)49琥珀膽堿(司可林〕臨床應(yīng)用：輔助氣管插管〔1～2mg/kg)副作用：心動(dòng)過緩或心律失常；高血鉀；眼壓、顱內(nèi)壓及眼內(nèi)壓升高；術(shù)后肌痛

琥珀膽堿(司可林〕臨床應(yīng)用：輔助氣管插管〔1～2mg/kg50筒箭毒堿〔tubocurarine〕

筒箭毒〔臨床已不用〕藥理特點(diǎn)

1.起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)

2.有組胺釋放作用臨床應(yīng)用:肌松維持，偶用于插管本卷須知：哮喘和重癥肌無力病人禁用筒箭毒堿〔tubocurarine〕

筒箭毒〔臨床已不用〕51藥理特點(diǎn)

1.起效較慢，作用時(shí)間較長(zhǎng)

2.弱組胺釋放作用，輕度抗迷走作用

3.代謝中間產(chǎn)物有強(qiáng)肌松作用

泮庫溴胺〔臨床已很少用〕藥理特點(diǎn)

1.起效較慢，作用時(shí)間較長(zhǎng)

2.弱組胺釋放作用52

泮庫溴胺〔臨床已很少用〕臨床應(yīng)用：輔助氣管插管及維持本卷須知：術(shù)后常規(guī)拮抗；高血壓、心肌缺血、心動(dòng)過速、肝腎功能障礙者慎用；重癥肌無力者禁用。

泮庫溴胺〔臨床已很少用〕臨床應(yīng)用：53維庫溴胺

藥理特點(diǎn)

1.起效較快，作用時(shí)間較短

2.無組胺釋放和抗迷走作用

3.代謝中間產(chǎn)物有肌松作用

維庫溴胺

藥理特點(diǎn)

1.起效較快，作用時(shí)間較短

2.無組54維庫溴胺

臨床應(yīng)用：用于氣管插管和肌松維持本卷須知：嚴(yán)重肝腎功能障礙者慎用

維庫溴胺

臨床應(yīng)用：55羅庫溴銨中效肌松劑，作用強(qiáng)度為維庫溴銨1/7。起效快主要肝臟代謝無心血管及組胺釋放作用插管劑量0.6-1.2mg/kg，插管時(shí)間1-1.5min，持續(xù)時(shí)間40-150min。羅庫溴銨中效肌松劑，作用強(qiáng)度為維庫溴銨1/7。56米庫氯胺〔美維松〕短效非去極化肌松劑血漿膽堿酯酶水解有組胺釋放作用無需抗膽堿酯酶藥拮抗插管劑量0.15-0.25mg/kg，插管時(shí)間1.5-2min，持續(xù)時(shí)間16-20min。米庫氯胺〔美維松〕短效非去極化肌松劑57阿曲庫胺與順式阿曲庫銨

藥理特點(diǎn)

1.起效較快，作用時(shí)間較短

2.有組胺釋放作用

3.通過Hofmann降解和血漿酯酶降解

阿曲庫胺與順式阿曲庫銨

藥理特點(diǎn)

1.起效較快，作用時(shí)間58

臨床應(yīng)用：用于氣管插管和肌松維持，尤其肝腎功能障礙本卷須知：過敏體質(zhì)和哮喘者禁用。阿曲庫胺與順式阿曲庫銨

臨床應(yīng)用：阿曲庫胺與順式阿曲庫銨

59應(yīng)用劑松肌的本卷須知

⒈制止單獨(dú)使用，須行氣管插管，施行扶助或控制呼吸⒉琥珀膽堿可引起短暫血K+升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁用

應(yīng)用劑松肌的本卷須知

⒈制止單獨(dú)使用，60應(yīng)用劑松肌的本卷須知

⒊合并神經(jīng)-肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力，禁用非去極化肌松藥⒋某些肌松藥有釋放組胺作用〔筒箭毒堿、潘庫溴胺、阿曲庫胺〕，哮喘和過敏體質(zhì)者慎用⒌非去極化肌松藥的剩余肌松用新斯的明拮抗〔新斯的明：阿托品2:1〕

