病歷書寫規(guī)范MicrosoftWord97-2003Document

護(hù)理病歷書寫規(guī)范1.第一部分：內(nèi)容及格式……1頁2.第二部分：書寫說明……1-4頁3.一般護(hù)理記錄和危重護(hù)理記錄書寫…………4-6頁4.第三部分專科護(hù)理病歷書寫模板…………6頁5.脛腓骨骨折術(shù)后……6—7頁6.肱骨外科頸骨折術(shù)后……7頁7.尺橈骨骨折術(shù)后……7頁8.截癱術(shù)后……7頁9.高位截癱………………8頁10.腰椎間盤突出癥術(shù)后………………8頁11.頸椎病術(shù)后.………………8頁12.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后………………8頁13.關(guān)節(jié)鏡術(shù)后………………9頁14.胸腰段結(jié)核術(shù)后關(guān)節(jié)鏡術(shù)后……9頁15.斷肢（指、趾）再植（血管損傷）術(shù)后…………9頁16.皮瓣手術(shù)后………………10頁17.臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后………………10頁18.游離植皮術(shù)后……………10---11頁19.石膏托固定術(shù)后……………11頁20.顱環(huán)牽引術(shù)后………………11頁21.下肢牽引術(shù)后………………11-12頁22.腺體疾病………………12頁23.血管疾病術(shù)后………………12頁24.腹股溝疝術(shù)后………………13頁25.布—伽綜合征術(shù)后………………13頁26.肺部手術(shù)………………13-14頁27.食管賁門手術(shù)………………14--15頁28縱膈腫瘤手術(shù).………………15頁29.胸部損傷………………15—16頁30.先天性心臟?。ǚ块g隔、室內(nèi)隔缺損、法洛四聯(lián)癥、法洛三聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄、心內(nèi)膜墊損、肺靜脈畸形引流、大動脈轉(zhuǎn)位等）…………16頁31.風(fēng)濕性心臟病（二尖瓣置換、主動脈瓣置換、雙瓣置換、三尖瓣置換術(shù)）……16-17頁32.冠心病（冠脈搭橋術(shù)）…17頁婦科疾病護(hù)理記錄書寫模板33陰式子宮切術(shù)后...………………18頁34.腹腔鏡術(shù)后..………………18頁35.陰道成形術(shù)后..………………18頁36.宮頸癌根治術(shù)后..………………18頁37.卵巢癌根治術(shù)后..………………19頁38.葡萄胎和絨癌化療后..………………19頁39.宮外孕保守治療..………………19頁產(chǎn)科疾病護(hù)理病歷書寫模板40.正常孕婦..………………20頁41.正常分娩..………………20頁42.剖宮產(chǎn)術(shù)后..………………20頁43.中期引產(chǎn)..………………20頁44.妊娠合并高血壓子癇..………………20頁45.妊娠合并貧血、血小板減少.……………21頁泌尿科疾病術(shù)后護(hù)理病歷書寫模板46.腎損傷、腎與輸尿管手術(shù)后..………………21頁47.前列腺增生、膀胱腫瘤術(shù)后.………………22頁神經(jīng)外科術(shù)后護(hù)理記錄48.硬膜外（下）血腫.………………22頁49.顱腦損傷.……………22-23頁50.顱內(nèi)腫瘤.……………23頁耳鼻喉科疾病護(hù)理記錄模板51.鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后……………24頁52.頜骨骨折鈦板內(nèi)固定術(shù)后……………24頁53.腮腺腫物手術(shù)后……………24頁54.喉癌手術(shù)后……………25頁55.慢性扁桃體炎手術(shù)后……………25頁56.慢性化膿性中耳炎手術(shù)后……………25頁57.放療科病人護(hù)理記錄模板……………25頁58.眼科疾病護(hù)理記錄模板……………26頁59.急性虹膜睫狀體炎……………26頁60.急性球后視神經(jīng)炎……………26頁61.皮膚科疾病護(hù)理記錄模板……………27頁62.銀屑病……………27頁63.藥疹……………27頁整形科疾病護(hù)理記錄模板64.五官畸形術(shù)后……………27頁康復(fù)科疾病護(hù)理記錄模板65.截癱……………28頁急診科常見疾病護(hù)理記錄模板66.中毒……………28頁67.心肺復(fù)蘇術(shù)……………28頁68.急性心肌梗死溶栓治療……………28頁69.顱腦外傷……………29頁70.胸療外傷……………29頁71.腹部外傷……………29頁72.四肢脊柱傷……………29頁73.留觀護(hù)理記錄………29-30頁呼吸系統(tǒng)疾病74.慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病……30頁75.支氣管哮喘……30-31頁76.呼吸衰竭……………31-32頁77.肺炎……………32頁泌尿系統(tǒng)（內(nèi)科）疾病78.急性腎炎（急性腎小球腎炎）……………33頁79.腎病綜合癥……………33-34頁80.急性腎功能衰竭……………34頁81.慢性腎功能衰竭（尿毒癥）…………34--35頁內(nèi)分泌、代謝疾病82.糖尿病……………35頁83.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥…………35-36頁心血管系統(tǒng)疾病84.冠心病……………36頁85.附：急生心肌梗死靜脈溶栓治療護(hù)理記錄模板…………36-37頁86.高血壓及高血壓病……………37頁87.心肌類…………37--38頁88.心力衰竭……………38頁89.心律失?！?8--39頁90.心臟介入術(shù)（冠脈造影、PTCA、支架術(shù)、起搏器安置術(shù)）……39頁消化系統(tǒng)疾病91.肝硬化…………39-40頁92.上消化道出血……………40-41頁93.急性胰腺炎……………41-42頁94.潰瘍性結(jié)腸炎……………42-43頁血液系統(tǒng)疾病95.急性白血病……………43--44頁96.再生障礙性貧血……………44頁97.多發(fā)性骨髓瘤……………44-45頁神經(jīng)系統(tǒng)（內(nèi)科）疾病98.腦血管病……………45--46頁99.重癥肌無力……………46頁100.急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ǜ窳忠话屠C合癥）…46-47頁風(fēng)濕、免疫疾病101.干燥綜合癥……………47-48頁102白塞病……………48頁103.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）……………48-49頁104.系統(tǒng)性紅斑狼瘡……………49-50頁第一部分：內(nèi)容及格式外科護(hù)理記錄模板年、月、日時間時間：（最近一次）T、P、R、（BP）RT手術(shù)后----日+護(hù)理級別+一般情況+病情并發(fā)癥及主訴+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施及效時機(jī)+功能鍛煉+健康教育+其他簽名內(nèi)科護(hù)理記錄模板年、月、日時間時間：（最近一次）T、P（HR）、R、（BP）一般情況+病情及并發(fā)癥觀察（誘因—臨床表現(xiàn)—針對性的檢查）+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施+其他護(hù)理措施及效果+健康教育+其他簽名第二部分：書寫說明1、按照模板體現(xiàn)?？萍膊√卣?，執(zhí)行專科疾病護(hù)理常規(guī)。2、所有問題按“問題—處理—效果”三段式記錄。3、記錄應(yīng)保持連續(xù)性，必要時記錄重要陰性表現(xiàn)。4、病情變化時，按問題重要性調(diào)整書寫順序，先緊急、后常規(guī)，先目前狀況、后其他狀況，先特殊、后一般。5、一天只需一次系統(tǒng)記錄（按模板），其他問題出現(xiàn)時，時行“三段式”記錄。6、任何病人發(fā)生病情變化時，有醫(yī)囑及處置，應(yīng)及時記錄。缺陷：（習(xí)慣描述）規(guī)范?？撇∏椴∏榉€(wěn)定；一般情況尚可；病情較前好轉(zhuǎn)；病情仍危重；如病人休克原則：有明確概的概念、客觀、真實(shí)的數(shù)值、參數(shù)和癥狀、體征描述或主訴，不作主觀推斷和判斷，體現(xiàn)?？萍膊『妥o(hù)理特點(diǎn)；與醫(yī)療一致；“三段式”連續(xù)血壓、脈搏、呼吸、皮膚、尿量/小時、情緒等生命體征呼吸體溫脈搏血壓生命體征正常/平穩(wěn)呼吸平穩(wěn)，呼吸尚可，呼吸困難較前好轉(zhuǎn)不全面不全面不全面具體數(shù)值呼吸性質(zhì)+呼吸運(yùn)動+呼吸頻率+伴隨癥狀記錄度數(shù)，發(fā)熱病人應(yīng)描述熱型，有無發(fā)冷寒戰(zhàn)降溫方法及效果記錄脈搏搏動的強(qiáng)弱節(jié)律等有無高血壓或血壓過低，波動幅度脈動壓數(shù)值意記精神意識好轉(zhuǎn)深/淺錯迷、譫妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意部優(yōu)模糊、呼之能應(yīng)、對答自如/能應(yīng)、答非所問、愉快、興奮、平靜、表情淡漠、精神委靡、煩燥不安、痛苦表情瞳孔不全面大?。ê撩祝?