顱腦損傷護(hù)理課件

顱腦損傷護(hù)理(Craniocerebralinjurynursing)顱腦損傷護(hù)理(Craniocerebralinjury1教學(xué)目的和要求1、熟悉頭皮損傷、顱骨骨折和顱底骨折的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則,掌握其護(hù)理措施（特別是腦脊液漏的護(hù)理）

2、了解原發(fā)性腦損傷的發(fā)病機(jī)理、熟悉臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則、掌握臨床觀察與護(hù)理3、掌握顱內(nèi)血腫（特別是硬膜外血腫）的臨床表現(xiàn)、觀察與護(hù)理、熟悉顱內(nèi)血腫的治療原則、了解診斷方法。

教學(xué)目的和要求1、熟悉頭皮損傷、顱骨骨折和顱底骨折的臨床表現(xiàn)2重點(diǎn)和難點(diǎn)原發(fā)性腦損傷的發(fā)病機(jī)理、病理類型和臨床表現(xiàn)、顱內(nèi)血腫（特別是硬膜外血腫）的診斷和治療、觀察和護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)原發(fā)性腦損傷的發(fā)病機(jī)理、3

一、頭皮損傷(hematomaofscalp)

(一)頭皮血腫

1、頭皮下血腫

2、帽狀腱膜下血腫

3、骨膜下血腫

(二)頭皮裂傷

(三)頭皮撕脫傷

一、頭皮損傷(hematomaofscalp)

4二、顱骨骨折（Skullfracture)1、定義2、分類：(一)按部位分：顱蓋骨與顱底骨骨折(二)按骨折形態(tài)分：線性與凹陷性骨折(三)按骨折是否與外界相通：開(kāi)放性與閉合性骨折

（主要學(xué)習(xí)線性和凹陷性骨折）二、顱骨骨折（Skullfracture)1、定義5

(一)線形骨折(linearty

fracture)1、顱蓋骨線形骨折

可引起：硬膜外血腫

顱內(nèi)積氣

(一)線形骨折(lineartyfracture62、顱底線形骨折顱前窩骨折

a、熊貓眼征

b、腦脊液鼻漏

c、I，II對(duì)顱神經(jīng)損傷2、顱底線形骨折顱前窩骨折7顱中窩骨折a、鼻出血或腦脊液鼻漏b、腦脊液耳漏c、II、III、IV、V、VI、VII、VIII顱神經(jīng)損傷d、傷及頸動(dòng)脈海綿竇段可出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音顱中窩骨折a、鼻出血或腦脊液鼻漏8顱后窩骨折a、Battle征b、枕下部腫脹及皮下瘀血斑c、后組顱神經(jīng)損傷顱后窩骨折a、Battle征9診斷(diagnosis)1、顱蓋骨骨折X線診斷率為90%以上2、顱底骨骨折根據(jù)癥狀與體征可以明確診斷，X線診斷率為30%--50%診斷(diagnosis)1、顱蓋骨骨折10顱底骨折合并腦脊液漏的處理原則1、不堵、不掏、不沖洗、不作腰穿2、預(yù)防感染治療3、腦脊液漏一般在一周內(nèi)停止，若超過(guò)一月則需手術(shù)修補(bǔ)顱底骨折合并腦脊液漏的處理原則1、不堵、不掏、不沖洗、不作11顱內(nèi)血腫（特別是硬膜外血腫）的診斷和治療、月形或半月形影心理和社會(huì)支持情況3、掌握顱內(nèi)血腫（特別是硬膜外血腫）的臨床表現(xiàn)、觀察與護(hù)理、熟悉顱內(nèi)血腫的治療原則、了解診斷方法。中腦受損：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，伴有眼球歪斜，橋腦損傷，雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，伴有中樞性高熱。3、瞳孔改變

4、錐體束征

5、生命體征

6、CT檢查：顱骨內(nèi)板與評(píng)估雙側(cè)瞳孔的對(duì)光反射，瞳孔的大小，對(duì)稱性，等圓，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。（2）及時(shí)觀察瞳孔變化，分析判斷病情進(jìn)展，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大或縮小都有臨床意義e、神經(jīng)系統(tǒng)體征間高密度,等密度不能發(fā)聲1刺痛肢伸2(二)原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的，則在傷后逐漸出現(xiàn)。確定腦傷是開(kāi)放性還是閉合性d、生命體征改變斷和治療原則、掌握臨床觀察與護(hù)理區(qū)別腦傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性或混合密度的新意識(shí)障礙加重期慢性硬膜下血腫(二)凹陷性顱骨骨折(depressedskullfracture)顱內(nèi)血腫（特別是硬膜外血腫）的診斷和治療、(二)凹陷性顱骨121、合并腦損傷或面積大，引起顱內(nèi)壓增高2、凹陷骨折片壓迫重要功能區(qū)，引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征3、開(kāi)放性顱骨粉碎性骨折4、凹陷性骨折壓迫大靜脈竇若引起神經(jīng)體征或顱內(nèi)壓增高者術(shù)前做好處理大出血的準(zhǔn)備5、骨折凹陷超過(guò)1cm手術(shù)指征凹陷性顱骨骨折手術(shù)適應(yīng)證1、合并腦損傷或面積大，引起顱內(nèi)壓增高手術(shù)指征13護(hù)理1、護(hù)理評(píng)估：健康史、身體狀況、心理社會(huì)狀況2、護(hù)理問(wèn)題：感染的危險(xiǎn)、知識(shí)缺陷、潛在并發(fā)癥護(hù)理143、護(hù)理措施⑴防止顱內(nèi)感染腦脊液漏的護(hù)理：①病人鼻內(nèi)或耳內(nèi)有滲出液流出，通知醫(yī)生，協(xié)助檢查是否有腦脊液漏。②確定是腦脊液漏，注意：a臥位，前3~7天患側(cè)處于低位，取頭高臥位，起到自行減壓作用，3、護(hù)理措施a臥位，前3~7天患側(cè)處于低位，取頭高臥位，起15b禁止做腰穿，以免引起顱內(nèi)感染。c抬高頭部，體位維持到腦脊液漏停止后三天。d每日清潔，消毒鼻前庭或外耳道2次，切忌棉球過(guò)濕使液體逆流入顱內(nèi)。e禁忌挖耳，摳鼻，堵塞，沖洗耳鼻腔，及從耳鼻腔滴藥。f禁忌從鼻腔吸痰或插胃管。b禁止做腰穿，以免引起顱內(nèi)感染。16g病人應(yīng)避免咳嗽，打噴嚏或擤鼻涕等動(dòng)作，可引起腦膜炎。h遵醫(yī)囑使用抗生素，并加強(qiáng)口腔護(hù)理

