胸外科2015年1月質(zhì)量與安全管理小組活動-副本

2015年1月質(zhì)量安全管理小組總結(jié)時間：2015年03月07日地點(diǎn)：醫(yī)師辦公室主持人：參加人員：------------------------------------------------------------------------------------科室質(zhì)量與安全管理小組全年質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)一、科室運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)：出院病人總23例；危重病人搶救0例；死亡0例；患者平均住院日10.34天；床位使用率25.32%；住院時間超過30天的患者0例。二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)：1．住院重點(diǎn)疾病：總數(shù)0例；死亡_0__例，自動出院0例；15日內(nèi)非計(jì)劃再住院0例；31日內(nèi)非計(jì)劃再住院0例；平均住院0天；平均住院費(fèi)用0元（萬人民幣）。2．住院重點(diǎn)手術(shù)：總0例；死亡0例；術(shù)后非計(jì)劃再手術(shù)0例；平均住院日0天；平均住院費(fèi)用0萬（人民幣）。共行手術(shù)70例。3．手術(shù)并發(fā)癥與患者安全監(jiān)測指標(biāo)：擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生0例；醫(yī)源性氣胸發(fā)生0例；醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生0例；因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生0例；手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生0例；輸血反應(yīng)發(fā)生0/0例；輸液反應(yīng)發(fā)生0例；住院患者壓瘡發(fā)生（難免壓瘡除外）0例；醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生0例；危急值漏執(zhí)行0例；科室不良事件共0件；醫(yī)療糾紛0起。4．由本科室醫(yī)務(wù)人員實(shí)施麻醉的總例數(shù)3例（均為液氣胸局麻）；發(fā)生麻醉非預(yù)期相關(guān)事件0例。三、單病種質(zhì)量指標(biāo)：科室收治單病種總0例，若科室收治了單病種病例，請?jiān)谧圆楸砘驎h記錄表中記錄不符合單病種過程質(zhì)量控制指標(biāo)的問題，對重點(diǎn)問題行集中討論，并做好原因分析、評估、整改。四、臨床路徑質(zhì)量指標(biāo)：科室實(shí)際開展臨床路徑病例總6例，應(yīng)入路徑6例；其中實(shí)施過程中退出0例，入徑率100%，完成率100%，退出0人。五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)：Ⅰ類切口總數(shù)1；抗生素使用數(shù)0人（使用率%）0%。；Ⅰ類切口抗生素使用率0%。六、病歷質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：科室病歷質(zhì)控23份；其中甲級23份；乙級0份；丙級0份；甲級病案率100%。七、具體事件填寫表格排名前五位的病種排名病種名稱例數(shù)12345八、2014年全年質(zhì)量指標(biāo)完成情況序號質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)2015年1月2014年1月增長或減少出院病人收入（萬元）1平均住院日2平均住院費(fèi)用（元）3床位使用率4藥占比5抗生素藥占比6器械占比7手術(shù)例數(shù)術(shù)后并發(fā)癥8國家基本藥物金額比例9住院患者抗菌藥物使用率10住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度限制級送檢率特殊級送檢率11輸血適應(yīng)癥合格率12甲級病案率13傳染病報(bào)告率14醫(yī)院感染發(fā)生率15醫(yī)療安全不良事件報(bào)告例數(shù)16出院患者隨訪率17知情同意書合格率18住院患者3日確診率19入出院診斷符合率20治愈好轉(zhuǎn)率21住院超30天患者病情分析率22住院危重患者搶救次數(shù)23住院危重患者搶救成功率24臨床路徑入徑率25臨床路徑完成率26非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)27I類手術(shù)切口甲級愈合率28I類手術(shù)切口感染率29臨床主要診斷與病理診斷符合率30I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例31手術(shù)安全核查率32手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)一、心胸外科2015年1月病歷質(zhì)控分析：本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：出院（轉(zhuǎn)出）23人次，病歷甲級率：100%。其中書寫5份，17份，1份?，F(xiàn)病史(3例次)：婚育史（1）：外科查體（2）：病程記錄（1）：。首程（0）：診療計(jì)劃（0）:上級醫(yī)師查房（0）：臨床路徑（0）：首頁（0）：出院診斷”。病情評估（0）：醫(yī)囑（2）：。手術(shù)協(xié)議書（0）：出院漏打印（2）：。