肺炎護(hù)理查房課件

護(hù)理查房護(hù)理查房病史介紹病情演變?cè)\療措施護(hù)理問題討論病史介紹病情演變?cè)\療措施護(hù)理問題討論1病史介紹1病史介紹病史信息吳某某，9床，住院號(hào)：090****96，男，59歲，漢族，已婚。父母已故，3哥體健，1姐胃癌病史，均有高血壓，確認(rèn)高血壓家族史。平素健康狀況一般，50年前左下肢燒傷后“左側(cè)腳趾切除”術(shù)后改變，腸疝手術(shù)40余年，闌尾炎手術(shù)史20余年，腰椎間盤突出5年，有發(fā)生車禍致左下肢骨折，現(xiàn)恢復(fù)尚可，行走跛行。病史信息入院情況

患者2月18日前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)胸部痛，咳嗽及深呼吸時(shí)明顯，開始無畏寒、發(fā)熱，伴有陣發(fā)性咳嗽，痰少，不易咳出，患者自覺癥狀尚可，未引起注意，22日患者出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高體溫39.1度，25日急診來我院檢查。診斷：肺炎。

26日來我院就診，為進(jìn)一步診治，擬“肺炎”收住入院入院情況患者2月18日前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)胸部痛，入科查體T：38.9℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：126/77mmHg，情緒穩(wěn)定，神志清，精神軟，氣管居中，雙胸廓對(duì)稱，右下肺叩診濁音，右肺聽診呼吸音低，右下肺聞及少量干濕羅音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫入科查體T：38.9℃，P：77次/分，R：20次/分入科診斷右肺炎伴肺炎旁胸腔積液高血壓病高血壓性心臟病2型糖尿病低鈉血癥前列腺增生入科診斷2診療措施2診療措施1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，I級(jí)護(hù)理、糖尿病飲食2.予阿莫西林克拉維酸鉀1.2BID聯(lián)合左氧氟沙星0.5QD抗炎3.氨溴索針、厄多司坦膠囊化痰，纈沙坦降壓，還原型谷光苷針糾正低氧組織損傷4.進(jìn)一步檢查助診治，必要時(shí)胸水引流醫(yī)囑：1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，I級(jí)護(hù)理、糖尿病飲食醫(yī)囑：3病情演變3病情演變2017-02-262017-02-272017-02-282017-03-01患者入科。完善胸部增強(qiáng)CT，暫停阿莫西林克拉維酸鉀針，酌情調(diào)整治療。.考慮患者胸腔積液為膿胸，予哌拉西林舒巴坦針6gbid靜滴加強(qiáng)抗炎治療。

患者仍發(fā)熱，停哌拉西林舒巴坦針,口唇皰疹，醫(yī)囑予金霉素軟膏外涂，已宣教。

患者早晨體溫37.8℃，今停哌拉西林舒巴坦針，改用亞胺培南西司他丁鈉針1g靜滴。下午體溫反跳至38.7℃，予地塞米松3mg加入250ml生理鹽水once抗炎治療。2017-03-02患者早晨體溫36.2℃,血培養(yǎng)+藥敏、血厭氧培養(yǎng)、找霉菌無特殊。

2017-02-262017-02-272017-02-2現(xiàn)病史

患者神志清，精神稍軟，情緒穩(wěn)定，活動(dòng)后稍感胸悶氣促，訴右側(cè)胸痛，NRS評(píng)分3分，稍感乏力納差，無咳嗽咳痰，訴體溫高時(shí)感畏寒寒戰(zhàn)，無頭暈頭痛、雙下肢無水腫，全身皮膚完整無發(fā)紅。

患者口周可見散在皰疹，部分已結(jié)痂，醫(yī)囑予金霉素軟膏外涂，已宣教?，F(xiàn)病史患者神志清，精神稍軟，情緒穩(wěn)定，活動(dòng)后稍感胸悶氣15.52*10^912.94*10^9白細(xì)胞正常值：3.5—9.5*10^915.52*10^912.94*10^9白細(xì)胞正常值：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值：40%—70%中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值：20%—50%淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值：C反應(yīng)蛋白正常值：0—10mg\LC反應(yīng)蛋白正常值：血?dú)夥治?/p>