應(yīng)用劑松肌的本卷須知

⒊合并神經(jīng)-肌肉61肌松藥作用的拮抗肌松藥作用的拮抗62肌松恢復(fù)的臨床征象充分通氣和氧和持續(xù)握拳持續(xù)抬頭3-5s睜眼、伸舌等肌松恢復(fù)的臨床征象充分通氣和氧和63

肌松藥作用的拮抗肌松藥作用的自然消退是因肌松藥在體內(nèi)分布和消除致血漿中濃度不斷降低，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭部的肌松藥不斷進(jìn)入血循環(huán)，使神經(jīng)肌肉接頭處的濃度降低，因此在神經(jīng)肌肉接頭部的乙酰膽堿濃度逐漸占優(yōu)勢(shì)，乙酰膽堿占據(jù)乙酰膽堿受體數(shù)增加，此時(shí)肌松藥作用開場(chǎng)自然消退，當(dāng)乙酰膽堿結(jié)合的受體超過一定閾值(25%～30%受體數(shù))，神經(jīng)肌肉興奮傳遞恢復(fù)正常，低于這一水平肌張力仍有不同程度的抑制。肌松藥作用的拮抗肌松藥作用的自然消退是因肌松藥在體內(nèi)64肌松藥作用的逆轉(zhuǎn)應(yīng)用抗膽堿酯酶藥逆轉(zhuǎn)非去極化肌松藥的作用?？鼓憠A酯酶藥暫時(shí)抑制分解乙酰膽堿的乙酰膽堿酯酶，增加在神經(jīng)肌肉接頭部乙酰膽堿濃度，促使神經(jīng)肌肉興奮傳遞恢復(fù)正常?？鼓憠A酯酶藥有新斯的明、依酚氯銨和吡啶斯的明?？鼓憠A酯酶藥逆轉(zhuǎn)非去極化肌松藥的效果與拮抗藥的用量、拮抗藥時(shí)肌松藥作用強(qiáng)度及其自然恢復(fù)是否已經(jīng)開場(chǎng)等因素有關(guān)。肌松藥作用的逆轉(zhuǎn)應(yīng)用抗膽堿酯酶藥逆轉(zhuǎn)非去極化肌松藥的作65

抗膽堿脂酶藥

新斯的明（neostigmine)

峰效應(yīng)時(shí)間7-10min用量為0.04-0.05mg/kg與阿托品合用以消除不良反應(yīng)用于拮抗殘余肌松作用抗膽堿脂酶藥

新斯的明（neostigmi神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè)

神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè)

肌松監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用目的和意義：1.個(gè)體差異大，有利于作到肌松藥劑量個(gè)體化；2.手術(shù)中其它藥物的應(yīng)用影響肌松藥的時(shí)效;2.抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反響肌松的恢復(fù)。3.判斷插管和術(shù)中追加肌松藥的時(shí)機(jī)。4.有利于實(shí)施深麻醉下拔管，防止了病人的不適反響5.分析術(shù)后自主呼吸不能恢復(fù)的原因。6.應(yīng)用于科研，評(píng)價(jià)新的肌松藥。肌松監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用目的和意義：傳統(tǒng)判斷肌松作用消退的方法抬頭、睜眼肢動(dòng)呼吸情況傳統(tǒng)判斷肌松作用消退的方法抬頭、睜眼周圍神經(jīng)刺激器尺神經(jīng)刺激電極拇內(nèi)收肌收縮肌顫搐抑制肌顫搐抑制監(jiān)測(cè)電極肌松監(jiān)測(cè)判斷肌松作用消退的方法周圍神經(jīng)刺激器尺神經(jīng)刺激電極拇內(nèi)收肌收縮肌顫搐抑制肌顫搐抑制㈠不同電刺激模式的臨床意義單刺激電流時(shí)間㈠不同電刺激模式的臨床意義單刺激電流時(shí)間恢復(fù)指數(shù)：

