護理專業(yè)表格23

護理專業(yè)護理計劃科別：泌尿科

病室：8

床號：49

病案號：000081962

入院時間：2016.05.20一.一般資料姓名：徐振海

性別：男

年齡：58

民族：漢族

籍貫：甘肅.慶陽婚姻：已婚

職業(yè)：無

信仰：無

文化程度：高中資料來源：病人

入院方式：步入

可靠程度：可靠

病歷記錄日期：2016.05.20

入院診斷：膀胱腫物二、病人健康狀況和問題（一）入院原因和經過1．主訴：間斷性、無痛性肉眼血尿5月余?，F(xiàn)病史：患者自述于入院前5月無明顯誘因出現(xiàn)無痛性全程肉眼血尿，不伴血凝塊，無尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢等癥狀，伴反酸、噯氣，伴上腹部脹痛，伴胸悶、氣短，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無便血、黑便，無腹瀉，遂就診于我院，查B超示：膀胱實性占位性病變?，F(xiàn)患者及家屬為求進一步診治，就診于我院門診，門診以“膀胱腫物”收住我科。發(fā)病后患者神清，精神欠佳，飲食欠佳，睡眠尚可，小便如前所述，大便J常，體重無明顯增減。（二）現(xiàn)在身體狀況1．飲食、飲水情況：尚可2．大小便情況：正常3．睡眠情況：正常4．自理程度：可以自理（三）既往身體狀況1．既往病史：無2．家族史：無3．過敏史：無4．嗜好：無（四）心理社會狀況1．人格類型：（請在相應的選項上劃“√”）獨立/依賴

√

緊張/松弛

主動/被動

內向/外向2．精神情緒狀態(tài)：緊張3．對疾病和健康的認識：部分了解4．醫(yī)療費用支付形式：醫(yī)保5．適應能力（病人角色）：基本適應6．住院顧慮：預后效果7．主要藥物治療（原則與藥物名稱）：無三、體格檢查（主要陽性體征）T36.3℃P92次／分R22次／分BP130/80mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，步入病房，神志清楚，精神欠佳，表情自然，對答切題，查體合作。皮膚粘膜：全身皮膚及粘膜正常，無黃染，未見皮疹及出血，無肝掌及蜘蛛痣。淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭部：頭顱五官無畸形，毛發(fā)無脫落，分布均勻。眼：眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，調節(jié)反射存在。耳：耳廓無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻：鼻無畸形，鼻翼無煽動，鼻腔通暢，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常。口腔：口唇紅潤，口腔黏膜光滑，伸舌居中，齒齦『F常，牙齒排列整齊，無齲齒、義齒，雙側扁桃體無腫大，口無充血，聲音無嘶啞。頸部：頸軟無抵抗，氣管居中，頸動脈搏動正常，雙側頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。甲狀腺未觸及腫大。胸部：肺：視診：胸廓對稱無畸形，雙側呼吸運動對稱，呼吸節(jié)律規(guī)律，呈胸式呼吸，肋間隙無增寬。