、形狀、對稱性、對光反應(yīng)睡眠睡眠好；睡眠欠佳；間斷入睡時間+安靜入睡+醒后精神或主訴；入睡困難表現(xiàn)+原因+處理（用藥等）+效果營養(yǎng)飲食給予治療飲食食欲好/不振飲食種類+量排泄大便或小便增多便秘，給予灌腸時間+次數(shù)+性質(zhì)（形質(zhì)、顏色）+數(shù)量+伴隨癥狀灌腸目的+類型+量和性質(zhì)+時間+效果活動體位不描述半臥位、平臥位、交替臥位+時間、活動方式+次數(shù)+時間面色及皮膚蒼白、蠟黃、潮紅、紫癜、灼熱或濕冷皮膚黏膜損傷性質(zhì)—部位—面積—程度—伴隨癥狀—評分—處理—效果血運(yùn)：顏色+溫度+腫脹+彈性+毛細(xì)血管返流+感覺+活動咳嗽性質(zhì)、痰的顏色、量、粘稠度、氣味出血部位、數(shù)量、來源、癥狀、生命體征改變水腫部位、程度、進(jìn)展、體位、觸壓堅實(shí)、軟陷抽搐全身、局部、兩側(cè)對稱、偏于一側(cè)、抽搐時間、持續(xù)性、間隔性疼痛主訴疼痛難忍時間—性質(zhì)—部位—伴隨癥狀—持續(xù)時間—處理—效果其他不適惡心嘔吐時間—性質(zhì)—次數(shù)和量—處理—效果昏迷病人記錄昏迷的前驅(qū)癥狀昏迷發(fā)生時間的深淺程度呼吸道通暢情況，定時觀察和記錄血壓，脈搏，呼吸及瞳孔大小，對光反應(yīng)靈敏度，經(jīng)常呼喚病人，觀察肢體活動情況，了解意識變化情況，另外記錄病人有無躁動不安，血壓升高，呼吸變慢等顱內(nèi)壓增高先光，病人飲食營養(yǎng)攝入情況休克病人密切觀察并記錄神志、面色、肢端色澤、皮膚溫度濕度、血壓、體溫、脈搏及尿量；準(zhǔn)確記錄出入液體量，有創(chuàng)口者注意創(chuàng)口有無出血；詳細(xì)記錄使用抗休克藥物的藥名、劑量、效果及時間；輸液輸血的速度及量，病人對疾病的認(rèn)識，態(tài)度等情緒心理變化；護(hù)理工作重點(diǎn)、效果、目前存在的問題及應(yīng)注意的事項(xiàng)等高熱病人觀察記錄體溫脈搏呼吸血壓神志及尿量的變化；發(fā)熱前有無畏寒，寒戰(zhàn)；發(fā)熱時有無驚厥抽搐；注意發(fā)熱的規(guī)律及熱型；退熱時注意記錄有無體溫驟退，循環(huán)衰竭等癥狀；使用何種降溫方法，降溫效果；發(fā)熱的原因及采取哪些護(hù)理措施；效果如何，下班護(hù)士在觀察和護(hù)理工作應(yīng)注意的重點(diǎn)等重危病人1、病情驟變或心跳呼吸停止的時間及臨床表現(xiàn)，如為呼吸心跳驟停則應(yīng)敘述此期間指征有無，如意識喪失，頸動脈搏動消失，瞳孔對光反應(yīng)消失，心電圖呈一直線等。如是其他情況，如上消化道大出血，則應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化的過程，時間，出血量等。2、醫(yī)生到場的時間，采用何種方法或藥物進(jìn)行搶救，詳細(xì)記錄人工呼吸，胸外心臟按摩，給氧，吸痰等急救開始的時間及給藥的藥名，劑量，濃度，途徑，時間等。3、用藥或急救有何反應(yīng)及效果，如心電圖改變、呼吸、脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識的變化，一旦心跳、呼吸恢復(fù)，應(yīng)詳細(xì)記錄時間，以便能看出從搶救開始到復(fù)蘇成功共用多少時間。4、如搶救未成功，病人死亡，應(yīng)記錄停止搶救的時間，臨床死亡的指征，并歸納采用了哪些急救技術(shù)藥物進(jìn)行搶救，共搶救了多長時間，尸體料理的情況等，并應(yīng)交代對死者家屬的安慰，并懷工作如何進(jìn)行的，遺物的交代等。呼吸衰竭病人神志的變化；加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測和記錄；記錄給氧的流量及給氧后的反應(yīng)；循環(huán)監(jiān)測記錄待產(chǎn)、分娩產(chǎn)婦待產(chǎn)時應(yīng)重點(diǎn)記錄產(chǎn)婦的胎次、產(chǎn)程、破膜時間、宮縮情況，胎心音強(qiáng)弱、頻率、節(jié)律等，分娩過程應(yīng)記錄助產(chǎn)方式、分娩時間、新生兒性別、身長、體重、有無先天畸形、有無窒息、阿氏評分情況；胎兒分娩后則應(yīng)記錄胎盤、胎膜娩出時間、是否完整、出血量多少，何時回病房。產(chǎn)婦回病房后應(yīng)觀察記錄產(chǎn)后6小時有無小便、子宮收縮情況，宮底高度、產(chǎn)后醫(yī)囑執(zhí)行情況，重點(diǎn)觀察內(nèi)容等。心理狀態(tài)對疾病的認(rèn)識、心理反應(yīng)、個性心理特征醫(yī)囑執(zhí)行部分記錄時間—問題—遵醫(yī)囑給予—主要表現(xiàn)—關(guān)鍵步驟及風(fēng)險點(diǎn)要求描述—效果護(hù)理處置2小時翻身1次給予口腔護(hù)理要求—時間—方法—處置前后情況描述吸氧給低流量間斷或持續(xù)吸氧用氧時間+吸氧方式+氧流量+用氧效果有條件時測量血氧飽和度引流引流通暢，色量正常名稱（部位作用）—通暢—性質(zhì)—量—部位—伴隨癥狀—注意事項(xiàng)—處理—效果如有沖洗需要另有記錄；沖洗液—速度—方法—引流量、性質(zhì)—局部情況—伴隨癥狀—注意事項(xiàng)—處理—效果給藥輸液、輸血、霧化、肌肉注射藥物+給藥時間（必要時）+劑量+方法+注意事項(xiàng)+風(fēng)險步驟預(yù)防記錄+效果（作用與副作用）輸液過程的監(jiān)測與記錄呼吸衰竭可出現(xiàn)一系列心血管癥狀，故在輸液過程中要觀察記錄輸液速度與心功能變化。測量中心靜脈壓有助于監(jiān)測。如中心靜脈壓＜5㎝H2O，提示不足，如＞15㎝H2O，提示心功能不全，應(yīng)減慢滴速。搶救變化時間+先光表現(xiàn)+生命體征+告知+緊急處置（具體）+時間與人員、措施到位及效果醫(yī)護(hù)合作通知醫(yī)生未作特殊處理繼續(xù)觀察+護(hù)理處理自理完全不能自理部分不能自理者；具體描述不能自理范圍和程度；不能自進(jìn)食和洗瀨、不能離床行走教育入院/出院/手術(shù)/檢查指導(dǎo)已做有文字資料并簽字合作不描述時間+原因+表現(xiàn)+處理+上報+效果安全不描寫原因+措施+告知+上報+結(jié)果入院性別、年齡、入院時間、入院原因、入院方式、生命體征、病情、特殊檢查、重要治療、護(hù)理級別及注意事項(xiàng)、飲食、睡眠、入院指導(dǎo)、初步處置檢查特殊檢查：參考手術(shù)病人記錄/一般化驗(yàn)及檢查：重要檢查結(jié)果需及時記錄予術(shù)預(yù)計手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備（醫(yī)囑）、術(shù)前指導(dǎo)和訓(xùn)練、睡眠、情緒和要求、用藥和治療、病人主訴、術(shù)前指導(dǎo)和部分術(shù)后指導(dǎo)手術(shù)手術(shù)名稱、回房時間及生命體征、麻醉方式及護(hù)理、術(shù)中情況、是否清醒及時間、帶回液體、護(hù)理級別、飲食、體部、傷口情況（滲出及敷料固定情況）、引流、排尿、排氣、主訴、疼痛及處理（方法、時間、效果）、?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)重點(diǎn)內(nèi)容和疾病觀察重點(diǎn)內(nèi)容和醫(yī)囑內(nèi)容、術(shù)后指導(dǎo)、其他要交代的事宜術(shù)后手術(shù)后日數(shù)、意識及精神、飲食、睡眠、體位、傷口、引流、疼痛、排氣、排泄、專科疾病及治療方面的主要觀察項(xiàng)目、主要醫(yī)囑、護(hù)理指導(dǎo)、其他出院出院時間、疾病轉(zhuǎn)歸、治療、手術(shù)名稱、拔管拆線時間、病人情況、出院后繼續(xù)進(jìn)行的護(hù)理和治療、復(fù)診時間、地點(diǎn)死亡病人死亡經(jīng)搶救無效+時間+呼吸+心跳+血壓+心電圖+瞳孔+主管醫(yī)生宣布臨床死亡+死亡后通知人員及處理+尸體處理+手續(xù)突發(fā)事件一般護(hù)理記錄和危重護(hù)理記錄書寫原則：1、逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與各條醫(yī)囑對應(yīng)，回答執(zhí)行情況和結(jié)果，不恰當(dāng)、不明白、不清楚醫(yī)囑要及時詢問，避免承擔(dān)錯誤的直接責(zé)任（例1：某?？谱o(hù)理常規(guī)、一級護(hù)理、普通飲食、心電監(jiān)護(hù)、生命體征2小時1次、自由體位。）2、以病情、醫(yī)囑為記錄主體，同時體現(xiàn)各?？茦I(yè)務(wù)護(hù)理常規(guī)內(nèi)容，并與醫(yī)生及時溝通，保持與醫(yī)囑一致性，不僅有陽性表現(xiàn)，還應(yīng)有重要的陰性表現(xiàn)（2：病人下午一般情況好，病情穩(wěn)定，輸液未完，記出入量。）。3、根據(jù)病情、醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)，記錄采用“三段式”：問題——處理——效果，針對問題，不論時間，保持動態(tài)連續(xù)，不得中斷（例3：發(fā)熱）。書寫時不分析原因。4、落實(shí)交班報告規(guī)范和“一般護(hù)理記錄和危重護(hù)理記錄”規(guī)范。5、記錄內(nèi)容描述要客觀、具體、真實(shí)、及時、不隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統(tǒng)語言，不用護(hù)理診斷及分析相關(guān)因素。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。（例4：生命體征正常；發(fā)熱，有傷口感染可能；紫紺，與清理呼吸道無效有關(guān)；囑咐病人大量飲水）。6、描述忌語：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤其危重病人）、拒絕治療、無異常、正常、大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護(hù)、心內(nèi)按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸等（無原因）病人不在病房。7、“八重視”：重視專業(yè)知識和能力的提高（醫(yī)學(xué)知識、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時間；重視醫(yī)囑的尊嚴(yán)，應(yīng)答必須苛刻（醫(yī)囑時間、內(nèi)容、執(zhí)行時間）；重視事件匯報時間、對象、事件和結(jié)果的及時妥當(dāng)記錄（必要時在記事本上記錄）；重社可能的危險、糾紛及事件和結(jié)果的及時、妥當(dāng)記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權(quán)”，處理前、中、后解釋到位，并記錄和醫(yī)療病歷在時間和內(nèi)容上一致性。8、增加兩個觀念：每一份記錄、一句話、一個字都會對簿公堂，接受法官的評判；不執(zhí)行護(hù)理常規(guī)及現(xiàn)場急救是瀆職，無醫(yī)囑進(jìn)行治療操作是違法。9、增加一種技能；評判違規(guī)—過失與病人情況的因果關(guān)系。10、明確一個概念：醫(yī)療事故：違規(guī)——過失——因果關(guān)系——損害（程度決定級別）?；究蚣埽荷w征、一般情況根據(jù)病情來寫（精神、意識、情緒、面色、清潔、溝通合作情況、食欲、飲食、大小便、睡眠、體位、活動），主訴、疾病表現(xiàn)（陽性及重要的陰性表現(xiàn)）、治療及其結(jié)果和不良反應(yīng)、護(hù)理常規(guī)要求，醫(yī)囑落實(shí)情況及結(jié)果、重要的陽性檢查結(jié)果、要交代的特殊事宜和注意事項(xiàng)。