病歷書寫規(guī)范MicrosoftWord97-2003Document

護理病歷書寫規(guī)范1.第一部分：內容及格式……1頁2.第二部分：書寫說明……1-4頁3.一般護理記錄和危重護理記錄書寫…………4-6頁4.第三部分?？谱o理病歷書寫模板…………6頁5.脛腓骨骨折術后……6—7頁6.肱骨外科頸骨折術后……7頁7.尺橈骨骨折術后……7頁8.截癱術后……7頁9.高位截癱………………8頁10.腰椎間盤突出癥術后………………8頁11.頸椎病術后.………………8頁12.膝關節(jié)置換術后………………8頁13.關節(jié)鏡術后………………9頁14.胸腰段結核術后關節(jié)鏡術后……9頁15.斷肢（指、趾）再植（血管損傷）術后…………9頁16.皮瓣手術后………………10頁17.臂叢神經(jīng)損傷術后………………10頁18.游離植皮術后……………10---11頁19.石膏托固定術后……………11頁20.顱環(huán)牽引術后………………11頁21.下肢牽引術后………………11-12頁22.腺體疾病………………12頁23.血管疾病術后………………12頁24.腹股溝疝術后………………13頁25.布—伽綜合征術后………………13頁26.肺部手術………………13-14頁27.食管賁門手術………………14--15頁28縱膈腫瘤手術.………………15頁29.胸部損傷………………15—16頁30.先天性心臟?。ǚ块g隔、室內隔缺損、法洛四聯(lián)癥、法洛三聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄、心內膜墊損、肺靜脈畸形引流、大動脈轉位等）…………16頁31.風濕性心臟?。ǘ獍曛脫Q、主動脈瓣置換、雙瓣置換、三尖瓣置換術）……16-17頁32.冠心?。ü诿}搭橋術）…17頁婦科疾病護理記錄書寫模板33陰式子宮切術后...………………18頁34.腹腔鏡術后..………………18頁35.陰道成形術后..………………18頁36.宮頸癌根治術后..………………18頁37.卵巢癌根治術后..………………19頁38.葡萄胎和絨癌化療后..………………19頁39.宮外孕保守治療..………………19頁產(chǎn)科疾病護理病歷書寫模板40.正常孕婦..………………20頁41.正常分娩..………………20頁42.剖宮產(chǎn)術后..………………20頁43.中期引產(chǎn)..………………20頁44.妊娠合并高血壓子癇..………………20頁45.妊娠合并貧血、血小板減少.……………21頁泌尿科疾病術后護理病歷書寫模板46.腎損傷、腎與輸尿管手術后..………………21頁47.前列腺增生、膀胱腫瘤術后.………………22頁神經(jīng)外科術后護理記錄48.硬膜外（下）血腫.………………22頁49.顱腦損傷.……………22-23頁50.顱內腫瘤.……………23頁耳鼻喉科疾病護理記錄模板51.鼻內窺鏡鼻竇手術后……………24頁52.頜骨骨折鈦板內固定術后……………24頁53.腮腺腫物手術后……………24頁54.喉癌手術后……………25頁55.慢性扁桃體炎手術后……………25頁56.慢性化膿性中耳炎手術后……………25頁57.放療科病人護理記錄模板……………25頁58.眼科疾病護理記錄模板……………26頁59.急性虹膜睫狀體炎……………26頁60.急性球后視神經(jīng)炎……………26頁61.皮膚科疾病護理記錄模板……………27頁62.銀屑病……………27頁63.藥疹……………27頁整形科疾病護理記錄模板64.五官畸形術后……………27頁康復科疾病護理記錄模板65.截癱……………28頁急診科常見疾病護理記錄模板66.中毒……………28頁67.心肺復蘇術……………28頁68.急性心肌梗死溶栓治療……………28頁69.顱腦外傷……………29頁70.胸療外傷……………29頁71.腹部外傷……………29頁72.四肢脊柱傷……………29頁73.留觀護理記錄………29-30頁呼吸系統(tǒng)疾病74.慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病……30頁75.支氣管哮喘……30-31頁76.呼吸衰竭……………31-32頁77.肺炎……………32頁泌尿系統(tǒng)（內科）疾病78.急性腎炎（急性腎小球腎炎）……………33頁79.腎病綜合癥……………33-34頁80.急性腎功能衰竭……………34頁81.慢性腎功能衰竭（尿毒癥）…………34--35頁內分泌、代謝疾病82.糖尿病……………35頁83.甲狀腺機能亢進癥…………35-36頁心血管系統(tǒng)疾病84.冠心病……………36頁85.附：急生心肌梗死靜脈溶栓治療護理記錄模板…………36-37頁86.高血壓及高血壓病……………37頁87.心肌類…………37--38頁88.心力衰竭……………38頁89.心律失?！?8--39頁90.心臟介入術（冠脈造影、PTCA、支架術、起搏器安置術）……39頁消化系統(tǒng)疾病91.肝硬化…………39-40頁92.上消化道出血……………40-41頁93.急性胰腺炎……………41-42頁94.潰瘍性結腸炎……………42-43頁血液系統(tǒng)疾病95.急性白血病……………43--44頁96.再生障礙性貧血……………44頁97.多發(fā)性骨髓瘤……………44-45頁神經(jīng)系統(tǒng)（內科）疾病98.腦血管病……………45--46頁99.重癥肌無力……………46頁100.急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ǜ窳忠话屠C合癥）…46-47頁風濕、免疫疾病101.干燥綜合癥……………47-48頁102白塞病……………48頁103.類風濕關節(jié)炎（RA）……………48-49頁104.系統(tǒng)性紅斑狼瘡……………49-50頁第一部分：內容及格式外科護理記錄模板年、月、日時間時間：（最近一次）T、P、R、（BP）RT手術后----日+護理級別+一般情況+病情并發(fā)癥及主訴+醫(yī)囑落實及護理措施及效時機+功能鍛煉+健康教育+其他簽名內科護理記錄模板年、月、日時間時間：（最近一次）T、P（HR）、R、（BP）一般情況+病情及并發(fā)癥觀察（誘因—臨床表現(xiàn)—針對性的檢查）+醫(yī)囑落實及護理措施+其他護理措施及效果+健康教育+其他簽名第二部分：書寫說明1、按照模板體現(xiàn)專科疾病特征，執(zhí)行?？萍膊∽o理常規(guī)。2、所有問題按“問題—處理—效果”三段式記錄。3、記錄應保持連續(xù)性，必要時記錄重要陰性表現(xiàn)。4、病情變化時，按問題重要性調整書寫順序，先緊急、后常規(guī)，先目前狀況、后其他狀況，先特殊、后一般。5、一天只需一次系統(tǒng)記錄（按模板），其他問題出現(xiàn)時，時行“三段式”記錄。6、任何病人發(fā)生病情變化時，有醫(yī)囑及處置，應及時記錄。缺陷：（習慣描述）規(guī)范?？撇∏椴∏榉€(wěn)定；一般情況尚可；病情較前好轉；病情仍危重；如病人休克原則：有明確概的概念、客觀、真實的數(shù)值、參數(shù)和癥狀、體征描述或主訴，不作主觀推斷和判斷，體現(xiàn)專科疾病和護理特點；與醫(yī)療一致；“三段式”連續(xù)血壓、脈搏、呼吸、皮膚、尿量/小時、情緒等生命體征呼吸體溫脈搏血壓生命體征正常/平穩(wěn)呼吸平穩(wěn)，呼吸尚可，呼吸困難較前好轉不全面不全面不全面具體數(shù)值呼吸性質+呼吸運動+呼吸頻率+伴隨癥狀記錄度數(shù)，發(fā)熱病人應描述熱型，有無發(fā)冷寒戰(zhàn)降溫方法及效果記錄脈搏搏動的強弱節(jié)律等有無高血壓或血壓過低，波動幅度脈動壓數(shù)值意記精神意識好轉深/淺錯迷、譫妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意部優(yōu)模糊、呼之能應、對答自如/能應、答非所問、愉快、興奮、平靜、表情淡漠、精神委靡、煩燥不安、痛苦表情瞳孔不全面大?。ê撩祝?、形狀、對稱性、對光反應睡眠睡眠好；睡眠欠佳；間斷入睡時間+安靜入睡+醒后精神或主訴；入睡困難表現(xiàn)+原因+處理（用藥等）+效果營養(yǎng)飲食給予治療飲食食欲好/不振飲食種類+量排泄大便或小便增多便秘，給予灌腸時間+次數(shù)+性質（形質、顏色）+數(shù)量+伴隨癥狀灌腸目的+類型+量和性質+時間+效果活動體位不描述半臥位、平臥位、交替臥位+時間、活動方式+次數(shù)+時間面色及皮膚蒼白、蠟黃、潮紅、紫癜、灼熱或濕冷皮膚黏膜損傷性質—部位—面積—程度—伴隨癥狀—評分—處理—效果血運：顏色+溫度+腫脹+彈性+毛細血管返流+感覺+活動咳嗽性質、痰的顏色、量、粘稠度、氣味出血部位、數(shù)量、來源、癥狀、生命體征改變水腫部位、程度、進展、體位、觸壓堅實、軟陷抽搐全身、局部、兩側對稱、偏于一側、抽搐時間、持續(xù)性、間隔性疼痛主訴疼痛難忍時間—性質—部位—伴隨癥狀—持續(xù)時間—處理—效果其他不適惡心嘔吐時間—性質—次數(shù)和量—處理—效果昏迷病人記錄昏迷的前驅癥狀昏迷發(fā)生時間的深淺程度呼吸道通暢情況，定時觀察和記錄血壓，脈搏，呼吸及瞳孔大小，對光反應靈敏度，經(jīng)常呼喚病人，觀察肢體活動情況，了解意識變化情況，另外記錄病人有無躁動不安，血壓升高，呼吸變慢等顱內壓增高先光，病人飲食營養(yǎng)攝入情況休克病人密切觀察并記錄神志、面色、肢端色澤、皮膚溫度濕度、血壓、體溫、脈搏及尿量；準確記錄出入液體量，有創(chuàng)口者注意創(chuàng)口有無出血；詳細記錄使用抗休克藥物的藥名、劑量、效果及時間；輸液輸血的速度及量，病人對疾病的認識，態(tài)度等情緒心理變化；護理工作重點、效果、目前存在的問題及應注意的事項等高熱病人觀察記錄體溫脈搏呼吸血壓神志及尿量的變化；發(fā)熱前有無畏寒，寒戰(zhàn)；發(fā)熱時有無驚厥抽搐；注意發(fā)熱的規(guī)律及熱型；退熱時注意記錄有無體溫驟退，循環(huán)衰竭等癥狀；使用何種降溫方法，降溫效果；發(fā)熱的原因及采取哪些護理措施；效果如何，下班護士在觀察和護理工作應注意的重點等重危病人1、病情驟變或心跳呼吸停止的時間及臨床表現(xiàn)，如為呼吸心跳驟停則應敘述此期間指征有無，如意識喪失，頸動脈搏動消失，瞳孔對光反應消失，心電圖呈一直線等。