觸診：雙側語顫正常，未觸及胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：雙肺叩診呈清音。聽診：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性噦音，未聞及胸膜摩擦音。心：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常。觸診：未觸及震顫，無心包摩擦感及抬舉性心尖搏動。叩診：心界無擴大。聽診：心率92次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部：視診：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波。觸診：腹部柔軟，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下來觸及，墨菲氏征陰性。叩診：移動性濁音陰性，雙側腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。聽診：腸嗚音正常，4次／分，未聞及血管雜音。無氣過水聲。肛門及外生殖器未查。脊柱四肢：脊柱、四肢無畸形，活動自如，無壓痛及叩擊痛。關節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫瀋}經系統(tǒng)：四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。與目前疾病密切相關的異常化驗及輔助檢查超提示(2016.00.19，本院)：膀胱實性占位性病變，大小約1.9xl.6cm。心電圖：大致正常心電圖。胸片：未見異常。五、目前主要治療及護理留取尿常規(guī)，正確做好中段尿培養(yǎng)。觀察患者排尿情況。六、護理計劃單日期護理診斷/問題預期結果護理措施效果評價簽名學生帶教老師術前知識缺乏：缺乏疾病護理的相關知識患者獲得與疾病相關的治療、護理知識向患者解釋有關的治療和護理措施向患者及家屬發(fā)放與疾病有關的紙質材料，并針對疑問具體解釋患者及家屬能理解疾病的概念，了解相關的治療方案和護理措施。路博左麗萍/10/19/10/20焦慮：與擔心生命安危?；颊吣芤哉５男膽B(tài)接受此次妊娠的現(xiàn)實，并對此次手術充滿信心，焦慮緩解或消除。簡潔明了地向患者及家屬講明手術的必要性，并以親切的態(tài)度和切實的行動贏得患者及家屬的信任，協(xié)助患者接受手術治療方案。鼓勵患者與病友之間多溝通獲得信心與支持。針對患者的不同心理狀態(tài)，多接觸、多溝通，積極做好健康宣教，增強治療信心。同時多給患者良性信息，建立良好的護患關系。患者能夠正確認識并接受手術治療方案，主動配合治療與護理。/1020潛在并發(fā)癥：出血性休克，感染患者休克癥狀得以及時發(fā)現(xiàn)并緩解1、注意觀察患者出血情況，有無惡心、嘔吐等癥狀2、注意觀察腹部性質，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑患者住院期間無感染發(fā)生，生命體征穩(wěn)定七、護理記錄日期護理記錄簽名5/2516:40患者今日15:00去手術室在腰麻下行經尿道膀胱腫瘤電切術，于16:20術畢