格式：年月日時（24小時）：最近一次生命體征。（空兩格）內(nèi)容例：2004年4月12日16：008：00：T36.5℃、P80次/分、R20次/分、BP■內(nèi)容:......■簽字(全名)王××重點(diǎn)內(nèi)容:入院第一日:同交班報告“新病人”交班內(nèi)容:特殊檢查前\后至少記1次處置:■有創(chuàng):關(guān)鍵步驟及時間、結(jié)果；■無創(chuàng)：準(zhǔn)備、感覺、反應(yīng)、結(jié)果■預(yù)術(shù)日：同交班報告規(guī)范：■手術(shù)日：同交班報告規(guī)范：■護(hù)理措施及主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果?！鍪中g(shù)后第一、二、三：同交班報告規(guī)范：■出院日：出院時間、疾病轉(zhuǎn)歸、治療、手術(shù)名稱、拔管拆線時間、病人情況、出院后繼續(xù)進(jìn)行的護(hù)理，治療、復(fù)診時間、地點(diǎn)。危重病人護(hù)理記錄要求基本同前改動：醫(yī)生開出的危、重病人、均應(yīng)記危重病人記錄單；一律用藍(lán)筆。小結(jié)（藍(lán)線）、總結(jié)（紅線）記錄實(shí)入量，剩余液體在小結(jié)、總結(jié)后下一行備量欄內(nèi)寫剩余量：*300毫升（在對應(yīng)欄內(nèi)填時間，有關(guān)藥品用括號填在“病情及處理”一欄內(nèi)）。要求：不涂改，錯字劃兩道（紅筆），一頁上錯字少于3外，黑藍(lán)墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆一級護(hù)理每日至少一次二級護(hù)理至少三日記錄一次三級護(hù)理至少一周記錄一次急診入院連續(xù)記錄二日病情有變化時隨時記錄第三部分?？谱o(hù)理病歷書寫模板骨科疾病護(hù)理病歷書寫模板髖關(guān)節(jié)骨折及人工骨頭或全髖置換術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R（BP）術(shù)后第----日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥位、半臥位或左右側(cè)位45度）、飲食（種類、食欲）、大便（有無便秘、處理、效果、）小便（如帶有尿管描述量、色）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、T、P、R、BP的異常、胸痛、疼痛、呼吸困難、排痰困難、皮膚破損，采用“三段式”描述2、患肢位置①患肢抬高，保持外展中立位，穿防旋鞋（側(cè)方切口病人）②患肢平放，兩腿之間加一軟枕，保持外展中立位，禁止內(nèi)收，內(nèi)旋（后側(cè)方切口）③如有牽引（種類：皮牽、骨牽，重量，效果）3、血運(yùn)（好；差；皮膚色澤、溫度，毛細(xì)血管充盈時間，足背運(yùn)脈搏動情況）、感覺（好、敏感或麻木、遲鈍等）、活動（好、足趾、踝關(guān)節(jié)是否活動異常，有無被動拉痛）、肢體腫脹（有或無，部位、程度、嚴(yán)重時描述皮溫、小腿周徑，疼痛，警惕血栓）4、傷口（滲出、紅腫、固定）5、引流（通暢否、量、色、質(zhì)、拔管時間）】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順利。2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。3、其他：急查化驗(yàn)、會診單、其他檢查項(xiàng)目落實(shí)情況】+預(yù)防并發(fā)癥【褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染、下肢靜脈栓塞等】+功能鍛煉、健肢活動，每日2-3次，第次5-15分】+健康教育【風(fēng)險點(diǎn)交待：禁止肢體外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收、體位指導(dǎo)、功能鍛煉的意義原則、用藥指導(dǎo)、睡眠紊亂指導(dǎo)、疼痛知識、飲食指導(dǎo)、安全指導(dǎo)等】+整體關(guān)懷【安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助、解除恐懼、煩燥、抑郁等不良情緒，保持良好心情，配合治療】簽名年、月、日、時間時間：T、P、R（BP）術(shù)后第----日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥、半臥、坐位）、飲食（種類、食欲）、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如帶有尿管描述量、色）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、T、P、R、BP的異常、疼痛、皮膚粘膜破損、石膏管型內(nèi)有無壓痛點(diǎn)、有無腐臭味等】2、患肢位置（抬高，超過心臟水平）、患肢外固定方式（石膏、支具）3、血運(yùn)（好，異常：發(fā)紺、蒼白，皮溫低、足背動脈搏動弱或摸不到）、感覺（好，異常：麻木、減退、敏感、肢端劇痛）、活動（好，異常：不能主動活動，活動無力，被動活動疼痛加重）、腫脹（有無、程度、處理、效果）4、傷口（滲液、滲血）5、引流（通暢否、量、色、質(zhì)、拔管時間）6、預(yù)防并發(fā)癥（褥瘡、便秘、尿路感染、肌肉萎縮、肢體畸形）】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順利。2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。3、其他：急查化驗(yàn)、會診單、其他檢查項(xiàng)目落實(shí)情況】+功能鍛煉（早期足趾、足踝、股四頭肌等長收縮、被動活動髕、健肢活動每日2-3次，每次5-15分鐘，或根據(jù)醫(yī)囑）+健康教育【如打石膏后目的、活意事項(xiàng)、護(hù)理知識等，功能鍛煉的意義原則，用藥指導(dǎo)，睡眠紊亂指導(dǎo)，疼痛知識，飲食指導(dǎo)，安全指導(dǎo)等】+整體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）簽名脛腓骨骨折術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R（BP）內(nèi)容同股骨干骨折術(shù)后，風(fēng)險點(diǎn)交待：（1、預(yù)防筋膜室綜合征。2、禁止膝關(guān)節(jié)伸直的情況下旋轉(zhuǎn)大腿。）簽名肱骨外科頸骨折術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R（BP）術(shù)后第----日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食（種類、食欲）、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如帶有尿管描述量、色）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、T、P、R、BP的異常、疼痛等2、患者的位置及固定（患者石膏外固定、三角巾懸吊于胸前，仰臥時患肢墊高患側(cè)肩與軀干平行）3、末稍血運(yùn)、感覺、活動（有無異常、描述同前）4、腫脹情況（如有描述部位、程度、處理（放松、抬高、其他）效果）5、傷口（滲液、滲血）6、引流（通暢否、量、色、質(zhì)、撥管時間）7、預(yù)防并發(fā)癥（肌肉萎縮、肢體畸形）】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順利。2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。3、其他：急查化驗(yàn)、會診單、其他檢查項(xiàng)目落實(shí)情況】+功能鍛煉【早期練習(xí)握拳、伸指及腕、肘關(guān)節(jié)各種活動；中期第3周開始練習(xí)肩前屈、后伸；后期全面練習(xí)肩關(guān)節(jié)】+健康教育【風(fēng)險點(diǎn)交待、外展型骨折禁止外展，內(nèi)收型骨折禁止內(nèi)收。如打石膏，做石膏注意事項(xiàng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、睡眠紊亂指導(dǎo)、疼痛知識、飲食指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、功能鍛煉的意義及原則等】+整體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）簽名尺橈骨骨折術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R（BP）基本同肱骨外科頸骨折術(shù)合。不一樣處（功能鍛煉：初期練習(xí)上臂和前臂肌肉收縮活動，作用力握拳充分伸指的練習(xí)，2周后練習(xí)肩肘腕關(guān)節(jié)活動。交待：初、中期禁忌做前臂旋轉(zhuǎn)活動）。截癱術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第—日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥、側(cè)臥、軸線翻身Q2H）、飲食（種類、食欲）、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如帶有尿管描述量、色、）睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、中樞性高熱及T、P、R、BP的異常、腹脹、呼吸困難、排痰困難、便秘、疼痛、營養(yǎng)差、皮膚破損等。如有，采用“三段式”描述等2、肢體放置位置（防止足下垂等）3、肢體感覺活動情況、有無恢復(fù)4、傷口（滲出、固定）5、引流（通暢否、量、色、質(zhì)、撥管時間）】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順利。2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。3、其他：急查化驗(yàn)、會診單、其他檢查項(xiàng)目落實(shí)情況】+預(yù)防并發(fā)癥【褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、肢體畸形、肌肉萎縮、下肢靜脈栓塞等】+功能鍛煉【主動、被動活動四肢、擴(kuò)胸運(yùn)動、深呼吸訓(xùn)練】+健康救教育【風(fēng)險點(diǎn)交待：1、軸線翻身指導(dǎo)。