呼吸系統(tǒng)疾病病理學(xué)

呼吸系統(tǒng)疾病病理學(xué)

浙江大學(xué)病理學(xué)與法醫(yī)學(xué)研究所周韌呼吸系統(tǒng)正常生理解剖呼吸系統(tǒng)疾病病理學(xué)一、鼻腔、副鼻竇和鼻咽正常解剖學(xué)炎癥性(過敏性)息肉其它炎癥性病變腫瘤二、喉和氣管正常解剖學(xué)囊腫和喉囊腫炎癥喉結(jié)節(jié)和接觸性潰瘍其它非腫瘤性病變腫瘤和瘤樣病變氣管非腫瘤性病變腫瘤三、肺和胸膜（一）胸膜正常解剖學(xué)胸膜炎和其它非腫瘤性病變石棉沉著癥和胸膜腫瘤

（二）肺正常解剖學(xué)1.非腫瘤性病變活檢囊腫性疾病支氣管肺隔離癥支氣管擴(kuò)張膿腫肉芽腫性炎結(jié)核非典型性分支桿菌病結(jié)節(jié)病Wegener肉芽腫支氣管中心性肉芽腫和過敏性肉芽腫其它肉芽腫性炎急性肺損傷和間質(zhì)性肺炎機(jī)化性肺炎脂質(zhì)性肺炎嗜酸性肺炎卡氏肺囊蟲性肺炎其它肺炎艾滋病之肺骨髓移植之肺塵肺外源性過敏性肺泡炎Langerhans細(xì)胞肉芽腫病血管性疾病其它非腫瘤性疾病2.肺及胸膜腫瘤病理學(xué)類型一般特征病理特征鱗狀細(xì)胞癌腺癌未分化性大細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌細(xì)支氣管肺泡癌腺鱗癌小細(xì)胞癌原位癌活檢細(xì)胞學(xué)冰凍切片蔓延和轉(zhuǎn)移治療預(yù)后其它原發(fā)性腫瘤錯構(gòu)瘤類癌及其相關(guān)的內(nèi)分泌腫瘤中心型類癌周圍型類癌非典型類癌（及其相關(guān)的內(nèi)分泌腫瘤）副節(jié)瘤所謂的硬化性血管瘤炎性假瘤和相關(guān)腫瘤癌肉瘤和肺母細(xì)胞瘤血管腫瘤淋巴組織腫瘤和瘤樣病變唾液腺型腫瘤透明細(xì)胞瘤肌肉腫瘤其它原發(fā)性肺腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤肺及胸膜腫瘤病理學(xué)類型1上皮性腫瘤2間葉性腫瘤3淋巴增生性病變4其他腫瘤及瘤樣病變5轉(zhuǎn)移性腫瘤6胸膜腫瘤肺及胸膜腫瘤病理學(xué)類型1上皮性腫瘤1．1良性1．1．1乳頭狀瘤l，1．1．1鱗狀上皮乳頭狀瘤1，1．1．2柱狀上皮乳頭狀瘤1．1．1．3混合性乳頭狀瘤1，1．2腺瘤1．1．2．1唾液腺型腺瘤1．1．2．1．1粘液腺腺瘤1．1．2．1．2漿液腺腺瘤1．1．2．1．3多形性腺瘤1．1．2．1．4嗜酸件細(xì)胞腺瘤1．1．2．2乳頭狀腺瘤1．2癌前病變1．2．1基底細(xì)胞不典型增生1．2．2鱗狀上皮不典型增生1，2，3肺泡上皮不典型增生1，3惡性1．3．1早期肺癰1，3，1．1中央型1．3．1．1．1原位癌1，3．1．1．2腔內(nèi)乳頭狀型1．3．1．1．3管壁浸潤型1，3．1．2外周型1，3．2中晚期肺癌1．3，2．1來自支氣管表面上皮的癌——具有腺、鱗分化特征1，3，2，1，1鱗狀細(xì)胞癌變異型(1)棱形細(xì)胞鱗癌(2)透明細(xì)胞鱗癌(3)基底細(xì)胞(基底樣)癌1，3，2，1．2腺娩(1)腺泡性腺癌(2)乳頭狀腺癌(3)粘液性腺癌(4)分泌性腺癌(5)實(shí)性粘液細(xì)胞癌(6)混合性腺癌1．3．2．1．3腺鱗癌1．3．2．1．4大細(xì)胞癌變異型(1)透明細(xì)胞癌(2)巨細(xì)胞癰(3)淋巴上皮癌樣癌1．3．2．2來自細(xì)支氣管及肺泡上皮細(xì)胞的癌——細(xì)支氣管肺泡癌，具有細(xì)支氣管、肺泡上皮分化特征1．3．2．2．1Clara細(xì)胞型1．3．2．2．2E型肺泡細(xì)胞型1．3．2．2．3粘液細(xì)胞型1．3．2．2．4混合型1．3．2．3來自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的癌——神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化特征1．3．2．3．1類癌1．3．2．3．2不典型類癌1．3．2．3．3小細(xì)胞癌(小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌)1．3．2．3．4大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1．3．2．3．5巨細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1．3．2．3．6不能分類的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤1．3．2．4來自支氣管腺體的癌——唾液腺型癌，具有唾液腺型癌分化特征1．3．2．4．1腺樣索性癌1．3．2．4．2粘液表皮樣癌1．3．2．4．3其他1．3．2．5其他——具有兩種以上分化成分的癌瘤1．3．2．5．1嫡肉瘤1．3．2．5．2肺母細(xì)胞瘤(1)上皮性(分化好的胎兒型腺癰)(2)雙相性(3)胸膜肺母細(xì)胞瘤1．3．2．5．3復(fù)合性痛(1)同源性(2)異源性

2間葉性腫瘤2．1良性2．1．1粘液瘤2．1．2孤立件纖維性腫瘤2．1．3脂肪瘤2．1．4平滑肌瘤2．1．5軟骨瘤2．1．6“錯構(gòu)瘤”(纖維軟骨脂肪瘤)2．1．7上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤2．1．8淋巴管平滑肌瘤病2．1．9彌漫性肺淋巴管瘤病2．2惡性2．2．1平滑肌肉瘤2．2．2橫紋肌肉瘤2．2．3纖維肉瘤2．2．4血管肉瘤2．2．5惡性血管外皮細(xì)胞痕2．2．6惡性纖維組織細(xì)胞瘤2．2．7其他3淋巴增生性病變3．1良性淋巴細(xì)胞血管炎及肉芽腫病3．2淋巴瘤樣肉芽腫病3．3假性淋巴瘤3．4小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤3．5血管中心性大細(xì)胞淋巴瘤3．6漿細(xì)胞瘤3．7霍奇金病4其他腫瘤及瘤樣病變4．1其他良性腫瘤4．1．1所謂的硬化性血管瘤4．1．