院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊

院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治工作手冊第一部分、住院患者VTE防治工作意義靜脈血栓栓塞癥(venousthromboermbi1ism,VTE)包括肺血栓栓塞癥(plumonarythromboermbilism,PTE)和深靜脈血栓形成(deepthrombosisDVT)兩種主要形式，在住院患者中發(fā)病率很高，是院內(nèi)非預(yù)期死亡及圍手術(shù)期死亡重要原因之一，已引起臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者高度重視。院內(nèi)丫丁￡涉及多個科室，和患者臥床、高齡、基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥、手術(shù)或損傷有關(guān)。VTE是可防可治，針對丫丁￡高危因素主動采取恰當(dāng)預(yù)防措施，可減少或避免發(fā)展成VTE：已經(jīng)發(fā)生了VTE也要進(jìn)行正確評估，采取恰當(dāng)治療措施，降低死亡率和致殘率。第二部分、院內(nèi)丫丁￡防治管理體系成員架構(gòu)院內(nèi)VTE防治管理委員會人員組成：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及各職能部門負(fù)責(zé)人。職責(zé)：.參和制定本醫(yī)院院內(nèi)VTE防治管理規(guī)章制度病監(jiān)督實施。.對院內(nèi)VTE防治管理基本標(biāo)準(zhǔn)和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。.研究并確定院內(nèi)丫丁￡防治工作計劃，并對計劃實施進(jìn)行考核和評價。.確定院內(nèi)丫丁￡重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程及采取預(yù)防措施，明確各有關(guān)部門、人員在防治工作中責(zé)任。.其他院內(nèi)丫丁￡防治管理重要事宜。.組織開展院內(nèi)VTE方面科研工作。院內(nèi)VTE防治質(zhì)控辦公室院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊人員組成：醫(yī)務(wù)部、業(yè)務(wù)部、護(hù)理部、信息科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。職責(zé)：.對有關(guān)院內(nèi)VTE防治管理規(guī)章制度落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。.對院內(nèi)丫丁￡防治管理進(jìn)行檢測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)丫丁￡防治培訓(xùn)并考核。各科室VTE防治管理小組人員組成：科室主任及指定人員或聯(lián)絡(luò)員。職責(zé)：.科主任為科室內(nèi)丫丁￡防治管理第一負(fù)責(zé)人，對科內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作中培訓(xùn)、考核及VTE發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。.質(zhì)控醫(yī)生監(jiān)督填報本科室院內(nèi)丫丁￡相關(guān)表格。.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)本科室院內(nèi)丫丁￡防治管理各項工作，根據(jù)科室特點制定管理制度，并組織落實。.協(xié)助各科室完成院內(nèi)丫丁￡防治診療過程。.協(xié)助院內(nèi)丫丁￡防治管理委員會交辦其他工作。第三部分、院內(nèi)丫丁￡預(yù)防建議院內(nèi)VTE預(yù)防建議基本原則.由于VTE發(fā)生是十分復(fù)雜病理、生理過程，采取預(yù)防措施前必須進(jìn)行個體化評估，權(quán)衡抗凝和出血利弊，并認(rèn)真研讀藥物及器械相關(guān)說明書；