多數(shù)漏口在傷后1~2周自行愈合，若超過(guò)一月仍未停止漏液的可考慮行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)。g病人應(yīng)避免咳嗽，打噴嚏或擤鼻涕等動(dòng)作，可引起腦膜炎。17（2）促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合

⑵病情觀察維持特定體位至停止漏液后3—5天，患側(cè)、半臥位、30℃（3）病情觀察

顱內(nèi)繼發(fā)性感染

高顱壓綜合征

低高顱壓綜合征（2）促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合⑵病情觀察18

(一)閉合性顱腦損傷

1、接觸力

2、慣性力

三、腦損傷

(一)閉合性顱腦損傷

1、接觸力

2、慣性力19(二)原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷

1、腦震蕩a、意識(shí)障礙不超過(guò)半小時(shí)b、逆行性遺忘c(diǎn)、頭痛、頭昏、惡心、嘔吐d、無(wú)神經(jīng)體征e、腦脊液、CT未異常發(fā)現(xiàn)(二)原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷1、腦震蕩202、彌散性軸索損傷

機(jī)理：慣性力所致皮層與皮層下中樞失去聯(lián)系

臨床表現(xiàn)：

a、昏迷時(shí)間長(zhǎng)

b、一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大

c、顱內(nèi)壓增高癥狀

d、生命體征改變

e、神經(jīng)系統(tǒng)體征2、彌散性軸索損傷機(jī)理：慣性力所致皮層與皮層下中樞失去聯(lián)21

3、腦挫裂傷

a、病理：腦挫傷，腦裂傷

b、臨床表現(xiàn)

意識(shí)障礙

局灶癥狀和體征

頭痛與惡心嘔吐

顱內(nèi)壓增高和腦疝

3、腦挫裂傷22中腦受損：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，伴有眼球歪斜，橋腦損傷，雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，伴有中樞性高熱。評(píng)估雙側(cè)瞳孔的對(duì)光反射，瞳孔的大小，對(duì)稱性，等圓，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。b超過(guò)一個(gè)月以上的腸道營(yíng)養(yǎng)可行胃造瘺術(shù)，以減少機(jī)械性損傷并發(fā)癥的發(fā)生。以預(yù)防為主，必要時(shí)對(duì)癥處理或灌腸a、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或有一側(cè)瞳孔散大顱內(nèi)積氣藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。確定腦傷是開(kāi)放性還是閉合性特點(diǎn)：受傷后首次CT檢查無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新血腫*留置尿管，禁食水，負(fù)壓引流。評(píng)估雙側(cè)瞳孔的對(duì)光反射，瞳孔的大小，對(duì)稱性，等圓，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。*觀察血壓及面色12、對(duì)癥及并發(fā)癥護(hù)理1、淺部血腫均來(lái)自腦挫裂傷（主要學(xué)習(xí)線性和凹陷性骨折）b禁止做腰穿，以免引起顱內(nèi)感染。(1)高熱

(2)躁動(dòng)

(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血

(4)外傷性癲癇

(5)消化道出血

(6)尿崩

(7)急性神經(jīng)源性肺水腫營(yíng)養(yǎng)失調(diào)X線診斷率為90%以上4、原發(fā)性腦干損傷中腦受損：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，伴有眼球235、下丘腦損傷

5、下丘腦損傷

24(三)顱內(nèi)血腫

按部位分為按時(shí)間分為分類硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫腦室內(nèi)血腫急性血腫亞急性血腫慢性血腫(三)顱內(nèi)血腫按部位分為按時(shí)間分為分類硬膜外血腫急性251、硬膜外血腫a、形成機(jī)制

硬腦膜動(dòng)脈出血靜脈竇出血顱骨板障出血1、硬膜外血腫a、形成機(jī)制硬腦膜動(dòng)脈出血261、外傷史

2、意識(shí)障礙

3、瞳孔改變

4、錐體束征

5、生命體征

6、CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡或弓形密度增高影

b、臨床表現(xiàn)與診斷

中間清醒期

意識(shí)好轉(zhuǎn)期

意識(shí)障礙加重期1、外傷史272、硬膜下血腫(1)急性硬膜下血腫

a、形成機(jī)理：

皮層動(dòng)脈或靜脈破裂

腦內(nèi)血腫破入硬膜下

橋靜脈斷裂

分為：急性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫2、硬膜下血腫(1)急性28b、臨床表現(xiàn)與診斷

顱內(nèi)壓增高和腦疝其它征象均進(jìn)行性加重

若為亞急性，其顱內(nèi)壓增高和腦疝征象可在72小時(shí)后出現(xiàn)