如是其他情況，如上消化道大出血，則應詳細記錄病情變化的過程，時間，出血量等。2、醫(yī)生到場的時間，采用何種方法或藥物進行搶救，詳細記錄人工呼吸，胸外心臟按摩，給氧，吸痰等急救開始的時間及給藥的藥名，劑量，濃度，途徑，時間等。3、用藥或急救有何反應及效果，如心電圖改變、呼吸、脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識的變化，一旦心跳、呼吸恢復，應詳細記錄時間，以便能看出從搶救開始到復蘇成功共用多少時間。4、如搶救未成功，病人死亡，應記錄停止搶救的時間，臨床死亡的指征，并歸納采用了哪些急救技術藥物進行搶救，共搶救了多長時間，尸體料理的情況等，并應交代對死者家屬的安慰，并懷工作如何進行的，遺物的交代等。呼吸衰竭病人神志的變化；加強生命體征的監(jiān)測和記錄；記錄給氧的流量及給氧后的反應；循環(huán)監(jiān)測記錄待產(chǎn)、分娩產(chǎn)婦待產(chǎn)時應重點記錄產(chǎn)婦的胎次、產(chǎn)程、破膜時間、宮縮情況，胎心音強弱、頻率、節(jié)律等，分娩過程應記錄助產(chǎn)方式、分娩時間、新生兒性別、身長、體重、有無先天畸形、有無窒息、阿氏評分情況；胎兒分娩后則應記錄胎盤、胎膜娩出時間、是否完整、出血量多少，何時回病房。產(chǎn)婦回病房后應觀察記錄產(chǎn)后6小時有無小便、子宮收縮情況，宮底高度、產(chǎn)后醫(yī)囑執(zhí)行情況，重點觀察內容等。心理狀態(tài)對疾病的認識、心理反應、個性心理特征醫(yī)囑執(zhí)行部分記錄時間—問題—遵醫(yī)囑給予—主要表現(xiàn)—關鍵步驟及風險點要求描述—效果護理處置2小時翻身1次給予口腔護理要求—時間—方法—處置前后情況描述吸氧給低流量間斷或持續(xù)吸氧用氧時間+吸氧方式+氧流量+用氧效果有條件時測量血氧飽和度引流引流通暢，色量正常名稱（部位作用）—通暢—性質—量—部位—伴隨癥狀—注意事項—處理—效果如有沖洗需要另有記錄；沖洗液—速度—方法—引流量、性質—局部情況—伴隨癥狀—注意事項—處理—效果給藥輸液、輸血、霧化、肌肉注射藥物+給藥時間（必要時）+劑量+方法+注意事項+風險步驟預防記錄+效果（作用與副作用）輸液過程的監(jiān)測與記錄呼吸衰竭可出現(xiàn)一系列心血管癥狀，故在輸液過程中要觀察記錄輸液速度與心功能變化。測量中心靜脈壓有助于監(jiān)測。如中心靜脈壓＜5㎝H2O，提示不足，如＞15㎝H2O，提示心功能不全，應減慢滴速。搶救變化時間+先光表現(xiàn)+生命體征+告知+緊急處置（具體）+時間與人員、措施到位及效果醫(yī)護合作通知醫(yī)生未作特殊處理繼續(xù)觀察+護理處理自理完全不能自理部分不能自理者；具體描述不能自理范圍和程度；不能自進食和洗瀨、不能離床行走教育入院/出院/手術/檢查指導已做有文字資料并簽字合作不描述時間+原因+表現(xiàn)+處理+上報+效果安全不描寫原因+措施+告知+上報+結果入院性別、年齡、入院時間、入院原因、入院方式、生命體征、病情、特殊檢查、重要治療、護理級別及注意事項、飲食、睡眠、入院指導、初步處置檢查特殊檢查：參考手術病人記錄/一般化驗及檢查：重要檢查結果需及時記錄予術預計手術時間、麻醉方式、手術名稱、術前準備（醫(yī)囑）、術前指導和訓練、睡眠、情緒和要求、用藥和治療、病人主訴、術前指導和部分術后指導手術手術名稱、回房時間及生命體征、麻醉方式及護理、術中情況、是否清醒及時間、帶回液體、護理級別、飲食、體部、傷口情況（滲出及敷料固定情況）、引流、排尿、排氣、主訴、疼痛及處理（方法、時間、效果）、?？萍膊∽o理常規(guī)重點內容和疾病觀察重點內容和醫(yī)囑內容、術后指導、其他要交代的事宜術后手術后日數(shù)、意識及精神、飲食、睡眠、體位、傷口、引流、疼痛、排氣、排泄、?？萍膊〖爸委煼矫娴闹饕^察項目、主要醫(yī)囑、護理指導、其他出院出院時間、疾病轉歸、治療、手術名稱、拔管拆線時間、病人情況、出院后繼續(xù)進行的護理和治療、復診時間、地點死亡病人死亡經(jīng)搶救無效+時間+呼吸+心跳+血壓+心電圖+瞳孔+主管醫(yī)生宣布臨床死亡+死亡后通知人員及處理+尸體處理+手續(xù)突發(fā)事件一般護理記錄和危重護理記錄書寫原則：1、逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與各條醫(yī)囑對應，回答執(zhí)行情況和結果，不恰當、不明白、不清楚醫(yī)囑要及時詢問，避免承擔錯誤的直接責任（例1：某專科護理常規(guī)、一級護理、普通飲食、心電監(jiān)護、生命體征2小時1次、自由體位。）2、以病情、醫(yī)囑為記錄主體，同時體現(xiàn)各?？茦I(yè)務護理常規(guī)內容，并與醫(yī)生及時溝通，保持與醫(yī)囑一致性，不僅有陽性表現(xiàn)，還應有重要的陰性表現(xiàn)（2：病人下午一般情況好，病情穩(wěn)定，輸液未完，記出入量。）。3、根據(jù)病情、醫(yī)囑和護理常規(guī)，記錄采用“三段式”：問題——處理——效果，針對問題，不論時間，保持動態(tài)連續(xù)，不得中斷（例3：發(fā)熱）。書寫時不分析原因。4、落實交班報告規(guī)范和“一般護理記錄和危重護理記錄”規(guī)范。5、記錄內容描述要客觀、具體、真實、及時、不隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統(tǒng)語言，不用護理診斷及分析相關因素。使用醫(yī)學術語。（例4：生命體征正常；發(fā)熱，有傷口感染可能；紫紺，與清理呼吸道無效有關；囑咐病人大量飲水）。6、描述忌語：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤其危重病人）、拒絕治療、無異常、正常、大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護、心內按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸等（無原因）病人不在病房。7、“八重視”：重視專業(yè)知識和能力的提高（醫(yī)學知識、護理常規(guī)、操作規(guī)范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時間；重視醫(yī)囑的尊嚴，應答必須苛刻（醫(yī)囑時間、內容、執(zhí)行時間）；重視事件匯報時間、對象、事件和結果的及時妥當記錄（必要時在記事本上記錄）；重社可能的危險、糾紛及事件和結果的及時、妥當記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權”，處理前、中、后解釋到位，并記錄和醫(yī)療病歷在時間和內容上一致性。8、增加兩個觀念：每一份記錄、一句話、一個字都會對簿公堂，接受法官的評判；不執(zhí)行護理常規(guī)及現(xiàn)場急救是瀆職，無醫(yī)囑進行治療操作是違法。9、增加一種技能；評判違規(guī)—過失與病人情況的因果關系。10、明確一個概念：醫(yī)療事故：違規(guī)——過失——因果關系——損害（程度決定級別）?；究蚣埽荷w征、一般情況根據(jù)病情來寫（精神、意識、情緒、面色、清潔、溝通合作情況、食欲、飲食、大小便、睡眠、體位、活動），主訴、疾病表現(xiàn)（陽性及重要的陰性表現(xiàn)）、治療及其結果和不良反應、護理常規(guī)要求，醫(yī)囑落實情況及結果、重要的陽性檢查結果、要交代的特殊事宜和注意事項。格式：年月日時（24小時）：最近一次生命體征。（空兩格）內容例：2004年4月12日16：008：00：T36.5℃、P80次/分、R20次/分、BP■內容:......■簽字(全名)王××重點內容:入院第一日:同交班報告“新病人”交班內容:特殊檢查前\后至少記1次處置:■有創(chuàng):關鍵步驟及時間、結果；■無創(chuàng)：準備、感覺、反應、結果■預術日：同交班報告規(guī)范：■手術日：同交班報告規(guī)范：■護理措施及主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果?！