院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊.如預(yù)防過程中出現(xiàn)藥物使用禁忌癥或其他特殊情況，請及時邀請專業(yè)科室醫(yī)生會診；.即使采取VTE預(yù)防措施之后，仍有可能發(fā)生VTE。一旦發(fā)生，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施；.預(yù)防性抗凝藥物使用后可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥。一旦發(fā)生出血，應(yīng)采取相應(yīng)治療措施；5.建議各臨床科室根據(jù)專業(yè)特點制定相應(yīng)預(yù)防措施，如本科室已有專業(yè)指南（如骨科），請遵循該專業(yè)指南執(zhí)行。院內(nèi)VTE預(yù)防措施介紹基本預(yù)防措施.常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓相關(guān)知識患者教育。.積極活動可以減少VTE發(fā)生。對于VTE風(fēng)險為低危內(nèi)科疾病和活動不受限小手術(shù)患者，僅需鼓勵及早進(jìn)行主動和被動活動,早期進(jìn)行功能鍛煉。一般無需應(yīng)用藥物預(yù)防措施。3,建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖以及血脂。機(jī)械預(yù)防措施(Graduated.機(jī)械性預(yù)防措施(Graduated機(jī)械性預(yù)防措施包括：梯度壓力彈力襪院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊CompressionStockings, GCS )、間歇氣囊壓迫CntermittentPneumaticCompression,IPC)裝置以及足底靜脈泵(Venousfootpumps,VFP)。使用機(jī)械方法預(yù)防VTE發(fā)生原理為：促使靜脈血流加速，減少下肢靜脈血液瘀滯。機(jī)械性方法可減少部分患者發(fā)生DVT危險，但療效遜于抗凝藥物，其最大優(yōu)勢在于沒有出血并發(fā)癥。目前，沒有一種機(jī)械方法被證實能減少死亡或PE危險。這些設(shè)備應(yīng)盡可能在雙腿應(yīng)用，且一直持續(xù)到可以開始使用藥物預(yù)防為止。單獨使用機(jī)械性預(yù)防措施僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險患者;極高?；颊邌为殤?yīng)用療效差，推薦和有效抗凝治療聯(lián)合應(yīng)用。下列情況禁止使用機(jī)械性預(yù)防措施：1)充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；2)新發(fā)生下肢近端DVT、血栓性靜脈炎；3)下肢局部嚴(yán)重病變、下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形。.腔靜脈濾器(inferiorVenaCavalFilters,IVCF)不建議常規(guī)植入IVCF作為預(yù)防措施，即使是VTE高危患者也不推薦常規(guī)使用。適應(yīng)癥：近端DVT,全劑量抗凝治療有禁忌癥或考近期接受大手術(shù)患者。藥物預(yù)防措施1.普通肝素皮下注射低劑量普通肝素(Low-DoseUnfractionatedHeparin,LDUH)常用劑量：5000U每日2次，皮下注射。一般情況下無需監(jiān)測APTTo2.低分子量肝素(LowMolecularWeightHeparin,LMWH)