整改措施：加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范再學(xué)習(xí)；對書寫不認(rèn)真相關(guān)人員進(jìn)行嚴(yán)厲批評，督促查找原因、認(rèn)真整改。加強(qiáng)三基訓(xùn)練，尤其是查體規(guī)范、病歷書寫規(guī)范。加強(qiáng)環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控，減少病歷缺陷。加強(qiáng)責(zé)任心，充分認(rèn)識到病歷書寫的嚴(yán)肅性，寫完后認(rèn)真檢查防止低級錯誤發(fā)生。結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)）：本月上級醫(yī)生查房制度書寫、首程整改較好。但出現(xiàn)的打印不及時、診斷不規(guī)范等較嚴(yán)重，已將檢查結(jié)果反饋給相關(guān)責(zé)任人，分析了原因,決定認(rèn)真整改。二、心胸外科2015年1月危機(jī)值情況分析1月份我科共記錄0個危急值。（一）、危急值分布：危急值項(xiàng)目影像分析凝血分析血?dú)夥治黾?xì)菌培養(yǎng)血常生化規(guī)血型記錄個數(shù)0000001.圖表分析：1月份由于我科無危重患者，未出現(xiàn)危急值登記。（二）、危急值管理存在的問題：1月無危急值報(bào)告，如需特殊處理，均可于His系統(tǒng)中追蹤到醫(yī)囑，但晨會提問時，發(fā)現(xiàn)以下問題：1.危急值具體數(shù)值掌握不熟練，如血鉀危急值？。原因分析：以上問題整改措施：認(rèn)真學(xué)習(xí)危急值相關(guān)數(shù)據(jù)，熟練掌握。充分利用晨會等進(jìn)行全面提問。⑵每月2次進(jìn)行危急值登記及記錄的督導(dǎo)工作。（三）、下月危急值工作重點(diǎn)1.繼續(xù)加強(qiáng)全員危急值學(xué)習(xí)、督導(dǎo)工作。2.科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督危急值登記及病程記錄問題。3.繼續(xù)學(xué)習(xí)核心制度及規(guī)章制度，提高科室醫(yī)護(hù)人員責(zé)任感，規(guī)范診療行為。三、心胸外科2015年1月醫(yī)療安全（不良）事件處理總結(jié)本月我科共發(fā)現(xiàn)不良事件0例，上報(bào)0例。醫(yī)療糾紛發(fā)生0例。既往我科醫(yī)療安全不良事件主要為藥物不良反應(yīng)，其他類別如違反操作規(guī)程、醫(yī)療文書書寫不及時書寫錯誤、查對制度落實(shí)等還存在缺陷，要認(rèn)真反思。今后還要采取激勵措施，積極上報(bào)，以便發(fā)現(xiàn)隱患總結(jié)教訓(xùn)，改善服務(wù)。2015年1月雖然未出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，但隱患還存在許多：包括服務(wù)不主動、收費(fèi)方面、診療方面、錯畫體溫單等。存在問題：收費(fèi)方面：錯收、核對收費(fèi)不及時而又未及時與患者溝通，易引起糾紛。今后要加強(qiáng)收費(fèi)核對，防止錯收、漏收、多收費(fèi)現(xiàn)象。診療方面：醫(yī)患溝通不及時，不準(zhǔn)確，診斷不明未及時匯報(bào)等，今后要加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量、核心制度落實(shí)的監(jiān)管力度，嚴(yán)查、嚴(yán)管。對核心制度執(zhí)行落實(shí)嚴(yán)格監(jiān)管，如查對制度、查房制度、交接班制度等。服務(wù)方面：真心體諒患者的痛苦，加強(qiáng)健康教育，普及健康知識，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。存在漏報(bào)現(xiàn)象：如錯畫體溫單等，未進(jìn)行上報(bào)。整改措施：繼續(xù)加強(qiáng)管理：發(fā)現(xiàn)不良事件未及時主動上報(bào)者給以嚴(yán)厲批評，再次違反者給予處罰當(dāng)月獎金。落實(shí)醫(yī)患溝通制度，勤于觀察患者病情及精神方面出現(xiàn)的異常變化，并進(jìn)行評估可能發(fā)生的意外如自殺、拔管、自殘等，如有異常及時通知上級醫(yī)師，采取必要的約束、鎮(zhèn)靜等措施。會診及轉(zhuǎn)科診治制度。凡三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診部聯(lián)系會診，凡住院患者7天內(nèi)未確診需要報(bào)告科主任，必要時進(jìn)行多學(xué)科會診。嚴(yán)格醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內(nèi)容詳實(shí)，字跡清楚、書寫及時、保存證據(jù)。凡手術(shù)、特殊治療均需簽署知情同意書。加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，嚴(yán)格圍手術(shù)期并發(fā)癥的防治。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，利用腕帶正確識別患者身份。不論任何診療前后必須認(rèn)真核對患者身份。醫(yī)療文書中醫(yī)囑處理、各種記錄單填寫必須進(jìn)行查對，防止錯下、錯填等。按照三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，落實(shí)三級醫(yī)師查房制度，發(fā)現(xiàn)問題及時處理上報(bào)。