鍪中g后第一、二、三：同交班報告規(guī)范：■出院日：出院時間、疾病轉歸、治療、手術名稱、拔管拆線時間、病人情況、出院后繼續(xù)進行的護理，治療、復診時間、地點。危重病人護理記錄要求基本同前改動：醫(yī)生開出的危、重病人、均應記危重病人記錄單；一律用藍筆。小結（藍線）、總結（紅線）記錄實入量，剩余液體在小結、總結后下一行備量欄內寫剩余量：*300毫升（在對應欄內填時間，有關藥品用括號填在“病情及處理”一欄內）。要求：不涂改，錯字劃兩道（紅筆），一頁上錯字少于3外，黑藍墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆一級護理每日至少一次二級護理至少三日記錄一次三級護理至少一周記錄一次急診入院連續(xù)記錄二日病情有變化時隨時記錄第三部分?？谱o理病歷書寫模板骨科疾病護理病歷書寫模板髖關節(jié)骨折及人工骨頭或全髖置換術后年、月、日、時間時間：T、P、R（BP）術后第----日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥位、半臥位或左右側位45度）、飲食（種類、食欲）、大便（有無便秘、處理、效果、）小便（如帶有尿管描述量、色）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、T、P、R、BP的異常、胸痛、疼痛、呼吸困難、排痰困難、皮膚破損，采用“三段式”描述2、患肢位置①患肢抬高，保持外展中立位，穿防旋鞋（側方切口病人）②患肢平放，兩腿之間加一軟枕，保持外展中立位，禁止內收，內旋（后側方切口）③如有牽引（種類：皮牽、骨牽，重量，效果）3、血運（好；差；皮膚色澤、溫度，毛細血管充盈時間，足背運脈搏動情況）、感覺（好、敏感或麻木、遲鈍等）、活動（好、足趾、踝關節(jié)是否活動異常，有無被動拉痛）、肢體腫脹（有或無，部位、程度、嚴重時描述皮溫、小腿周徑，疼痛，警惕血栓）4、傷口（滲出、紅腫、固定）5、引流（通暢否、量、色、質、拔管時間）】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順利。2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。3、其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況】+預防并發(fā)癥【褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染、下肢靜脈栓塞等】+功能鍛煉、健肢活動，每日2-3次，第次5-15分】+健康教育【風險點交待：禁止肢體外旋、內旋、內收、體位指導、功能鍛煉的意義原則、用藥指導、睡眠紊亂指導、疼痛知識、飲食指導、安全指導等】+整體關懷【安慰、疏導、支持、幫助、解除恐懼、煩燥、抑郁等不良情緒，保持良好心情，配合治療】簽名年、月、日、時間時間：T、P、R（BP）術后第----日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥、半臥、坐位）、飲食（種類、食欲）、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如帶有尿管描述量、色）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、T、P、R、BP的異常、疼痛、皮膚粘膜破損、石膏管型內有無壓痛點、有無腐臭味等】2、患肢位置（抬高，超過心臟水平）、患肢外固定方式（石膏、支具）3、血運（好，異常：發(fā)紺、蒼白，皮溫低、足背動脈搏動弱或摸不到）、感覺（好，異常：麻木、減退、敏感、肢端劇痛）、活動（好，異常：不能主動活動，活動無力，被動活動疼痛加重）、腫脹（有無、程度、處理、效果）4、傷口（滲液、滲血）5、引流（通暢否、量、色、質、拔管時間）6、預防并發(fā)癥（褥瘡、便秘、尿路感染、肌肉萎縮、肢體畸形）】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順利。2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。3、其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況】+功能鍛煉（早期足趾、足踝、股四頭肌等長收縮、被動活動髕、健肢活動每日2-3次，每次5-15分鐘，或根據(jù)醫(yī)囑）+健康教育【如打石膏后目的、活意事項、護理知識等，功能鍛煉的意義原則，用藥指導，睡眠紊亂指導，疼痛知識，飲食指導，安全指導等】+整體關懷（安慰、疏導、支持、幫助等）簽名脛腓骨骨折術后年、月、日、時間時間：T、P、R（BP）內容同股骨干骨折術后，風險點交待：（1、預防筋膜室綜合征。2、禁止膝關節(jié)伸直的情況下旋轉大腿。）簽名肱骨外科頸骨折術后年、月、日、時間時間：T、P、R（BP）術后第----日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食（種類、食欲）、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如帶有尿管描述量、色）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、T、P、R、BP的異常、疼痛等2、患者的位置及固定（患者石膏外固定、三角巾懸吊于胸前，仰臥時患肢墊高患側肩與軀干平行）3、末稍血運、感覺、活動（有無異常、描述同前）4、腫脹情況（如有描述部位、程度、處理（放松、抬高、其他）效果）5、傷口（滲液、滲血）6、引流（通暢否、量、色、質、撥管時間）7、預防并發(fā)癥（肌肉萎縮、肢體畸形）】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順利。2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。3、其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況】+功能鍛煉【早期練習握拳、伸指及腕、肘關節(jié)各種活動；中期第3周開始練習肩前屈、后伸；后期全面練習肩關節(jié)】+健康教育【風險點交待、外展型骨折禁止外展，內收型骨折禁止內收。如打石膏，做石膏注意事項指導、用藥指導、睡眠紊亂指導、疼痛知識、飲食指導、安全指導、功能鍛煉的意義及原則等】+整體關懷（安慰、疏導、支持、幫助等）簽名尺橈骨骨折術后年、月、日、時間時間：T、P、R（BP）基本同肱骨外科頸骨折術合。不一樣處（功能鍛煉：初期練習上臂和前臂肌肉收縮活動，作用力握拳充分伸指的練習，2周后練習肩肘腕關節(jié)活動。交待：初、中期禁忌做前臂旋轉活動）。截癱術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第—日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥、側臥、軸線翻身Q2H）、飲食（種類、食欲）、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如帶有尿管描述量、色、）睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、中樞性高熱及T、P、R、BP的異常、腹脹、呼吸困難、排痰困難、便秘、疼痛、營養(yǎng)差、皮膚破損等。如有，采用“三段式”描述等2、肢體放置位置（防止足下垂等）3、肢體感覺活動情況、有無恢復4、傷口（滲出、固定）5、引流（通暢否、量、色、質、撥管時間）】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順利。2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。3、其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況】+預防并發(fā)癥【褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、肢體畸形、肌肉萎縮、下肢靜脈栓塞等】+功能鍛煉【主動、被動活動四肢、擴胸運動、深呼吸訓練】+健康救教育【風險點交待：1、軸線翻身指導。2、防燙傷、凍傷指導。有效咳痰指導、拍胸、拍背指導、深呼吸訓練指導、尿管護理指導、用藥指導、睡眠紊亂指導、疼痛知識、飲食指導、安全指導、功能鍛煉的意義及原則等】+整體關懷（安慰、疏導、支持、幫助等）簽名高位截癱瘓另加：固定（牽引、支架）+呼吸+排痰+氣管切開護理+中樞性高熱簽名腰椎間盤突出癥術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第—日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥、側臥、Q2H）、飲食（種類、食欲）、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如帶有尿管描述量、色、）睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、T、P、R、BP的異常、疼痛、腹脹、有無術后精神性大小便障礙、便秘、營養(yǎng)差、皮膚破損等。