院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊一般情況下無需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。因為低分子肝素制備時采用不同解聚方法，所以在某種程度上他們藥代動力學(xué)、抗凝特征、推薦治療方案是不同。每種LMWH都應(yīng)被視為一種獨立藥物。不同制劑需要參照各自產(chǎn)品說明書中推薦為準(zhǔn)。以下為不同種類常見低分子肝素區(qū)別：低分子肝腎平均分子量（道爾頓）抗Xa/IIa活性比依諾肝素45003.6達(dá)肝素60002.5那屈肝素43003.2亭扎肝素65001.5不同低分子肝素抗凝預(yù)防劑量推薦:藥物中危劑量高危劑量用法依諾肝素20mg40mg每天一次，皮下注射那屈肝素2850iu(0.3ml)38iu/kg每天一次，皮下注射達(dá)肝素鈉2500u5000u每天一次，皮下注射外科患者VTE預(yù)防內(nèi)科患者VTE預(yù)防起始給藥時間對多數(shù)手術(shù)患者，推薦術(shù)后12-24小時第一次皮下注射當(dāng)患者有高度血栓形成入院評估后，符合高危即可開始抗凝院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊傾向時，需考慮術(shù)前12小時給藥一次，術(shù)后12小時開始規(guī)律應(yīng)用持續(xù)給藥時間夕卜科手術(shù)患者預(yù)防股應(yīng)持續(xù)7-10天對于骨科大手術(shù)，推薦4-5周7-14天，或直到危險因素去除3.磺達(dá)肝癸鈉(FondaparinuX)磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成戊糖，能選擇性抑制凝血因子xa適應(yīng)癥:用于量寬關(guān)節(jié)置要(THR):全膝關(guān)節(jié)置換(TKR)、量^部骨折術(shù)(HFS)圍手術(shù)期預(yù)防。術(shù)后需要留置硬膜外導(dǎo)管注射止痛劑患者應(yīng)用磺磺達(dá)肝癸鈉安全性尚未得到證實。建議連續(xù)硬膜外止痛時不使用磺達(dá)肝癸鈉。劑量海日2.5mg,皮下注射。.新型口服抗凝藥物包括利伐沙班、阿哌沙班、愛多沙班、達(dá)比加群等，治療窗寬，劑量固定,無需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。當(dāng)發(fā)生低劑量普通肝素誘發(fā)血小板減少癥時可作為替代藥物。目前國內(nèi)批準(zhǔn)適應(yīng)癥:接受擇期量寬膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成人患者預(yù)防DVT,利伐沙班預(yù)防用藥劑量：10mg口服，每日一次。預(yù)防療程長短依據(jù)每個患者發(fā)生VTE風(fēng)險或所接受手術(shù)類型而定。對于接受兢關(guān)節(jié)手術(shù)患者，推薦療程為5周；對于接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者，推薦療程為2周。.維生素K拮抗劑(VKAs)vKAs是有效預(yù)防措施之一。但由于VKAs起效慢，因此在急性期往往和肝素合院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊用。應(yīng)調(diào)整華法林劑量，以達(dá)到目標(biāo)INR范圍2.0-3.0，易受食物或藥物影響，不常規(guī)作為短期預(yù)防藥物。.阿司匹林阿司匹林是抗血小板藥物，根據(jù)目前證據(jù)，不建議單獨應(yīng)用阿司匹林等抗血小板藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。藥物預(yù)防安全性考量：如果出現(xiàn)以下任何一種因素，則患者可能不能應(yīng)用抗凝藥物，此時需考慮換用其他預(yù)防措施口是否有活動性出血？□是否有活動性消化道潰瘍？口是否有凝血功能障礙？□是否有HIT或HIT病史口是否血小板計數(shù)＜100,OOO/mm'3口是否口服抗凝藥、血小板抑制劑（如NSAIDS.氯毗格雷、水楊酸）？口肌肝清除率是否正常？如正常，請?zhí)顚懠「吻宄手底≡夯颊遃TE預(yù)防推薦流程外科右院患者VTE及出血風(fēng)險評估流程和預(yù)防策略評分病史實驗室檢查手術(shù)操作1分/項□年齡41-60歲[］計劃行小手術(shù)