CT檢查：內(nèi)板與腦表面之間高密度,等密度或混合密度的新月形或半月形影

b、臨床表現(xiàn)與診斷顱內(nèi)壓增高和腦疝其它征象均進(jìn)行性加重29(2)慢性硬膜下血腫a、形成機(jī)理

老年病人（腦萎縮）輕微腦外傷或無(wú)腦外傷橋靜脈撕裂出血硬膜下小血腫形成包膜新生毛細(xì)血管破裂出血血腫再擴(kuò)大b、臨床表現(xiàn)與診斷

慢性顱內(nèi)壓增高癥狀

血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征

腦萎縮、腦供血不全癥狀

(2)慢性硬膜下血腫303、腦內(nèi)血腫1、淺部血腫均來(lái)自腦挫裂傷2、深部血腫多見(jiàn)于老年人，血腫位于白質(zhì)深部。

急性腦血管病也可引起深部血腫3、腦內(nèi)血腫1、淺部血腫均來(lái)自腦挫裂傷314、腦室內(nèi)出血與血腫1、血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水2、腦室受血液刺激可引起高熱4、腦室內(nèi)出血與血腫1、血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水325、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫特點(diǎn)：受傷后首次CT檢查無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新血腫多出現(xiàn)在24小時(shí)內(nèi)，6小時(shí)內(nèi)的發(fā)生率較高5、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫特點(diǎn)：受傷后首次CT檢查無(wú)血腫，而在33遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血外傷后1小時(shí)外傷后2天遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血外傷后1小時(shí)外傷后2天34(四)開(kāi)放性顱腦損傷

1、非火器所致開(kāi)放性顱腦損傷2、火器所致開(kāi)放性顱腔損傷

(四)開(kāi)放性顱腦損傷

1、非火器所致開(kāi)放性顱腦損傷35(五)腦損傷的處理

1、病情觀察

a、意識(shí)：傳統(tǒng)的意識(shí)分類，Glasgow昏迷評(píng)分法

b、瞳孔

c、神經(jīng)體征

d、生命體征

e、其他

(五)腦損傷的處理

1、病情觀察

36特點(diǎn)：受傷后首次CT檢查無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新血腫當(dāng)腦疝發(fā)展至中期時(shí)，呼吸深而慢，到了晚期出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。b、臨床表現(xiàn)與診斷

慢性顱內(nèi)壓增高癥狀

血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征

腦萎縮、腦供血不全癥狀

d、生命體征改變a、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或有一側(cè)瞳孔散大(2)重度腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征：特點(diǎn)：受傷后首次CT檢查無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新血腫血壓：顱腦外傷初期時(shí)血壓可以下降，當(dāng)血壓升高，脈壓差差加大，表現(xiàn)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，此時(shí)極易發(fā)生腦疝，應(yīng)提高警惕。繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的，則在傷后逐漸出現(xiàn)。(五)腦損傷的處理靜脈竇出血X線診斷率為30%--50%不能發(fā)聲1刺痛肢伸2b超過(guò)一個(gè)月以上的腸道營(yíng)養(yǎng)可行胃造瘺術(shù)，以減少機(jī)械性損傷并發(fā)癥的發(fā)生。2、深部血腫多見(jiàn)于老年人，3．注意引流速度，禁忌流速過(guò)快，避免顱內(nèi)壓降低。根據(jù)癥狀與體征可以明確診斷，(二)原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷3、瞳孔改變

4、錐體束征

5、生命體征

6、CT檢查：顱骨內(nèi)板與刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4Glasgow昏迷評(píng)分法特點(diǎn)：受傷后首次CT檢查無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫37

2、特殊監(jiān)測(cè)

a、CT檢查

b、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

c、腦誘發(fā)電位

3、腦損傷分類

a、按傷情輕重分級(jí)

b、按Glasgow昏迷評(píng)分方法

2、特殊監(jiān)測(cè)

a、CT檢查

384、昏迷病人的護(hù)理治療a、呼吸道b、頭位與體位c、營(yíng)養(yǎng)d、尿潴留e、促醒

5、腦水腫治療a、脫水療法b、激素c、過(guò)度換氣4、昏迷病人的護(hù)理治療5、腦水腫治療39

6、手術(shù)治療

(1)顱內(nèi)血腫手術(shù)指征：

a、意識(shí)障礙程度逐漸加重

b、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)壓力在2.7kPa以上

c、有局灶性腦損害體征

d、尚無(wú)明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT顯示幕上血腫>40ml，幕下血腫>10ml，或血腫不大，但中線移位明顯，腦室或腦池明顯受壓

e、非手術(shù)治療無(wú)效者

6、手術(shù)治療

(1)顱內(nèi)血腫手術(shù)指征：

40a、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或有一側(cè)瞳孔散大b、CT顯示中線移位明顯，腦室受壓c、非手術(shù)治療無(wú)效(2)重度腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征：a、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或有一側(cè)瞳孔散大(2)重度腦挫裂傷合41a、開(kāi)顱血腫清除術(shù)b、去骨瓣減壓術(shù)c、鉆孔引流術(shù)d、腦室引流術(shù)e、鉆孔探查術(shù)

(3)常用的手術(shù)方式a、開(kāi)顱血腫清除術(shù)(3)常用的手術(shù)方式42(1)高熱

(2)躁動(dòng)

(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血

(4)外傷性癲癇

(5)消化道出血

(6)尿崩

(7)急性神經(jīng)源性肺水腫7、對(duì)癥和并發(fā)癥處理

(1)高熱

(2)躁動(dòng)