指在肌松作用消退過程中，肌顫搐的高度由25%恢復(fù)到75%所需要的時(shí)間。恢復(fù)指數(shù)：指在肌松作用消退過程中，肌顫搐的高度㈠不同電刺激模式的臨床意義強(qiáng)直刺激：頻率為50Hz,持續(xù)時(shí)間為5秒非去極化肌松藥肌強(qiáng)直收縮力衰減肌顫搐幅度增加強(qiáng)直刺激單刺激易化現(xiàn)象㈠不同電刺激模式的臨床意義強(qiáng)直刺激：頻率為50Hz,持續(xù)時(shí)㈠不同電刺激模式的臨床意義四個(gè)成串刺激法電流時(shí)間(Trainoffour,TOF)㈠不同電刺激模式的臨床意義四個(gè)成串刺激法電流時(shí)周圍神經(jīng)刺激器尺神經(jīng)刺激電極拇內(nèi)收肌收縮肌顫搐抑制肌顫搐抑制監(jiān)測(cè)電極TOF不衰減琥珀膽堿100mg周圍神經(jīng)刺激器尺神經(jīng)刺激電極拇內(nèi)收肌收縮肌顫搐抑制肌顫搐抑制周圍神經(jīng)刺激器尺神經(jīng)刺激電極拇內(nèi)收肌收縮肌顫搐抑制肌顫搐抑制監(jiān)測(cè)電極TOF衰減泮庫溴銨10mg周圍神經(jīng)刺激器尺神經(jīng)刺激電極拇內(nèi)收肌收縮肌顫搐抑制肌顫搐抑制㈡神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用

肝腎功能不良患者重癥肌無力呼吸功能不全患者長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)應(yīng)用肌松藥患者㈡神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用肝腎功能不良患者完完肌肉松弛藥的臨床應(yīng)用幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！肌肉松弛藥的臨床應(yīng)用幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使引言肌肉收縮的機(jī)制引言肌肉收縮的機(jī)制

神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉接頭處的傳導(dǎo)過程

沖動(dòng)→突觸前膜釋放乙酰膽堿→與突觸后膜受體結(jié)合→突觸后膜去極化→肌肉收縮

肌肉收縮的機(jī)制

神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉接頭處的傳導(dǎo)過程

81神經(jīng)肌肉接頭囊泡乙酰膽堿接頭前膜接頭后膜線粒體神經(jīng)肌肉接頭囊泡乙酰膽堿接頭前膜接頭后膜線粒體82興奮神經(jīng)軸索乙酰膽堿終板受體離子通道開放肌纖維收縮神經(jīng)肌肉接頭興奮神經(jīng)軸索乙酰膽堿終板受體離子通道開放肌纖維收縮神經(jīng)肌肉接83

神經(jīng)-肌接頭（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板）Ach膽堿酯酶膽堿乙酰酶

AchR肌松藥拮抗藥

Ach+R→終板電位→肌肉收縮Ach與受體分離、水解和回收.肌松藥與Ach竟?fàn)嶳→肌肉不收縮

肌松藥向突觸間隙外擴(kuò)散→滅活肌肉收縮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-肌接頭（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板）Ach膽堿酯84非去極化阻滯

非去極化肌松藥＋AchR直接阻滯傳導(dǎo),肌肉松弛。去極化阻滯

去極化肌松藥＋AchR先興奮,肌肉收縮;后阻滯,肌肉松弛。N-MBGoudsouzianNG.ANESTHANALG,1986,65:1208.五角形膽堿能受體----突觸后膜離子通道非去極化阻滯去極化阻滯N-MBGoudsouzian85

定義：作用于骨骼肌的神經(jīng)肌肉接頭部，與N2膽堿受體相結(jié)合，暫時(shí)地阻斷了神經(jīng)肌肉之間的興奮傳遞，產(chǎn)生肌肉松弛作用。肌松藥定義：肌松藥

肌松藥應(yīng)用本卷須知

1.注意呼吸管理，輔助或控制呼吸2.用于氣管內(nèi)插管和術(shù)中，可防止深全麻對(duì)人體的不良影響3.無鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用,不能單獨(dú)應(yīng)用或病人清醒時(shí)應(yīng)用