院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊□肥胖(BMI>25kg/m2)（＜45分鐘）口大手術(shù)史（1月內(nèi)）□不明原因或反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)□妊娠期或產(chǎn)后（1月）□□服避孕藥或激素替代治療口內(nèi)科患者需臥床（持續(xù)＜72小時）口炎性腸病史口下肢水腫口下肢靜脈曲張口嚴(yán)重肺部疾病，含肺炎（1月內(nèi)）口肺功能異常（COPD）口急性心肌梗夕匕口充血性心力衰竭（1月內(nèi)）口膿毒癥（1月內(nèi)）2分/項口年齡61-74歲口大手術(shù)（＞45分鐘）口石膏固定（1月內(nèi)）口腹腔鏡手術(shù)045分鐘）

院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊□患者需要臥床＞72h□關(guān)節(jié)鏡手術(shù)口惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）口中心靜脈置管3分/項□年齡275歲口抗心磷脂抗體陽性丫丁￡病史VTE家族史口凝血酶原20210A或因子VLeiden陽性口肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）口狼瘡抗凝物陽性□其他先天獲得性己栓傾向口血清同型半胱氨酸升高5分/項口腦卒中（1月內(nèi)）□擇期人工兢或人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)口急性脊髓損傷（癱瘓）（1月內(nèi)）□要盍關(guān)節(jié)、骨盆或腿骨折總分合計評分外科手術(shù)患者VTE危險分層院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊VTE風(fēng)險分普外科手術(shù)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊非常低危Caprini0低危Caprini1-2中危Caprini3-4高危Caprini25外科住院患者大出血并發(fā)癥危險因素評估表（具有下列任何一項，則為出血高風(fēng)險或出血會導(dǎo)致危重后果人群）常規(guī)危險因素手術(shù)特異性危險因素出血并發(fā)癥可能會導(dǎo)致常規(guī)危險因素手術(shù)特異性危險因素出血并發(fā)癥可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果手術(shù)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊口活動性出血口既往大出血病史口已知、未治療出血疾病口活動性出血口既往大出血病史口已知、未治療出血疾病口嚴(yán)重腎功能或肝功能衰竭口血小板減少癥口急性腦卒中口未控制高血壓□腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉前4小時或麻醉后12小時內(nèi)口同時使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥物腹部手術(shù)：□男性，術(shù)前血紅蛋白水平V13g/dL,惡性腫瘤，復(fù)胰十二指腸切除術(shù)口膿毒癥、胰痿、前哨出血肝切除術(shù)：口肝切除大小、合并肝外組織切除,原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，術(shù)前血紅蛋白幾血小板計數(shù)較低心臟手術(shù)：口使用阿司匹林□術(shù)前3天內(nèi)使用氯毗格雷□BMIV25kg/nT2,非擇期手術(shù)，放5個以上支口開顱手術(shù)□脊柱手術(shù)□脊柱創(chuàng)傷□游離皮瓣重建手術(shù)雜外科手術(shù)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊架，老齡□老齡，腎功能不全，非搭橋手術(shù)但心臟體外循環(huán)時間較長胸部手術(shù)：□全肺切除術(shù)或擴(kuò)張切除術(shù)非骨科手術(shù)住院患者VTE預(yù)防措施推薦骨科大手術(shù)患者（全航、全膝關(guān)節(jié)置換及震骨骨折手術(shù)）VTE預(yù)防措施推無高危出血風(fēng)險人群合并高危出血風(fēng)險人群無高危出血風(fēng)險人群合并高危出血風(fēng)險人群藥物預(yù)防IPCD藥物預(yù)防IPCD或不預(yù)防、直至出血風(fēng)險消除低分子肝素可加用藥物預(yù)防低分子肝素院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊磺達(dá)肝癸鈉N0AC（新型口服抗凝藥物、不適用于髓部骨折手術(shù)VTE預(yù)防）低劑量普通肝素調(diào)節(jié)劑量VitK抑制劑阿司匹林或IPCD（間斷充氣加壓裝置）或藥物聯(lián)合機(jī)械預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE及出血風(fēng)險評估流程和預(yù)防策略內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險評估表（Padua評分）1分/項 □年齡$70歲□心臟和（或）呼吸衰竭□急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中□急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病□肥胖(BMIN30kg/m"2)□正在進(jìn)行激素治療2分/項□近期（W1個月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)3分/項 □活動性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和（或）6個

院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊月內(nèi)接受過化療和放療□既往VTE（排除淺表靜脈血栓）口活動減少，患者身體原因或遵醫(yī)囑活動學(xué)臥床休息至少3d□已知具有易栓傾向合計評分（34分高危＜4分低危）Padua得分內(nèi)科住院患者VTE危險分層34合計評分（34分高危＜4分低危）Padua得分內(nèi)科住院患者VTE危險分層34高危<4低危內(nèi)科住院患者出血危險因素評估表有1項即為出血高危2項及以上即為出血高危院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊□活動性胃腸道潰瘍□年齡□活動性胃腸道潰瘍□年齡$85歲□入院前3□入院前3個月內(nèi)有出□肝衰竭(INR>1.5)血事件□嚴(yán)重腎衰竭□血小板計數(shù)V□入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房或心臟病重癥監(jiān)護(hù)50X1（T9/L 治療病房□中心靜脈導(dǎo)管□風(fēng)濕性心臟病□癌癥□男性內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防措施推薦第四部分、DVT診斷流

程LMWH/LDUH

藥物預(yù)防 41GCS/IPC機(jī)械預(yù)防下肢DVT臨床特征評分（Wells評分）院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊TOC\o"1-5"\h\z腫瘤 1癱瘓或近期下肢石膏固定 1近期臥床＞3天或近4周內(nèi)大手術(shù) 1沿深靜脈行走局部壓痛 1全下肢水腫 1和健側(cè)相比，小腿腫脹大于3cm 1既往口丫丁病史 1凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢） 1有淺靜脈側(cè)枝循環(huán)（非靜脈曲張） 1類似或和下肢深靜脈血栓相近診斷 -223分即為高度臨床可能性臨床可能性評分低度W0分中度1-2分高度$3分若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重一側(cè)為準(zhǔn)DVT治療方案DVT或PE患者抗凝治療基本原則