(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血

(43四、護(hù)理護(hù)理顱腦傷病人的觀察要點(diǎn)（1）正確判斷病人的意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)障礙加重、減輕的表現(xiàn)（2）及時(shí)觀察瞳孔變化，分析判斷病情進(jìn)展，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大或縮小都有臨床意義（3）動(dòng)態(tài)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化

注意事項(xiàng)

綜合分析、判斷。（4）運(yùn)動(dòng)及反射情況

去皮質(zhì)狀態(tài)表現(xiàn)

去大腦強(qiáng)直狀態(tài)表現(xiàn)（5）是否有顱內(nèi)高壓及腦代償失調(diào)表現(xiàn)護(hù)理四、護(hù)理護(hù)理顱腦傷病人的觀察要點(diǎn)44（一）護(hù)理評(píng)估

健康史身體狀況心理和社會(huì)支持情況（二）護(hù)理診斷

意識(shí)模糊清理呼吸道無(wú)效營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有廢用綜合征的危險(xiǎn)顱內(nèi)壓增高腦疝癲癇可能1：迅速了解，盡快作出正確判斷，及時(shí)做進(jìn)一步評(píng)估，給予有效的護(hù)理。首先判斷是顱傷還是腦傷確定腦傷是開(kāi)放性還是閉合性區(qū)別腦傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性有無(wú)腦干損傷所致的表現(xiàn)有無(wú)癲癇發(fā)作及傷員是否躁動(dòng)除此之外還應(yīng)注意評(píng)估：（一）護(hù)理評(píng)估45

（三）護(hù)理措施

現(xiàn)場(chǎng)急救1保持呼吸道通暢2妥善處理傷口3防治休克4做好護(hù)理記錄

（三）護(hù)理措施46繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的，則在傷后逐漸出現(xiàn)。1、接觸力

2、慣性力2、了解原發(fā)性腦損傷的發(fā)病機(jī)理、熟悉臨床表現(xiàn)、診e、促醒

可引起高熱及顱內(nèi)雜音控制腦脊液引流量，每日不超過(guò)500ml為宜。c、I，II對(duì)顱神經(jīng)損傷d、生命體征改變2、凹陷骨折片壓迫重要功能區(qū)，引4、昏迷病人的護(hù)理治療c、II、III、IV、V、VI、VII、VIII顱神經(jīng)損傷2、護(hù)理問(wèn)題：感染的危險(xiǎn)、知識(shí)缺陷、潛在并發(fā)癥b、頭位與體位應(yīng)多次重復(fù)CT，以便早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫。b、頭位與體位b保持呼吸通暢，放舌墊a嚴(yán)密觀察體溫，并記錄1、淺部血腫均來(lái)自腦挫裂傷2、意識(shí)障礙月則需手術(shù)修補(bǔ)病情觀察觀察內(nèi)容包括：意識(shí)、瞳孔、生命及神經(jīng)系統(tǒng)體征，其中意識(shí)觀察最為重要。1意識(shí)

傳統(tǒng)的意識(shí)分類為：清醒模糊淺昏迷昏迷深昏迷。

總分15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，3分以下罕有生存。分值越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的，則在傷后逐漸出現(xiàn)。病情47．昏迷：淺昏迷：意識(shí)遲鈍，反復(fù)呼喚偶爾能應(yīng)，但不能正確回答問(wèn)題，對(duì)強(qiáng)烈刺激有逃避動(dòng)作，深淺發(fā)射存在?；杳裕阂庾R(shí)喪失，常有躁動(dòng)，強(qiáng)烈疼痛刺激反應(yīng)遲鈍，淺反射消失，深反射減弱或消失，角膜，吞咽發(fā)射尚存。深昏迷：對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)，深淺反射，瞳孔對(duì)光反射，吞咽，角膜反射均消失，四肢肌張力消失或輕度增強(qiáng)。．昏迷：48GCS昏迷記分法：睜眼反應(yīng)

計(jì)分

言語(yǔ)反應(yīng)

記分

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

記分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢曲3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1GCS昏迷記分法：492：生命體征

生命體征包括：意識(shí)、血壓、呼吸、脈搏、瞳孔及體溫。它可以判斷病人病情輕重，對(duì)神經(jīng)外科工作具有重要指導(dǎo)意義。血壓：顱腦外傷初期時(shí)血壓可以下降，當(dāng)血壓升高，脈壓差差加大，表現(xiàn)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，此時(shí)極易發(fā)生腦疝，應(yīng)提高警惕。呼吸：特別注意觀察呼吸頻率，節(jié)律，幅度，形態(tài)，判斷呼吸道是否通暢，是否有呼吸停頓。當(dāng)腦疝發(fā)展至中期時(shí)，呼吸深而慢，到了晚期出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。脈搏：評(píng)估脈搏的脈率，節(jié)率，強(qiáng)弱，鑒別異常脈搏。腦疝的早期脈搏有輕微減慢，而到中腦慢而有力，晚期則快而弱。2：生命體征503、瞳孔：

評(píng)估雙側(cè)瞳孔的對(duì)光反射，瞳孔的大小，對(duì)稱性，等圓，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。中腦受損：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，伴有眼球歪斜，橋腦損傷，雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，伴有中樞性高熱。3、瞳孔：51腦疝：早期：瞳孔略微縮小，但時(shí)間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常。中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失。

晚期：倆側(cè)瞳孔散大，眼球固定對(duì)光反射消失。藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。

雙側(cè)瞳孔縮小：?jiǎn)岱?，水合氯醛中毒。注意綜合分析判斷病情變化。腦疝：早期：瞳孔略微縮小，但時(shí)間很短，很難觀察到524．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶性體征在受傷時(shí)出現(xiàn)，不會(huì)繼續(xù)加重。繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的，則在傷后逐漸出現(xiàn)。若同時(shí)還有意識(shí)障礙進(jìn)行性加重表現(xiàn)，則考慮為小腦幕切跡疝。5．消化系統(tǒng)：