如有，采用“三段式”描述2、雙下肢感覺活動有無異常、與術前比較有無改善3、傷口（滲出量及性質、固定）4、引流（描述同前，另加腦脊髓外露觀察、處理）】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順利。2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。3、其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況】+預防并發(fā)癥【褥瘡、椎間隙感染】+健康教育（如翻身指導、用藥指導、睡眠紊亂指導、疼痛知識、飲食指導、安全指導、功能鍛煉的意義等）+整體關懷（安慰、疏導、支持、幫助等）簽名頸椎病術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第—日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥、側臥、交替Q2H翻身）、飲食（種類、食欲）、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如帶有尿管描述量、色、）睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、T、P、R、BP的異常、呼吸困難，前路術后有無咽部不適，吞咽困難，喉頭水腫等（處理，效果）、腹脹、皮膚破損、“三段式”描述2、四肢感覺活動有無異常及與術前比較有無改善3、傷口（滲出、紅腫、固定）4、后路術后引流（通暢否、量、色、質、撥管時間）】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順利。2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。3、其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況】+預防并發(fā)癥【褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染】+功能鍛煉【四肢及手的關節(jié)活動，每日2-3次，每次10-15分】+健康教育【風險點交待：1、禁止頸部扭曲。2、體位指導。有效咳痰指導、拍胸、拍背指導、深呼吸訓練、尿管護理指導、用藥指導、睡眠紊亂指導、疼痛知識、飲食指導、安全指導、功能鍛煉的意義及原則等】+整體關懷（安慰、疏導、支持、幫助等）簽名膝關節(jié)置換術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第—日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥位或半臥位30分交替）、飲食、排泄（有無便秘、處理、效果，小便是否有尿管、描述量、色、性質）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、切口處清洗情況2、引流（記錄引流方式、量、性質、撥除時間）3、患肢放置的位置（末梢血運、溫度、感覺、活動，腫脹程度4、皮膚粘膜（如皮膚有損傷寫清損傷程度、處置方法）】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則：抗炎、抗栓治療，2、特殊用藥（寫明藥名、劑量、治療、方法、效果）、3、其他護理措施】+功能鍛煉【指導術后6小時做等長股四頭肌鍛煉，遵醫(yī)囑給予CPM功能機進行膝關節(jié)鍛煉，0～30°開始，具體次數(shù)、（如有傷口滲血較多時，請示大夫，暫停鍛煉）】+健康教育【鍛煉的目的、注意事項、皮膚護理（時間、方法、效果）】+整體關懷（安慰、疏導、支持、幫助等）簽名關節(jié)鏡術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第—日+護理級別+一般情況【精神、情緒、飲食、排泄、（有無便秘、處理、效果、小便是否有尿管、描述量、色、性質）睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、體位（自由體位或下床活動）2、切口處滲血情況，引流管（記錄性質、色、量、撥除時間）3、患肢末梢血運感覺活動，膝關節(jié)腫脹程度】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：抗炎治療】+功能鍛煉+【患者取床下自由體位時，進行股四頭肌等長直腿抬高活動。下地行走，可進行屈膝抬腿活動，或遵醫(yī)囑進行下蹲活動，次數(shù)、時間】+健康教育【有效活動，注意事項】+整體關體（安慰、疏導、支持、幫助等）簽名胸腰段結核術后關節(jié)鏡術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第—日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、（胸腰段結核普通切口平臥或側臥30分鐘交替，開胸手術取斜坡臥位）飲食（倒八字切口，側前方切口未排氣者禁飲食，排氣扣進流食———高營養(yǎng)普食，一般24H排氣），排泄（有無便秘、處理、效果，小便是否有尿管描述量、色、性質）、睡眠】+排泄、（有無便秘、處理、效果、小便是否有尿管、描述量、色、性質）睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、T、P、R、BP的異常處理及效果尤其胸椎結核術后，嚴密觀察呼吸情況2、切口處滲血情況，引流管（記錄性質、色、量、撥除時間）3、雙下肢感覺活動，排泄情況4、抗癆藥副作用】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：抗炎、抗癆治療】+功能鍛煉+【主動雙下肢屈伸收縮活動，輔助被動活動】+健康教育+【皮膚護理，抗癆藥副作用應用注意事項】+整體關懷（安慰、疏導、支持、幫助等）簽名斷指、趾（肢）再植（血管損傷）術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第—日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應描述通暢否、尿量、尿色、性質、撥管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、患肢位置（墊高、略高于心臟半拳、放置舒展）2、患肢、末端血運（好、差）、顏色（紅潤、暗紅、紫暗、蒼白、花斑）、溫度（皮溫差數(shù)值）、腫脹（有無、程度）、甲床毛細血管返流時間（延長、增快、不明顯）、指（趾）腹彈性（好、差）3、傷口滲出（量、性質）、感覺、疼痛（好、遲鈍、無）、動脈搏動情況（好、弱、未觸及）4、潛在并發(fā)癥：休克、腎衰】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則如：抗感染、抗痙攣、抗血栓治療，輸液順利。2、特殊治療處置詳細記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果、作用和副作用，如有無頭痛、皮疹粘膜出血、傷口滲血過多等。3、其他：化驗、會診、檢查項目落實情況、陽性結果記錄4、局部置燈持續(xù)照射（燈距0.5米）5、受壓皮膚完整性6、褥瘡、感染的預防等】+功能鍛煉【患肢鍛煉遵醫(yī)囑、健側肢體活動、每日次數(shù)、每次的時間】+健康教育【風險點告知：嚴禁主動與被動吸咽，避免受冷及疼痛忍耐，不要劇烈活動，下床等】+整體關懷（病人情緒，經(jīng)濟壓力方面及心理支持）簽名皮瓣手術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第—日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應描述通暢否、尿量、尿色、性質、撥管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、患肢位置（舒適、固定、制定、患肢抬高略高于心臟半拳、防止皮瓣、皮管扭曲、受壓）2、傷口敷料滲出（量、性質）3、皮瓣血運（好、差）、色澤（紅潤、發(fā)紺、蒼白、花斑等）、溫度（皮膚差數(shù)值）、皮瓣彈性（好、差）、腫脹（有無、程度、有無水皰）、毛細血管返流時間（延長、增快、不明顯）、4、患肢末稍血運、溫度、顏色、動脈搏動情況】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則：抗感染、抗痙攣、抗血栓治療，輸液順利。2、特殊治療處置詳細詳細記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果、作用和副作用，如有無頭痛、皮疹、皮膚粘膜出血、傷口滲血過多等。