2透明細(xì)胞瘤4．1．3顆粒細(xì)胞瘤4．1．4副節(jié)瘤4．1．5腦膜瘤4．1．6畸胎瘤4．1．7胸腺瘤4．2瘤樣病變4．2．1支氣管炎性息肉4．2．2炎性假瘤4．2．3機(jī)化性肺炎4．2．4嗜酸性肉芽腫4．2．5結(jié)節(jié)狀淀粉樣物質(zhì)沉著4．2．6透明變性肉芽腫4．2．7子宮內(nèi)膜異位癥5轉(zhuǎn)移性腫瘤5．1轉(zhuǎn)移性癌5．1．1具有鱗癌組織結(jié)構(gòu)者5．1．2具有腺癌組織結(jié)構(gòu)者5．1．3具有透明細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)者5．1．4具有乳頭狀組織結(jié)構(gòu)者5．2轉(zhuǎn)移性肉瘤5．3轉(zhuǎn)移性其他腫瘤6胸膜腫瘤6．1間皮瘤6．1．1良性間皮瘤6．1．1．1纖維性間皮瘤6．1．1．2腺瘤樣瘤6．1．2惡性間皮瘤6．1．2．1上皮性6．1．2．2肉瘤樣6．1．2．3雙相性6．1．2．4其他罕見型6．2其他腫瘤1.上皮性腫瘤

1．1良性1．1．1乳頭狀瘤1，1,1,l鱗狀上皮乳頭狀瘤(SquamouspapiUoma)此瘤是由支氣管粘膜表面的復(fù)層鱗狀上皮增牛形成的乳頭狀良性腫瘤，較罕見。多發(fā)生在大支氣管及段支氣管，成人多見，亦RJ發(fā)生在年輕人。腫瘤在支氣管腔內(nèi)呈乳頭狀生長，通常有廣基的蒂與支氣管壁相連。此瘤可分兩種：孤立性和多發(fā)性。后者稱為乳頭狀瘤病(Papmomato斑)，可沿支氣管擴(kuò)展至肺實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致鄰近的肺泡充滿鱗狀細(xì)胞。有證據(jù)表明，此瘤是由HPV所致。鏡下。瘤組織呈乳頭狀，表面被以分化奸的復(fù)層鱗狀上皮，其軸心為富含血管的少量間質(zhì)。(圖1，圖2)1，1，1．2柱狀上皮乳頭狀瘤(Columnarcellpapilloma)此瘤較鱗狀上皮乳頭狀瘤少見，是由大支氣管粘膜表面的纖毛或無纖毛桿狀上皮增生形成，亦可混有不等量杯狀細(xì)胞。一般為單發(fā)性，突入支氣管腔內(nèi)。鏡下，瘤組織呈乳頭狀或絨毛狀，其表面被以分化好的單層或假復(fù)層林狀上皮，其軸心為合有血管的少量纖維組織。(圖3)1，1，1，3混合性乳頭狀瘤(Mixedpapilloma)此瘤由鱗狀上皮和柱狀上皮兩種成分構(gòu)成，通常為單發(fā)，亦可多發(fā)。1，1，2腺瘤(Adenoma)1，1．2．1唾液腺型腺瘤(Adenomaofsalivaryglandtype)1．1．2．1．1粘液腺腺瘤(Mucousglandadenoma)此瘤是山粘液腺增生形成的腺瘤，多發(fā)生存大支氣管，少見，通常呈息肉狀，突入支氣管腔內(nèi)。鏡下，瘤體表面通常被以支氣管校狀上皮，上皮下瘤組織由大小不等、形狀不一的粘液腺構(gòu)成，腺上皮細(xì)胞呈柱狀，胞漿透亮，核位于基底部，腺腔內(nèi)充滿粘液，間質(zhì)為少量纖維組織。如有的腺體明顯擴(kuò)張呈囊狀。對稱之為粘液性囊腺瘤(MucinousCystadenoma)(圖4)1．1．2．1．2漿液腺腺瘤(Serousglandadenoma)此瘤與粘液腺腺瘤相似，所不同者只是瘤組織由大小不等的漿液腺腺體構(gòu)成。腺體上皮細(xì)胞呈立方狀或柱狀，腦漿呈伊紅色，核位于細(xì)胞中央，腺腔內(nèi)可充有蛋白性分泌物。如由粘液腺和漿液腺共同構(gòu)成瘤組織，可稱為混合性腺瘤(Mixedadenoma)。(圖5，圖6)(圖7)1．1．2．1．3多形性腺瘤(Pleomorphicadenoma)此瘤一般發(fā)生在氣管及大支氣管，極少見。瘤組織與唾液腺發(fā)生的多形性腺瘤相同，鏡下顯示在粘液樣及軟骨樣基質(zhì)中，見有上皮細(xì)胞構(gòu)成的腺體和混雜其間的肌上皮細(xì)胞。1．1．2．1．4嗜酸性細(xì)胞腺瘤(Oncocytoma)此瘤是由嗜酸性細(xì)胞組成的腺體構(gòu)成的良性腫瘤，亦可叫嗜酸性細(xì)胞腺瘤(Oncocyticadenoma)。腫瘤可堵塞大支氣管腔，境界清楚。鏡下，見具有嗜酸性顆粒狀胞漿特征的瘤細(xì)胞，多圍繞血管聚集，呈片狀、帶狀或腺樣結(jié)構(gòu)。此瘤應(yīng)注意與嗜酸性細(xì)胞類癌相鑒別。免疫組化和屯鏡觀察有助十二者的鑒別。前者電鏡下見瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有大量線粒體，為其特征；后者NSE、CgA等階隊(duì)電鏡下除見瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有大量線粒體外，尚可見神經(jīng)分泌顆粒。1．1．2．2乳頭狀腺瘤(Papillaryadenoma)此瘤罕見，位于肺外周部實(shí)質(zhì)內(nèi)，為孤立結(jié)節(jié)，境界清楚。直徑1．5—2．5cm。鏡下。腫瘤由乳頭狀結(jié)構(gòu)組成，其表面被以單層立方狀至柱狀上皮細(xì)胞，大小一致，胞漿呈嗜酸性，乳頭軸心為富含血管的纖維組織。免疫組化及超微結(jié)構(gòu)觀察顯示，瘤細(xì)胞主要為II型肺泡細(xì)胞，也可混有不等量的Clara細(xì)胞。(圖8)1．2癌前病變(PrecancerousLesions)支氣管粘膜上皮對在各種致癌因素的作用下，可能發(fā)生癌變。在對早期肺鱗癌的觀察中，清楚地看到如下的發(fā)展過程。首先是支氣管上皮的基底細(xì)胞增生，或上皮鱗狀化生，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展為基底細(xì)胞或鱗狀上皮的不典型增生。按其細(xì)胞間變(Dysplasia)或不典型性(Atypia)的程度，可分為輕度、中度、重度不典型增小。另外，肺泡上皮亦可有增生和不典型增生。這些病變?nèi)缭龠M(jìn)一步發(fā)展，即可癌變，在支氣管者即形成原位癌。故可把上述這幾種不典型增生，看作為癌前病變。1．2．