下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)激性潰瘍可致消化道出血，應(yīng)觀察嘔吐物的顏色，性狀及大便的顏色，性狀，有無(wú)腹部體征。4．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：536．泌尿系統(tǒng)：

下丘腦變損可引起尿崩，應(yīng)評(píng)估每小時(shí)尿量。另外，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管易引發(fā)泌尿系感染，應(yīng)定期查尿常規(guī)，細(xì)菌培養(yǎng)等。6．泌尿系統(tǒng)：547．CT檢查：

不僅可了解顱骨骨折的情況，還可以了解有無(wú)合并腦損傷。a傷后6小時(shí)以內(nèi)的CT檢查如為陰性結(jié)果，不能排除顱內(nèi)血腫的可能。應(yīng)多次重復(fù)CT，以便早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫。b．早期CT檢查已發(fā)現(xiàn)的腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，病人無(wú)明顯意識(shí)障礙加重的，應(yīng)多次CT復(fù)查以了解水腫范圍和血腫有無(wú)擴(kuò)大，腦室有無(wú)受壓以及中線結(jié)構(gòu)有無(wú)移位等。c．有利于非手術(shù)治療或術(shù)后確定了療效和治療方案。了解血腫的吸收，腦水腫的消散以及后期有無(wú)腦積水、腦萎縮的改變。8．顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)7．CT檢查：559、昏迷病人的護(hù)理：a確保呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物。b抬高床頭30~45°，每2小時(shí)變換一次體位，有效翻身叩背。c尿潴留，在膀胱高度膨脹時(shí)，用熱敷，按摩，誘導(dǎo)方法促進(jìn)排尿，必要時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，留置導(dǎo)尿管，定期行尿常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以防止泌尿系感染。9、昏迷病人的護(hù)理：56刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4e禁忌挖耳，摳鼻，堵塞，沖洗耳鼻腔，及從耳鼻腔滴藥。(二)原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷（5）是否有顱內(nèi)高壓及腦代償失調(diào)表現(xiàn)護(hù)理（5）是否有顱內(nèi)高壓及腦代償失調(diào)表現(xiàn)護(hù)理a注意安全，防墜床和骨折。a、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或有一側(cè)瞳孔散大控制腦脊液引流量，每日不超過(guò)500ml為宜。1、外傷史呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5*留置尿管，禁食水，負(fù)壓引流。a、鼻出血或腦脊液鼻漏e、腦脊液、CT未異常發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的，則在傷后逐漸出現(xiàn)。它可以判斷病人病情輕重，對(duì)神經(jīng)外科工作具有重要指導(dǎo)意義。b禁止做腰穿，以免引起顱內(nèi)感染。意識(shí)模糊1：迅速了解，盡快作出正確判斷，及時(shí)做進(jìn)一步評(píng)估，給予有效的護(hù)理。意識(shí)模糊區(qū)別腦傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性d、傷及頸動(dòng)脈海綿竇段可出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼②確定是腦脊液漏，注意：

10、營(yíng)養(yǎng)：a，早期采用腸道外營(yíng)養(yǎng)，以維持身體需要，腸功能在恢復(fù)后采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。b超過(guò)一個(gè)月以上的腸道營(yíng)養(yǎng)可行胃造瘺術(shù)，以減少機(jī)械性損傷并發(fā)癥的發(fā)生。c以總熱量和蛋白質(zhì)為主，成人每日8400kJ和10g氮。有高熱，感染，肌張力增高或癲癇時(shí)酌情增加。d．定時(shí)測(cè)體重，肌豐滿度及血白蛋白，氮平衡，血糖，電解質(zhì)等生化指標(biāo)，以便及時(shí)調(diào)整熱量及其他營(yíng)養(yǎng)成分。11、促醒護(hù)理。刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次35712、對(duì)癥及并發(fā)癥護(hù)理

a消化道出血

*留置尿管，禁食水，負(fù)壓引流。*觀察引流物的顏色及量，并記錄，必要時(shí)做大便潛血試驗(yàn)*局部和全身使用止血藥*觀察血壓及面色

b外傷性尿崩癥

*記錄24小時(shí)尿量*給予垂體后葉素或尿崩停行對(duì)癥處理*隨時(shí)檢測(cè)電解質(zhì)12、對(duì)癥及并發(fā)癥護(hù)理58c外傷性癲癇a注意安全，防墜床和骨折。b保持呼吸通暢，放舌墊c對(duì)癥處理

d高熱的處理a嚴(yán)密觀察體溫，并記錄b體溫38℃時(shí)行物理降溫，＞39℃行電子冰帽或靜滴冰鹽水。c防虛脫d加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理F必要時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理

e便秘的護(hù)理

以預(yù)防為主，必要時(shí)對(duì)癥處理或灌腸c外傷性癲癇5913、腦室引流管護(hù)理

1.嚴(yán)格無(wú)菌操作。2.引流袋的最高處距側(cè)腦室的距離10~15cm。3．注意引流速度，禁忌流速過(guò)快，避免顱內(nèi)壓降低。

4.控制腦脊液引流量，每日不超過(guò)500ml為宜。5.注意觀察腦脊液性質(zhì)，若有大量新鮮血液流出提示腦室內(nèi)出血，若為混濁液流出則提示感染，異常時(shí)應(yīng)作相應(yīng)處理。13、腦室引流管護(hù)理606.引流管妥善固定，保持引流通暢，防止受壓扭曲、折疊成角。7.每日定時(shí)更換引流袋，記引流量，更換時(shí)