2、防燙傷、凍傷指導(dǎo)。有效咳痰指導(dǎo)、拍胸、拍背指導(dǎo)、深呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)、尿管護(hù)理指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、睡眠紊亂指導(dǎo)、疼痛知識、飲食指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、功能鍛煉的意義及原則等】+整體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）簽名高位截癱瘓另加：固定（牽引、支架）+呼吸+排痰+氣管切開護(hù)理+中樞性高熱簽名腰椎間盤突出癥術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第—日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥、側(cè)臥、Q2H）、飲食（種類、食欲）、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如帶有尿管描述量、色、）睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、T、P、R、BP的異常、疼痛、腹脹、有無術(shù)后精神性大小便障礙、便秘、營養(yǎng)差、皮膚破損等。如有，采用“三段式”描述2、雙下肢感覺活動有無異常、與術(shù)前比較有無改善3、傷口（滲出量及性質(zhì)、固定）4、引流（描述同前，另加腦脊髓外露觀察、處理）】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順利。2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。3、其他：急查化驗(yàn)、會診單、其他檢查項(xiàng)目落實(shí)情況】+預(yù)防并發(fā)癥【褥瘡、椎間隙感染】+健康教育（如翻身指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、睡眠紊亂指導(dǎo)、疼痛知識、飲食指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、功能鍛煉的意義等）+整體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）簽名頸椎病術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第—日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥、側(cè)臥、交替Q2H翻身）、飲食（種類、食欲）、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如帶有尿管描述量、色、）睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、T、P、R、BP的異常、呼吸困難，前路術(shù)后有無咽部不適，吞咽困難，喉頭水腫等（處理，效果）、腹脹、皮膚破損、“三段式”描述2、四肢感覺活動有無異常及與術(shù)前比較有無改善3、傷口（滲出、紅腫、固定）4、后路術(shù)后引流（通暢否、量、色、質(zhì)、撥管時間）】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順利。2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。3、其他：急查化驗(yàn)、會診單、其他檢查項(xiàng)目落實(shí)情況】+預(yù)防并發(fā)癥【褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染】+功能鍛煉【四肢及手的關(guān)節(jié)活動，每日2-3次，每次10-15分】+健康教育【風(fēng)險點(diǎn)交待：1、禁止頸部扭曲。2、體位指導(dǎo)。有效咳痰指導(dǎo)、拍胸、拍背指導(dǎo)、深呼吸訓(xùn)練、尿管護(hù)理指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、睡眠紊亂指導(dǎo)、疼痛知識、飲食指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、功能鍛煉的意義及原則等】+整體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）簽名膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第—日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥位或半臥位30分交替）、飲食、排泄（有無便秘、處理、效果，小便是否有尿管、描述量、色、性質(zhì)）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、切口處清洗情況2、引流（記錄引流方式、量、性質(zhì)、撥除時間）3、患肢放置的位置（末梢血運(yùn)、溫度、感覺、活動，腫脹程度4、皮膚粘膜（如皮膚有損傷寫清損傷程度、處置方法）】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：抗炎、抗栓治療，2、特殊用藥（寫明藥名、劑量、治療、方法、效果）、3、其他護(hù)理措施】+功能鍛煉【指導(dǎo)術(shù)后6小時做等長股四頭肌鍛煉，遵醫(yī)囑給予CPM功能機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鍛煉，0～30°開始，具體次數(shù)、（如有傷口滲血較多時，請示大夫，暫停鍛煉）】+健康教育【鍛煉的目的、注意事項(xiàng)、皮膚護(hù)理（時間、方法、效果）】+整體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）簽名關(guān)節(jié)鏡術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第—日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、飲食、排泄、（有無便秘、處理、效果、小便是否有尿管、描述量、色、性質(zhì)）睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、體位（自由體位或下床活動）2、切口處滲血情況，引流管（記錄性質(zhì)、色、量、撥除時間）3、患肢末梢血運(yùn)感覺活動，膝關(guān)節(jié)腫脹程度】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原則：抗炎治療】+功能鍛煉+【患者取床下自由體位時，進(jìn)行股四頭肌等長直腿抬高活動。下地行走，可進(jìn)行屈膝抬腿活動，或遵醫(yī)囑進(jìn)行下蹲活動，次數(shù)、時間】+健康教育【有效活動，注意事項(xiàng)】+整體關(guān)體（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）簽名胸腰段結(jié)核術(shù)后關(guān)節(jié)鏡術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第—日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、（胸腰段結(jié)核普通切口平臥或側(cè)臥30分鐘交替，開胸手術(shù)取斜坡臥位）飲食（倒八字切口，側(cè)前方切口未排氣者禁飲食，排氣扣進(jìn)流食———高營養(yǎng)普食，一般24H排氣），排泄（有無便秘、處理、效果，小便是否有尿管描述量、色、性質(zhì)）、睡眠】+排泄、（有無便秘、處理、效果、小便是否有尿管、描述量、色、性質(zhì)）睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、T、P、R、BP的異常處理及效果尤其胸椎結(jié)核術(shù)后，嚴(yán)密觀察呼吸情況2、切口處滲血情況，引流管（記錄性質(zhì)、色、量、撥除時間）3、雙下肢感覺活動，排泄情況4、抗癆藥副作用】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【治療原則：抗炎、抗癆治療】+功能鍛煉+【主動雙下肢屈伸收縮活動，輔助被動活動】+健康教育+【皮膚護(hù)理，抗癆藥副作用應(yīng)用注意事項(xiàng)】+整體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）簽名斷指、趾（肢）再植（血管損傷）術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第—日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、尿色、性質(zhì)、撥管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、患肢位置（墊高、略高于心臟半拳、放置舒展）2、患肢、末端血運(yùn)（好、差）、顏色（紅潤、暗紅、紫暗、蒼白、花斑）、溫度（皮溫差數(shù)值）、腫脹（有無、程度）、甲床毛細(xì)血管返流時間（延長、增快、不明顯）、指（趾）腹彈性（好、差）3、傷口滲出（量、性質(zhì)）、感覺、疼痛（好、遲鈍、無）、動脈搏動情況（好、弱、未觸及）4、潛在并發(fā)癥：休克、腎衰】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則如：抗感染、抗痙攣、抗血栓治療，輸液順利。2、特殊治療處置詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果、作用和副作用，如有無頭痛、皮疹粘膜出血、傷口滲血過多等。