3、其他：化驗、會診、檢查項目落實情況、陽性結果記錄4、烤燈（位置、高度）5、受壓皮膚完整性】+預防并發(fā)癥【褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等】+功能鍛煉【患肢鍛煉遵醫(yī)囑、分健側肢體活動、每日次數(shù)，每次的時間】+健康教育【風險點告知：嚴禁主動與被動吸煙，避免受冷及疼痛忍耐，不要劇烈活動，下床等】+整體關懷（病人情緒，經(jīng)濟壓力方面及心理支持）簽字臂叢神經(jīng)損傷術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第-----日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應描述通暢否、尿量、尿色、性質、拔管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、肢體固定的方式和姿勢2、傷口滲出（程度、性質）3、呼吸情況（呼吸道通暢否、呼吸均勻、規(guī)律，有無呼吸急促、呼吸困難等表現(xiàn)，嚴防氣胸、血胸發(fā)生）4、吸氧（起止時間、流量、效果）5、有無發(fā)音異常、吞咽困難，嗆咳等神經(jīng)轉位出現(xiàn)的呼吸肌功能障礙等并發(fā)癥6、患肢感覺根據(jù)不同手術方式觀察相應的感覺、活動、顏色、溫度、橈動脈搏動情況、游離神經(jīng)移植供區(qū)的傷口滲出情況、皮膚麻木區(qū)、末稍血運、溫度、顏色、石膏邊緣及受壓皮膚情況（有無上頭壓、發(fā)紅、破損及預防處理措施）+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則：抗感染、止血、神經(jīng)營養(yǎng)等治療，輸液順利。2、特殊治療處置詳細記錄藥名、劑量、濃度時間、用法、效果、作用和副作用。3、其他：化驗、會診、檢查項目落實情況、陽性結果記錄】+功能鍛煉【患肢鍛煉遵醫(yī)囑、健側肢休活動、每日次數(shù)、每次時間】+健康教育【風險點告知：頭部不要劇烈轉動，不要擅自拆除石膏固定裝置等】+整體關懷（病人情緒，經(jīng)濟壓力方面及心理支持）簽字游離植皮術手年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第---日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（仰臥位、坐位、下床活動）、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥【1、保持halo—vest架的正常位置（螺釘松動情況、背心固定松緊）2、呼吸頻率、節(jié)律、3、針眼處紅、腫、痛、滲血（處理、效果）4、四肢感覺活動有無異常、與術前比較有無改善】+預防并發(fā)癥【壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、便秘】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則：抗炎、消腫2、特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）3、其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況4、專科護理：給予舒適臥位、床上活動四肢或根據(jù)醫(yī)囑】+功能鍛煉【四肢及手的關節(jié)活動，每日2-3次，每次10-15分】+健康教育【風險點交代：1、禁止頸部扭曲2、有效咳痰、拍胸、拍背、深呼吸指導3、用藥指導、睡眠紊亂指導、疼痛指導、飲食指導4、安全指導5、功能鍛煉的意義及原則等】+等體關懷（安慰、疏導、支持、幫助等）。簽字石膏固定術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BPXX石膏固定術后第---日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、患肢位置、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、T、P、R、BP的異常、疼痛等2、血運、滲血（好，異常：發(fā)紺、蒼白、皮溫低、足背動脈搏動弱或摸不到）3、感覺（好，異常：麻木、減退、敏感、肢端劇痛）4、末梢活動（好，異常：不能主動活動，活動無力，被動活動疼痛加重）5、腫脹（有無、程度、處理、效果）6、預防并發(fā)癥：壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、便染、肌肉萎縮、足下垂、血液循環(huán)障礙、石膏變形、石膏內傷口感染】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則：抗炎消腫脹治療2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、效果3、其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況4、?？谱o理】+功能鍛煉【早期活動患肢末梢及做石膏內肌肉收縮運動、或根據(jù)醫(yī)囑】+健康教育【打石膏的目的、注意事項、保持方法、護理知識等，功能鍛煉的意義原則，用藥指導，睡眠紊亂指導，疼痛知識，飲食指導，安全指導等重點選擇】+整體關懷（安慰、疏導、支持、幫助等）。簽字顱環(huán)牽引術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP顱環(huán)牽引術后第---日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、牽引重量、力線、飲食（種類、食欲——、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、中樞性高熱及T的變化2、R的頻率、節(jié)律3、有無咽部不適、吞咽困難、喉頭水腫等（處理、效果）4、四肢感覺活動有無異常及與術前比較有無改善5、牽引針眼處有無紅、腫、痛（處理、效果）】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則：如抗炎消腫治療,輸液順利2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、效果3劑量、濃度、時間、效果尿路感染、便科】+功能鍛煉【四肢及手的關節(jié)活動，每日2-3次，每次10-15分鐘】+健康教育【風險點交代：1、禁止頸部扭曲2、有效咳痰、排胸、排背、深呼吸指導3、尿管護理指導、4、用藥指導、睡眠紊亂指導、疼痛知識、飲食指導5、安全指導6、功能鍛煉的意義及原則】+整體關懷（安慰、疏導、支持、幫助等）。簽字下肢牽引術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BPXX牽引術后第---日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、牽引重量、力線、飲食（種類、食欲）、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、T、P、R、BP的異常、疼痛等2、血運（好、異常、發(fā)紺、蒼白、皮溫低、足背動脈搏動弱或摸不到）3、感覺（好，異常：麻林、減退、敏感、肢端劇痛）4、末稍活動（好，異常：不能主動活動，活動無力，被動活動疼痛加重）5、腫脹（有無、程度、處理、效果）預防并發(fā)癥：壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、便秘、肌肉萎縮、神經(jīng)傷損、肢體畸形、牽引針眼感染、牽引針滑脫、足下垂、牽引無效的觀察及預防】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則：抗炎消腫治療2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、效果3、其他：急查查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況4、專科護理】+功能鍛煉【早期足趾、足踝、股四頭肌等長收縮鍛煉、被動活動髕骨、健肢活動，每日2-3次，每次5-15分，或根據(jù)醫(yī)囑】+健康教育【了解疾病的治療及護理方法2、飲食指導：鼓勵循序漸進、少量多餐，進食富含蛋白質、能量和維生素的食物3、康復指導：了解早期活動的重要性防止術后腸粘連】+整體關懷（人文關心、支持、幫助）簽名腺體疾病年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第---日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄（排氣）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、甲狀腺疾病觀察：呼吸頻率、節(jié)律、伴隨癥狀（有無呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難等）2、乳腺疾病觀察：呼吸頻率、節(jié)律、伴隨癥狀及患肢血運、皮膚溫度顏色、感覺、腫脹程度、指端活動情況3、傷口情況：敷料固定干燥，有無新鮮滲血，滲液，血腫4、主訴5、潛在并發(fā)癥的表現(xiàn)：皮下血腫、皮瓣壞死、愈合時間延長6、引流（引流方式、量、性質、顏色、引流效果、撥管時間）7、預防并發(fā)癥（1）、甲狀腺疾?。