夾管防止腦脊液逆流。

8.引流管一般不超過(guò)5~7天，開(kāi)顱術(shù)后不超過(guò)3~4天，拔管前試行夾管試驗(yàn)，抬高引流管，觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高征象，拔管后如有腦脊液漏，應(yīng)縫合以免引起顱內(nèi)感染。

6.引流管妥善固定，保持引流通暢，防止受壓扭曲、折疊成角。61斷和治療原則、掌握臨床觀察與護(hù)理特點(diǎn)：受傷后首次CT檢查無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新血腫3、瞳孔改變

4、錐體束征

5、生命體征

6、CT檢查：顱骨內(nèi)板與c．有利于非手術(shù)治療或術(shù)后確定了療效和治療方案。(二)按骨折形態(tài)分：線性與凹陷性骨折a確保呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物。e禁忌挖耳，摳鼻，堵塞，沖洗耳鼻腔，及從耳鼻腔滴藥。皮層動(dòng)脈或靜脈破裂特點(diǎn)：受傷后首次CT檢查無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新血腫診斷(diagnosis)c尿潴留，在膀胱高度膨脹時(shí)，用熱敷，按摩，誘導(dǎo)方法促進(jìn)排尿，必要時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，留置導(dǎo)尿管，定期行尿常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以防止泌尿系感染。1、不堵、不掏、不沖洗、不作腰穿(一)按部位分：顱蓋骨與顱底骨骨折a、熊貓眼征腦表面之間有雙凸鏡(三)按骨折是否與外界相通：開(kāi)放性與閉合性骨折a傷后6小時(shí)以內(nèi)的CT檢查如為陰性結(jié)果，不能排除顱內(nèi)血腫的可能。1、血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水b禁止做腰穿，以免引起顱內(nèi)感染。脈搏：評(píng)估脈搏的脈率，節(jié)率，強(qiáng)弱，鑒別異常脈搏。1、不堵、不掏、不沖洗、不作腰穿b抬高床頭30~45°，每2小時(shí)變換一次體位，有效翻身叩背。CT復(fù)查以了解水腫范圍和血腫有無(wú)擴(kuò)大，腦室有無(wú)受壓以及中線結(jié)構(gòu)有無(wú)移位等。確定腦傷是開(kāi)放性還是閉合性d、生命體征改變皮層動(dòng)脈或靜脈破裂營(yíng)養(yǎng)失調(diào)12、對(duì)癥及并發(fā)癥護(hù)理在72小時(shí)后出現(xiàn)*隨時(shí)檢測(cè)電解質(zhì)a臥位，前3~7天患側(cè)處于低位，取頭高臥位，起到自行減壓作用，評(píng)估雙側(cè)瞳孔的對(duì)光反射，瞳孔的大小，對(duì)稱性，等圓，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。特點(diǎn)：受傷后首次CT檢查無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新血腫c．有利于非手術(shù)治療或術(shù)后確定了療效和治療方案。另外，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管易引發(fā)泌尿系感染，意識(shí)障礙加重期e禁忌挖耳，摳鼻，堵塞，沖洗耳鼻腔，及從耳鼻腔滴藥。確定腦傷是開(kāi)放性還是閉合性d、生命體征改變END謝謝斷和治療原則、掌握臨床觀察與護(hù)理脈搏：評(píng)估脈搏的脈率，節(jié)率62顱腦損傷護(hù)理(Craniocerebralinjurynursing)顱腦損傷護(hù)理(Craniocerebralinjury63教學(xué)目的和要求1、熟悉頭皮損傷、顱骨骨折和顱底骨折的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則,掌握其護(hù)理措施（特別是腦脊液漏的護(hù)理）

2、了解原發(fā)性腦損傷的發(fā)病機(jī)理、熟悉臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則、掌握臨床觀察與護(hù)理3、掌握顱內(nèi)血腫（特別是硬膜外血腫）的臨床表現(xiàn)、觀察與護(hù)理、熟悉顱內(nèi)血腫的治療原則、了解診斷方法。

教學(xué)目的和要求1、熟悉頭皮損傷、顱骨骨折和顱底骨折的臨床表現(xiàn)64重點(diǎn)和難點(diǎn)原發(fā)性腦損傷的發(fā)病機(jī)理、病理類型和臨床表現(xiàn)、顱內(nèi)血腫（特別是硬膜外血腫）的診斷和治療、觀察和護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)原發(fā)性腦損傷的發(fā)病機(jī)理、65

一、頭皮損傷(hematomaofscalp)

(一)頭皮血腫

1、頭皮下血腫

2、帽狀腱膜下血腫

3、骨膜下血腫

(二)頭皮裂傷

(三)頭皮撕脫傷

一、頭皮損傷(hematomaofscalp)

66二、顱骨骨折（Skullfracture)1、定義2、分類：(一)按部位分：顱蓋骨與顱底骨骨折(二)按骨折形態(tài)分：線性與凹陷性骨折(三)按骨折是否與外界相通：開(kāi)放性與閉合性骨折