3、其他：化驗(yàn)、會診、檢查項(xiàng)目落實(shí)情況、陽性結(jié)果記錄4、局部置燈持續(xù)照射（燈距0.5米）5、受壓皮膚完整性6、褥瘡、感染的預(yù)防等】+功能鍛煉【患肢鍛煉遵醫(yī)囑、健側(cè)肢體活動、每日次數(shù)、每次的時間】+健康教育【風(fēng)險點(diǎn)告知：嚴(yán)禁主動與被動吸咽，避免受冷及疼痛忍耐，不要劇烈活動，下床等】+整體關(guān)懷（病人情緒，經(jīng)濟(jì)壓力方面及心理支持）簽名皮瓣手術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第—日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、尿色、性質(zhì)、撥管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、患肢位置（舒適、固定、制定、患肢抬高略高于心臟半拳、防止皮瓣、皮管扭曲、受壓）2、傷口敷料滲出（量、性質(zhì)）3、皮瓣血運(yùn)（好、差）、色澤（紅潤、發(fā)紺、蒼白、花斑等）、溫度（皮膚差數(shù)值）、皮瓣彈性（好、差）、腫脹（有無、程度、有無水皰）、毛細(xì)血管返流時間（延長、增快、不明顯）、4、患肢末稍血運(yùn)、溫度、顏色、動脈搏動情況】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：抗感染、抗痙攣、抗血栓治療，輸液順利。2、特殊治療處置詳細(xì)詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果、作用和副作用，如有無頭痛、皮疹、皮膚粘膜出血、傷口滲血過多等。3、其他：化驗(yàn)、會診、檢查項(xiàng)目落實(shí)情況、陽性結(jié)果記錄4、烤燈（位置、高度）5、受壓皮膚完整性】+預(yù)防并發(fā)癥【褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等】+功能鍛煉【患肢鍛煉遵醫(yī)囑、分健側(cè)肢體活動、每日次數(shù)，每次的時間】+健康教育【風(fēng)險點(diǎn)告知：嚴(yán)禁主動與被動吸煙，避免受冷及疼痛忍耐，不要劇烈活動，下床等】+整體關(guān)懷（病人情緒，經(jīng)濟(jì)壓力方面及心理支持）簽字臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第-----日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、尿色、性質(zhì)、拔管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、肢體固定的方式和姿勢2、傷口滲出（程度、性質(zhì)）3、呼吸情況（呼吸道通暢否、呼吸均勻、規(guī)律，有無呼吸急促、呼吸困難等表現(xiàn)，嚴(yán)防氣胸、血胸發(fā)生）4、吸氧（起止時間、流量、效果）5、有無發(fā)音異常、吞咽困難，嗆咳等神經(jīng)轉(zhuǎn)位出現(xiàn)的呼吸肌功能障礙等并發(fā)癥6、患肢感覺根據(jù)不同手術(shù)方式觀察相應(yīng)的感覺、活動、顏色、溫度、橈動脈搏動情況、游離神經(jīng)移植供區(qū)的傷口滲出情況、皮膚麻木區(qū)、末稍血運(yùn)、溫度、顏色、石膏邊緣及受壓皮膚情況（有無上頭壓、發(fā)紅、破損及預(yù)防處理措施）+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：抗感染、止血、神經(jīng)營養(yǎng)等治療，輸液順利。2、特殊治療處置詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度時間、用法、效果、作用和副作用。3、其他：化驗(yàn)、會診、檢查項(xiàng)目落實(shí)情況、陽性結(jié)果記錄】+功能鍛煉【患肢鍛煉遵醫(yī)囑、健側(cè)肢休活動、每日次數(shù)、每次時間】+健康教育【風(fēng)險點(diǎn)告知：頭部不要劇烈轉(zhuǎn)動，不要擅自拆除石膏固定裝置等】+整體關(guān)懷（病人情緒，經(jīng)濟(jì)壓力方面及心理支持）簽字游離植皮術(shù)手年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第---日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位（仰臥位、坐位、下床活動）、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥【1、保持halo—vest架的正常位置（螺釘松動情況、背心固定松緊）2、呼吸頻率、節(jié)律、3、針眼處紅、腫、痛、滲血（處理、效果）4、四肢感覺活動有無異常、與術(shù)前比較有無改善】+預(yù)防并發(fā)癥【壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、便秘】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：抗炎、消腫2、特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）3、其他：急查化驗(yàn)、會診單、其他檢查項(xiàng)目落實(shí)情況4、?？谱o(hù)理：給予舒適臥位、床上活動四肢或根據(jù)醫(yī)囑】+功能鍛煉【四肢及手的關(guān)節(jié)活動，每日2-3次，每次10-15分】+健康教育【風(fēng)險點(diǎn)交代：1、禁止頸部扭曲2、有效咳痰、拍胸、拍背、深呼吸指導(dǎo)3、用藥指導(dǎo)、睡眠紊亂指導(dǎo)、疼痛指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)4、安全指導(dǎo)5、功能鍛煉的意義及原則等】+等體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）。簽字石膏固定術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BPXX石膏固定術(shù)后第---日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、患肢位置、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、T、P、R、BP的異常、疼痛等2、血運(yùn)、滲血（好，異常：發(fā)紺、蒼白、皮溫低、足背動脈搏動弱或摸不到）3、感覺（好，異常：麻木、減退、敏感、肢端劇痛）4、末梢活動（好，異常：不能主動活動，活動無力，被動活動疼痛加重）5、腫脹（有無、程度、處理、效果）6、預(yù)防并發(fā)癥：壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、便染、肌肉萎縮、足下垂、血液循環(huán)障礙、石膏變形、石膏內(nèi)傷口感染】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：抗炎消腫脹治療2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、效果3、其他：急查化驗(yàn)、會診單、其他檢查項(xiàng)目落實(shí)情況4、專科護(hù)理】+功能鍛煉【早期活動患肢末梢及做石膏內(nèi)肌肉收縮運(yùn)動、或根據(jù)醫(yī)囑】+健康教育【打石膏的目的、注意事項(xiàng)、保持方法、護(hù)理知識等，功能鍛煉的意義原則，用藥指導(dǎo)，睡眠紊亂指導(dǎo)，疼痛知識，飲食指導(dǎo)，安全指導(dǎo)等重點(diǎn)選擇】+整體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）。簽字顱環(huán)牽引術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP顱環(huán)牽引術(shù)后第---日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、牽引重量、力線、飲食（種類、食欲——、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、中樞性高熱及T的變化2、R的頻率、節(jié)律3、有無咽部不適、吞咽困難、喉頭水腫等（處理、效果）4、四肢感覺活動有無異常及與術(shù)前比較有無改善5、牽引針眼處有無紅、腫、痛（處理、效果）】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：如抗炎消腫治療,輸液順利2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、效果3劑量、濃度、時間、效果尿路感染、便科】+功能鍛煉【四肢及手的關(guān)節(jié)活動，每日2-3次，每次10-15分鐘】+健康教育【風(fēng)險點(diǎn)交代：1、禁止頸部扭曲2、有效咳痰、排胸、排背、深呼吸指導(dǎo)3、尿管護(hù)理指導(dǎo)、4、用藥指導(dǎo)、睡眠紊亂指導(dǎo)、疼痛知識、飲食指導(dǎo)5、安全指導(dǎo)6、功能鍛煉的意義及原則】+整體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）。簽字下肢牽引術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BPXX牽引術(shù)后第---日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、牽引重量、力線、飲食（種類、食欲）、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、T、P、R、BP的異常、疼痛等2、血運(yùn)（好、異常、發(fā)紺、蒼白、皮溫低、足背動脈搏動弱或摸不到）3、感覺（好，異常：麻林、減退、敏感、肢端劇痛）4、末稍活動（好，異常：不能主動活動，活動無力，被動活動疼痛加重）5、腫脹（有無、程度、處理、效果）預(yù)防并發(fā)癥：壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、便秘、肌肉萎縮、神經(jīng)傷損、肢體畸形、牽引針眼感染、牽引針滑脫、足下垂、牽引無效的觀察及預(yù)防】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：抗炎消腫治療2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、效果3、其他：急查查化驗(yàn)、會診單、其他檢查項(xiàng)目落實(shí)情況4、?？