院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊腿部DVT或PE且無癌癥患者腿部DVT或PE且合并癌癥患者推薦使用新型口服抗凝藥（利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班或依杜沙班）進(jìn)行長期（3個月）抗凝治療未接受NOACs者建議維生素K拮抗劑推薦使用低分子肝素長期（3個月）抗凝治療對于接受延長治療腿部DVT或PE患者，沒有必要再3個月后換用抗凝藥物DVT或PE患者抗凝治療時程腿部近端DVT或PE腿部遠(yuǎn)端DVT或PE由手術(shù)因素觸發(fā)長期抗凝：3個月推薦長期抗凝：3個月由非手術(shù)一過性危險因素（如雌激素治療，妊娠，腿部受傷等）觸發(fā)無論出血風(fēng)險高低，均推薦長期抗凝：3個月首次發(fā)作非觸發(fā)性（發(fā)病原因不明）VTE1.低或中度出血風(fēng)險：推薦長期抗凝（無計劃終止口期）推薦長期抗凝至少3個月2.高出血風(fēng)險：推薦長期抗凝：3個月在抗凝終止一個月后，病人性別和D二聚體水平將影響是停止或延長抗凝治療院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊二次發(fā)作非觸發(fā)性（發(fā)病原因不明）VTE1"氐或中度出血風(fēng)險：推薦延長抗凝（無計劃終止日期）2.高出血風(fēng)險：長期抗凝：3個月活動性腫瘤相關(guān)丫丁￡無論出血風(fēng)險高低，均推薦延長抗凝（無計劃終止日期）所有接受超過3個月延長抗凝治療患者需要定期評估是否繼續(xù)治療DVT急性期溶栓治療對于急性中央型或混合型DVT,在全身狀況良好，預(yù)生存期超過1年，出血風(fēng)險較小前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓。DVT急性期其他治療方案一.手術(shù)取栓出現(xiàn)股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7天以內(nèi)中央型或混合型口丫丁患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。二.下腔靜脈濾器置入適應(yīng)癥：對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝情況下扔出現(xiàn)PE者對于接受抗凝治療急性DVT或PE患者，不建議使用下腔靜脈濾器。第五部分、院內(nèi)PE診治建議疑似PE患者診斷流程PE初始危險分層院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊>非高?；颊咝菘嘶虺掷m(xù)低血壓?> 高?；颊吒呶；颊叽_診PE流程可疑高危患者（伴低血壓或休克）院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊右心室超負(fù)荷是否具備行CT肺動脈造影的條件?右心室超負(fù)荷具備增強(qiáng)c CT肺動脈造影未增加增加未增加增加缺乏其他臉查 陽性缺乏其他臉查 陽性陰性尋找其他病因病情,肺栓塞治療陰性尋找其他病因病情,肺栓塞治療尋找其他病因基于危險度分層急性PE診療策略疑似肺牛塞病人險分層否確診肺栓案院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊sPESI21確診肺栓塞sPESI=OsPESI21中危I患者進(jìn)一右心室功能：牛物標(biāo)志物性或均為陰性高危I愿者 中低$患者 低但患者再灌注治療 抗凝：監(jiān)測：考慮 分乩抗?fàn)q住院治療 早期出院：門診（I補(bǔ)救性再灌注治 隨訪指標(biāo)療"J、/7人簡化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分（〉80歲）男性+10分腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏MllObpm+20分1分收縮壓（1OOmmHg+30分1分呼吸頻率＞30次/分+20分體溫＜36°C+20分精神狀態(tài)改變+60分動脈血氧飽和度＜90%+20分1分合計評分院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作手冊PE嚴(yán)重程度分級PESIsPESI危險度I級W65分0分低危II級66-85分III級86-105分分中危IV級106-125分V級>125分PE治療方案PE患者抗凝治療原則及時程見DVT患者抗凝治療相關(guān)部分內(nèi)容PE溶栓治療伴有休克或低血壓（如收縮壓＜90mmHg）急性PE患考，出血風(fēng)險不高；開始抗凝治療后病情加重急性PE患者，未發(fā)生低血壓且出血風(fēng)險低備注：無低血壓PE患者，如癥狀嚴(yán)重或存在明顯心肺功能障礙，應(yīng)密切監(jiān)測病情是否加重。發(fā)生低血壓，表明有溶栓治療適應(yīng)證。對于初始僅接受抗凝治療患者，如心肺功能惡化（如癥狀、生命體征、組織灌注、氣體交換、心臟標(biāo)志物等），但尚未發(fā)生低血壓，風(fēng)險獲益評估時傾向于溶栓治療。PE其他治療方案一.肺