月8日課件-新生兒氧療

新生兒氧 E- 1、一般氧經(jīng)鼻高流量（HHFNC3、常頻機(jī)械通氣4、高頻通氣5、肺表面活性物質(zhì)6、吸入一氧化氮7、體外膜肺新生兒氧氧氣療氧是氣體1、支氣管肺發(fā)育不良癥2、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病3、神經(jīng)系統(tǒng)損4、其氧自由基在高氧作用下，尤其是缺氧后吸入高濃度氧組織細(xì)胞產(chǎn)生大量氧自由基，如超氧陰離子（O2-）、過氧化氫（H2O2）、羥自由基（HO-）等；肺是氧損傷的重要長時間吸入高濃度氧可發(fā)生肺損根據(jù)病情不同可分為急性肺損傷1、急性肺損短時間內(nèi)吸入較高濃度氧所致，大量炎癥細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，導(dǎo)致肺損 病情輕者臨床表現(xiàn)不明顯，常 病所掩嚴(yán)重者臨床表現(xiàn)為2、慢新生兒出生后不久需機(jī)械通氣和高濃度氧治療生后28天仍依賴吸氧，肺功能管理技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒存活率大大提高CLD發(fā)生率也呈增加趨勢，在早產(chǎn)兒NRDSCLD發(fā)生SaO2水平與BPD和ROP的發(fā)生（AsevencenterP-ROPROP*oxygenrequirementat36weeksofpostconceptionalSunetalPediatr 血氧飽和度與BPD的Infants<30weekswhoremainedonsupplementalO2at32weeksRatesof eP-91-95-SupplO2at36weeksHomeDurationgoftherapy-Askie,Henderson-smartwtal.NEJM1、氧經(jīng)細(xì)胞，導(dǎo)致母細(xì)胞凋因此中樞神經(jīng)系統(tǒng)易發(fā)生高氧損傷。新生兒氧療神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的臨床表主要為顱內(nèi)壓增嚴(yán)重者留有后遺胎齡和出生體胎齡和出生體重越小，對氧越敏感，胎齡＜32生體＜28周，＜1000g發(fā)生率顯著增這是發(fā)生ROP的根本內(nèi)在因出生體重與ROP出生體重Ⅱ~Ⅴ發(fā)生率胎齡與ROP胎齡 ROP發(fā)生率

對氧的敏感胎齡與ROP胎齡 III~IV期發(fā)生率26~29~

50吸入氧濃度越高，ROP發(fā)生率但目前很難有一個明確的氧濃度一般認(rèn)為FiO2＞40%，ROP發(fā)生率明顯吸氧時間越長，ROP 越，等.中國實用兒科雜志無ROP組有ROP組ROP篩查對 國外：孕周32w、出生胎齡≤34周的早產(chǎn)患嚴(yán)重疾病的早產(chǎn)兒篩查范《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》2013修訂 首次眼底檢查時間出生胎初次檢查時胎出生胎初次復(fù)查時胎現(xiàn)在 顯示足月兒和近足月兒使用100%純氧復(fù)蘇比空氣復(fù)，增加病死率純氧對早產(chǎn)兒也是有害的，與空氣復(fù)蘇相比，純氧復(fù)蘇者生后小時腦血流量降低20%，但是早產(chǎn)兒復(fù)蘇用空氣是不夠的，因，空氧混合儀非常重要，根據(jù)需要調(diào)節(jié)氧濃度，復(fù)蘇中使用血監(jiān)測剛出生時SaO2從60%升至80%需要5min，達(dá)到85%要2010指南對足月兒復(fù)蘇用氧足月兒復(fù)用脈搏氧飽和度儀檢測氧飽和關(guān)于早產(chǎn)兒復(fù)蘇用早產(chǎn)兒更容易受到高氧損傷，不能用100%氧復(fù)后他們的調(diào)整有很大不同。對早產(chǎn)兒用純氧和空氣復(fù)蘇均不2010指南對早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧建具體操開始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間（濃度為30%。