谱o(hù)理】+功能鍛煉【早期足趾、足踝、股四頭肌等長收縮鍛煉、被動活動髕骨、健肢活動，每日2-3次，每次5-15分，或根據(jù)醫(yī)囑】+健康教育【了解疾病的治療及護(hù)理方法2、飲食指導(dǎo)：鼓勵循序漸進(jìn)、少量多餐，進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、能量和維生素的食物3、康復(fù)指導(dǎo)：了解早期活動的重要性防止術(shù)后腸粘連】+整體關(guān)懷（人文關(guān)心、支持、幫助）簽名腺體疾病年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第---日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄（排氣）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、甲狀腺疾病觀察：呼吸頻率、節(jié)律、伴隨癥狀（有無呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難等）2、乳腺疾病觀察：呼吸頻率、節(jié)律、伴隨癥狀及患肢血運(yùn)、皮膚溫度顏色、感覺、腫脹程度、指端活動情況3、傷口情況：敷料固定干燥，有無新鮮滲血，滲液，血腫4、主訴5、潛在并發(fā)癥的表現(xiàn)：皮下血腫、皮瓣壞死、愈合時間延長6、引流（引流方式、量、性質(zhì)、顏色、引流效果、撥管時間）7、預(yù)防并發(fā)癥（1）、甲狀腺疾?。孩俪鲅诤粑щy或窒息③喉返神經(jīng)損傷④手足抽搐⑤甲伉危象⑥喉上神經(jīng)損傷（2）乳腺疾?。孩倩紓?cè)上肢腫脹②氣胸】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：（抗炎、消腫）2、特殊治療（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）3、?？谱o(hù)理：、甲狀腺疾病床旁備氣管切開包】+功能鍛煉【甲狀腺疾病術(shù)后：拆線后屈伸旋轉(zhuǎn)頸部，循序漸進(jìn)增加次數(shù)2、乳腺疾病術(shù)后：①1-2天鼓勵患者做腕部肘部屈曲和伸展運(yùn)動②48小時后活動吊帶托撫③1周后作肩部活動④10-121天后進(jìn)行自我照顧的訓(xùn)練：刷牙、梳頭、洗臉等進(jìn)行上臂全關(guān)節(jié)的運(yùn)動】+健康教育【1、甲狀腺疾病術(shù)后：①康復(fù)與自我護(hù)理指導(dǎo)②用藥指導(dǎo)③復(fù)診指導(dǎo)2、乳腺疾病術(shù)后：①自查方法指導(dǎo)②術(shù)后近期避免搬運(yùn)提取重物③術(shù)后5年內(nèi)避孕】+其他簽名血管疾病術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第---日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位（抬高患肢）、飲食、排泄（排氣）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、靜脈疾?。夯贾\(yùn)、皮膚溫度、顏色2、動脈疾?。簞用}搏動情況（上肢：撓動脈搏動，下肢：足動脈搏動）、患肢血運(yùn)，皮膚溫度、顏色3、傷口敷料固定干燥，有無新鮮滲血4、疼痛的觀察5、預(yù)防并發(fā)癥①肺栓塞②出血】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則（消炎、抗凝、溶栓）2、特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）3、專科護(hù)理】+健康教育【1、靜脈疾?。汗膭罨謴?fù)期的病人逐漸增加行走距離和下肢肌肉活動2、動脈疾?。孩俜每鼓幬镏笇?dǎo)②避免長時間同一體位③禁煙禁酒】+其他簽名腹股溝疝術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第---日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥位）、飲食、排泄（排氣時間）、：大便有無便秘、處理、效果；小便如有尿管描述量、色、性質(zhì)、撥管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、傷口滲血情況：保持傷口干燥、清潔2、疼痛（處理、效果）3、主訴4、預(yù)防并發(fā)癥①防止腹內(nèi)壓升高：避免劇烈咳嗽、用力排便②預(yù)防陰囊水腫③預(yù)防傷口感染】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則（消炎、止血、營養(yǎng)支持）2、特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）3、?？谱o(hù)理：陰囊托起、注明砂袋取出時間】+健康教育【1、指導(dǎo)深呼吸及咳嗽的技巧2、飲食指導(dǎo)3、避免參加重體力勞動4、戒煙】+其他簽名布一伽綜合征術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第---日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、排泄（排氣時間：大便有無便秘、處理、效果；小便如有尿管打描述量、色、性質(zhì)、撥管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、T、P、R、BP的變化、監(jiān)測中心靜脈壓2、傷口用胸帶和腹帶保護(hù)，注意松緊適宜并觀察滲血情況3、引流：胃腸減胸腔閉式引流管、腹腔引流（引流方式、量、性質(zhì)、顏色、引流效果、撥管時間），保持有效引流3、有腹水者注意腹圍的變化4、觀察雙下肢靜脈回流5、預(yù)防并發(fā)癥：出血傾向、傷口感染、心功能不全、胸水、腹水，血胸、肝性腦病、縱隔積水、肺膿腫】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：抗炎、止血、保肝溶栓、抗凝、營養(yǎng)支持、中心靜脈壓、指導(dǎo)輸液2、嚴(yán)格掌握輸入液量及速度3、特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）4、出入量總結(jié)】+功能鍛煉【雙下肢抬高，進(jìn)行腓腸肌伸縮訓(xùn)練防止血栓形成】+健康教育【1、飲食指導(dǎo)：少渣、高蛋白、易消化、富含維生素溫度適宜的軟食2、用藥指導(dǎo)：按時服用抗凝藥物，注意自欺欺人監(jiān)測病情變化，每周復(fù)查血凝系列、血常規(guī)3、注意勞逸結(jié)合，避免重體力勞動】+其他簽名胸外科疾病護(hù)理記錄模板肺部手術(shù)（支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺腫瘤等）術(shù)前年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第----日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、色、性質(zhì)、拔管時間）、睡眠（夜間幾點(diǎn)入睡或全天睡眠幾小時）】+病情并發(fā)癥及主訴【1、呼吸（有無氣緊、胸悶、呼吸困難）2、咳嗽、咯血、3、體溫（如晚期肺癌出現(xiàn)肺陰塞及肺不張，支氣管擴(kuò)張者）4、痰液的觀察：顏色、性質(zhì)及量（肺癌早期及肺結(jié)核可有少量帶血絲痰；肺化膿則有大量膿性痰）】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則（強(qiáng)心、利尿、抗炎、補(bǔ)液等）2、?？茩z查（肺功能、X光片、支氣管鏡、心電圖等）的落實(shí)情況3、特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+健康教育【戒煙數(shù)日、指導(dǎo)練習(xí)深呼吸及床上排便的方法、注意口腔衛(wèi)生防治鼻竇炎】+整體關(guān)懷簽名術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第-----日后+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位（如健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥1/4側(cè)臥位）、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、色、性質(zhì)、拔管時間）、睡眠（用止疼針時注明藥物名稱、劑量、給藥途徑、效果）】+病情并發(fā)癥及主訴【1、呼吸（頻率、節(jié)律、呼吸音、痰鳴音等、全肺切除術(shù)后氣管居中情況）2、血氧飽和度3、傷口情況（疼痛、滲出）4、引流管及引流液的觀察（通暢暢與否、引流液的顏色、量、性質(zhì)、拔管時間）5、拔管后呼吸和傷口情況】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則（抗炎、補(bǔ)液、止血、抗結(jié)核、強(qiáng)心、利尿、營養(yǎng)支持等）2、特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）3、護(hù)理措施（定期擠捏引流管、拍背助咳、霧化吸入等）】+預(yù)防并發(fā)癥【肺不張、肺炎、急性肺水腫、支氣管胸膜瘺、感染等（術(shù)后7-10天有刺激性咳嗽，咳出醬油樣的痰，可能有支氣管胸膜瘺）】+功能鍛煉【鼓勵患者早期下床活動，患側(cè)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動，促進(jìn)上肢功能的恢復(fù)】+健康教育+整體關(guān)懷簽名食管賁門手術(shù)術(shù)前年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第----日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位（咽下困難較重者取關(guān)臥位或坐位）、飲食（普食、軟食、半流食、全流食并了解進(jìn)食情況，飯后有無嘔吐）、大便（次數(shù)、有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、色、性持、拔管時間）、睡眠、（用止痛針時注意藥物名稱、劑量、給藥途徑、效果）】+病情并發(fā)癥及主訴【1、營養(yǎng)狀況（體重變化、有無貧血】2、主訴】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則（抗炎、補(bǔ)液、全靜脈高營養(yǎng)、輸血或血漿）2、?？