正常值

PH值7.476↑7.35-7.45PaCO231.8mmHg↓35-45PaO271.8mmHg↓75-100輔助檢查生化+腫瘤全套血清鈉134.3mmol/L↓135-145D二聚體0.81μg/L↑0-0.55糖化血紅蛋白8.3%↑4-6糖類抗原12547.2μ/ml↑0-37.2血?dú)夥治稣Ｖ礟H值7.476↑7.35-7CT胸部平掃：右肺下葉炎性病變伴右側(cè)胸腔少量積液，左下胸膜增厚。（超聲）雙側(cè)胸腔積液定位：坐位背側(cè)檢測(cè)：左側(cè)胸腔見上下徑12mm，前后徑8mm的液性暗區(qū)，暫不定位。右側(cè)胸腔見上下徑54mm，前后徑36mm的液性暗區(qū)，暫不定為。肝膽胰脾B超：肝膽脾胰未見明顯異常。(超聲)腎、輸尿管、膀胱、前列腺：前列腺增大伴鈣化灶。(超聲)心臟：左室壁對(duì)稱性增厚；主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流。普通心電圖：竇性心律；左室高電壓。CT胸部平掃：右肺下葉炎性病變伴右側(cè)胸腔少量積液，左下胸膜增4護(hù)理4護(hù)理護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)（2）清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多，粘稠有關(guān)（3）氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量（5）口腔黏膜改變與口腔皰疹有關(guān)（6）電解質(zhì)紊亂（7）焦慮反復(fù)高熱、知識(shí)缺乏有關(guān)（8）有跌倒的危險(xiǎn)與左腳跛行、高血壓有關(guān)（9）潛在并發(fā)癥：感染性休克、低血糖護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)護(hù)理診斷：體溫過高與感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：體溫降至正常護(hù)理措施：（1）根據(jù)病情，監(jiān)測(cè)體溫（2）患者體溫39℃，高熱時(shí)，按醫(yī)囑予消炎痛栓1/3#塞肛降溫治療，囑其多飲水，一天喝一熱水壺，2500ml左右。高熱寒戰(zhàn)時(shí)，給予被褥保暖。協(xié)助溫水擦浴，繼續(xù)觀察。（3）暫停阿莫西林克拉維酸鉀針、哌拉西林舒巴坦針。改用亞胺培南西司他丁鈉針1g靜滴。3月2日予地塞米松3mg加入250ml生理鹽水once抗炎治療。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫有所下降，體溫降至36.2℃肺炎護(hù)理查房課件護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)（2）清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多，粘稠有關(guān)（3）氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量（5）口腔黏膜改變與口腔皰疹有關(guān)（6）電解質(zhì)紊亂（7）焦慮反復(fù)高熱、知識(shí)缺乏有關(guān)（8）有跌倒的危險(xiǎn)與左腳跛行、高血壓有關(guān)（9）潛在并發(fā)癥：感染性休克、低血糖護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)護(hù)理診斷：清理呼吸道無效與呼吸道分泌物粘稠有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：能進(jìn)行有效咳嗽，痰容易咳出，無窒息發(fā)生護(hù)理措施：（1）指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，給予扣背護(hù)理，促進(jìn)患者排痰。（2）遵醫(yī)囑予氨溴索針、厄多司坦膠囊化痰。（3）鼓勵(lì)患者多飲水，每日在2500ml左右。（4）加強(qiáng)觀察痰液的量、色、性狀。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無咳嗽、咳痰肺炎護(hù)理查房課件護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)（2）清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多，粘稠有關(guān)（3）氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量（5）口腔黏膜改變與口腔皰疹有關(guān)（6）電解質(zhì)紊亂（7）焦慮反復(fù)高熱、知識(shí)缺乏有關(guān)（8）有跌倒的危險(xiǎn)與左腳跛行、高血壓有關(guān)（9）潛在并發(fā)癥：感染性休克、低血糖護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)護(hù)理診斷：氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：氧分壓正常護(hù)理措施：（1）休息：保持室內(nèi)空氣清新，在上午10至下午2時(shí)之間開窗通風(fēng)30分鐘，注意保暖。保持室溫18-20℃，相對(duì)濕度50%-60%。囑患者半臥床休息，適當(dāng)活動(dòng)。（2）注意觀察咳嗽咳痰氣促等情況，保持呼吸道暢通。護(hù)理評(píng)價(jià)：待查肺炎護(hù)理查房課件護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)（2）清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多，粘稠有關(guān)（3）氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量（5）口腔黏膜改變與口腔皰疹有關(guān)（6）電解質(zhì)紊亂（7）焦慮反復(fù)高熱、知識(shí)缺乏有關(guān)（8）有跌倒的危險(xiǎn)與左腳跛行、高血壓有關(guān)（9）潛在并發(fā)癥：感染性休克、低血糖護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：白蛋白正常護(hù)理措施：（1）鼓勵(lì)患者少食多餐，多選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如豆制品、蛋類及瘦肉，如一天1-2個(gè)打蛋。食用新鮮蔬菜，如青菜、白菜、黃瓜、冬瓜等。（2）戒煙禁酒，忌過冷過熱或其他刺激性食物（3）按時(shí)提供三餐，并創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境護(hù)理評(píng)價(jià)：待查肺炎護(hù)理查房課件護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)（2）清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多，粘稠有關(guān)（3）氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量（5）口腔黏膜改變與口腔皰疹有關(guān)（6）電解質(zhì)紊亂（7）焦慮反復(fù)高熱、知識(shí)缺乏有關(guān)（8）有跌倒的危險(xiǎn)與左腳跛行、高血壓有關(guān)（9）潛在并發(fā)癥：感染性休克、低血糖護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)護(hù)理診斷：口腔黏膜改變與口腔皰疹有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：口腔皰疹改善護(hù)理措施：（1）觀察出皰疹情況，進(jìn)展情況和消退情況。（2）教會(huì)患者保持局部皮膚清潔干燥。（3）遵醫(yī)囑予金霉素軟膏外涂。