（主要學(xué)習(xí)線性和凹陷性骨折）二、顱骨骨折（Skullfracture)1、定義67

(一)線形骨折(linearty

fracture)1、顱蓋骨線形骨折

可引起：硬膜外血腫

顱內(nèi)積氣

(一)線形骨折(lineartyfracture682、顱底線形骨折顱前窩骨折

a、熊貓眼征

b、腦脊液鼻漏

c、I，II對(duì)顱神經(jīng)損傷2、顱底線形骨折顱前窩骨折69顱中窩骨折a、鼻出血或腦脊液鼻漏b、腦脊液耳漏c、II、III、IV、V、VI、VII、VIII顱神經(jīng)損傷d、傷及頸動(dòng)脈海綿竇段可出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音顱中窩骨折a、鼻出血或腦脊液鼻漏70顱后窩骨折a、Battle征b、枕下部腫脹及皮下瘀血斑c、后組顱神經(jīng)損傷顱后窩骨折a、Battle征71診斷(diagnosis)1、顱蓋骨骨折X線診斷率為90%以上2、顱底骨骨折根據(jù)癥狀與體征可以明確診斷，X線診斷率為30%--50%診斷(diagnosis)1、顱蓋骨骨折72顱底骨折合并腦脊液漏的處理原則1、不堵、不掏、不沖洗、不作腰穿2、預(yù)防感染治療3、腦脊液漏一般在一周內(nèi)停止，若超過(guò)一月則需手術(shù)修補(bǔ)顱底骨折合并腦脊液漏的處理原則1、不堵、不掏、不沖洗、不作73顱內(nèi)血腫（特別是硬膜外血腫）的診斷和治療、月形或半月形影心理和社會(huì)支持情況3、掌握顱內(nèi)血腫（特別是硬膜外血腫）的臨床表現(xiàn)、觀察與護(hù)理、熟悉顱內(nèi)血腫的治療原則、了解診斷方法。中腦受損：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，伴有眼球歪斜，橋腦損傷，雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，伴有中樞性高熱。3、瞳孔改變

4、錐體束征

5、生命體征

6、CT檢查：顱骨內(nèi)板與評(píng)估雙側(cè)瞳孔的對(duì)光反射，瞳孔的大小，對(duì)稱性，等圓，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。（2）及時(shí)觀察瞳孔變化，分析判斷病情進(jìn)展，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大或縮小都有臨床意義e、神經(jīng)系統(tǒng)體征間高密度,等密度不能發(fā)聲1刺痛肢伸2(二)原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的，則在傷后逐漸出現(xiàn)。確定腦傷是開(kāi)放性還是閉合性d、生命體征改變斷和治療原則、掌握臨床觀察與護(hù)理區(qū)別腦傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性或混合密度的新意識(shí)障礙加重期慢性硬膜下血腫(二)凹陷性顱骨骨折(depressedskullfracture)顱內(nèi)血腫（特別是硬膜外血腫）的診斷和治療、(二)凹陷性顱骨741、合并腦損傷或面積大，引起顱內(nèi)壓增高2、凹陷骨折片壓迫重要功能區(qū)，引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征3、開(kāi)放性顱骨粉碎性骨折4、凹陷性骨折壓迫大靜脈竇若引起神經(jīng)體征或顱內(nèi)壓增高者術(shù)前做好處理大出血的準(zhǔn)備5、骨折凹陷超過(guò)1cm手術(shù)指征凹陷性顱骨骨折手術(shù)適應(yīng)證1、合并腦損傷或面積大，引起顱內(nèi)壓增高手術(shù)指征75護(hù)理1、護(hù)理評(píng)估：健康史、身體狀況、心理社會(huì)狀況2、護(hù)理問(wèn)題：感染的危險(xiǎn)、知識(shí)缺陷、潛在并發(fā)癥護(hù)理763、護(hù)理措施⑴防止顱內(nèi)感染腦脊液漏的護(hù)理：①病人鼻內(nèi)或耳內(nèi)有滲出液流出，通知醫(yī)生，協(xié)助檢查是否有腦脊液漏。②確定是腦脊液漏，注意：a臥位，前3~7天患側(cè)處于低位，取頭高臥位，起到自行減壓作用，3、護(hù)理措施a臥位，前3~7天患側(cè)處于低位，取頭高臥位，起77b禁止做腰穿，以免引起顱內(nèi)感染。c抬高頭部，體位維持到腦脊液漏停止后三天。d每日清潔，消毒鼻前庭或外耳道2次，切忌棉球過(guò)濕使液體逆流入顱內(nèi)。e禁忌挖耳，摳鼻，堵塞，沖洗耳鼻腔，及從耳鼻腔滴藥。f禁忌從鼻腔吸痰或插胃管。b禁止做腰穿，以免引起顱內(nèi)感染。78g病人應(yīng)避免咳嗽，打噴嚏或擤鼻涕等動(dòng)作，可引起腦膜炎。h遵醫(yī)囑使用抗生素，并加強(qiáng)口腔護(hù)理

多數(shù)漏口在傷后1~2周自行愈合，若超過(guò)一月仍未停止漏液的可考慮行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)。g病人應(yīng)避免咳嗽，打噴嚏或擤鼻涕等動(dòng)作，可引起腦膜炎。79（2）促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合

⑵病情觀察維持特定體位至停止漏液后3—5天，患側(cè)、半臥位、30℃（3）病情觀察

顱內(nèi)繼發(fā)性感染

高顱壓綜合征

低高顱壓綜合征（2）促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合⑵病情觀察80

(一)閉合性顱腦損傷

1、接觸力

2、慣性力

三、腦損傷

(一)閉合性顱腦損傷

1、接觸力

2、慣性力81(二)原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷

1、腦震蕩a、意識(shí)障礙不超過(guò)半小時(shí)b、逆行性遺忘c(diǎn)、頭痛、頭昏、惡心、嘔吐d、無(wú)神經(jīng)體征e、腦脊液、CT未異常發(fā)現(xiàn)(二)原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷1、腦震蕩822、彌散性軸索損傷