1基底細(xì)胞不典型增生(Atypicalbasalcellhyperp1asia)在正常情況下，支氣管上皮基底細(xì)胞位于上皮基底邦。僅呈單層零散分布于基底膜上。不典型增生時，數(shù)量、層次增多，細(xì)胞增大，核深染，排列稍紊亂，其表面尚可見纖毛柱狀上皮被覆。在此基礎(chǔ)上可癌變，發(fā)展為原為鱗癌。(圖9一圖11)1．2．2鱗狀上皮不典型增生(Atypicalsquamoushyperplasia)在支氣管上皮鱗狀化生的基礎(chǔ)上。亦可進(jìn)—一步不典型增生，故亦可稱為不典型鱗狀化生(Atypicalsquamousmetaplasia)。同樣表現(xiàn)為細(xì)胞大小不等，核增大、深染，層次增多，排列紊亂，極向消失，可見核分裂象。它是肺鱗癌最常見的基礎(chǔ)。(圖12，圖13)1．2．5肺泡上皮不典型增生(Atypicalalveolarcellhyperplasia)在某些炎性病理情況下，肺泡上皮常見增生現(xiàn)象。有時H型肺泡上皮或Clara細(xì)胞增生顯著，表現(xiàn)為細(xì)胞增大，呈立方狀或低柱狀，核增大、深染，有不明顯的核仁。肺泡壁稍增厚，可有少量淋巴細(xì)胞浸潤。此種不典型增生進(jìn)一步發(fā)展可形成細(xì)支氣管肺泡癌。(圖14)1．3惡性1．5．1早期肺癌(Earlylungcarcinoma)在臨床上，診斷早期肺癌較困難。影像學(xué)上無腫塊形成，一般不易發(fā)現(xiàn)，大多是在查體進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)檢查時，或經(jīng)纖維支氣管鏡活檢發(fā)現(xiàn)，經(jīng)手術(shù)切除后全面病理檢查確診的。故早期肺癌較為少見。根據(jù)癌發(fā)生的部位，早期肺癌分為中央型和外周型，均為鱗狀細(xì)胞癌。1．3．1．1中央型(Centraltype)中央型早期肺癌是指發(fā)生在次段支氣管以上大支氣管的癌。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是，一是無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，二是癌組織局限在支氣管壁內(nèi)生長，甚至侵至交氣管外膜，但不侵及鄰近的肺實(shí)質(zhì)。根據(jù)癌組織的生長特點(diǎn)，又可分為三種類型。1．3．1．1．1原位癌(Carcinomainsitu)癌組織局限在支氣管粘膜上皮內(nèi)，達(dá)粘膜上皮的全層，癌細(xì)胞大小不等，排列紊亂，極向消失，可見分裂象。原位癌和其他部位如宮頸的原位癌一樣，也可累及腺體，或伴有早期浸潤。(圖15—圖18)1．3．1．1．2腔內(nèi)乳頭狀型(Intraluminalpapillarytype)支氣管粘膜上皮癌變后。在原位癌的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，鱗狀細(xì)胞癌組織及其間質(zhì)成分，主要向支氣管腔內(nèi)生長。形成人小不等的乳頭狀結(jié)構(gòu)，可將其管腔部分或完全堵塞。(圖19，圖20)1．3．1．1．3管壁浸潤型(Bronchialwallinfiltrativetype)伴有累及腺體或早期浸潤的原位癌，可繼續(xù)向支氣管壁的深層并向長軸方向浸潤生長，亦可穿過支氣管軟骨環(huán)，直至外膜，但不侵至肺實(shí)質(zhì)。受累支氣管管壁明顯增厚，管腔變狹窄。(圖21，圖22)1．3．1．2外周型(Peripheraltype)大多由小支氣管上皮癌發(fā)展而來，遠(yuǎn)較中央型少見。一般在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)生長，呈結(jié)節(jié)狀。其診斷標(biāo)難是：癌結(jié)節(jié)的直徑不超過2cm，局部淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。鏡下，見鱗癌組織呈實(shí)性巢或不規(guī)則片塊，在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)浸潤生長，間質(zhì)為少量纖維組織，癌結(jié)節(jié)周圍無包膜。但與肺組織分界清楚。(圖23)1，3．2中晚期肺癌根據(jù)TNM分類，除原位癌及其他類型早期肺癌外，I期和II期肺癌均可手術(shù)治行，屬中期肺癌；III期肺癌因癌組織直接蔓延至鄰近組織，或發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或經(jīng)血路有遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移不能手術(shù)治療，則屬晚期肺癌。中晚期肺癌不論大體形態(tài)或組織學(xué)類觀基本上是相同的。中晚期肺癌的大體類型：按腫瘤發(fā)生的部位，肺癌可分為中央型和外周型兩類①中央型：主要是鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌和類癌；少部分腺癌也可是中央型。②外周型：主要是細(xì)支氣管肺泡癌、腺癌，也有少部分鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌和類癌。大多表現(xiàn)為孤立的瘤結(jié)節(jié)，大小不等。按腫瘤的大體形態(tài)，可把肺癌分為4型：①支氣管內(nèi)息肉樣型：少見，主要是鱗癌，癌組織在支氣管腔內(nèi)呈息肉狀生長，向支氣管外的擴(kuò)散較輕微。中央型類癌也對向支氣管腔內(nèi)突出。②結(jié)節(jié)型：多為外周型肺癌，一般呈球形，直徑小于5cm，與周圍肺組織分界清楚。有時亦可為多結(jié)節(jié)型，可見于細(xì)支氣管肺泡癌和周圍型類癌。③巨塊型：較多見，癌塊較大，直徑超過5cm，以鱗癌為多，常伴有明顯壞死，有的可形成空洞；小細(xì)胞癌亦常圍繞大支氣管形成巨塊。