（4）做好口腔護(hù)理，督促患者經(jīng)常漱口，可用軟牙刷或口腔護(hù)理棒護(hù)理口腔。護(hù)理評(píng)價(jià)：皰疹較前幾天有所消退，開始結(jié)痂，疼痛消失肺炎護(hù)理查房課件護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)（2）清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多，粘稠有關(guān)（3）氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量（5）口腔黏膜改變與口腔皰疹有關(guān)（6）電解質(zhì)紊亂（7）焦慮反復(fù)高熱、知識(shí)缺乏有關(guān)（8）有跌倒的危險(xiǎn)與左腳跛行、高血壓有關(guān)（9）潛在并發(fā)癥：感染性休克、低血糖護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)護(hù)理診斷：電解質(zhì)紊亂與攝入不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：Na+恢復(fù)正常護(hù)理措施：（1）鼓勵(lì)患者按時(shí)進(jìn)餐，胃口不好時(shí)，可少食多餐。（2）定期檢測(cè)患者電解質(zhì)情況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。（3）觀察患者有無低鈉癥狀：乏力、多飲、抽搐等癥狀。護(hù)理評(píng)價(jià)：待查肺炎護(hù)理查房課件護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)（2）清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多，粘稠有關(guān)（3）氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量（5）口腔黏膜改變與口腔皰疹有關(guān)（6）電解質(zhì)紊亂（7）焦慮反復(fù)高熱、知識(shí)缺乏有關(guān)（8）有跌倒的危險(xiǎn)與左腳跛行、高血壓有關(guān)（9）潛在并發(fā)癥：感染性休克、低血糖護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)護(hù)理診斷：焦慮反復(fù)高熱、知識(shí)缺乏有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：消除焦慮護(hù)理措施：（1）聽取病人的傾訴，對(duì)病人表示理解。（2）向病人解釋病情，解釋反復(fù)高熱是由于胸腔積液引起，配合治療會(huì)逐漸有所改善。（3）鼓勵(lì)家屬多于病人交流，分散病人注意力。（4）提供患者及家屬肺炎的臨床表現(xiàn)和相關(guān)知識(shí)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療肺炎護(hù)理查房課件護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)（2）清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多，粘稠有關(guān)（3）氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量（5）口腔黏膜改變與口腔皰疹有關(guān)（6）電解質(zhì)紊亂（7）焦慮反復(fù)高熱、知識(shí)缺乏有關(guān)（8）有跌倒的危險(xiǎn)與左腳跛行、高血壓有關(guān)（9）潛在并發(fā)癥：感染性休克、低血糖護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)護(hù)理診斷：有跌倒的危險(xiǎn)與左腳跛行、頭暈有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：沒有發(fā)生跌倒護(hù)理措施：（1）宣教患者起床走動(dòng)時(shí)，需先坐起30秒，站立30秒，再扶著床沿慢慢走（2）床旁的凳子、水壺等障礙物擺放合理，使過道通暢。（3）地面保持干燥，地面潮濕時(shí)囑患者小心行走或地面干燥后再下床行走。（4）臥床時(shí)，囑患者拉起床欄，預(yù)防墜床（5）做好防跌宣教,步行時(shí)感眩暈時(shí)，靠墻或扶扶手蹲下，呼叫旁人幫助。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者沒有跌倒發(fā)生肺炎護(hù)理查房課件護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)（2）清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多，粘稠有關(guān)（3）氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量（5）口腔黏膜改變與口腔皰疹有關(guān)（6）電解質(zhì)紊亂（7）焦慮反復(fù)高熱、知識(shí)缺乏有關(guān)（8）有跌倒的危險(xiǎn)與左腳跛行、高血壓有關(guān)（9）潛在并發(fā)癥：感染性休克、低血糖護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：感染性休克、低血糖護(hù)理目標(biāo)：沒有并發(fā)癥出現(xiàn)護(hù)理措施：（1）密切觀察生命體征、神志、尿量的變化（2）遵醫(yī)囑予口服降糖治療。定時(shí)檢測(cè)血糖變化，以免發(fā)生低血糖。（3）教會(huì)患者自我觀察低血糖發(fā)生癥狀和應(yīng)急措施。如出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冰冷、麻木和無力等，可以吃幾塊糖果。（4）遵醫(yī)囑給予糖尿病飲食，教導(dǎo)患者合理調(diào)配飲食，多食新鮮蔬菜，嚴(yán)格限制蜂蜜、蔗糖、麥芽糖等純糖。鼓勵(lì)患者按時(shí)按量進(jìn)餐。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)并發(fā)癥肺炎護(hù)理查房課件肺炎護(hù)理查房課件5問題討論5問題討論添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題左氧氟沙星的副作用出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉、食欲缺乏、腹痛、腹脹等癥狀失眠、頭暈、頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀皮疹、搔癢等癥狀一過性肝功能異常，如血清氨基轉(zhuǎn)移酶增高、血清總膽紅素升高等偶見血中尿素氮上升、倦怠、發(fā)熱、心悸、味覺異常等添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題左氧氟沙星的副作用出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題如何促進(jìn)有效扣背方法：兩手手指并攏，手背隆起手指關(guān)節(jié)微屈，呈120度，指腹與大小魚際著落，利用腕關(guān)節(jié)用。頻率要快130~150次/分鐘。一個(gè)肺葉拍2-3分鐘左右。拍背力量應(yīng)均勻。避開肩胛骨、脊柱、心前區(qū)，有未處理的血?dú)庑?、?dòng)脈夾層瘤、肋骨和脊椎等胸部骨折不可進(jìn)行扣背。叩背同時(shí)要觀察患者的反應(yīng)，如果病人有耐受，可以適當(dāng)增加叩背時(shí)間添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題如何促進(jìn)有效扣背方法：兩手手指并攏，添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題如何判斷低血糖