孩俪鲅诤粑щy或窒息③喉返神經(jīng)損傷④手足抽搐⑤甲伉危象⑥喉上神經(jīng)損傷（2）乳腺疾?。孩倩紓壬现[脹②氣胸】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則：（抗炎、消腫）2、特殊治療（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）3、?？谱o理：、甲狀腺疾病床旁備氣管切開包】+功能鍛煉【甲狀腺疾病術后：拆線后屈伸旋轉頸部，循序漸進增加次數(shù)2、乳腺疾病術后：①1-2天鼓勵患者做腕部肘部屈曲和伸展運動②48小時后活動吊帶托撫③1周后作肩部活動④10-121天后進行自我照顧的訓練：刷牙、梳頭、洗臉等進行上臂全關節(jié)的運動】+健康教育【1、甲狀腺疾病術后：①康復與自我護理指導②用藥指導③復診指導2、乳腺疾病術后：①自查方法指導②術后近期避免搬運提取重物③術后5年內避孕】+其他簽名血管疾病術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第---日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（抬高患肢）、飲食、排泄（排氣）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、靜脈疾病：患肢血運、皮膚溫度、顏色2、動脈疾?。簞用}搏動情況（上肢：撓動脈搏動，下肢：足動脈搏動）、患肢血運，皮膚溫度、顏色3、傷口敷料固定干燥，有無新鮮滲血4、疼痛的觀察5、預防并發(fā)癥①肺栓塞②出血】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則（消炎、抗凝、溶栓）2、特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）3、?？谱o理】+健康教育【1、靜脈疾?。汗膭罨謴推诘牟∪酥饾u增加行走距離和下肢肌肉活動2、動脈疾病：①服用抗凝藥物指導②避免長時間同一體位③禁煙禁酒】+其他簽名腹股溝疝術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第---日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥位）、飲食、排泄（排氣時間）、：大便有無便秘、處理、效果；小便如有尿管描述量、色、性質、撥管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、傷口滲血情況：保持傷口干燥、清潔2、疼痛（處理、效果）3、主訴4、預防并發(fā)癥①防止腹內壓升高：避免劇烈咳嗽、用力排便②預防陰囊水腫③預防傷口感染】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則（消炎、止血、營養(yǎng)支持）2、特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）3、專科護理：陰囊托起、注明砂袋取出時間】+健康教育【1、指導深呼吸及咳嗽的技巧2、飲食指導3、避免參加重體力勞動4、戒煙】+其他簽名布一伽綜合征術后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術后第---日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、排泄（排氣時間：大便有無便秘、處理、效果；小便如有尿管打描述量、色、性質、撥管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、T、P、R、BP的變化、監(jiān)測中心靜脈壓2、傷口用胸帶和腹帶保護，注意松緊適宜并觀察滲血情況3、引流：胃腸減胸腔閉式引流管、腹腔引流（引流方式、量、性質、顏色、引流效果、撥管時間），保持有效引流3、有腹水者注意腹圍的變化4、觀察雙下肢靜脈回流5、預防并發(fā)癥：出血傾向、傷口感染、心功能不全、胸水、腹水，血胸、肝性腦病、縱隔積水、肺膿腫】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則：抗炎、止血、保肝溶栓、抗凝、營養(yǎng)支持、中心靜脈壓、指導輸液2、嚴格掌握輸入液量及速度3、特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）4、出入量總結】+功能鍛煉【雙下肢抬高，進行腓腸肌伸縮訓練防止血栓形成】+健康教育【1、飲食指導：少渣、高蛋白、易消化、富含維生素溫度適宜的軟食2、用藥指導：按時服用抗凝藥物，注意自欺欺人監(jiān)測病情變化，每周復查血凝系列、血常規(guī)3、注意勞逸結合，避免重體力勞動】+其他簽名胸外科疾病護理記錄模板肺部手術（支氣管擴張、肺結核、肺腫瘤等）術前年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第----日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應描述通暢否、尿量、色、性質、拔管時間）、睡眠（夜間幾點入睡或全天睡眠幾小時）】+病情并發(fā)癥及主訴【1、呼吸（有無氣緊、胸悶、呼吸困難）2、咳嗽、咯血、3、體溫（如晚期肺癌出現(xiàn)肺陰塞及肺不張，支氣管擴張者）4、痰液的觀察：顏色、性質及量（肺癌早期及肺結核可有少量帶血絲痰；肺化膿則有大量膿性痰）】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則（強心、利尿、抗炎、補液等）2、?？茩z查（肺功能、X光片、支氣管鏡、心電圖等）的落實情況3、特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+健康教育【戒煙數(shù)日、指導練習深呼吸及床上排便的方法、注意口腔衛(wèi)生防治鼻竇炎】+整體關懷簽名術后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術后第-----日后+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（如健側臥位、患側臥位、仰臥1/4側臥位）、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應描述通暢否、尿量、色、性質、拔管時間）、睡眠（用止疼針時注明藥物名稱、劑量、給藥途徑、效果）】+病情并發(fā)癥及主訴【1、呼吸（頻率、節(jié)律、呼吸音、痰鳴音等、全肺切除術后氣管居中情況）2、血氧飽和度3、傷口情況（疼痛、滲出）4、引流管及引流液的觀察（通暢暢與否、引流液的顏色、量、性質、拔管時間）5、拔管后呼吸和傷口情況】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則（抗炎、補液、止血、抗結核、強心、利尿、營養(yǎng)支持等）2、特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）3、護理措施（定期擠捏引流管、拍背助咳、霧化吸入等）】+預防并發(fā)癥【肺不張、肺炎、急性肺水腫、支氣管胸膜瘺、感染等（術后7-10天有刺激性咳嗽，咳出醬油樣的痰，可能有支氣管胸膜瘺）】+功能鍛煉【鼓勵患者早期下床活動，患側肩關節(jié)運動，促進上肢功能的恢復】+健康教育+整體關懷簽名食管賁門手術術前年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第----日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（咽下困難較重者取關臥位或坐位）、飲食（普食、軟食、半流食、全流食并了解進食情況，飯后有無嘔吐）、大便（次數(shù)、有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應描述通暢否、尿量、色、性持、拔管時間）、睡眠、（用止痛針時注意藥物名稱、劑量、給藥途徑、效果）】+病情并發(fā)癥及主訴【1、營養(yǎng)狀況（體重變化、有無貧血】2、主訴】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則（抗炎、補液、全靜脈高營養(yǎng)、輸血或血漿）2、?？茩z查（心電圖、胃鏡、消化道造影、肺功能等）的落實情況3、特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）4、?？