④彌漫型：癌組織在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫性生長，可使肺組織發(fā)生實(shí)變。在影像學(xué)上，猶如肺炎，與周圍肺組織之間無明顯分界。此型一般為細(xì)支氣管肺泡癌。中晚期肺癌的組織學(xué)類型：1，3．2．1來自支氣管表面上皮的癌1，3．2．1．1鱗狀細(xì)胞癌(Squamouscellcarcinoma)肺癌中最多見的一種癌，約占肺癌的40％，80％發(fā)生在男性，與吸煙有密切關(guān)系。多發(fā)生在段支氣管，多為中央型。在X線胸片或CT上，多為肺門或其周圍的腫塊。鱗癌也可發(fā)生自肺外周部的小支氣管，甚至位于胸膜下，即外周型鱗癌。巨塊型鱗癌易發(fā)生壞死，可有空洞形成。光鏡下診斷鱗癌的依據(jù)：角化現(xiàn)象及細(xì)胞間橋存在。癌巢內(nèi)形成角化珠，或?yàn)閱蝹€細(xì)胞的角化。這兩種表現(xiàn)是鱗癌的分化特征，也是判定鱗癌分化程度的依據(jù)。分化好的(Welldifferentiated)分化差的(Poorlydifferentiated），居二者之間。中分化鱗癌(Intermediateddifferentiated）癌細(xì)胞較大，可診斷為大細(xì)胞癌；癌細(xì)胞較小，但可見鱗分化特征，可稱之為小細(xì)胞性鱗癌(Smallcellsquamouscarcinoma)，則需與小細(xì)胞癌鑒別。免疫組化及光鏡觀察，有助于二者的鑒別。后者神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記呈陽性，超微結(jié)構(gòu)上可見神經(jīng)分泌顆粒，前者則否。(圖24-圖29)外周型鱗癌(Peripheralsquamouscarcinoma)外周型鱗癌的組織形態(tài)特征不同于中央型鱗癌：癌組織在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)浸潤生長，在癌細(xì)胞巢中常見殘存的肺泡，肺泡上皮呈立方狀，呈腺樣結(jié)構(gòu)(注意不要把此種現(xiàn)象誤認(rèn)為腺鱗癌)，有時尚可見鱗癌細(xì)胞巢被肺泡上皮包繞現(xiàn)象。免疫組化：鱗癌細(xì)胞對高分子量角蛋白及包殼素呈陽性反應(yīng)。電鏡：癌細(xì)胞間有橋粒連接，并可見張力微絲附著；胞質(zhì)內(nèi)有張力微絲存在。鱗癌中有約49％伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化，在鱗癌組織中見有少數(shù)含神經(jīng)分泌顆粒的瘤細(xì)胞，與鱗癌細(xì)胞有橋粒相連接，或在同一個癌細(xì)胞內(nèi)同時見有張力微絲柬及神經(jīng)分泌顆粒存在。這種鱗癌可稱為鱗癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化。(圖30，圖31，圖32)1．3．2．1．2腺癌(Adenocarcinoma)約占肺癌的20％，50％的患者是女性。大多發(fā)生在肺外周部，它是外周型癌中最多見的類型，約占外周型癌的40％。腺癌伴疤痕形成者較多見，故有人稱之為“疤痕癌”。大多數(shù)腺癌在手術(shù)切除時已累及臟層胸膜。光鏡下，診斷腺癌的依據(jù)：癌組織有腺樣分化的特征，表現(xiàn)為癌細(xì)胞有形成粘液的能力有分化成熟的腺體(腺泡)形成有柱狀細(xì)胞內(nèi)襯的乳頭狀結(jié)構(gòu)腺癌分化好者，上述分化特征明顯。分化差者，可出現(xiàn)實(shí)性區(qū)，上述分化特征不明顯。腺癌的間質(zhì)常有明顯的促纖維形成反應(yīng)，纖維母細(xì)胞增生顯著。癌痕癌時，間質(zhì)纖維化更為明顯，有大片疲痕形成。根據(jù)腺癌的細(xì)胞、組織結(jié)構(gòu)特征，可分為以下6種亞型：(1)腺泡性腺癌(Acinaradenocarcinoma)癌組織由分化好的大小不等的腺泡狀或腺管狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成，其上皮細(xì)胞為立方狀或柱狀，胞核圓形或卵圓形，有的可見小核仁。腺管腔內(nèi)有的可見蛋白性分泌物。腺管之間有多少不等的纖維件間質(zhì)。其中有少量淋巴細(xì)胞浸潤。(圖39—圖42)(2)乳頭狀腺癌(Papillaryadenocarcinoma)癌組織主要由柱狀細(xì)胞形成的較大腺管構(gòu)成，大小、形狀不等，突出的組織形態(tài)特征是腺管內(nèi)有大小個一的乳頭形成，有的乳頭有含有血管的纖維性軸心。此癌的纖維性間質(zhì)較少，其間常有淋巴細(xì)胞浸潤。(圖43，圖44)(3)粘液性腺癌(Musinousadenocarcinoma)癌組織主要由粘液細(xì)胞形成的大小、形狀不等的腺樣結(jié)構(gòu)構(gòu)成，腺管上皮細(xì)胞呈檸狀，腦漿較透亮，核位于基底部，腺腔內(nèi)充滿粘液。(圖45)(4)分泌性腺癌(Secretoryadenocarcinoma)癌組織的主要成分與分泌性乳腺癌相似，即在呈腺樣結(jié)構(gòu)的癌組織中。許多癌細(xì)胞的胞漿內(nèi)有大小個等呈嗜酸性的分泌小球，呈圓形均質(zhì)狀。經(jīng)PAS染色，分泌小球呈強(qiáng)陽性。免疫組化染色：瘤細(xì)胞CEA呈陽性，而分泌小球呈陰性。電鏡下：癌細(xì)胞內(nèi)的分泌小球位于細(xì)胞間或細(xì)胞內(nèi)微腔內(nèi)，呈均質(zhì)狀。微腔表面見有微絨毛。(圖46—圖48)(5)實(shí)性粘液細(xì)胞癌(Solidmucinouscelladenocarcinoma)癌組織由分化不等的粘液細(xì)胞構(gòu)成，形成實(shí)性團(tuán)塊或癌巢，很少或幾乎不形成腺管，與肺組織分界清楚。癌細(xì)胞分化好者呈印成狀，核偏位，胞漿內(nèi)充滿粘液，PAS染色呈陽性；分化較差者，細(xì)胞較小，核居中央，胞漿內(nèi)含有粘掖，但不明顯。