低血糖最早出現(xiàn)的癥狀有：心慌、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冰冷、麻木和無力，同時(shí)有頭暈、煩躁、焦慮、注意力不集中和精神錯(cuò)亂等神經(jīng)癥狀。繼續(xù)發(fā)展，則出現(xiàn)劇烈頭痛、言語模糊不清、答非所問、反應(yīng)遲鈍、眼前發(fā)黑、視物不清、心里明白嘴里說不出話來，有時(shí)全身肌肉抽動(dòng)、甚至抽風(fēng)，最后完全失去知覺發(fā)生昏迷和各種反射消失。如仍得不到及時(shí)搶救，最終將導(dǎo)致死亡。添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題如何判斷低血糖低血糖最早出現(xiàn)的癥狀有THANKYOUTHANKYOU常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動(dòng)脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdiseases，簡(jiǎn)稱風(fēng)濕病）是一組以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論

彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織病（conne1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在?；罨?.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大。4.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長(zhǎng)。后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化?。籔M/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂?，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)[病史采集和體格檢查]關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測(cè)1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實(shí)驗(yàn)室檢查]表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽(yáng)性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤

（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見。（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對(duì)干燥綜合征、腎組織對(duì)狼瘡腎炎等[X線平片及影像學(xué)][治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]

2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對(duì)產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對(duì)風(fēng)濕病患者長(zhǎng)期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。2.糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowacting表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長(zhǎng)抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長(zhǎng)甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾病（總論）風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾??？3.皮肌炎時(shí)向陽(yáng)性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義？（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國(guó)際疾病分類的基礎(chǔ)知識(shí)編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫(kù)的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫(kù)，疾病分類與手術(shù)分類是疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點(diǎn)：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)國(guó)際疾病命名法國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)、從1970年開始國(guó)際疾病命名法的編制工作。國(guó)際疾病命名法的主要目的是對(duì)每個(gè)疾病實(shí)體提出一個(gè)唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個(gè)IND分卷。IND的意思是與國(guó)際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會(huì)遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個(gè)名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國(guó)際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國(guó)際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國(guó)際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國(guó)臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國(guó)際疾病命名法疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個(gè)有序的不同級(jí)別的組合，即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。疾病分類疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實(shí)際上是一個(gè)疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國(guó)醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國(guó)病歷學(xué)會(huì)1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國(guó)聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺(tái)。疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時(shí)所采用疾病的某種特征。國(guó)際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間等和病理，因此，國(guó)際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國(guó)際疾病分類的每個(gè)層次的分類軸心只有一個(gè)，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個(gè)分類軸心。疾病分類軸心疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國(guó)家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國(guó)家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國(guó)家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了，這叫分類編碼。一個(gè)分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個(gè)分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭(zhēng)取最大限度上達(dá)到各方的滿意。疾病分類的目的國(guó)際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點(diǎn)+數(shù)學(xué)ICD—10將一個(gè)疾病或一組疾病轉(zhuǎn)換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，檢索，分析和利用。國(guó)際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式國(guó)際疾病分類的概念和內(nèi)容1、國(guó)際疾病分類：是對(duì)疾病、損傷和中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類的方法，簡(jiǎn)稱ICD.2、國(guó)際疾病分類第十次修訂版：簡(jiǎn)稱ICD_10全稱是《疾病和有關(guān)健康問題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。國(guó)際疾病分類的概念和內(nèi)容ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)科學(xué)性，準(zhǔn)確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類的系統(tǒng)特點(diǎn)疾病分類與疾病命名疾病分類：國(guó)際疾病分類：一個(gè)編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計(jì)。特點(diǎn)：分類全面統(tǒng)計(jì)疾病命名：一個(gè)名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點(diǎn)：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內(nèi)在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎(chǔ)，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類表，反而言之，將一個(gè)疾病分類表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開，使每一個(gè)編碼都對(duì)應(yīng)一個(gè)特指的疾病名稱，這時(shí)的疾病分類表也可以成為一個(gè)疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎(chǔ)上將按照臨床或管理等特殊需要進(jìn)行擴(kuò)展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g(shù)分類為核心形成疾病譜、手術(shù)譜合理用藥臨床路徑疾病預(yù)防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)醫(yī)療付款管理醫(yī)院評(píng)審主要用于：國(guó)際疾病分類基礎(chǔ)ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁(yè)）四位數(shù)亞目（89-918頁(yè)）腫瘤形態(tài)學(xué)（921-942頁(yè)）第二卷：指導(dǎo)手冊(cè)第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁(yè)）。國(guó)際疾病分類基礎(chǔ)為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時(shí)期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實(shí)驗(yàn)室異常所見，不能分類與他出者。強(qiáng)烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時(shí)伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時(shí)，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時(shí)存在于其他章的疾病時(shí)，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。為了所有實(shí)際的，流行的病學(xué)的目的，疾病的排列順序被分為以下幾一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時(shí)，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時(shí)，往往會(huì)引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個(gè)系統(tǒng)，這時(shí)分類要么是采用劍號(hào)編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當(dāng)有明確疾病病因或有其它疾病情況時(shí)，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉?yè)p傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計(jì)時(shí)要將此章的編碼除外，否則病人將會(huì)重復(fù)計(jì)數(shù)。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病特殊組合章的分類順序

強(qiáng)烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章特殊組合章的分類順序第二卷指導(dǎo)手冊(cè)ICD—10第三卷索引的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)索引中容易誤讀的漢字主要有三個(gè)索引：疾病和損傷性質(zhì)的字母順序索引（第一個(gè)索引）（疾病編碼、損傷性質(zhì)、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個(gè)索引）(P1443-1453)藥物和化學(xué)制劑表索引（第三個(gè)索引）（P1555-1707）索引：將主導(dǎo)詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。第二卷指導(dǎo)手冊(cè)主導(dǎo)詞下各級(jí)修飾詞的排列順序及其之間的關(guān)系在一個(gè)主導(dǎo)次下包含若干個(gè)修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關(guān)系逐層排列，這種分層以“一”為標(biāo)準(zhǔn)第一橫道修飾主導(dǎo)詞第二橫道修飾第一橫道的內(nèi)容第三橫道修飾第二橫道的內(nèi)容相鄰的橫道內(nèi)容是從屬關(guān)系（修飾與被修飾的關(guān)系）肺炎護(hù)理查房課件例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重ICD-10專業(yè)術(shù)語類目表：指三位數(shù)編碼表內(nèi)容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個(gè)字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母，三位數(shù)字和一個(gè)小數(shù)點(diǎn)如：A01.0傷寒細(xì)目：指五位數(shù)編碼：包括：一個(gè)字母、四位數(shù)字，一個(gè)小數(shù)點(diǎn)。如S02.01頂骨開放性骨折。ICD-10專業(yè)術(shù)語說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構(gòu)成完整編碼。（216頁(yè)）2、對(duì)于19章必須使用細(xì)目：用細(xì)目指出開放性和閉合性骨折以及顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹內(nèi)損傷伴有及不伴有開放性傷口。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才殘余類目（剩余類目）：指亞目標(biāo)題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎殘余類目（剩余類目）：主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個(gè)住院病人存在多個(gè)疾病時(shí)，要按有關(guān)規(guī)則進(jìn)行選擇。例如：支氣管擴(kuò)張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當(dāng)兩個(gè)診斷或一個(gè)疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個(gè)編碼，這個(gè)編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥主要編碼：對(duì)主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當(dāng)一個(gè)住院多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來說明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分，稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個(gè)疾病診斷和3個(gè)手術(shù)操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學(xué)編碼：說明腫瘤的組織學(xué)類型和動(dòng)態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的專用代碼M+組織學(xué)編碼+動(dòng)態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細(xì)胞癌8550是組織學(xué)編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動(dòng)態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁(yè)）腫瘤部位編碼表。疾病性質(zhì)分類：疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類，損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁(yè)）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動(dòng)態(tài)未定或未知多數(shù)編碼：用一個(gè)以上的編碼來說明一個(gè)復(fù)雜的診斷報(bào)告的所有成分ICD-10符號(hào)：方括號(hào)（同義詞、注釋短語、指示短語）、圓括號(hào)（輔助性修飾詞）、大括號(hào)（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復(fù)）、冒號(hào)（術(shù)語內(nèi)容完整，需要與冒號(hào)下的修飾詞結(jié)合才能是一個(gè)完整的診斷名稱）、星劍號(hào)、井號(hào)、菱形號(hào)。ICD-10符號(hào)：NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)提示：分類軸心沒有具體說明。根據(jù)分類軸心表現(xiàn)三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經(jīng)根炎NOS神經(jīng)根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導(dǎo)詞——卷三索引查找編碼——一卷核對(duì)編碼主導(dǎo)詞：相當(dāng)于圖書館索引圖書時(shí)用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側(cè)的黑色字體。主導(dǎo)詞是查找編碼時(shí)首先需要的確定術(shù)語，它的確定時(shí)編碼操作環(huán)節(jié)中最重要的一步，是查找編碼的關(guān)鍵。一個(gè)疾病診斷可能有多個(gè)查找編碼的途徑。例如：結(jié)核性闌尾炎路徑一：結(jié)核病、結(jié)核性-闌尾炎A18.3K93.