當(dāng)氧飽和度超過95%時，停止用氧關(guān)于呼吸暫停處關(guān)于呼吸暫停處 應(yīng)盡可能消除呼吸暫停的誘因，對于容易出現(xiàn)呼吸暫停的超早產(chǎn)，可預(yù)防性給 或氨茶堿類藥物治療，必要時及時輔助通，但不主張頻繁間斷交呼吸暫停目前還不知道RDS急性期應(yīng)該達(dá)到的最佳血氧飽和但氧療早產(chǎn)兒，SaO2應(yīng)控制在85%- 過，以減少ROP和TitaetalEnglJMed小胎齡早產(chǎn)兒氧療期間目標(biāo)氧飽注的熱點。小胎齡早產(chǎn)兒氧療期間目標(biāo)包括國家兒童和人類發(fā)育究所(NICHD)的SUPPORT研究，英國、澳大利亞、新西蘭的BOOST1I研究及的COT研究。3項95％早產(chǎn)兒出生早期嚴(yán)重早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)發(fā)生率與率根據(jù)研究結(jié)果提出氧療期間目標(biāo)氧飽和度以91％～95％為宜小胎齡早產(chǎn)兒 COT研究隨訪研對象至18個月，未發(fā)現(xiàn)生后早期2組 或殘疾(包括耳聾、失、ROP、CLD)有差異，但考慮到ROP---中國新生兒科雜志小胎齡早產(chǎn)兒氧療期間目標(biāo)氧飽和建議氧療時將血氧飽和度維持在％％，范圍設(shè)定為88％～95％。非常強(qiáng)調(diào)目標(biāo)氧飽和度水平與氧飽和度范圍設(shè)定及明確后，一旦監(jiān)護(hù)儀全范圍，如果監(jiān)護(hù)儀持續(xù)、反復(fù)全性即受到。--中國新生兒科雜志減少氧療機(jī)少用氧機(jī)會。嚴(yán)格掌握氧療指 早產(chǎn)兒NRDS防治歐洲指南--產(chǎn)前處理：防治建存在早產(chǎn)風(fēng)險的孕婦應(yīng)轉(zhuǎn)運至有RDS心（C）；對孕周23- 早 的產(chǎn)婦應(yīng)使用單療程的質(zhì)類固醇（A）對孕周小于33周，2-3劑激素，再次出早產(chǎn)兒NRDS防治歐洲指南--產(chǎn)前處理：防治建對宮縮未發(fā)動，要進(jìn)行剖宮產(chǎn)的孕婦，要考慮產(chǎn)前應(yīng)用激素；（B）胎膜早破性早產(chǎn)的產(chǎn)婦應(yīng)給予抗生素應(yīng)用以降低早產(chǎn)的風(fēng)險。 成（B）。早產(chǎn)兒NRDS防治歐洲指南--產(chǎn)房處理：防治建若有可能，延遲臍帶結(jié)扎至少60秒，并將新生兒位低于母親，有助于改善胎盤對 的灌注；（A)1-30%手腕，據(jù)此顯示的心率和血氧飽和度值調(diào)節(jié)吸入氧濃度（B）。使用面罩或鼻塞式CPAP復(fù)蘇，壓力至少在5（1cmH2O=0.098kPa），以穩(wěn)定氣道 早產(chǎn)兒NRDS防治歐洲指南--產(chǎn)房處理：防治建對面罩正壓通氣效果欠佳的患兒應(yīng)該給以氣管要氣管插管者要考慮應(yīng)用PS（A）對于胎齡小于2周的早產(chǎn)兒置于輻射保暖臺保暖時應(yīng)考（A。置于紅外線輻射臺保暖者要10分鐘內(nèi)采用伺服裝置以免體溫外源性肺表面活性物質(zhì)應(yīng)外源性肺表面活性物質(zhì)應(yīng)外源性肺表面活性物質(zhì)已被確認(rèn)可有效提高早產(chǎn)兒RDS少嚴(yán)重ROP和BP發(fā)生率。早產(chǎn)兒NRDS防治歐洲指南--肺表面活性物質(zhì)治療：防治建1.RDS患兒應(yīng)使用天然劑型的PS治療（A）2期搶救性應(yīng)用PS應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，但對于極度早產(chǎn)兒且肺表面活性物質(zhì)治療：防治建3對于胎齡小于23，大于2640性使用PS（B）。4.PS治療性應(yīng)用時，200mg/kg豬肺提取的alfa（固爾蘇）優(yōu)于100mg/kg（A）肺表面活性物質(zhì)治療：防治建5.