藥物間質(zhì)性肺纖維化1課件

病例分享

基本資料患者，蔡XX，男性，62歲，以“干嗽1周，加重伴發(fā)熱3天

”為主訴于2011年1月21日住我科。2011年1月14日無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，伴雙下肢酸痛感，無畏冷、發(fā)熱、氣喘、心悸等，于外院查胸部CT未見明顯異常，未特殊處理2011年1月18日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.6℃，再次就診于外院給予“舒普深”抗感染及化痰等治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)。2011年1月21日復(fù)查胸部CT提示左下肺蜂窩狀改變，當(dāng)日轉(zhuǎn)診我院無慢性支氣管炎、哮喘病史，無粉塵、化學(xué)、放射性物質(zhì)及毒物接觸史，吸煙30余年，平均每天20-40支/天，已戒煙3年。確診腹膜后彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤TVMA期4年。入科查體：T37.3℃，P92次/分，R20次/分，BP138/92mmHg

左側(cè)頸靜脈輕度充盈?？诖綗o紫紺。咽部輕度充血。雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音，余未見陽性體征?；举Y料完善ANCA、抗核抗體及ENA抗體譜、EB病毒/巨細(xì)胞病毒DNA測定及抗體、肺炎支原體DNA及抗體、G試驗GM試驗、PCT等檢查。行電子熒光支氣管鏡檢查，管腔通暢，氣管腔內(nèi)少量分泌物治療上給予莫西沙星，頭孢塞肟鈉/舒巴坦鈉抗細(xì)菌及非典型病原菌，氟康唑抗真菌，更昔洛韋、達(dá)菲抗病毒，日達(dá)仙提高免疫力及化痰平喘等治療診療計劃

抗感染治療3天后，

患者仍干咳、發(fā)熱，體溫波動于36.0-38.7℃,并出現(xiàn)活動后氣喘調(diào)整抗生素：停頭孢噻肟鈉/舒巴坦鈉，改用美羅培南；并給予地塞米松

10mg,qd，體溫降至正常，趨于平穩(wěn)，但氣喘未見改善.病情變化地塞米松10mg氣喘仍不見好轉(zhuǎn)，查體濕性啰音范圍擴(kuò)大至雙肺。2011-01-27復(fù)查胸部CT提示病灶進(jìn)展，雙肺間質(zhì)性肺炎癥。2011-01-242011-01-27病情持續(xù)進(jìn)展患者經(jīng)廣譜抗菌藥物治療7天，并予提高免疫力等綜合治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，胸部CT示肺部浸潤性病灶進(jìn)展。入院查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)不高，淋巴細(xì)胞偏低，CRP、ESR下降G試驗，GM試驗均陰性，兩次PCT檢查結(jié)果0.5,0.7（正常值<0.03）巨細(xì)胞病毒IgM、結(jié)核抗體、ANCA四項、免疫球蛋白均陰性肺部浸潤-感染性肺部浸潤-非感染性病情階段分析肺間質(zhì)纖維化

進(jìn)展快，以肺部間質(zhì)性改變?yōu)橹鳎脱跹Y，患者有使用美羅華等藥物化療史，警惕藥物性肺纖維化可能肺部浸潤--非感染性自身免疫性疾病肺浸潤：

入院查ANCA、抗核抗體及ENA抗體譜陰性肺惡性腫瘤（肺泡細(xì)胞癌\肺淋巴瘤)

病程進(jìn)展較快，不符合肺惡性腫瘤特點，不支持肺血管炎

入院查ANCA四項未見異常2011-01-272011-01-302011-01-272011-01-302011-01-272011-01-30患者已予抗細(xì)菌、抗病毒、抗真菌廣覆蓋治療，效果差；肺部浸潤病變進(jìn)展快，以間質(zhì)性改變?yōu)橹髌陂g多次復(fù)查淋巴細(xì)胞計數(shù)、CD4均偏低既往有淋巴瘤病史，多次使用美羅華等藥物化療查文獻(xiàn)有美羅華引起肺纖維化的報道。藥物性肺間質(zhì)纖維化再次病情分析省內(nèi)知名專家會診會診意見總結(jié)2011-01-312011-02-032011-02-012011-02-022011-02-042011-02-102011-02-052011-02-06血必凈抗炎性介質(zhì)作用阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)LPSLBPTRLsTNF-aIL-6…血必凈阻斷烏司他丁抗炎性介質(zhì)烏司他丁是一種廣譜蛋白酶抑制劑它對胰蛋白酶、粒細(xì)胞彈性蛋白酶及纖溶酶等多種酶有抑制作用同時具有抑制炎性介質(zhì)釋放、過量超氧化物生成。清除氧自由基以及改善免疫功能PiCCO-股動脈穿刺ELWI>14經(jīng)利尿處理后未見好轉(zhuǎn)PiCCO原理及臨床應(yīng)用PulseindicatorContinousCadiacOutput是一種心的脈波輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)，具有微創(chuàng)、低危險、簡便、精確、連續(xù)、床邊化等特點監(jiān)測