谱o理】+功能鍛煉+健康教育【口腔護理的目的、意義；批導練習深呼及床上排便】+整體關懷簽名術后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術后第---日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（次數(shù)、有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應描述通暢否、尿量、色、性質、拔管時間）、睡眠（用止疼針時注明藥物名稱、劑量、給藥途徑、效果觀察）】+病情并發(fā)癥及主訴【1、呼吸（頻率、節(jié)律、呼吸音等）2、血氧飽和度3、傷口情況（疼痛、滲血）4、胃管及營養(yǎng)管：位置、胃腸減壓（持續(xù)或間斷、調整壓力預防粘膜損傷）、胃液的顏色、量、性質，排氣時間，胃管及營養(yǎng)管拔管時間5、鼻飼：開始時間、鼻飼的量、溫度、速度、鼻飼飲食的配方、灌后保持半臥0.5h、鼻飼后的反應，開始經(jīng)口進食的時間、飲食的種類6、手術后一周左右注意觀察有無高熱等癥狀，早期發(fā)現(xiàn)傷口感染及吻合口瘺7、返流、進食后胸悶、氣促、腹瀉、吞咽困難】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則（抗炎、補液、止血、營養(yǎng)支持等）2、特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）3、護理措施（體療、霧化吸入、吸痰）】+功能鍛煉+健康教育【禁食期間漱口水、唾液應吐出；每日早晚口腔護理；坐位進食；改變飲食習慣：少量多餐、細嚼慢咽、進食后半小時內避免采取臥位】+整體關懷簽名縱隔腫瘤手術術前年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第----日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（次數(shù)、有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應描述通暢否、尿量、色、性質、拔管時間）、睡眠（夜間幾點入睡或全天睡眠幾小時）】+病情并發(fā)癥及主訴【1、如為胸腺瘤應了解患者肌無力、眼瞼下垂、吞咽困難的癥狀和程度2、如為胸腺瘤應嚴密觀察服用抗膽堿酯酶藥物后的反應，防止并發(fā)癥的發(fā)生（肌無力危象和膽堿能危象）3、肌無力危象：通氣功能衰竭、全身性嚴重肌無力、吞咽困難4、膽堿能危象：瞳孔縮小、淚液、唾液、呼吸道分泌物增加、發(fā)生雙側濕肺、呼吸困、缺氧、和肌束顫動】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則（抗炎、補液）、吞嗯乏力者予營養(yǎng)支持治療法2、特殊用藥（藥名、劑量、給藥途徑、效果觀察）、3、?？茩z查的落實情況4、重癥肌無力癥狀嚴重者備氣管切開包及人工呼吸機】+功能鍛煉【咳嗽無力者幫助訓練有效咳嗽及深呼吸】+健康教育【指導練習深呼吸及床上排便】+整體關懷簽名術后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術后第---日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（次數(shù)、有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應描述通暢否、尿量、色、性質、拔管時間）、睡眠（夜間幾點入睡或全天睡眠幾小時）】+病情并發(fā)癥及主訴【1、如為胸腺瘤密切觀察肌無力危象：如手握力、吞咽情況2、嚴格呼吸監(jiān)護保持呼吸道通暢，鼻導管吸氧4-8升/分，隨時做好氣管插氧、氣管切開、呼吸機輔助呼吸的準備，加強呼吸道管理3、如為胸腺瘤應正確判斷用藥不足和用藥過量的不同癥狀。飲食：食物返流時置鼻飼管4、傷口情況（疼痛、滲出）5、引流的觀察（通暢與否、顏色、量、性質、拔管時間）6、拔管后呼吸和傷口情況】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則（抗炎、補液、止血、營養(yǎng)支持等）2、特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果、觀察）3、護理措施（體療、霧化吸入、吸痰）】+功能鍛煉+健康教育簽名胸部損傷年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第----日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（一般應取半臥位或半坐位、休克者應取仰臥中凹位下肢與軀干抬高20-30度）、飲食、大便（次數(shù)、有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應描述通暢否、尿量、色、性質、拔管時間）、睡眠（夜間幾點入睡或全天睡眠幾小時）】+病情并發(fā)癥及主訴【1、觀察患者外傷后有無咳嗽、咯血、及胸部疼痛，以判斷有無支氣管及肺損傷2、有無氣胸、皮下氣腫、出血性休克、血胸及心包填塞3、有無休克、呼吸困難、紫紺等4、多根多處肋骨骨折時觀察有無反常呼吸5、氣胸時嚴密觀察呼吸困難進展情況6、血胸時準確記錄單位時間出血量，警惕心臟及大血管的損傷7、胸腔閉式引流管的觀察與護理】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則（抗炎、補液、止血、營養(yǎng)支持等）2、特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）3、護理措施（體療、霧化吸入、吸痰）】+功能鍛煉+健康教育簽名先天性心臟?。ǚ块g隔、室內隔缺損、法洛四聯(lián)癥、法洛三聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄、心內膜墊損、肺靜脈畸形引流、大動脈轉位等）術前年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第----日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、心功能級別2、心率、心律、血壓3、呼吸：氣促、呼吸困難、吸氧及缺氧改善情況4、缺氧的描述：呼吸困難、紫紺、發(fā)作型缺氧時呼吸困難加重、紫紺加重昏劂、昏迷、抽搐等】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則：強心、利尿、營養(yǎng)心肌、抗炎2、特殊用藥：濃度、劑量、時間、用法3、其他：特殊檢查（如心臟彩超、心導管檢查等）的落實情況4、護理措施及效果評價】+健康教育【預防感染、預防缺氧發(fā)作、術前指導】簽名術后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術后第---日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（自由體位、半臥位）、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、心率、心律2、血壓3、呼吸：頻率、有無呼吸困難及缺氧，監(jiān)測血氧飽和度4、胸片示雙肺膨脹情況（有無肺不張、胸腔積液、積氣）5、末梢循環(huán)狀況：（涼、溫、暖）6、引流管的通暢情況及引流的顏色、量、性質、拔管的時間及拔管后作口呼呼吸情況7、電解質及酸堿平衡情況8、傷口情況：疼痛、滲出、皮下氣腫】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果3、其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況4、輸液量及速度5、準確記錄24小時尿量、出入量（根據(jù)醫(yī)囑）】健康教育+功能鍛煉+其他簽名風濕性心臟?。ǘ獍曛脫Q、主動脈瓣置換、雙瓣置換、三尖瓣置換術）術前年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第----日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（自由體位、半臥位）、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、心功能級別2、心率、心律（是否房顫）血壓3、心衰的臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳嗽、心慌、氣短、乏力、咯血、頸靜脈怒張、腹水、下肢水腫、是否有血栓病史】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則：強心、利尿、補鉀、營養(yǎng)心肌抗炎等2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。