肌松藥應(yīng)用本卷須知

1.注意呼吸管理，輔助或控制呼吸87

1942Grifth

始用箭毒

1949Phillips&Fusco始用琥珀膽堿

1968泮庫溴銨

1983阿曲庫銨

1983維庫溴銨1996羅庫溴銨1996順式阿曲庫銨肌松藥肌松藥的應(yīng)用歷程1942Grifth始用箭毒肌肌松藥的應(yīng)用88

肌松藥的作用機(jī)制與分類

肌松藥的89肌松藥的作用機(jī)制

★干擾神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉結(jié)合處的傳導(dǎo)

根據(jù)干擾方式分為：

去極化肌松藥

非去極化肌松藥

肌松藥的作用機(jī)制★干擾神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉結(jié)合處的傳導(dǎo)

90非去極化類肌松藥

氨基甾類羅庫溴銨維庫溴銨

潘庫溴銨哌庫溴銨異喹啉類箭毒芐異喹啉類阿曲庫銨

順式阿曲庫銨

美維松

兩類肌松藥

去極化類肌松藥

琥珀酰膽堿非去極化類肌松藥兩類肌松藥去極化類肌松藥91肌肉松弛藥的臨床應(yīng)用教學(xué)課件92去極化肌松藥類作用機(jī)制去極化肌松藥類藥分子構(gòu)造與乙酰膽堿相似，但與突觸后受體親和力更強(qiáng)，且不易被膽堿酯酶降解，所以造成突觸后膜持續(xù)去極化而不能復(fù)極，產(chǎn)生肌肉松弛。

去極化肌松藥類作用機(jī)制去極化肌松藥類藥分子構(gòu)造與乙酰93去極化肌松藥類作用機(jī)制

⑴使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)⑵首次用藥有肌顫現(xiàn)象⑶膽堿酯酶抑制劑不能拮抗其效⑷反復(fù)用藥有脫敏感現(xiàn)象〔Ⅱ相阻滯〕代表藥：琥珀膽堿（司可林)去極化肌松藥類作用機(jī)制⑴使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)代表藥94非去極化肌松藥類作用機(jī)制

非去極化肌松藥能與突觸后受體結(jié)合，但缺乏藥理活性，阻礙乙酰膽堿與受體結(jié)合，產(chǎn)生肌肉松弛。

非去極化肌松藥類作用機(jī)制非去極化肌松藥能與突觸后受95⑴可與乙酰膽堿受體結(jié)合但無活性⑵不影響突觸前膜乙酰膽堿的釋放，但使其不能發(fā)揮作用⑶首次用藥后無肌顫現(xiàn)象⑷其作用可被膽堿酯酶抑制劑所拮抗非去極化肌松藥類作用機(jī)制⑴可與乙酰膽堿受體結(jié)合但無活性非去極化肌松藥類作用機(jī)96非去極化肌松藥類作用機(jī)制：代表藥：筒箭毒堿潘庫溴胺維庫溴胺阿曲庫銨現(xiàn)臨床不用非去極化肌松藥類作用機(jī)制：代表藥：現(xiàn)臨床不用97理想的肌松藥

藥效高,起效快時(shí)效短恢復(fù)迅速而完全,無蓄積作用有可靠的拮抗藥無心血管副作用無組胺釋放作用代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)活性理想的肌松藥藥效高,起效快98第一節(jié)肌松藥在麻醉期間的應(yīng)用第一節(jié)肌松藥在麻醉期間的應(yīng)用99㈠用于氣管插管㈠用于氣管插管暴露聲門氣管內(nèi)插管明視下㈠用于氣管插管暴露聲門氣管內(nèi)插管明視下㈠用于氣管插管㈠用于氣管插管■選用起效快速藥物■琥珀膽堿起效迅速，但禁用于大面積燒傷、創(chuàng)傷、上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害、惡性高熱家族史病人■非去極化肌松藥常用量為2-3倍ED95㈠用于氣管插管■選用起效快速藥物