路徑二：闌尾炎-結(jié)核性A18.3K93.0主導(dǎo)詞選擇：1、疾病中臨床表現(xiàn)擔(dān)任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是細(xì)菌和病毒雖然是病因，也是主導(dǎo)詞，但常常還是以臨床表現(xiàn)為主導(dǎo)詞。結(jié)核性腦膜炎3、以人名地名命名或者綜合征?？松讲●R方綜合征4、綜合征可以作為主導(dǎo)詞，但是下列的修飾詞不含有人名和地名。成人呼吸窘迫綜合征

5、寄生蟲病、可以選擇侵染或感染為主導(dǎo)詞。豬肉十二指腸鉤蟲病主導(dǎo)詞：感染編碼查找的方法6、以“病”結(jié)尾的診斷，首先按全名稱查，如果查不到，可以將病作為主導(dǎo)詞。結(jié)腸病7、妊娠、分娩、產(chǎn)褥期是對(duì)其并發(fā)癥的分類，從時(shí)間上分為三個(gè)階段。產(chǎn)褥期腦出血產(chǎn)褥期-出血-腦8、損傷如指出了類型如脫位，撕裂傷，以損傷的類型作為主導(dǎo)詞。如果損傷指出是“砍傷”“穿刺傷”等具體開放性的，以“傷口”作為主導(dǎo)詞。沒有指出任何類型的以“損傷”為主導(dǎo)詞。例如：眼損傷查損傷-眼頭部槍傷查傷口-頭部9、部位一般不能做主導(dǎo)詞，但當(dāng)部位這個(gè)詞作為被修飾詞時(shí)，可以作為主導(dǎo)詞。雞胸游走性睪丸6、以“病”結(jié)尾的診斷，首先按全名稱查，如果查不到，可以將病疑難編碼的查找利用別名查找。子宮腺肌瘤：子宮內(nèi)膜異位癥—子宮N80.0按照完全同義、近義的其他詞代替查找。高眼壓癥中風(fēng)根據(jù)疾病的病因病理或臨床表現(xiàn)來變通主導(dǎo)詞。短腸綜合征：（不同原因造成小腸吸收面積減少而引起的一個(gè)臨床癥候群，多由于廣泛小腸切除、小腸短路術(shù)造成保留腸管多少，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙）吸收不良——綜合征——手術(shù)后依據(jù)分類編碼原則，解剖部位找不到時(shí)可以放大部位解決編碼。藍(lán)趾綜合征：肢體微小血管閉塞引起手指或者足趾出現(xiàn)藍(lán)黑色、鋸齒狀、指壓不褪色的斑點(diǎn)，伴有劇痛等癥狀的綜合征，病因多為粥樣硬化性栓子。主導(dǎo)詞：栓塞-動(dòng)脈--肢---下I74.3通過殘余類目解決編碼不足疑難編碼的查找索引中查找主導(dǎo)詞的方法首字筆畫查找法首字拼音查找法書眉拼音查找法查找編碼會(huì)遇到“見”或者“另見”見：必須見，另見：可見可不見例如：扁桃體炎，查扁桃體的—見情況，這表示主導(dǎo)詞錯(cuò)誤，必須重新選擇。另見是后跟著情況：如膜-另見情況，其下有若干個(gè)修飾詞，如玻璃體膜、腹膜疾病等。索引中查找主導(dǎo)詞的方法核對(duì)編碼在第一卷中進(jìn)行，主要是看第一卷中章、節(jié)、類目、亞目下的包括和不包括的注釋或指示行說明。步驟非常重要，可以糾正查找編碼時(shí)的疏忽錯(cuò)誤。卷一中有注釋詞：包括，不包括，注、和，或，需要時(shí)等。注釋短語：方括號(hào)中的：見第四位數(shù)亞目編碼下的“需要時(shí)使用附加編碼”等核對(duì)編碼疾病編碼的操作程序：實(shí)際的病案編碼工作中，絕不是僅僅針對(duì)疾病診斷名稱，疾病分類編碼實(shí)質(zhì)上是對(duì)病人病情的診斷信息進(jìn)行加工，編碼時(shí)必須閱讀病案，請(qǐng)教醫(yī)生，了解病人疾病診斷和實(shí)際內(nèi)涵，加工成ICD編碼，以利于統(tǒng)計(jì)、分析和資料檢索。最低限度應(yīng)當(dāng)分析：首頁(yè)、出院摘要、手術(shù)報(bào)告、任何被切除組織的病理學(xué)報(bào)告其他分析的部分：微生物檢查報(bào)告，X線報(bào)告，病程記錄，既往住院情況等。注意治療的完整性，如果查到是：NOSNEC.9時(shí)，都說明疾病資料不完整，這是由于醫(yī)師書寫診斷的省略，有的是由于某種原因不能收集到，在這種情況下有假定分類，有的情況符合，有的情況不符合，有的則可相反。疾病名稱的構(gòu)成成分：病因+解剖部位+病理+臨床表現(xiàn)病因和解剖部位是分類的核心軸心病理軸心分類只針對(duì)：腫瘤和腎臟疾病例如：病因?qū)幋a的影響：尿道狹窄：創(chuàng)傷性尿道狹窄：N35.0