茩z查（心電圖、胃鏡、消化道造影、肺功能等）的落實(shí)情況3、特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）4、專科護(hù)理】+功能鍛煉+健康教育【口腔護(hù)理的目的、意義；批導(dǎo)練習(xí)深呼及床上排便】+整體關(guān)懷簽名術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第---日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（次數(shù)、有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、色、性質(zhì)、拔管時間）、睡眠（用止疼針時注明藥物名稱、劑量、給藥途徑、效果觀察）】+病情并發(fā)癥及主訴【1、呼吸（頻率、節(jié)律、呼吸音等）2、血氧飽和度3、傷口情況（疼痛、滲血）4、胃管及營養(yǎng)管：位置、胃腸減壓（持續(xù)或間斷、調(diào)整壓力預(yù)防粘膜損傷）、胃液的顏色、量、性質(zhì)，排氣時間，胃管及營養(yǎng)管拔管時間5、鼻飼：開始時間、鼻飼的量、溫度、速度、鼻飼飲食的配方、灌后保持半臥0.5h、鼻飼后的反應(yīng)，開始經(jīng)口進(jìn)食的時間、飲食的種類6、手術(shù)后一周左右注意觀察有無高熱等癥狀，早期發(fā)現(xiàn)傷口感染及吻合口瘺7、返流、進(jìn)食后胸悶、氣促、腹瀉、吞咽困難】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則（抗炎、補(bǔ)液、止血、營養(yǎng)支持等）2、特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）3、護(hù)理措施（體療、霧化吸入、吸痰）】+功能鍛煉+健康教育【禁食期間漱口水、唾液應(yīng)吐出；每日早晚口腔護(hù)理；坐位進(jìn)食；改變飲食習(xí)慣：少量多餐、細(xì)嚼慢咽、進(jìn)食后半小時內(nèi)避免采取臥位】+整體關(guān)懷簽名縱隔腫瘤手術(shù)術(shù)前年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第----日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（次數(shù)、有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、色、性質(zhì)、拔管時間）、睡眠（夜間幾點(diǎn)入睡或全天睡眠幾小時）】+病情并發(fā)癥及主訴【1、如為胸腺瘤應(yīng)了解患者肌無力、眼瞼下垂、吞咽困難的癥狀和程度2、如為胸腺瘤應(yīng)嚴(yán)密觀察服用抗膽堿酯酶藥物后的反應(yīng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生（肌無力危象和膽堿能危象）3、肌無力危象：通氣功能衰竭、全身性嚴(yán)重肌無力、吞咽困難4、膽堿能危象：瞳孔縮小、淚液、唾液、呼吸道分泌物增加、發(fā)生雙側(cè)濕肺、呼吸困、缺氧、和肌束顫動】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則（抗炎、補(bǔ)液）、吞嗯乏力者予營養(yǎng)支持治療法2、特殊用藥（藥名、劑量、給藥途徑、效果觀察）、3、?？茩z查的落實(shí)情況4、重癥肌無力癥狀嚴(yán)重者備氣管切開包及人工呼吸機(jī)】+功能鍛煉【咳嗽無力者幫助訓(xùn)練有效咳嗽及深呼吸】+健康教育【指導(dǎo)練習(xí)深呼吸及床上排便】+整體關(guān)懷簽名術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第---日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（次數(shù)、有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、色、性質(zhì)、拔管時間）、睡眠（夜間幾點(diǎn)入睡或全天睡眠幾小時）】+病情并發(fā)癥及主訴【1、如為胸腺瘤密切觀察肌無力危象：如手握力、吞咽情況2、嚴(yán)格呼吸監(jiān)護(hù)保持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管吸氧4-8升/分，隨時做好氣管插氧、氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸的準(zhǔn)備，加強(qiáng)呼吸道管理3、如為胸腺瘤應(yīng)正確判斷用藥不足和用藥過量的不同癥狀。飲食：食物返流時置鼻飼管4、傷口情況（疼痛、滲出）5、引流的觀察（通暢與否、顏色、量、性質(zhì)、拔管時間）6、拔管后呼吸和傷口情況】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則（抗炎、補(bǔ)液、止血、營養(yǎng)支持等）2、特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果、觀察）3、護(hù)理措施（體療、霧化吸入、吸痰）】+功能鍛煉+健康教育簽名胸部損傷年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第----日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位（一般應(yīng)取半臥位或半坐位、休克者應(yīng)取仰臥中凹位下肢與軀干抬高20-30度）、飲食、大便（次數(shù)、有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、色、性質(zhì)、拔管時間）、睡眠（夜間幾點(diǎn)入睡或全天睡眠幾小時）】+病情并發(fā)癥及主訴【1、觀察患者外傷后有無咳嗽、咯血、及胸部疼痛，以判斷有無支氣管及肺損傷2、有無氣胸、皮下氣腫、出血性休克、血胸及心包填塞3、有無休克、呼吸困難、紫紺等4、多根多處肋骨骨折時觀察有無反常呼吸5、氣胸時嚴(yán)密觀察呼吸困難進(jìn)展情況6、血胸時準(zhǔn)確記錄單位時間出血量，警惕心臟及大血管的損傷7、胸腔閉式引流管的觀察與護(hù)理】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則（抗炎、補(bǔ)液、止血、營養(yǎng)支持等）2、特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）3、護(hù)理措施（體療、霧化吸入、吸痰）】+功能鍛煉+健康教育簽名先天性心臟?。ǚ块g隔、室內(nèi)隔缺損、法洛四聯(lián)癥、法洛三聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄、心內(nèi)膜墊損、肺靜脈畸形引流、大動脈轉(zhuǎn)位等）術(shù)前年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第----日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、心功能級別2、心率、心律、血壓3、呼吸：氣促、呼吸困難、吸氧及缺氧改善情況4、缺氧的描述：呼吸困難、紫紺、發(fā)作型缺氧時呼吸困難加重、紫紺加重昏劂、昏迷、抽搐等】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：強(qiáng)心、利尿、營養(yǎng)心肌、抗炎2、特殊用藥：濃度、劑量、時間、用法3、其他：特殊檢查（如心臟彩超、心導(dǎo)管檢查等）的落實(shí)情況4、護(hù)理措施及效果評價】+健康教育【預(yù)防感染、預(yù)防缺氧發(fā)作、術(shù)前指導(dǎo)】簽名術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第---日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位（自由體位、半臥位）、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、心率、心律2、血壓3、呼吸：頻率、有無呼吸困難及缺氧，監(jiān)測血氧飽和度4、胸片示雙肺膨脹情況（有無肺不張、胸腔積液、積氣）5、末梢循環(huán)狀況：（涼、溫、暖）6、引流管的通暢情況及引流的顏色、量、性質(zhì)、拔管的時間及拔管后作口呼呼吸情況7、電解質(zhì)及酸堿平衡情況8、傷口情況：疼痛、滲出、皮下氣腫】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果3、其他：急查化驗(yàn)、會診單、其他檢查項(xiàng)目落實(shí)情況4、輸液量及速度5、準(zhǔn)確記錄24小時尿量、出入量（根據(jù)醫(yī)囑）】健康教育+功能鍛煉+其他簽名風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍曛脫Q、主動脈瓣置換、雙瓣置換、三尖瓣置換術(shù)）術(shù)前年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第----日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位（自由體位、半臥位）、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、心功能級別2、心率、心律（是否房顫）血壓3、心衰的臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳嗽、心慌、氣短、乏力、咯血、頸靜脈怒張、腹水、下肢水腫、是否有血栓病史】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀、營養(yǎng)心肌抗炎等2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。