㈡起效時(shí)間與肌松強(qiáng)度非去極化肌松藥:起效時(shí)間

＝k×1肌松強(qiáng)度㈡起效時(shí)間與肌松強(qiáng)度非去極化肌松藥:起效時(shí)間＝k

㈢預(yù)給量全麻誘導(dǎo)中，在給插管劑量的肌松藥之前數(shù)分鐘預(yù)先靜脈注射小劑量肌松藥。㈢預(yù)給量全麻誘導(dǎo)中，在給插管劑量的肌松藥之前㈣肌松的維持肌松強(qiáng)度和維持時(shí)間以滿足手術(shù)要求為目標(biāo)手術(shù)種類不同或手術(shù)部位不同，肌松強(qiáng)度和維持時(shí)間不同。肌松維持不應(yīng)單純依賴肌松藥注意吸入全麻藥和一些靜脈麻醉與鎮(zhèn)痛藥對(duì)肌松藥的增強(qiáng)作用。㈣肌松的維持肌松強(qiáng)度和維持時(shí)間以滿足手術(shù)要求為目標(biāo)手術(shù)種類不同或手術(shù)部位不同，肌松強(qiáng)度和維持時(shí)間不同。手術(shù)種類不同或手術(shù)部位不同，肌松強(qiáng)㈣肌松的維持肌松藥的追加量一般為首量的1/3～1/5。肌松強(qiáng)度可進(jìn)行神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè)。㈣肌松的維持肌松藥的追加量一般為首量的1/3～1/5㈤肌松藥的復(fù)合應(yīng)用去極化和非去極化肌松藥應(yīng)用琥珀膽堿與非去極化肌松藥合用減輕去極化肌松藥的不良反應(yīng)避免反復(fù)應(yīng)用去極化肌松藥后出現(xiàn)的Ⅱ相阻滯復(fù)合應(yīng)用時(shí)注意兩者的相互作用㈤肌松藥的復(fù)合應(yīng)用去極化和非去極化肌松藥應(yīng)用減輕去極化㈤肌松藥的復(fù)合應(yīng)用非去極化和非去極化肌松藥應(yīng)用前后復(fù)合應(yīng)用主要受藥物時(shí)效影響同時(shí)復(fù)合應(yīng)用主要受化學(xué)結(jié)構(gòu)影響㈤肌松藥的復(fù)合應(yīng)用非去極化和非去極化肌松藥應(yīng)用肌松藥的不良反響第二節(jié)肌松藥的不良反響第二節(jié)琥珀膽堿組胺釋放血鉀升高支氣管痙攣皮膚潮紅肌纖維顫搐胃內(nèi)壓眼內(nèi)壓顱內(nèi)壓術(shù)后肌痛惡性高熱死亡琥珀膽堿組胺釋放非去極化肌松藥組胺釋放血壓下降心率減慢非去極化肌松藥組胺釋放血影響肌松藥作用的因素第三節(jié)影響肌松藥作用的因素第三節(jié)影響肌松藥作用的因素許多生理和病理因素可影響肌松藥在體內(nèi)分布、消除及神經(jīng)肌肉接頭對(duì)肌松藥的敏感性，從而影響肌松藥起效、強(qiáng)度和時(shí)效，此外術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用的許多藥可以通過不同途徑與肌松藥產(chǎn)生相互作用，從而增強(qiáng)和減弱肌松藥作用及其不良反響。影響肌松藥作用的因素許多生理和病理因素可影114影響肌松藥作用的因素

■藥代動(dòng)力學(xué)■藥效動(dòng)力學(xué)■藥物之間相互作用影響肌松藥作用的因素

■藥代動(dòng)力學(xué)115藥代動(dòng)力學(xué)凡影響肌松藥在體內(nèi)分布和去除者均可影響肌松藥的作用。藥代動(dòng)力學(xué)凡影響肌松藥在體內(nèi)分布和去除者均可影116㈠影響肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)