20:40患者神志清，精神欠佳，膀胱沖洗持續(xù)通暢，沖洗液清亮，補液持續(xù)。22:40患者神志清，精神欠佳，膀胱沖洗持續(xù)通暢，沖洗液清亮，補液持續(xù)，吸氧，心電監(jiān)護，按摩受壓部位。八、出院指導病因誘因

一、控制感染二、尿潴留臨床表現(xiàn)

良好主要治療

抗感染用藥指導

遵醫(yī)囑用藥飲食指導

清淡飲食功能鍛煉

適當鍛煉休閑指導

防止過度疲勞疾病預防

防止感染自我調節(jié)

合理膳食，環(huán)境清雅護理專業(yè)見習報告見習病種：傳染病——麻疹參觀見習內容：傳染病的基本知識常見傳染病的臨床表現(xiàn)臨床常見傳染病的護理工作的基本內容臨床常見傳染病的預防措施知識收獲和體會：

1.傳染病是指病原體感染人體后產生的可傳染的感染性疾病。傳染病的流行過程就是傳染病在人群中發(fā)生，發(fā)展和轉歸的過程。傳染病在人群中的傳播流行必須具備3個基本環(huán)節(jié)，即傳染源，傳播途徑和易感人群。傳染病分類：中國目前的法定傳染病有甲.乙.丙3類，共37種。而且發(fā)現(xiàn)后應按規(guī)定時間及時向當?shù)胤酪卟块T上報。傳染病的傳播途徑有：空氣傳播.飛沫傳播.接觸傳播.垂直傳播.血液傳播.糞口途徑傳播。2.麻疹：是由麻疹病毒引起的一種急性出疹性呼吸道疾病。臨床表現(xiàn)：潛伏期6-8天，一般為10-12天，接受過被動免疫者，潛伏期可延長至21-28天。前驅期，發(fā)熱開始至出疹，歷時3-4天。為首發(fā)癥狀，無一定熱型，漸升或驟增。出疹期一般為3-5天，可達40多度，精神萎靡或嗜睡或煩躁.厭食.嘔吐.腹瀉，肺部常有少量濕啰音。易并發(fā)肺炎.、喉炎、心肌炎.腦炎.結核病惡化。營養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥等并發(fā)癥。其中肺炎是麻疹最常見的并發(fā)癥。恢復期一般為3-5天，出疹3-4天后體溫下降，全身癥狀明顯減輕，皮疹按出疹的先后順序消退，退疹后遺留淡褐色色素沉著伴糠麩樣脫屑，一般7-10天痊愈。護理措施：高熱的護理：護理本病與其他發(fā)熱疾病不同，處理高熱時需兼顧透疹不宜用藥物及物理方法強行降溫，尤其禁用冷敷以免皮膚血管收縮，末梢血管循環(huán)障礙，使皮疹不易透發(fā)或中途收沒，如體溫升至40多度以上，可用少量退燒藥，使體溫稍降以免驚厥。飲食護理：宜選清淡.清涼.高熱量.高維生素.易消化的流食.半流食，并保證足夠的水分。皮膚護理：保持口腔清潔，由于高熱進食少或因忌嘴等導致維生素的缺乏，較易發(fā)生口腔炎，可用生理鹽水或2%硼酸溶液洗漱口腔。眼部護理：因炎性分泌物多而形成眼痂，應避免強光刺激，并用鹽水洗凈，滴0.25%氯霉素眼藥水或將金霉素眼膏涂于眼內，每日數(shù)次。鼻部護理：保持鼻腔通暢，清潔。耳部護理：防止眼淚及嘔吐物流入耳道，可用3%雙氧水清洗耳道后滴入氯霉素甘油或酚甘油，每日多次。避免潛在感染，應安靜臥床休息至皮疹消退，減少耗氧量，注意通風，經常拍背.翻身.保持呼吸道通暢。密切觀察病情變化及時發(fā)現(xiàn)治療并發(fā)癥。預防措施：隔離患者，對麻疹患者應早發(fā)現(xiàn)..早隔離.早治療，及時報告疫情，患兒隔離至出疹后5天，有并發(fā)癥者延至出疹后10天，接觸的易感兒隔離觀察三周。切斷傳播途徑：每天用紫外線消毒患兒房間或通風半小時，患兒衣服在陽光下暴曬。醫(yī)護人員接出患兒前后應洗手，更換隔離衣或在空氣流動處停留半小時。保護易感人群：流行期易感兒應盡量避免去公共場所，流行期間可應急接種，以防止傳染病擴散，體弱易感兒接觸麻疹后，應及早注射免疫血清球蛋白。意見和建議：