對于INSURE為CPAP或NIPV的臨床判斷（B）6.如果有表明RDS患兒病情進(jìn)展（如需要持續(xù)氧PS（A）早產(chǎn)兒早期呼吸支病情穩(wěn)定后的氧療：防治建1.進(jìn)行氧療的早產(chǎn)兒目標(biāo)血氧飽和度應(yīng)處于90-95%（B2.使用PS后，應(yīng)盡快降低吸入氧濃度，避免形成血（C）3.生后應(yīng)避免血氧飽和度的波動（C）給氧指 窘迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時，動脈氧分(Pa02)<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度(TcS02)<85％者治療的目標(biāo)是維持Pa0250～80mmHg，或低濃度氧：＜40%，早產(chǎn)兒中濃度氧：40%-高濃度氧： 多長時間？有副作肺部病變重，F(xiàn)iO2高，血氧不一定肺部病變較輕，F(xiàn)iO2不高，血氧也會如TcSO2在正常范圍，盡可能調(diào)低PaO2維持在50-或TcSO288%-95%即不超過1、一般吸鼻導(dǎo)管吸頭罩吸暖箱吸新生兒吸氧必須使用空1、呼吸機(jī)空氧混合：空氣壓2、頭罩空氧混合：頭罩+空氧混合3、墻壁空氧混合：中心供氧和空氣+空氧混合氧療鼻導(dǎo)管FiO2=21+4×吸氧流量氧療氣泡式濕化器（bubbler適 鼻導(dǎo)管或面罩給氧不能用于機(jī)械通氣時濕濕化效果與氧氣和水的接觸面積（化瓶高度）、氣流速度有關(guān)墻壁空氧混合是最好的辦中心供氧和空氣+空氧混合一般吸氧須注鼻導(dǎo)管吸氧：加溫濕化作頭罩吸箱內(nèi)吸

流量與二氧化碳潴氧濃度監(jiān)一般吸氧須注患兒。給氧濃度視病情需要而定，開始時可試用％左右的氧，10～20分鐘后根據(jù)Pa02?；騎c02％才能維持O2應(yīng)考慮采用輔助呼吸?！对绠a(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》2013修訂早期無創(chuàng)呼吸支RDS無創(chuàng)通氣防治1.對所有存在RDS高危因素的患兒，如胎齡<30周無需使2.采用何種裝置提供CPAP并不重要；但應(yīng)采用短的雙鼻孔鼻塞或面罩；CPAP初設(shè)壓力水平至少6cmH2O；（A） 早期無創(chuàng)呼吸支RDS無創(chuàng)通氣防治建3.CPAP聯(lián)合早期搶救性使用PS是治療RDS的理想措（A）4管后采用CPAP治療失敗者可考慮NIPPV，但對遠(yuǎn)2014AAP：早產(chǎn)兒出生后呼吸支持指推薦：出生后立即應(yīng)用CPAP+選擇性可作為預(yù)防性應(yīng)用PS的替代早產(chǎn)兒早期應(yīng)用CPAP可降低MV時間和生后應(yīng)用皮質(zhì)可降低BPD 機(jī)械通機(jī)械通當(dāng)臨表現(xiàn)重度呼吸窘迫，吸入氧濃度(F02)>0.5時，a2g、C2mmH征時需給予氣管插管機(jī)械通氣?！对绠a(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》2004當(dāng) 表現(xiàn)重度呼吸窘迫，吸入氧濃度(Fi02)>0.4，Pa02<50mmHg、PC02>60mmHg或有其他機(jī)械通氣指征時需給予氣管插管機(jī)械通氣?！对绠a(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》2013修訂早產(chǎn)兒NRDS防治歐洲指南--機(jī)械通1.當(dāng)采取其他呼吸支持治療 失敗時，應(yīng)采用MV；應(yīng)盡可能縮短機(jī)械通氣使用時間，抓住機(jī)會成功拔管，以減少肺損傷（B）。2.目標(biāo)潮氣量控制通氣模式有助于減少機(jī)械通氣的時間和BPD的生，應(yīng)優(yōu)先采用（A）3.HFOV是一項有效的治 （B4.撤機(jī)后如果PH值大于7.22，即使存在一定程度的高碳酸血癥