電鏡下，癌細(xì)胞內(nèi)含有大量粘液顆粒。(圖49，圖50)(6)混合性腺癌(Mixedadenocarcinoma)癌組織由上述各型腺癌中的任何兩種或兩種以上的成分構(gòu)成。免疫組化染色，腺癌對低分子量角蛋白、EMA、CEA及分泌成分呈陽性反應(yīng)；有的可共同表達(dá)角蛋白及波形蛋白，還能表達(dá)LewisX和Y血型抗原，對鑒別診斷有一定價值。電鏡觀察，腺癌的主要特征是，癌細(xì)胞間及細(xì)胞內(nèi)有微腔形成，其表面有微絨毛；癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有分泌顆?；蛘骋侯w粒；細(xì)胞間見連接復(fù)合體，也可有橋粒連接。少數(shù)腺癌可伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化，即在少數(shù)癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，尚可見神經(jīng)分泌顆粒。(圖51，圖52)。1．3．2．1．3腺鱗癌(Adenosquamouscarcinoma)腺鱗癌是指在同一個腫瘤內(nèi)有明確的腺癌和鱗癌兩種成分并存，而且在數(shù)量上大致相等。如果在鱗癌組織中偶見含有產(chǎn)生粘液的細(xì)胞巢，或在腺癌組織中含有小的鱗狀分化灶，均不能診斷為腺鱗癌，而應(yīng)按其主要成分來命名。光鏡下診斷的腺鱗癌并不多見。在肺癌中少于lO％，大多位于外周部，巳常伴有癌痕形成。電鏡診斷的肺的腺鱗癌遠(yuǎn)比光鏡診斷者為多，可達(dá)近20％。電鏡下，發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞具有分別向腺癌或鱗癌分化的特征，也可在同一個癌細(xì)胞內(nèi)見有兩種分化特征。(圖53，圖54)1，3．2．1．4大細(xì)胞癌(Largecellcarcinoma)大細(xì)胞癌亦可稱為大細(xì)胞未分化癌。它是一種無任何形態(tài)學(xué)特征的癌。光鏡下，癌細(xì)胞大，未見有任何特異性分化特征時，始可診斷為大細(xì)胞癌。它約占肺癌的15％—20％，大約50％發(fā)生在大支氣管。腫瘤通常較大，直徑大于3cm，壞死常見。癌組織常呈實(shí)性團(tuán)塊或片，或彌漫分布呈大片，無腺、鱗分化特征。癌細(xì)胞較大，胞漿豐富、淡紙或呈顆粒狀，有的胞漿透亮；核呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，有的呈多形性，核分裂象易見。癌組織壞死常見，且較廣泛，而間質(zhì)較少。免疫組化及電鏡觀察，大細(xì)胞癌的分化表型并無特征性，大多表現(xiàn)為腺分化，也可為鱗分化。還有的表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌分化，可稱為大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，將其歸入神經(jīng)內(nèi)分泌癌。故從分化表型上看，大細(xì)胞癌在一定意義上是一種混雜類型；在另一種意義上，它是一種暫時的類型。(圖55，圖56)大細(xì)胞癌變異型(Varants)：(1)透明細(xì)胞癌(Clearcellcarcinoma)肺原發(fā)性透明細(xì)胞癌極罕見。故在診斷此癌時，應(yīng)先排除來自腎、甲狀腺的轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌。光鏡下，由透明細(xì)胞構(gòu)成的癌組織占優(yōu)勢成分，常呈實(shí)性片塊，癌細(xì)胞較大呈多角形，胞漿呈透明狀，或呈泡沫狀，核的異型性明顯，形狀不規(guī)則?？梢姺至严?。組織化學(xué)染色證實(shí)，癌細(xì)胞內(nèi)常含糖原，也可不合糖原。電鏡下，透明細(xì)胞癌具有鱗癌或腺癌的超微結(jié)構(gòu)特征。(圖57，圖58)(2)巨細(xì)胞癌(Giantc山carcinoma)巨細(xì)胞癌大多位于肺外周部，當(dāng)確診時，多形成巨塊，大者可達(dá)15cm，并廣泛侵襲。鏡下特征是，癌細(xì)胞巨大，多形性明顯、除單核、雙核及多核奇異形瘤巨細(xì)胞外，大多猶如肉瘤，彌漫分布。癌細(xì)胞之間，常見有大量炎細(xì)胞浸潤，除淋巴細(xì)胞外，尤以中性粒細(xì)胞為著。有的癌細(xì)胞胞漿內(nèi)充滿中性白細(xì)胞，稱之為中性粒細(xì)胞侵入癌細(xì)胞(Emperipoiesis)。有些病例，可見有腺樣分化灶。免疫組化，癌細(xì)胞可顯示角蛋白陽性，有的波形蛋白亦呈陽性。電鏡下，巨細(xì)胞癌與大細(xì)胞癌一樣，亦可顯示腺分化或鱗分化，以腺樣分化者為多。巨細(xì)胞癌不論免疫組化或超微結(jié)構(gòu)，有的顯示神經(jīng)內(nèi)分泌分化特征，可稱之為巨細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，將其歸為神經(jīng)內(nèi)分泌癌的第五型。(圖59，圖60)(3)淋巴上皮癌樣癌(Lymphoepithelioma—likeCarcinoma)此癌在肺癌中較罕見，但有報道。有人在癌組織的石蠟切片上，用原位雜交技術(shù)檢測EB病毒，癌細(xì)胞顯示強(qiáng)的核信號，提示EB病毒在此型肺癌中可能起病因作用。光鏡下，癌的組織形態(tài)與鼻咽邦淋巴上皮癌完全相同。癌細(xì)胞大，核呈泡狀，核仁明顯，形成大小不等的片塊或呈巢，癌巢內(nèi)及其間質(zhì)中，均見有淋巴細(xì)胞浸潤。(圖61)1．3．2．2來自細(xì)支氣管及肺泡上皮細(xì)胞的癌細(xì)支氣管肺泡癌(Bronchiolo-alveolarcarcinoma，BAC)在我國，BAC占肺癌的比例較國外為高，約占20比男性為多，發(fā)病高峰年齡在40—60歲之間?