感染后尿道狹窄：N35.1

操作后尿道狹窄：N99.1

先天性尿道狹窄：Q疾病編碼的操作程序：基本編碼規(guī)則單一編碼與多數(shù)編碼：除了住院病人疾病分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表或單病種管理表采用單一編碼外，其他使用情況都采用多編碼方法。三級(jí)醫(yī)院至少有5個(gè)疾病診斷和三個(gè)手術(shù)操作名稱。二級(jí)以下醫(yī)院編三個(gè)疾病診斷和一個(gè)手術(shù)操作名稱。編碼級(jí)別：有亞目的必須編碼至亞目，沒有亞目編碼編碼至類目，但三級(jí)醫(yī)院要求編6位數(shù)擴(kuò)展碼。基本編碼規(guī)則慢性病急性發(fā)作：慢性病急性發(fā)作一般原則上按急性病編碼。慢性闌尾炎急性發(fā)作，按急性闌尾炎編碼。某些慢性病急性發(fā)作，在治療上無特異性，要按慢性病編碼。慢性腎炎急性發(fā)作N03.9（未特指的慢性腎炎）在索引中少數(shù)慢性疾病的急性發(fā)作有特別說明的，要按說明指示編碼：慢性阻塞性肺疾病急性加重：病-肺--阻塞性---伴有----支氣管炎-----肺氣腫性------伴有急性加重J44.1亞急性疾病的處理原則：索引中能查到“亞急性”這一修飾條目，就采用該條目后的編碼。如：亞急性心內(nèi)膜炎I33.0索引中不能查“亞急性”這一修飾條目，而且也沒有特別指出要分類于慢性病類目中，則按急性病編碼。如：亞急性腹膜炎K65.0慢性病急性發(fā)作：懷疑診斷：病人出院時(shí)仍不能做出肯定的疾病診斷時(shí)，有兩種處理方式：只有一個(gè)懷疑診斷時(shí)，要假定為實(shí)際情況編碼。如，可疑肝炎，可按肝炎編碼。當(dāng)某一個(gè)癥狀或體征后，跟隨一個(gè)或多個(gè)懷疑診斷時(shí)，只編碼癥狀，懷疑診斷可視情況編碼或不予編碼。如：厭食肝炎？精神性？只需編碼厭食。晚期效應(yīng)：（后遺癥）疾病本身已經(jīng)不復(fù)存在，但殘存的某些影響身體的情況的癥狀，體征。分為兩種：1）、醫(yī)生診斷特指為后遺癥或晚期效應(yīng)或陳舊性或靜止性或非活動(dòng)性的疾病。如：非活動(dòng)性肺結(jié)核。2）某些疾病情況在發(fā)生一年以后的殘留表現(xiàn)：如腦炎后智力低下F79.9G09編碼原則：后遺癥的類目是用來指出不復(fù)存在的情況，是當(dāng)前正在治療或調(diào)查問題的起因，編碼就不強(qiáng)調(diào)那個(gè)不復(fù)存在的情況。如：腦梗塞后語言困難語言困難R47.0(主要編碼)

腦梗塞后遺癥I69.3(附加編碼)主要編碼：來院治療的疾?。ㄖ饕幋a），附加編碼：造成疾病的原因。當(dāng)后遺癥的表現(xiàn)沒有指出，又不能獲得進(jìn)一步的說明時(shí)，“……后遺癥”可以作為主要編碼。如：多處骨折的后遺癥：T94.0主要編碼：后遺癥。懷疑診斷：病人出院時(shí)仍不能做出肯定的疾病診斷時(shí)，有兩種處理方假定分類：遵循的原則：由于某些原因未進(jìn)行進(jìn)一步檢查，也沒找到疾病的性質(zhì)，絕大多數(shù)病人具有某種特征。由于書寫習(xí)慣而沒有指出疾病的分類性質(zhì)，但公眾一致認(rèn)可的。如：急性心肌梗死：是透壁性心肌梗死還是心內(nèi)膜下心肌梗死因此，在分析病歷的前提下與臨床醫(yī)生溝通后再使用假定分類，若分類性質(zhì)明確，以病人實(shí)際情況為準(zhǔn)。假定分類：遵循的原則：護(hù)理查房護(hù)理查房病史介紹病情演變?cè)\療措施護(hù)理問題討論病史介紹病情演變?cè)\療措施護(hù)理問題討論1病史介紹1病史介紹病史信息吳某某，9床，住院號(hào)：090****96，男，59歲，漢族，已婚。父母已故，3哥體健，1姐胃癌病史，均有高血壓，確認(rèn)高血壓家族史。平素健康狀況一般，50年前左下肢燒傷后“左側(cè)腳趾切除”術(shù)后改變，腸疝手術(shù)40余年，闌尾炎手術(shù)史20余年，腰椎間盤突出5年，有發(fā)生車禍致左下肢骨折，現(xiàn)恢復(fù)尚可，行走跛行。病史信息入院情況