3、其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況】+健康教育【預防感染、術前指導】+其他術后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第----日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（自由體位、半臥位）、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、心率、心律2、血壓3、呼吸：頻率、有無呼吸困難及缺氧、監(jiān)測血氧飽和度4、胸片示雙肺膨脹情況（有無肺不張、胸腔積液、積氣）5、末梢循環(huán)狀況：（涼、溫、暖）6、引流管的通暢情況及引流液的顏色、量、性質、拔管時間及拔管后傷口和呼吸情況7、電解質及酸堿平衡情況8、傷口情況：疼痛、滲出、皮下氣腫9、瓣膜音質：（好或不好）】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則：強心、利尿、補鉀、營養(yǎng)心肌、抗炎等2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。3、其他：急診化驗、會診單、其他檢查項目情況4、?？谱o理：抗凝治療的觀察①觀察有無出血傾向②傷口滲出是否增多③引流量是否增多④皮膚黏膜有無出血（牙齦出血、鼻出血、皮膚淤斑、結膜下出血）⑤有無血尿、黑便、痔出血⑥女病人是否月經(jīng)量過多】+健康教育+其他簽名冠心?。ü诿}搭橋術）術前年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第----日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（自由體位、半臥位）、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、有無習絞痛發(fā)生及疼痛部位、性質、持續(xù)時間2、伴隨癥狀、發(fā)生頻率、所有藥物及效果評價】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療處置：強心、利尿、擴冠脈、補鉀、營養(yǎng)心肌、抗炎等2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果3、其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況】+健康教育【預防感冒、便秘、勞累、情緒激動、術前指導】+其他簽名術后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第----日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（自由體位、半臥位）、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、心率、心律2、血壓3、呼吸：頻率、有無呼吸困難及缺氧、監(jiān)測血氧飽和度4、胸片示雙肺膨脹情況（有無肺不張、胸腔積液、積氣）5、末梢循環(huán)狀況：（涼、溫、暖）6、引流管的通暢情況及引流液的顏色、量、性質、拔管時間及拔管后傷口和呼吸情況7、電解質及酸堿平衡情況8、傷口情況：疼痛、滲出、皮下氣腫9、全導聯(lián)心電圖情況：有無心肌缺血、梗阻10、患肢血運（出血、顏色、溫度、足背動脈搏動情況）】+醫(yī)囑落實及護理措施【1、治療原則：強心、利尿、補鉀、營養(yǎng)心肌、抗炎等2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。3、其他：急診化驗、會診單、其他檢查項目情況4、?？谱o理：抗凝治療的觀察①觀察有無出血傾向②傷口滲出是否增多③引流量是否增多④皮膚黏膜有無出血（牙齦出血、鼻出血、皮膚淤斑、結膜下出血）⑤有無血尿、黑便、痔出血⑥女病人是否月經(jīng)量過多5、總結出入量】+健康教育+功能鍛煉+其他簽名婦科疾病護理記錄書寫模板陰式子宮切術后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術后第----日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、陰道出血、腹脹、腹痛。2、引流液：量、性質、色、拔除時間】+醫(yī)囑落實情況及護理措施【1、治療原則：抗炎補液治療順利2、特殊治療處置（詳細記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+預防并發(fā)癥【出血性質休克，下肢靜脈血栓形成，感染】+健康教育【1、術后指導進行雙下肢向心性按摩，預防下肢靜脈血栓形成，6h后鼓勵患者床上做適當?shù)姆砑八闹顒?、飲食指導3、活動體位指導：盡早下床活動，避免增加腹壓的活動，勿久蹲、久坐4、出院注意事項及復診時間指導】簽名腹腔鏡術后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術后第----日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、腹脹、腹痛、肩痛或上腹部不適感2、傷口情況：滲出、出血3、引流液：量、性質、色、拔除時間】+醫(yī)囑落實情況及護理措施【1、治療原則：抗炎補液治療順利2、特殊治療處置（詳細記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+預防并發(fā)癥【切口疝、感染、出血性質休克】+健康教育【1、術后指導進行雙下肢向心性按摩，預防下肢靜脈血栓形成，6h后鼓勵患者床上做適當?shù)姆砑八闹顒?、飲食指導3、出院注意事項及復診時間】簽名陰道成形術后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術后第----日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、疼痛、2、傷口情況：滲出，出血3、模型是否脫落4、引流液：量、性質、色、拔除時間】+醫(yī)囑落實情況及護理措施【1、治療原則：抗炎補液治療順利2、特殊治療處置（詳細記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+預防并發(fā)癥【陰道攣縮，陰道—直腸瘺】+健康教育【1、術后指導進行雙下肢向心性按摩，預防下肢靜脈血栓形成，6h后鼓勵患者床上做適當?shù)姆砑八闹顒?、了解病人疼痛的原因，改變臥位姿勢，設法分散注意辦，以減輕疼痛3、飲食指導4、指導正確放置，更換，消毒模具的方法5、出院注意事項】簽名宮頸癌根治術后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術后第----日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、疼痛、腹脹、陰道充血2、傷口情況：滲出，出血3、引流液：量、性質、色、拔除時間】+醫(yī)囑落實情況及護理措施【1、治療原則（抗炎、止血、營養(yǎng)支持）2、特殊治療處置（詳細記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+預防并發(fā)癥【出血性休克、感染、排尿型態(tài)異常】+健康教育【1、術后指導進行雙下肢向心性按摩，預防下肢靜脈血栓形成，6h后鼓勵患者床上做適當?shù)姆砑八闹顒?、鼓勵患者早期下床活動（術后3天）3、飲食指導4、注意外陰清潔5、指導正確的排尿方法及測定殘余尿的重要性6、出院注意事項及復診時間】簽名卵巢癌根治術后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術后第----日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、陰道出血、腹痛、腹脹、腹水2、傷口情況：滲出，出血3、引流液：量、性質、色、拔除時間】+醫(yī)囑落實情況及護理措施【1、治療原則（抗炎、止血、營養(yǎng)支持）2、特殊治療處置（詳細記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+預防并發(fā)癥【感染、腹痛、出血性休克】+健康教育【1、術后指導進行雙下肢向心性按摩，8h后鼓勵患者床上做適當?shù)姆砑八闹顒?、指導患者有效咳嗽，咳嗽時輕按傷口3、飲食指導4、、鼓勵患者早期下床活動5、、出院注意事項及復診時間】。6、卵巢全部摘除，指導患者遵醫(yī)囑服用雌激素，只要堅持不會影響性生活和性特征】簽名葡萄胎和絨癌化療后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術后第----日+護理級別+化療日數(shù)+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠、面色、頭痛嘔吐及休克癥狀以及化療藥物付反應，惡性、嘔吐、脫發(fā)等2、重要的陰性化驗結果：HC