張波主任詳閱我科提供的患者病史簡介及入院后影像學(xué)資料及相關(guān)檢驗檢查單等資料。同意我科藥物性肺間質(zhì)纖維化并發(fā)重癥感染的診斷。建議再次予激素（甲強(qiáng)龍160mg/日，3天）沖擊治療觀察療效。電話會診北京空軍總院張波主任肺組織慢性炎癥伴纖維組織增生病理報告Davies(1969)首次報道藥物性肺疾病藥物誘發(fā)的肺病(Drug—inducedpulmonarydisease)亦稱藥物性肺病，概括為以下l4種病譜及病變。1支氣管哮喘，2過敏性肺泡炎，3嗜酸細(xì)胞性肺浸潤，4彌漫性肺間質(zhì)纖維化(致纖維化肺泡炎)

，5狼瘡樣綜合征(SLElikesyndrome)，6肺血栓、肺桂塞，7肺水腫，8肺動脈高壓癥，9肺鈣化，10低通氣，神經(jīng)一肌內(nèi)結(jié)合部阻斷綜合征，11機(jī)會性肺部感染，12肺血管炎、內(nèi)芽腫性阿質(zhì)性肺炎，13胸膜炎，14其它。很多藥物可引起肺間質(zhì)性纖維化，最長見的是細(xì)胞毒性藥，這其中主要包括甲氨蝶呤、長春花堿、阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等，新近不斷有一些關(guān)于利妥昔單抗（美羅華）致肺間質(zhì)纖維化改變的報道診治體會-藥物性肺間質(zhì)纖維化該患者為淋巴瘤多周期化療后免疫抑制宿主，有多種可能的繼發(fā)性因素包括感染、腫瘤肺部浸潤均可能導(dǎo)致間質(zhì)性肺疾病。PCT，G試驗，GM試驗，巨細(xì)胞病毒抗體及DNA,EB病毒DNA，支原體抗體及DNA均陰性。本例患者無可能導(dǎo)致間質(zhì)性肺疾病的職業(yè)及環(huán)境接觸史，風(fēng)濕性疾病自身抗體譜檢測陰性。組織活檢病理不支持淋巴瘤肺部浸潤及肺泡細(xì)胞癌：CHOP方案用于淋巴瘤治療多年．鮮有導(dǎo)致間質(zhì)性肺疾病的相關(guān)報道綜合專家分析本例患者間質(zhì)性肺纖維化的發(fā)生與利妥昔單抗相關(guān)為藥物介導(dǎo)的間質(zhì)性肺疾病利妥昔單抗（美羅華）致肺間質(zhì)纖維化利妥昔單抗注射液

商品名：美羅華MabThera

英文名：Rituximabinjection

主要組成成份：本品主要活性成份為重組利妥昔單抗，非活性成份還包括枸櫞酸鈉，聚山梨醇酯80，氯化鈉和注射用水不良反應(yīng)

肺的不良反應(yīng)，包括支氣管狹窄和罕見的由于呼吸功能衰竭導(dǎo)致的死亡。利妥昔單抗（美羅華）致肺間質(zhì)纖維化國內(nèi)外文獻(xiàn)回顧—美羅華致肺間質(zhì)纖維化國內(nèi)報道2篇，國外報道17篇，共37個病例應(yīng)重視藥物相關(guān)性肺病變，尤其是化療藥物使用有關(guān)藥物后，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、頑固低氧血癥，影像學(xué)呈間質(zhì)性改變時，應(yīng)考慮到藥物性肺纖維化可能TBLB取材合理，有較重要的參考價值

早期激素沖擊治療可能改善預(yù)后

疑難病例，積極會診，交流經(jīng)驗，開拓思路，善于總結(jié)，提高診治及科研水平診治體會感謝各位專家

指導(dǎo)和幫助2011-01-142011-01-21院外胸部影像學(xué)確診腹膜后彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤TVMA期4年時間方案2007年10月外院病理提示：腹膜后彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤TVMA期2008-01-14~2008-03-04R-ECHOP方案（3周期）2008-03-28-2008-07-02R-CHOP（4周期）2