3、其他：急查化驗(yàn)、會診單、其他檢查項(xiàng)目落實(shí)情況】+健康教育【預(yù)防感染、術(shù)前指導(dǎo)】+其他術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第----日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位（自由體位、半臥位）、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、心率、心律2、血壓3、呼吸：頻率、有無呼吸困難及缺氧、監(jiān)測血氧飽和度4、胸片示雙肺膨脹情況（有無肺不張、胸腔積液、積氣）5、末梢循環(huán)狀況：（涼、溫、暖）6、引流管的通暢情況及引流液的顏色、量、性質(zhì)、拔管時間及拔管后傷口和呼吸情況7、電解質(zhì)及酸堿平衡情況8、傷口情況：疼痛、滲出、皮下氣腫9、瓣膜音質(zhì)：（好或不好）】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀、營養(yǎng)心肌、抗炎等2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。3、其他：急診化驗(yàn)、會診單、其他檢查項(xiàng)目情況4、?？谱o(hù)理：抗凝治療的觀察①觀察有無出血傾向②傷口滲出是否增多③引流量是否增多④皮膚黏膜有無出血（牙齦出血、鼻出血、皮膚淤斑、結(jié)膜下出血）⑤有無血尿、黑便、痔出血⑥女病人是否月經(jīng)量過多】+健康教育+其他簽名冠心?。ü诿}搭橋術(shù)）術(shù)前年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第----日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位（自由體位、半臥位）、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、有無習(xí)絞痛發(fā)生及疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間2、伴隨癥狀、發(fā)生頻率、所有藥物及效果評價】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療處置：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠脈、補(bǔ)鉀、營養(yǎng)心肌、抗炎等2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果3、其他：急查化驗(yàn)、會診單、其他檢查項(xiàng)目落實(shí)情況】+健康教育【預(yù)防感冒、便秘、勞累、情緒激動、術(shù)前指導(dǎo)】+其他簽名術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第----日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位（自由體位、半臥位）、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、心率、心律2、血壓3、呼吸：頻率、有無呼吸困難及缺氧、監(jiān)測血氧飽和度4、胸片示雙肺膨脹情況（有無肺不張、胸腔積液、積氣）5、末梢循環(huán)狀況：（涼、溫、暖）6、引流管的通暢情況及引流液的顏色、量、性質(zhì)、拔管時間及拔管后傷口和呼吸情況7、電解質(zhì)及酸堿平衡情況8、傷口情況：疼痛、滲出、皮下氣腫9、全導(dǎo)聯(lián)心電圖情況：有無心肌缺血、梗阻10、患肢血運(yùn)（出血、顏色、溫度、足背動脈搏動情況）】+醫(yī)囑落實(shí)及護(hù)理措施【1、治療原則：強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀、營養(yǎng)心肌、抗炎等2、特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。3、其他：急診化驗(yàn)、會診單、其他檢查項(xiàng)目情況4、專科護(hù)理：抗凝治療的觀察①觀察有無出血傾向②傷口滲出是否增多③引流量是否增多④皮膚黏膜有無出血（牙齦出血、鼻出血、皮膚淤斑、結(jié)膜下出血）⑤有無血尿、黑便、痔出血⑥女病人是否月經(jīng)量過多5、總結(jié)出入量】+健康教育+功能鍛煉+其他簽名婦科疾病護(hù)理記錄書寫模板陰式子宮切術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第----日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、陰道出血、腹脹、腹痛。2、引流液：量、性質(zhì)、色、拔除時間】+醫(yī)囑落實(shí)情況及護(hù)理措施【1、治療原則：抗炎補(bǔ)液治療順利2、特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+預(yù)防并發(fā)癥【出血性質(zhì)休克，下肢靜脈血栓形成，感染】+健康教育【1、術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)行雙下肢向心性按摩，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，6h后鼓勵患者床上做適當(dāng)?shù)姆砑八闹顒?、飲食指導(dǎo)3、活動體位指導(dǎo)：盡早下床活動，避免增加腹壓的活動，勿久蹲、久坐4、出院注意事項(xiàng)及復(fù)診時間指導(dǎo)】簽名腹腔鏡術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第----日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、腹脹、腹痛、肩痛或上腹部不適感2、傷口情況：滲出、出血3、引流液：量、性質(zhì)、色、拔除時間】+醫(yī)囑落實(shí)情況及護(hù)理措施【1、治療原則：抗炎補(bǔ)液治療順利2、特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+預(yù)防并發(fā)癥【切口疝、感染、出血性質(zhì)休克】+健康教育【1、術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)行雙下肢向心性按摩，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，6h后鼓勵患者床上做適當(dāng)?shù)姆砑八闹顒?、飲食指導(dǎo)3、出院注意事項(xiàng)及復(fù)診時間】簽名陰道成形術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第----日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、疼痛、2、傷口情況：滲出，出血3、模型是否脫落4、引流液：量、性質(zhì)、色、拔除時間】+醫(yī)囑落實(shí)情況及護(hù)理措施【1、治療原則：抗炎補(bǔ)液治療順利2、特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+預(yù)防并發(fā)癥【陰道攣縮，陰道—直腸瘺】+健康教育【1、術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)行雙下肢向心性按摩，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，6h后鼓勵患者床上做適當(dāng)?shù)姆砑八闹顒?、了解病人疼痛的原因，改變臥位姿勢，設(shè)法分散注意辦，以減輕疼痛3、飲食指導(dǎo)4、指導(dǎo)正確放置，更換，消毒模具的方法5、出院注意事項(xiàng)】簽名宮頸癌根治術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第----日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、疼痛、腹脹、陰道充血2、傷口情況：滲出，出血3、引流液：量、性質(zhì)、色、拔除時間】+醫(yī)囑落實(shí)情況及護(hù)理措施【1、治療原則（抗炎、止血、營養(yǎng)支持）2、特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+預(yù)防并發(fā)癥【出血性休克、感染、排尿型態(tài)異?！?健康教育【1、術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)行雙下肢向心性按摩，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，6h后鼓勵患者床上做適當(dāng)?shù)姆砑八闹顒?、鼓勵患者早期下床活動（術(shù)后3天）3、飲食指導(dǎo)4、注意外陰清潔5、指導(dǎo)正確的排尿方法及測定殘余尿的重要性6、出院注意事項(xiàng)及復(fù)診時間】簽名卵巢癌根治術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第----日+護(hù)理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1、陰道出血、腹痛、腹脹、腹水2、傷口情況：滲出，出血3、引流液：量、性質(zhì)、色、拔除時間】+醫(yī)囑落實(shí)情況及護(hù)理措施【1、治療原則（抗炎、止血、營養(yǎng)支持）2、特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+預(yù)防并發(fā)癥【感染、腹痛、出血性休克】+健康教育【1、術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)行雙下肢向心性按摩，8h后鼓勵患者床上做適當(dāng)?shù)姆砑八闹顒?、指導(dǎo)患者有效咳嗽，咳嗽時輕按傷口3、飲食指導(dǎo)4、、鼓勵患者早期下床活動5、、出院注意事項(xiàng)及復(fù)診時間】。6、卵巢全部摘除，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用雌激素，只要堅持不會影響性生活和性特征】簽名葡萄胎和絨癌化療后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第----日+護(hù)理級別+化療日數(shù)+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠、面色、頭痛嘔吐及休克癥狀以及化療藥物付反應(yīng)，惡性、嘔吐、脫發(fā)等2、重要的陰性化驗(yàn)結(jié)果：HC