，F(xiàn)已確定，BAC是一種異源性腫瘤，它可發(fā)生自細(xì)支氣管的Clara細(xì)胞、n型肺泡L—皮細(xì)胞及化生的粘液細(xì)胞。在5臨床、病理表現(xiàn)上，它具有與一般腺癌不同的特征，故把它從一般腺癌中分出來，成為肺癌中能獨(dú)立存在的一大類型。它是唯一可引起病人進(jìn)行性呼吸困難的肺癌。(圖62—圖65)大體形態(tài)上，BAC可分為3型：(1)孤立結(jié)節(jié)型：均在肺的外周部。位于肺膜下，直徑0．7—4．5cm，圓形或略呈分葉狀，一般無壞死；有的腫瘤中央可發(fā)生纖維化，致肺膜表面呈肚臍樣凹陷。(2)多發(fā)結(jié)節(jié)型：瘤組織形成多數(shù)大小不等的結(jié)節(jié)，散布于肺的一葉或多葉，甚至雙側(cè)肺。(3)彌補(bǔ)型：瘤組織常累及數(shù)葉或雙肺，質(zhì)地實(shí)，猶如大葉性肺炎。有的切面呈膠樣半透明狀，有粘液樣物質(zhì)產(chǎn)生。光鏡下BAC常具有以下共同的組織形態(tài)特征：(1)瘤細(xì)胞在原有的肺泡壁上生長，故瘤組織基本保持肺泡結(jié)構(gòu)，或呈乳頭狀突入肺泡腔內(nèi)；瘤組織易侵及胸膜。(2)瘤細(xì)胞大多分化較好，呈立方狀或柱狀，大小、形狀一致，如釘突狀或燈泡樣掛在肺泡表面；分化差者少見，瘤細(xì)胞可具有多形性，大小、形狀不等，排列較零亂，有的可呈復(fù)層，核分裂象可見。(3)肺泡間質(zhì)通常無促纖維形成反應(yīng)，故肺泡壁一般不增厚，或僅有輕微增厚，這與腺癌完全不同。(4)常見細(xì)支氣管上皮部分正常、部分癌變或被癌細(xì)胞代替現(xiàn)象。(5)有的癌細(xì)胞可見核內(nèi)包涵體，為均質(zhì)紅染的圓形小體。PAS染色包涵體呈陽性，Machiavellos染色呈鮮紅色。根據(jù)免疫組化及電鏡觀察，BAC依細(xì)胞起源成分化特征，可分為4種類型。1．3．2．2．1C1ara細(xì)胞型(ClaraceUtype)(圖66—圖69)瘤細(xì)胞呈柱狀或釘突狀，胞漿呈嗜酸性，核位于細(xì)胞基底部或頂端，呈圓形或卵圓形，大小一致，排列較整齊。PAS染色，胞漿內(nèi)可見陽性顆粒。免疫組化，á1—AT及CEA癌細(xì)胞均呈附性反應(yīng)。電鏡下，瘤細(xì)胞表面有少量微絨毛，胞漿頂端有單位膜包繞的致密顆粒，直徑250—550nm，其中央為一均質(zhì)的屯子致密核心。1．3．2．2．2II型肺泡細(xì)胞型(TypeIIpneumocytetype)瘤細(xì)胞旱立方狀或圓頂形，胞漿呈細(xì)泡狀或明顯的泡沫狀，亦可有PAS陽性顆粒，胞核多位于細(xì)胞頂端，核內(nèi)包涵體較常見。免疫組化，瘤細(xì)胞對表面活性物質(zhì)阿浦蛋白(SSIgG)呈陽性反應(yīng)反應(yīng)。電鏡下，瘤細(xì)胞表面有發(fā)達(dá)而整齊的微絨毛，胞漿內(nèi)見有較多的不同發(fā)育階段的板層小體，可見分泌顆粒、多泡小體及發(fā)育成熟的嗜鋨性呈分層狀的板層小體。(圖70—圖72)1．3．2．2．3粘液細(xì)胞型(Mucinouscelltype)瘤細(xì)胞為立方狀或柱狀粘液細(xì)胞。胞漿內(nèi)充滿粘液；胞核較小，深染，位于基底部。有時在肺泡內(nèi)僅見少數(shù)幾個粘液細(xì)胞，如出芽狀襯于肺泡表面。此型在肺泡腔內(nèi)常充滿粘液。經(jīng)PAS及Alcian藍(lán)染色，瘤細(xì)胞均呈強(qiáng)陽性。電鏡下，瘤細(xì)胞胞漿頂端可見多量大小不一的圓形、卵圓形粘液顆粒，直徑200—l200nm，為低電子密度的凝絮狀物質(zhì)。(圖73—圖75)1．3．2．2．4混合型(Mixedtype)瘤細(xì)胞含有上述3型中的任何兩種細(xì)胞成分，即為混合型。此型較少見。(圖76)1．3．2．3來自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌(Neuroendocrhecarcinoma，NEC)(圖77)1．3．2．3．1類癌(Carcinoid)(圖78—圖80)1．3．2．3．2不典型類癌(Atypicalcarcinoid)(圖84—圖86)1．3．2．3．3小細(xì)胞癌(SmaUcellcarcinoma)(圖87—圖89)1．3．2．3．4大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(Largecellneuroendocrinecarcinoma)(圖90—圖92)1．3．2．3．5巨細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(GiantceUneuro-endocrinecarcinoma)(圖93—圖97)神經(jīng)內(nèi)分泌癌(Neuroendocrhecarcinoma，NEC)(圖77)1．3．2．3．1類癌(Carcinoid)(圖78—圖80)1．3．2．3．2不典型類癌(Atypicalcarcinoid)(圖84—圖86)1．3．2．3．3小細(xì)胞癌(SmaUcellcarcinoma)(圖87—圖89)1．3．2．3．4大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(Largecellneuro-endocrinecarcinoma)(圖90—圖92)1．3．2．3．5巨細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(GiantceUneuro-endocrinecarcinoma)(圖93—圖97)1，3，2，4來自支氣管腺體的癌唾液腺型癌(Carcinomaofsalivarygland—type)1．3．2．4．1腺樣囊性癌(Adenoidcysticcarcinoma)(圖98、圖99)1，3，2。4．2粘液表皮樣癌(Muco-epidermoidcarcinoma)(圖100)1．3．2．4．3其他其他罕見的惡性唾液腺型腫瘤，如腺泡細(xì)胞癌、上皮肌上皮癌及惡性混合瘤等也可發(fā)生自支氣管腺體。