★血漿蛋白★細(xì)胞外液量★肝腎功能不全凡影響肌松藥在體內(nèi)分布和清除者均可影響肌松藥的作用㈠影響肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)★血漿蛋白凡影響肌松藥在體內(nèi)分布影響肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)■作用時(shí)間超短效：2-3min,琥珀膽堿短效：5-7min，美維松中效：10-20min，阿曲庫銨、維庫溴銨長(zhǎng)效：30-60min，泮庫溴銨、三碘季胺酚■腎臟去除率：>90%三碘季胺酚，60-80%泮庫溴銨，40-60%右旋筒箭毒堿，<20%阿曲庫銨、維庫溴銨、琥珀膽堿。影響肌松藥的藥代動(dòng)力學(xué)■作用時(shí)間㈡影響肌松藥的藥效動(dòng)力學(xué)水、電解質(zhì)和酸堿平衡低溫年齡神經(jīng)肌肉疾病假性膽堿脂酶異常㈡影響肌松藥的藥效動(dòng)力學(xué)水、電解質(zhì)和酸堿平衡影響肌松藥的藥效動(dòng)力學(xué)■水、電解質(zhì)和酸堿平衡：高鈉低鉀、高鎂低鈣、呼吸性酸中毒均增強(qiáng)非去極化作用，呼吸性堿中毒增強(qiáng)去極化作用?！龅蜏兀旱蜏乜捎绊懠∪狻⒏魏湍I血流，并影響代謝、排泄和酶活性。影響肌松藥的藥效動(dòng)力學(xué)■水、電解質(zhì)和酸堿平衡：高鈉低鉀、高鎂■年齡：小兒對(duì)去極化肌松藥不敏感，對(duì)非去極化肌松藥敏感；由于體液量稍大，分布容積增加，量與成人相似偏大；消除半衰期延長(zhǎng)，追加次數(shù)減少。老年人體液減少，腎排泄減慢，應(yīng)減少用藥。■神經(jīng)肌肉疾患：顱內(nèi)〔偏癱、帕金〕、脊髓〔截癱、空洞〕、周圍神經(jīng)病變〔格-林〕、原發(fā)性神經(jīng)肌接頭〔重癥肌無力、肌無力綜合征〕、肌肉〔肌強(qiáng)直〕、全身性或未確定性紊亂〔感染、破傷風(fēng)、燒傷〕■假性膽堿酯酶活性異?！瞿挲g：小兒對(duì)去極化肌松藥不敏感，對(duì)非去極化肌松藥敏感；由于藥物的相互作用■肌松藥間：性質(zhì)一樣-協(xié)同，性質(zhì)不同-拮抗A.先小量非去極化肌松藥，再去極化肌松藥：去極化的起效時(shí)間延長(zhǎng)、時(shí)效縮短、作用減弱，并可促發(fā)脫敏感阻滯。B.先去極化肌松藥，再非去極化肌松藥：同時(shí)拮抗，相隔20分不致有明顯作用。C.先足量非去極化肌松藥，再去極化肌松藥：可因混合阻滯或促使其后發(fā)生的脫敏感阻滯而延遲肌張力恢復(fù)，應(yīng)防止使用。藥物的相互作用■肌松藥間：性質(zhì)一樣-協(xié)同，性質(zhì)不同-拮抗㈢藥物的相互作用

■吸入全麻藥■局麻藥和抗心律失常藥■抗生素■抗驚厥藥及精神藥■其它藥物㈢藥物的相互作用■吸入全麻藥■麻醉藥

A.靜脈麻醉藥：Sp、Prop、Ket等均可增強(qiáng)肌松藥作用，安定作用不明顯。

B.吸入全麻藥：均使肌松藥用量減少、時(shí)效延長(zhǎng)。增強(qiáng)的順序是：Iso>Enf>Des>N2O

C.局部麻醉藥：減少接頭前膜乙酰膽堿囊胞含量，阻斷接頭后膜鈉通道，抑制血漿假性膽堿酯酶活性，抑制肌纖維膜等產(chǎn)生神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用，增強(qiáng)肌松?！雎樽硭幙股兀喊被邦惪股卦鰪?qiáng)肌松作用較強(qiáng)，阻滯作用可為鈣離子和抗膽堿酯酶藥拮抗；多粘菌素對(duì)接頭作用最強(qiáng)，逆轉(zhuǎn)困難。其他：抗心率失常藥、降壓利尿藥、抗驚厥藥等均不同程度增強(qiáng)肌松作用?？股兀喊被邦惪股卦鰪?qiáng)肌松作用較強(qiáng)，阻滯作用可為鈣離子和臨床常用的肌松藥臨床常用的肌松藥126琥珀膽堿(司可林〕藥理特點(diǎn)1.起效快，肌松完全短暫；2.肌松前出現(xiàn)肌纖維震顫；3.對(duì)循環(huán)影響輕，不引起組胺釋放；4.一過性血鉀升高。