患者2月18日前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)胸部痛，咳嗽及深呼吸時(shí)明顯，開始無畏寒、發(fā)熱，伴有陣發(fā)性咳嗽，痰少，不易咳出，患者自覺癥狀尚可，未引起注意，22日患者出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，最高體溫39.1度，25日急診來我院檢查。診斷：肺炎。

26日來我院就診，為進(jìn)一步診治，擬“肺炎”收住入院入院情況患者2月18日前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)胸部痛，入科查體T：38.9℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：126/77mmHg，情緒穩(wěn)定，神志清，精神軟，氣管居中，雙胸廓對(duì)稱，右下肺叩診濁音，右肺聽診呼吸音低，右下肺聞及少量干濕羅音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫入科查體T：38.9℃，P：77次/分，R：20次/分入科診斷右肺炎伴肺炎旁胸腔積液高血壓病高血壓性心臟病2型糖尿病低鈉血癥前列腺增生入科診斷2診療措施2診療措施1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，I級(jí)護(hù)理、糖尿病飲食2.予阿莫西林克拉維酸鉀1.2BID聯(lián)合左氧氟沙星0.5QD抗炎3.氨溴索針、厄多司坦膠囊化痰，纈沙坦降壓，還原型谷光苷針糾正低氧組織損傷4.進(jìn)一步檢查助診治，必要時(shí)胸水引流醫(yī)囑：1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，I級(jí)護(hù)理、糖尿病飲食醫(yī)囑：3病情演變3病情演變2017-02-262017-02-272017-02-282017-03-01患者入科。完善胸部增強(qiáng)CT，暫停阿莫西林克拉維酸鉀針，酌情調(diào)整治療。.考慮患者胸腔積液為膿胸，予哌拉西林舒巴坦針6gbid靜滴加強(qiáng)抗炎治療。

患者仍發(fā)熱，停哌拉西林舒巴坦針,口唇皰疹，醫(yī)囑予金霉素軟膏外涂，已宣教。

患者早晨體溫37.8℃，今停哌拉西林舒巴坦針，改用亞胺培南西司他丁鈉針1g靜滴。下午體溫反跳至38.7℃，予地塞米松3mg加入250ml生理鹽水once抗炎治療。2017-03-02患者早晨體溫36.2℃,血培養(yǎng)+藥敏、血厭氧培養(yǎng)、找霉菌無特殊。

2017-02-262017-02-272017-02-2現(xiàn)病史

患者神志清，精神稍軟，情緒穩(wěn)定，活動(dòng)后稍感胸悶氣促，訴右側(cè)胸痛，NRS評(píng)分3分，稍感乏力納差，無咳嗽咳痰，訴體溫高時(shí)感畏寒寒戰(zhàn)，無頭暈頭痛、雙下肢無水腫，全身皮膚完整無發(fā)紅。

患者口周可見散在皰疹，部分已結(jié)痂，醫(yī)囑予金霉素軟膏外涂，已宣教。現(xiàn)病史患者神志清，精神稍軟，情緒穩(wěn)定，活動(dòng)后稍感胸悶氣15.52*10^912.94*10^9白細(xì)胞正常值：3.5—9.5*10^915.52*10^912.94*10^9白細(xì)胞正常值：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值：40%—70%中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值：20%—50%淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值：C反應(yīng)蛋白正常值：0—10mg\LC反應(yīng)蛋白正常值：血?dú)夥治?/p>