2間葉性腫瘤3淋巴增生性病變4其他腫瘤及瘤樣病變5轉(zhuǎn)移性腫瘤6胸膜腫瘤縱隔疾病第一節(jié)概論第二節(jié)縱隔腫瘤一、發(fā)育異常性腫瘤(一)縱隔生殖細(xì)胞腫瘤精原細(xì)胞瘤、畸胎瘤(二)胸內(nèi)異位組織腫瘤胸內(nèi)甲狀腺腫、甲狀旁腺腫瘤(三)縱隔異位骨髓或骨髓脂肪瘤二、淋巴網(wǎng)狀組織腫瘤胸內(nèi)漿細(xì)胞瘤、縱隔巨大淋巴結(jié)增殖癥胸腺瘤、胸腺脂肪瘤三、神經(jīng)組織腫瘤(一)神經(jīng)鞘源性腫瘤神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)源性肉瘤顆粒細(xì)胞肌母細(xì)胞瘤(二)交感神經(jīng)源性腫瘤成熟型神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤(三)副神經(jīng)節(jié)瘤囊性淋巴管瘤、胸腺囊腫胸內(nèi)脊髓膜膨出四、間葉組織腫瘤(一)血管源性腫瘤血管瘤、血管內(nèi)皮瘤、血管外皮瘤(二)淋巴管源性腫瘤淋巴管瘤、淋巴管外皮瘤(三)結(jié)締組織性腫瘤纖維瘤、纖維肉瘤、粘液瘤黃色肉芽腫、彈力纖維脂肪瘤(四)脂肪組織腫瘤脂肪瘤、脂肪肉瘤(五)軟骨和骨腫瘤軟骨瘤和骨軟骨瘤、脊索瘤、骨纖維結(jié)構(gòu)不良(六)肌組織腫瘤平滑肌瘤、平滑肌肉瘤橫紋肌肉瘤(七)間葉瘤五、縱隔囊腫氣管支氣管囊腫、食管囊腫氣管食管囊腫、胃腸囊腫、心包囊腫胸腺上皮性腫瘤一、問題的提出WHO分類中的問題WHO-Thymoma99分類中存在的爭議以往WHO-胸腺腫瘤分類中存在的問題胸腺上皮性腫瘤(thymicepithelialtumors,TETs)分類一直是病理學(xué)分類中最有爭議的領(lǐng)域之一。TETs的形態(tài)學(xué)和組織學(xué)起源具有相當(dāng)?shù)膹?fù)雜性少見，病例難以收集胸腺在淋巴系統(tǒng)/免疫系統(tǒng)發(fā)生中的地位(胸腺上皮T淋巴細(xì)胞發(fā)育胸腺基質(zhì))TETs與高發(fā)生率的腫瘤伴隨自身免疫性疾病的關(guān)系新的觀點(diǎn)：Muller-HermelinkH.K.(Instituteofpathology,WuerzburgUniversity,Germany)長期研究了胸腺的組織發(fā)生學(xué)，提出6型上皮：被膜下1型上皮（有神經(jīng)內(nèi)分泌特點(diǎn)）；皮質(zhì)內(nèi)2、3、4、5型上皮（受MHC-I和MHC-II限制）；髓質(zhì)6型上皮（受MHC-I和MHC-II限制）。根據(jù)腫瘤組織成分與正常胸腺成分不同發(fā)生階段的相似性，提出了組織源性分類（1985年）。這一分類最重要的特點(diǎn)是提供了組織學(xué)的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)（NancyL.Harris，1996，1999）。其他觀點(diǎn)：SaulSuster&CesarA.Moran(DepartmentofPathology,UniversityofAlabamaatBirmingham)胸腺瘤是個單一譜系的腫瘤。所有胸腺瘤如果不治療均會發(fā)展為惡性。所以，它的分類應(yīng)該和其他癌癥分類一樣。（1999年）MichaelJ.Kornstein（DepartmentofPathology,MedicalCollegeofVirginia,VirginiaCommonwealthUniversity）認(rèn)為SaulSuster&CesarA.Moran的觀點(diǎn)不符和實(shí)際，是使問題復(fù)雜化；也反對Muller-Hermelink的觀點(diǎn)：.胸腺組織發(fā)生學(xué)尚未完全搞清楚，腫瘤亞型與胸腺正常上皮之間的關(guān)系不能證明。Muller-Hermelink分類的基礎(chǔ)值得置疑。.臨床資料方面還沒有充分證據(jù)。.WDTC名詞上的混淆及實(shí)踐中的困難。（1999年）WHO-Thymoma1999分類中的爭議存在的爭議焦點(diǎn)之一：皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤（WHO-A型、WHO-B/B3型）是連續(xù)的腫瘤譜？（對WHO-C型的看法基本一致）。分成皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤主要證據(jù)來自形態(tài)學(xué)和腫瘤的免疫表型。尚缺少遺傳學(xué)方面證據(jù)。WHO折中方案：在已達(dá)成共識基礎(chǔ)上，提供了一個分類總框架，有利于各研究者之間交流。命名上不能統(tǒng)一，用字母替代，有意使各人靈活運(yùn)用命名。WHO新方案不是最后的定論，有待于新的證據(jù)補(bǔ)充。（AlexaderMarx1999）WHO胸腺瘤分類的折中方案：1999年

研究難點(diǎn)：TETs病例少見；胸腺癌罕見，新鮮標(biāo)本少，標(biāo)本收集困難；石蠟標(biāo)本；胸腺解剖部位特殊;且涉及到淋巴/免疫系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生和發(fā)育;TETs研究的復(fù)雜性。TETs在腫瘤研究中具有特殊意義。它是腫瘤中發(fā)生腫瘤伴隨自身免疫疾病最高的腫瘤（如，重癥肌無力myastheniagravis,MG）。TETs研究的復(fù)雜性。系統(tǒng)報道少；可參照性小。病例和形態(tài)學(xué)觀察病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：1999年WHO-TETs分類臨床分期標(biāo)準(zhǔn):Masaoka,A.,etal;Cancer,48:2485-92,1981.Mukai,K.;etal;TumorsoftheMediastinum,1997edition.Washington,D.C.:AFIPWHO-A型WHO-B型WHO-AB型WHO-C型