琥珀膽堿(司可林〕藥理特點(diǎn)127琥珀膽堿(司可林〕臨床應(yīng)用：輔助氣管插管〔1～2mg/kg)副作用：心動(dòng)過緩或心律失常；高血鉀；眼壓、顱內(nèi)壓及眼內(nèi)壓升高；術(shù)后肌痛

琥珀膽堿(司可林〕臨床應(yīng)用：輔助氣管插管〔1～2mg/kg128筒箭毒堿〔tubocurarine〕

筒箭毒〔臨床已不用〕藥理特點(diǎn)

1.起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)

2.有組胺釋放作用臨床應(yīng)用:肌松維持，偶用于插管本卷須知：哮喘和重癥肌無力病人禁用筒箭毒堿〔tubocurarine〕

筒箭毒〔臨床已不用〕129藥理特點(diǎn)

1.起效較慢，作用時(shí)間較長(zhǎng)

2.弱組胺釋放作用，輕度抗迷走作用

3.代謝中間產(chǎn)物有強(qiáng)肌松作用

泮庫溴胺〔臨床已很少用〕藥理特點(diǎn)

1.起效較慢，作用時(shí)間較長(zhǎng)

2.弱組胺釋放作用130

泮庫溴胺〔臨床已很少用〕臨床應(yīng)用：輔助氣管插管及維持本卷須知：術(shù)后常規(guī)拮抗；高血壓、心肌缺血、心動(dòng)過速、肝腎功能障礙者慎用；重癥肌無力者禁用。

泮庫溴胺〔臨床已很少用〕臨床應(yīng)用：131維庫溴胺

藥理特點(diǎn)

1.起效較快，作用時(shí)間較短

2.無組胺釋放和抗迷走作用

3.代謝中間產(chǎn)物有肌松作用

維庫溴胺

藥理特點(diǎn)

1.起效較快，作用時(shí)間較短

2.無組132維庫溴胺

臨床應(yīng)用：用于氣管插管和肌松維持本卷須知：嚴(yán)重肝腎功能障礙者慎用

維庫溴胺

臨床應(yīng)用：133羅庫溴銨中效肌松劑，作用強(qiáng)度為維庫溴銨1/7。起效快主要肝臟代謝無心血管及組胺釋放作用插管劑量0.6-1.2mg/kg，插管時(shí)間1-1.5min，持續(xù)時(shí)間40-150min。羅庫溴銨中效肌松劑，作用強(qiáng)度為維庫溴銨1/7。134米庫氯胺〔美維松〕短效非去極化肌松劑血漿膽堿酯酶水解有組胺釋放作用無需抗膽堿酯酶藥拮抗插管劑量0.15-0.25mg/kg，插管時(shí)間1.5-2min，持續(xù)時(shí)間16-20min。米庫氯胺〔美維松〕短效非去極化肌松劑135阿曲庫胺與順式阿曲庫銨

藥理特點(diǎn)

1.起效較快，作用時(shí)間較短

2.有組胺釋放作用

3.通過Hofmann降解和血漿酯酶降解

阿曲庫胺與順式阿曲庫銨

藥理特點(diǎn)

1.起效較快，作用時(shí)間136

臨床應(yīng)用：用于氣管插管和肌松維持，尤其肝腎功能障礙本卷須知：過敏體質(zhì)和哮喘者禁用。阿曲庫胺與順式阿曲庫銨

臨床應(yīng)用：阿曲庫胺與順式阿曲庫銨

137應(yīng)用劑松肌的本卷須知

⒈制止單獨(dú)使用，須行氣管插管，施行扶助或控制呼吸⒉琥珀膽堿可引起短暫血K+升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高。嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁用

應(yīng)用劑松肌的本卷須知

⒈制止單獨(dú)使用，138應(yīng)用劑松肌的本卷須知

⒊合并神經(jīng)-肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力，禁用非去極化肌松藥⒋某些肌松藥有釋放組胺作用〔筒箭毒堿、潘庫溴胺、阿曲庫胺〕，哮喘和過敏體質(zhì)者慎用⒌非去極化肌松藥的