正常值

PH值7.476↑7.35-7.45PaCO231.8mmHg↓35-45PaO271.8mmHg↓75-100輔助檢查生化+腫瘤全套血清鈉134.3mmol/L↓135-145D二聚體0.81μg/L↑0-0.55糖化血紅蛋白8.3%↑4-6糖類抗原12547.2μ/ml↑0-37.2血?dú)夥治稣Ｖ礟H值7.476↑7.35-7CT胸部平掃：右肺下葉炎性病變伴右側(cè)胸腔少量積液，左下胸膜增厚。（超聲）雙側(cè)胸腔積液定位：坐位背側(cè)檢測(cè)：左側(cè)胸腔見上下徑12mm，前后徑8mm的液性暗區(qū)，暫不定位。右側(cè)胸腔見上下徑54mm，前后徑36mm的液性暗區(qū)，暫不定為。肝膽胰脾B超：肝膽脾胰未見明顯異常。(超聲)腎、輸尿管、膀胱、前列腺：前列腺增大伴鈣化灶。(超聲)心臟：左室壁對(duì)稱性增厚；主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流。普通心電圖：竇性心律；左室高電壓。CT胸部平掃：右肺下葉炎性病變伴右側(cè)胸腔少量積液，左下胸膜增4護(hù)理4護(hù)理護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)（2）清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多，粘稠有關(guān)（3）氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量（5）口腔黏膜改變與口腔皰疹有關(guān)（6）電解質(zhì)紊亂（7）焦慮反復(fù)高熱、知識(shí)缺乏有關(guān)（8）有跌倒的危險(xiǎn)與左腳跛行、高血壓有關(guān)（9）潛在并發(fā)癥：感染性休克、低血糖護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)護(hù)理診斷：體溫過高與感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：體溫降至正常護(hù)理措施：（1）根據(jù)病情，監(jiān)測(cè)體溫（2）患者體溫39℃，高熱時(shí)，按醫(yī)囑予消炎痛栓1/3#塞肛降溫治療，囑其多飲水，一天喝一熱水壺，2500ml左右。高熱寒戰(zhàn)時(shí)，給予被褥保暖。協(xié)助溫水擦浴，繼續(xù)觀察。（3）暫停阿莫西林克拉維酸鉀針、哌拉西林舒巴坦針。改用亞胺培南西司他丁鈉針1g靜滴。3月2日予地塞米松3mg加入250ml生理鹽水once抗炎治療。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體溫有所下降，體溫降至36.2℃肺炎護(hù)理查房課件護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)（2）清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多，粘稠有關(guān)（3）氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量（5）口腔黏膜改變與口腔皰疹有關(guān)（6）電解質(zhì)紊亂（7）焦慮反復(fù)高熱、知識(shí)缺乏有關(guān)（8）有跌倒的危險(xiǎn)與左腳跛行、高血壓有關(guān)（9）潛在并發(fā)癥：感染性休克、低血糖護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)護(hù)理診斷：清理呼吸道無效與呼吸道分泌物粘稠有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：能進(jìn)行有效咳嗽，痰容易咳出，無窒息發(fā)生護(hù)理措施：（1）指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，給予扣背護(hù)理，促進(jìn)患者排痰。（2）遵醫(yī)囑予氨溴索針、厄多司坦膠囊化痰。（3）鼓勵(lì)患者多飲水，每日在2500ml左右。（4）加強(qiáng)觀察痰液的量、色、性狀。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無咳嗽、咳痰肺炎護(hù)理查房課件護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)（2）清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多，粘稠有關(guān)（3）氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量（5）口腔黏膜改變與口腔皰疹有關(guān)（6）電解質(zhì)紊亂（7）焦慮反復(fù)高熱、知識(shí)缺乏有關(guān)（8）有跌倒的危險(xiǎn)與左腳跛行、高血壓有關(guān)（9）潛在并發(fā)癥：感染性休克、低血糖護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)護(hù)理診斷：氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：氧分壓正常護(hù)理措施：（1）休息：保持室內(nèi)空氣清新，在上午10至下午2時(shí)之間開窗通風(fēng)30分鐘，注意保暖。保持室溫18-20℃，相對(duì)濕度50%-60%。囑患者半臥床休息，適當(dāng)活動(dòng)。（2）注意觀察咳嗽咳痰氣促等情況，保持呼吸道暢通。護(hù)理評(píng)價(jià)：待查肺炎護(hù)理查房課件護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)（2）清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多，粘稠有關(guān)（3）氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量（5）口腔黏膜改變與口腔皰疹有關(guān)（6）電解質(zhì)紊亂（7）焦慮反復(fù)高熱、知識(shí)缺乏有關(guān)（8）有跌倒的危險(xiǎn)與左腳跛行、高血壓有關(guān)（9）潛在并發(fā)癥：感染性休克、低血糖護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：白蛋白正常護(hù)理措施：（1）鼓勵(lì)患者少食多餐，多選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如豆制品、蛋類及瘦肉，如一天1-2個(gè)打蛋。食用新鮮蔬菜，如青菜、白菜、黃瓜、冬瓜等。（2）戒煙禁酒，忌過冷過熱或其他刺激性食物（3）按時(shí)提供三餐，并創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境護(hù)理評(píng)價(jià)：待查肺炎護(hù)理查房課件護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)（2）清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多，粘稠有關(guān)（3）氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量（5）口腔黏膜改變與口腔皰疹有關(guān)（6）電解質(zhì)紊亂（7）焦慮反復(fù)高熱、知識(shí)缺乏有關(guān)（8）有跌倒的危險(xiǎn)與左腳跛行、高血壓有關(guān)（9）潛在并發(fā)癥：感染性休克、低血糖護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)護(hù)理診斷：口腔黏膜改變與口腔皰疹有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：口腔皰疹改善護(hù)理措施：（1）觀察出皰疹情況，進(jìn)展情況和消退情況。（2）教會(huì)患者保持局部皮膚清潔干燥。（3）遵醫(yī)囑予金霉素軟膏外涂。（4）做好口腔護(hù)理，督促患者經(jīng)常漱口，可用軟牙刷或口腔護(hù)理棒護(hù)理口腔。護(hù)理評(píng)價(jià)：皰疹較前幾天有所消退，開始結(jié)痂，疼痛消失肺炎護(hù)理查房課件護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)（2）清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多，粘稠有關(guān)（3）氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量（5）口腔黏膜改變與口腔皰疹有關(guān)（6）電解質(zhì)紊亂（7）焦慮反復(fù)高熱、知識(shí)缺乏有關(guān)（8）有跌倒的危險(xiǎn)與左腳跛行、高血壓有關(guān)（9）潛在并發(fā)癥：感染性休克、低血糖護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)護(hù)理診斷：電解質(zhì)紊亂與攝入不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：Na+恢復(fù)正常護(hù)理措施：（1）鼓勵(lì)患者按時(shí)進(jìn)餐，胃口不好時(shí)，可少食多餐。（2）定期檢測(cè)患者電解質(zhì)情況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。（3）觀察患者有無低鈉癥狀：乏力、多飲、抽搐等癥狀。護(hù)理評(píng)價(jià)：待查肺炎護(hù)理查房課件護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)（2）清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多，粘稠有關(guān)（3）氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量（5）口腔黏膜改變與口腔皰疹有關(guān)（6）電解質(zhì)紊亂（7）焦慮反復(fù)高熱、知識(shí)缺乏有關(guān)（8）有跌倒的危險(xiǎn)與左腳跛行、高血壓有關(guān)（9）潛在并發(fā)癥：感染性休克、低血糖護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)護(hù)理診斷：焦慮反復(fù)高熱、知識(shí)缺乏有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：消除焦慮護(hù)理措施：（1）聽取病人的傾訴，對(duì)病人表示理解。（2）向病人解釋病情，解釋反復(fù)高熱是由于胸腔積液引起，配合治療會(huì)逐漸有所改善。（3）鼓勵(lì)家屬多于病人交流，分散病人注意力。（4）提供患者及家屬肺炎的臨床表現(xiàn)和相關(guān)知識(shí)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療肺炎護(hù)理查房課件護(hù)理診斷（1）體溫過高與感染有關(guān)（2）清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多，粘稠有關(guān)（3）氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)