幻燈A型胸腺瘤（髓質(zhì)、梭形細(xì)胞）極大多數(shù)的這類腫瘤都由梭形或卵園形上皮構(gòu)成。菊形團(tuán)(rosette-like)的形成、灶性Storiform生長方式和乳頭狀或腺樣結(jié)構(gòu)中也可存在。腺樣結(jié)構(gòu)常在腫瘤包膜之下。核染色質(zhì)粗，核仁不明顯，典型的WHO-A型組織學(xué)特點(diǎn)如圖4a-c。腫瘤（如果有的話）含有較少的CD1a+或CD99+的不成熟的T細(xì)胞，而腫瘤上皮細(xì)胞可以表達(dá)CD20，此外，角蛋白也陽性。圍繞血管間隙瘤細(xì)胞刪欄狀（palisading）排列不是WHO-A的特點(diǎn)。梭形細(xì)胞為主的腫瘤中很少見同時伴有核深染，多形性和活躍的核分裂。不清楚這類腫瘤是應(yīng)當(dāng)被考慮為WHO-A型的低分化形式或WHO-B3型的梭形細(xì)胞變種，或者是WHO-C型的變種—肉瘤樣癌。傳統(tǒng)上WHO-A型屬梭形細(xì)胞腫瘤，但不是所有的瘤細(xì)胞是梭形的，某些是卵園形的，如圖4d。由于它的細(xì)胞在超微結(jié)構(gòu)上象梭形成卵園形胸腺髓質(zhì)上皮，我們就稱之為“髓質(zhì)胸腺瘤”。但WHO沒有承認(rèn)這個名稱，因?yàn)榻M織源性的關(guān)系的證據(jù)尚不足。AreawithfocalpapillarydifferentiationCharacteristicspindlecellareaAreawithovalshapedneoplasticepithelialcellsexhibitingblandlookingnucleiAB型胸腺瘤（混合型）A型區(qū)和B型區(qū)的分隔分明，也可以不分明，如圖5a，b。二種成分相對的量的范圍分布很廣。A型區(qū)可以極少。富有淋巴細(xì)胞區(qū)的腫瘤上皮細(xì)胞可是成巢狀，與淋巴細(xì)胞缺乏區(qū)的腫瘤上皮細(xì)胞不同。在A型中看到的所有特點(diǎn)，在AB型的同源區(qū)也有，包括CD20的表達(dá)如圖5c。在A型中沒有胸腺小體，在AB中也缺乏。對這型腫瘤，我們選中“混合性胸腺瘤”這個名稱，是因?yàn)橐獜?qiáng)調(diào)局部的混合性，它與胸腺髓質(zhì)（A型區(qū)）和皮質(zhì)（B型區(qū)）相象。與在A型腫瘤中應(yīng)用的組織源性的概念時一樣，在這里也遇到相同的反對意見。Distinctsegregationofalymphocyte-poorspindlecellareafromalymphocytericharea.Highpowerviewofspindlecellareasharplyseparatedfromalymphocyte-richarea.Tumorcellsinthelatterareaaretypicallyplumporoval.SpindlecellareacanbeextremelyscantyintypeABthymomas.EpithelialCD20expression(L26)intypeABthymoma.CD20expressioncanalsooccurintypeAthymoma.CD20expressionisafrequentbutnotaconsistentfindingintypeAandABthymomas,whileregularabsentfromtypeBthymomas.B1型胸腺瘤（皮質(zhì)為主型；器官樣；淋巴細(xì)胞富有型）這一型TET的診斷與標(biāo)準(zhǔn)是它在組織學(xué)上與正常胸腺驚人的類似性，如圖6a。在高倍鏡下，區(qū)別這二者幾乎是不可能的。這些特點(diǎn)也應(yīng)用到腫瘤上皮細(xì)胞，它們的核是小的，呈空泡狀，帶有明確的小核仁；也表明這類腫瘤本質(zhì)上缺乏異型性，如圖6b。髓質(zhì)區(qū)淺染，呈灶性，胸腺小體明顯，如圖6a。B1型主要是靠結(jié)構(gòu)的異常與正常胸腺的區(qū)別：皮質(zhì)區(qū)明顯過多，分葉不明顯，髓質(zhì)區(qū)直接靠到小葉間隔邊上，甚至靠到纖維性包膜上，如圖6a。我們建議了“皮質(zhì)為主胸腺瘤”這個名稱，而不是“器官樣胸腺瘤”（46）。在胸腺功能和形態(tài)學(xué)上可能具更充分的理由。相比之下，“淋巴細(xì)胞性”或“富有淋巴細(xì)胞性”的名稱均未概括出該型的本質(zhì)特點(diǎn)，因?yàn)锳B型和B2型也可以是“富有淋巴細(xì)胞型”的。TypeB1thymoma(predominantlycorticalthymoma;organoidthymoma)(whitearrow)characterizedbyitsstrikingarchitecturalandcytologicaresemblancetothenormalthymus(blackthymoma).Afibrouscapsule(C)surroundsthetumor.CorticalareaintypeB1thymoma.Predominanceoflymphoidcellsandinconspicuousepithelialcellatypia.B2型胸腺瘤（皮質(zhì)型）在淋巴細(xì)胞豐富程度上，B2類似于B1，如圖6c。但髓質(zhì)部分較不突出或缺如，胸腺小體在髓質(zhì)中可見，不過它的存在不是診斷B1(原文錯？)所必須的。相對于淋巴細(xì)胞成分，B2型的上皮成分比B1型更多。B2型的空泡狀核表現(xiàn)為透亮、異型：核比B1的大，且有明顯的核仁，如圖6b對6d。有時，可見多邊形腫瘤細(xì)胞成簇存在。常見明顯的血管外間隙。大多數(shù)淋巴細(xì)胞可呈不成熟的外觀；表現(xiàn)為核大，染色質(zhì)稀疏（openchromatinpattern），核分裂多，（Ki67指數(shù)>80%），且不成熟的免疫表型（CD1a+，CD99+）。我們建議“皮質(zhì)胸腺