四、心胸外科2015年1月血液管理總結(jié)本月無輸血病人。五、心胸外科2015年1月抗菌藥物總結(jié)(心胸外科)科(1)月份使用抗菌藥物患者登記表（除Ⅰ類切口手術(shù)外）序號住院號患者姓名診斷或手術(shù)名稱預(yù)防使用抗菌藥物治療使用抗菌藥物特殊使用級抗菌藥藥物是否送檢品種時機(jī)療程品種療程1胸腺瘤左氧氟沙星0.4gqd哌拉西林舒巴坦3gq12h1.1-1.31.1-1.3血清降鈣素原陰性2支氣管擴(kuò)張哌拉西林舒巴坦3gq12h1.1-1.5血清降鈣素原陰性3肺挫傷頭孢呋辛1.5q12h1.1-1.8痰培養(yǎng)陰性4肺靜脈畸形哌拉西林舒巴坦3gq12h1.6-1.10血清降鈣素原陰性5雙側(cè)氣胸左氧氟沙星0.4gqd1.15-1.16否6肺占位哌拉西林舒巴坦3gq12h1.6-1.10血清降鈣素原陰性7矽肺并感染氣胸頭孢哌酮舒巴坦2gq12h琥乙酰紅霉素0.375poq12h1.1-1.61.1-1.61.12-1.20痰培養(yǎng)、血清降鈣素原陰性8321587王國善自發(fā)性氣胸丁胺卡娜0.4gqd1.25-1.27注1.本表適用于外科系統(tǒng)；2.只有治療性使用抗菌藥物需要注明是否進(jìn)行微生物樣本送檢；3.Ⅱ、Ⅲ類手術(shù)切口預(yù)防性用藥需記錄本表中；4.Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防轉(zhuǎn)治療性使用抗菌藥物患者也需登記在此表中?？咕幬飸?yīng)用自查情況分析（1月份）控制指標(biāo)管理項(xiàng)目住院患者抗菌藥物使用率（%）住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD值）門診患者抗菌藥物使用率（%）急診患者抗菌藥物使用率（%）冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（%）原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例一類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況使用限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率（%）使用特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率（%）綜合Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例（%）Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇和利率（%）Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物用藥時機(jī)合理率（%）Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物用藥療程合理率（%）Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況科室目標(biāo)30.220.520405080實(shí)現(xiàn)情況41.6721.747.14無100無六、2015年1月院感2015年1月份我科對所有住院患者，醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)測，現(xiàn)將監(jiān)測結(jié)果總結(jié)分析如下：我科1月份共出院病人23人，無1例院感，無1例多重耐藥菌出現(xiàn)?？剖腋腥韭蕿?%。一、醫(yī)院感染率：月份出院人數(shù)醫(yī)院感染人數(shù)感染率%醫(yī)院感染例數(shù)例次感染率%1月2300002015年1月感染率0%與去年同期0%相比較無明顯變化。結(jié)果分析： 2015年1月感染率及例次感染率為0與2014年1月的0%相比較醫(yī)院感染率變化不大。心胸外科患者感染率下降原因可能為1、患者年青，病情較輕，多為外傷性肋骨骨折。2、一部分患者為肺癌后化療，未作侵入性治療，病程短。改進(jìn)措施1、繼續(xù)增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院感防控意識，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及手衛(wèi)生規(guī)范。2、加強(qiáng)病房環(huán)境的消毒。3、根據(jù)藥敏結(jié)果合理應(yīng)用抗菌藥物。4、盡量減少侵入性操作治療，積極治療原發(fā)病、加強(qiáng)支持治療、增強(qiáng)患者體質(zhì)，減少危險(xiǎn)因素，從而降低我科感染發(fā)病率。七、心胸外科2015年1月疑難、危重、死亡病例討論分析總結(jié)本月無疑難危重及死亡患者。八、心胸外科2015年1月手術(shù)總結(jié)姓名性別年齡住院號疾病日期專家手術(shù)名稱1男64歲肺靜脈畸形1.6胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)2女62歲右肺中葉占位1.6右肺中葉切除術(shù)3男68食管癌9.23食管癌根治術(shù)4男52肋骨骨折血?dú)庑?1.6肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)5男25肋骨骨折血?dú)庑?．8肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)6男64右肺肺大皰12.6右肺肺大皰切除術(shù)7男53肋骨骨折血?dú)庑?0.10肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)8女71肺癌12.16肺癌根治術(shù)9女62胸腺瘤12.27胸腺瘤切除術(shù)九、心胸外科2015年1月非計(jì)劃再次手術(shù)總結(jié)本月無非計(jì)劃再次手術(shù)。十、心胸外科2015年1月隨訪總結(jié)2015年1月份我科出院人數(shù)為23人。本月共隨訪了16名病人。其中胸外傷、氣胸等好轉(zhuǎn)出院者未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)有遲發(fā)型血?dú)庑氐牟l(fā)癥出現(xiàn)。食管癌術(shù)后2人，肺癌術(shù)后1人，均未發(fā)現(xiàn)出院患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或術(shù)后并發(fā)癥。本月我科的出院隨訪率為69.6%，雖然達(dá)到制度要求的最低標(biāo)準(zhǔn)，但我們所做的還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。需要進(jìn)一步改進(jìn)的方面有：1.應(yīng)做到1周內(nèi)完成首次隨訪，首次隨訪應(yīng)由主管醫(yī)師或副高及以上醫(yī)師完成。為患者提供出院后的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，也能提高我科在周邊地區(qū)的聲譽(yù)，拉動病源。2.隨訪不能泛泛空談，需要真正做到為患者服務(wù)，了解病人出院后的治療效果，病情變化及恢復(fù)情況，能夠給予患者一些實(shí)際的有意義的治療及恢復(fù)的專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)。并且科室內(nèi)部應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整地記錄隨訪情況。3.對特定患者要建立特定的隨訪檔案，根據(jù)我科的臨床具體情況及科研需要確定隨訪范圍及內(nèi)容。十一、心胸外科2015年1月住院超30天總結(jié)分析本月無住院超30天患者十二、心胸外科2015年1月護(hù)理工作總結(jié)按照心胸外科護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃安排，1月份護(hù)理質(zhì)量檢查重點(diǎn)為病房安全、手衛(wèi)生、消毒隔離、護(hù)理文書、護(hù)士培訓(xùn)與考核、分級護(hù)理檢查，現(xiàn)將本月各項(xiàng)質(zhì)控結(jié)果匯總分析如下：一、1月份各項(xiàng)質(zhì)量檢查存在問題匯總。1.1各項(xiàng)質(zhì)量檢查存在問題匯總胸外1月質(zhì)量檢查項(xiàng)目問題例次百分比累計(jì)百分比分級護(hù)理1123.4%23.4%病房安全1123.4%46.8%手衛(wèi)生919.1%66.0%護(hù)理文書919.1%85.1%護(hù)士培訓(xùn)與考核48.5%93.6%消毒隔離36.4%100.0%合計(jì)47100.0%由上圖可以看出，1月份各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查存在問題以分級護(hù)理、病房安全、手衛(wèi)生、護(hù)理文書較多，將進(jìn)行重點(diǎn)分析，制訂整改措施。二、分級護(hù)理存在問題匯總分析2.1存在問題匯總不良項(xiàng)目問題例次百分比入院評估單空項(xiàng)436.4%胡須長218.2%患者不能有效咳嗽218.2%患者檢查結(jié)果未掌握19.1%術(shù)后壓瘡評估不及時19.1%胸腔管無標(biāo)識19.1%合計(jì)11100.0%2.2由柏拉圖分析主要問題如下：由上圖可以看出，本月分級護(hù)理存在問題主要是入院評估單空項(xiàng)，占存在問題的36.4%。2．3針對存在問題召開護(hù)士會議，分析原因如下：2.3.1責(zé)任護(hù)士評估時不認(rèn)真、不細(xì)心。2.4改進(jìn)措施針對問題原因召開護(hù)士會議，討論確定改進(jìn)措施如下：2.4.1責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)工作細(xì)心程度，工作要有計(jì)劃性，養(yǎng)成自我檢查的好習(xí)慣。2.4.2護(hù)士長利用床旁交接班的時候抽查。三、病房安全管理存在問題匯總分析3.1存在問題匯總不良項(xiàng)目問題例次百分比冰箱溫度記錄不及時327.3%加藥后未簽名218.2%女廁所燈未及時修理19.1%陪人吸煙19.1%病房使用電器19.1%物品擺放亂19.1%備用藥賬務(wù)不相符19.1%更衣室工作服擺放亂19.1%合計(jì)11100.0%3.2由柏拉圖分析主要問題如下：由上圖可以看出，本月病房安全存在問題主要是冰箱溫度記錄不及時和加藥后未簽名，分別占存在問題的27.3%和18.2%。3.3針對存在問題召開護(hù)士會議，分析原因如下：3.3.1夜班護(hù)士忘記測晚上8點(diǎn)的冰箱溫度。3.4改進(jìn)措施針對問題原因召開護(hù)士會議，討論確定改進(jìn)措施如下：每個人加強(qiáng)自己的意識。護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查。四、手衛(wèi)生檢查存在問題匯總分析4.1存在問題匯總不良項(xiàng)目問題例次百分比接觸病人前未洗手222.2%接觸病人后未洗手222.2%皂液涂抹不均勻111.1%接觸病人后未洗手111.1%加藥前未洗手111.1%洗手忘記第四步111.1%治療前未洗手1