1.護理人員應掌握小兒常見傳染病的臨床表現(xiàn)及發(fā)病規(guī)律。及時仔細觀察病情變化，服藥反應.治療效果.特殊檢查后的情況等。正確做出護理診斷并采取有效的護理措施。2.傳染病住院常需要單獨隔離，護理人員應對患兒倍加關注，耐心勸導安心休息，配合治療，對恢復期患兒應認真安排宣教活動，鼓勵患兒適量活動，保持良好情緒，促進疾病恢復。3.嚴格按照消毒隔離的規(guī)定，進行護理操作，包括對工作人員的手的消毒，排泄物.剩余飯菜及污水的護理，注射器等各類醫(yī)療用具的消毒，以及對空氣.被褥.家具的消毒。要求:不少于1000字。另附頁護理專業(yè)見習報告見習病種：通過了解精神病人的癥狀，切身體驗精神病人的痛苦，讓大家樹立了一種服務意識和責任感，改變一直以來對精神病人的偏見，同時將所課堂上學習的知識應用于實際臨床。參觀見習內容：白衣天使,好像離我很遠,而當我踏入醫(yī)院的那一刻,她又無限的接近我。去之前有些許的期盼,也有些許的恐懼,而去之后才知道,原來,一切都與想象中的不同與傳說中的不同。其實精神病人并不可怕,而精神病院,也沒有傳說中的那么黑暗。對于病人，醫(yī)護人員還是十分尊重他們的,而病人之間其實比起外面的世界，似乎更加和諧……在見習期間看了很多的病人，覺得病人們在不發(fā)病的時候，都十分地友善而且可以較為正常的交談，不加以注意甚至都不知道他們是精神病患者。醫(yī)生的治療方法是通過與病人進行溝通，從中得到一些信息，對病人的病因進行深入地剖析，輔助一定的藥物進行治療。在男病區(qū)，我們一行人深入地了解了兩個病例，都屬于精神分裂癥。第一個年輕人才20出頭，看上去陽光而且沖滿活力，但是在今年年初的時候，由于工作壓力過大，加之在家里時常獨自看《越王勾踐》，不久就沉浸在劇情中,以為自己就是越王，有種拯救的責任，有時出現(xiàn)幻覺，突然話變得極其多，做一些讓人費解的事來，近來病情一下子加重家人就將其送來在住院的這10來天，他的病情有了很大的好轉。在與我們交談的過程中，他說起話來那真可謂是滔滔不絕呀，無論我們問他什么問題，他都能對答如流，當時就想這是超級演說家呀！第二位也是一個20左右的瘦小伙，他患病已經有十年之久了，斷斷續(xù)續(xù)進精神病院3次，屬于復發(fā)精神病。與第一位相比，他的思維顯得就要混亂得多，一會和李宗仁玩，一會又當土匪搶機關槍去美國，一會又成了國民黨剿共匪……嘴里還是不是的冒出粗言粗語，在開始的時候我們似乎沒有和他建立很好的信任關系，以致在談話過程中他一直遮遮掩掩，他的童年生活不是很美滿，父親和母親的關系不是很好，而且他有精神病家族史。在女病區(qū)，我們見到的主要是抑郁躁狂雙相障礙患者。印象比較深的有兩位,一個是黃石市財政局副局長,也許是因為她的特殊身份吧,我們都喜歡圍著她問東問西的,她告訴我們很多她的人生經歷,從中我覺得這不是醫(yī)患在聊天,而更像是長輩對晚輩的教導和忠告,她患病的時間也比較長,主要原因在我看來是家庭不幸福,辦公室官場上的女強人在處理自己的感情問題時就不怎么高明了,丈夫對自己不忠讓她極度悲傷，離婚之后和兒子一起生活,雖然與丈夫分開,但有時因為公事兩人還是會見面，每次見面之后她的心情就很低落,回到家就摔東西,家里人受不了她這樣的變化,短時間內即可判若兩人,就將其送來醫(yī)院療養(yǎng)。與我們交談中,她高貴的氣質和非凡的談吐向我們展示了一個知性女性在生活得壓力下依然不得不頑強的勇氣,她的痛苦我們在場的人都深深地體味到了,真心地希望她能在出院后工作順利,生活幸福!另一個是25歲的妙齡少女,她是因為吸食麻果而被送進來的,如果不說我還以為她是醫(yī)院的美女護士呢?俏麗的容顏下又是一顆受傷的心,聽她講述她在21歲的時候就結婚了,婚后兩年她開始工作，可是工作的環(huán)境人流相當混亂，每天要與形形色色的人打交道，而且她的同事都很有心機總想排擠她,在巨大的壓力下,她覺得自己面臨著人際問題,但是每次不開心得時候她都能想法設法的排解,但最近這段時間，她開始注射一種她自己都不知道是什么的東西,只知道每次注射完后人就很輕松。但醒來頭就疼的要命,慢慢演變?yōu)槭巢桓饰读?身體變得很差。加之最近的一場感冒她不得不進院療養(yǎng)。兩位女患者在講述的時候條理都很清晰,而且對于事件發(fā)生的時間記得是相當清楚，他們沒有流露出任何不開心的跡象,心境很平和現(xiàn)場的醫(yī)生給我們解釋說在住院之前這