機(jī)理：慣性力所致皮層與皮層下中樞失去聯(lián)系

臨床表現(xiàn)：

a、昏迷時(shí)間長(zhǎng)

b、一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大

c、顱內(nèi)壓增高癥狀

d、生命體征改變

e、神經(jīng)系統(tǒng)體征2、彌散性軸索損傷機(jī)理：慣性力所致皮層與皮層下中樞失去聯(lián)83

3、腦挫裂傷

a、病理：腦挫傷，腦裂傷

b、臨床表現(xiàn)

意識(shí)障礙

局灶癥狀和體征

頭痛與惡心嘔吐

顱內(nèi)壓增高和腦疝

3、腦挫裂傷84中腦受損：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，伴有眼球歪斜，橋腦損傷，雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，伴有中樞性高熱。評(píng)估雙側(cè)瞳孔的對(duì)光反射，瞳孔的大小，對(duì)稱性，等圓，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。b超過(guò)一個(gè)月以上的腸道營(yíng)養(yǎng)可行胃造瘺術(shù)，以減少機(jī)械性損傷并發(fā)癥的發(fā)生。以預(yù)防為主，必要時(shí)對(duì)癥處理或灌腸a、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或有一側(cè)瞳孔散大顱內(nèi)積氣藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。確定腦傷是開(kāi)放性還是閉合性特點(diǎn)：受傷后首次CT檢查無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新血腫*留置尿管，禁食水，負(fù)壓引流。評(píng)估雙側(cè)瞳孔的對(duì)光反射，瞳孔的大小，對(duì)稱性，等圓，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。*觀察血壓及面色12、對(duì)癥及并發(fā)癥護(hù)理1、淺部血腫均來(lái)自腦挫裂傷（主要學(xué)習(xí)線性和凹陷性骨折）b禁止做腰穿，以免引起顱內(nèi)感染。(1)高熱

(2)躁動(dòng)

(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血

(4)外傷性癲癇

(5)消化道出血

(6)尿崩

(7)急性神經(jīng)源性肺水腫營(yíng)養(yǎng)失調(diào)X線診斷率為90%以上4、原發(fā)性腦干損傷中腦受損：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，伴有眼球855、下丘腦損傷

5、下丘腦損傷

86(三)顱內(nèi)血腫

按部位分為按時(shí)間分為分類硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫腦室內(nèi)血腫急性血腫亞急性血腫慢性血腫(三)顱內(nèi)血腫按部位分為按時(shí)間分為分類硬膜外血腫急性871、硬膜外血腫a、形成機(jī)制

硬腦膜動(dòng)脈出血靜脈竇出血顱骨板障出血1、硬膜外血腫a、形成機(jī)制硬腦膜動(dòng)脈出血881、外傷史

2、意識(shí)障礙

3、瞳孔改變

4、錐體束征

5、生命體征

6、CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡或弓形密度增高影

b、臨床表現(xiàn)與診斷

中間清醒期

意識(shí)好轉(zhuǎn)期

意識(shí)障礙加重期1、外傷史892、硬膜下血腫(1)急性硬膜下血腫

a、形成機(jī)理：

皮層動(dòng)脈或靜脈破裂

腦內(nèi)血腫破入硬膜下

橋靜脈斷裂

分為：急性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫2、硬膜下血腫(1)急性90b、臨床表現(xiàn)與診斷

顱內(nèi)壓增高和腦疝其它征象均進(jìn)行性加重

若為亞急性，其顱內(nèi)壓增高和腦疝征象可在72小時(shí)后出現(xiàn)

CT檢查：內(nèi)板與腦表面之間高密度,等密度或混合密度的新月形或半月形影

b、臨床表現(xiàn)與診斷顱內(nèi)壓增高和腦疝其它征象均進(jìn)行性加重91(2)慢性硬膜下血腫a、形成機(jī)理

老年病人（腦萎縮）輕微腦外傷或無(wú)腦外傷橋靜脈撕裂出血硬膜下小血腫形成包膜新生毛細(xì)血管破裂出血血腫再擴(kuò)大b、臨床表現(xiàn)與診斷

慢性顱內(nèi)壓增高癥狀

血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征

腦萎縮、腦供血不全癥狀

(2)慢性硬膜下血腫923、腦內(nèi)血腫1、淺部血腫均來(lái)自腦挫裂傷2、深部血腫多見(jiàn)于老年人，血腫位于白質(zhì)深部。

急性腦血管病也可引起深部血腫3、腦內(nèi)血腫1、淺部血腫均來(lái)自腦挫裂傷934、腦室內(nèi)出血與血腫1、血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水2、腦室受血液刺激可引起高熱4、腦室內(nèi)出血與血腫1、血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水945、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫特點(diǎn)：受傷后首次CT檢查無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新血腫多出現(xiàn)在24小時(shí)內(nèi)，6小時(shí)內(nèi)的發(fā)生率較高5、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫特點(diǎn)：受傷后首次CT檢查無(wú)血腫，而在95遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血外傷后1小時(shí)外傷后2天遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血外傷后1小時(shí)外傷后2天96(四)開(kāi)放性顱腦損傷

1、非火器所致開(kāi)放性顱腦損傷2、火器所致開(kāi)放性顱腔損傷

(四)開(kāi)放性顱腦損傷

1、非火器所致開(kāi)放性顱腦損傷97(五)腦損傷的處理

1、病情觀察

a、意識(shí)：傳統(tǒng)的意識(shí)分類，Glasgow昏迷評(píng)分法

b、瞳孔

c、神經(jīng)體征

d、生命體征

e、其他

(五)腦損傷的處理

1、病情觀察

98特點(diǎn)：受傷后首次CT檢查無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新血腫當(dāng)腦疝發(fā)展至中期時(shí)，呼吸深而慢，到了晚期出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。b、臨床表現(xiàn)與診斷

慢性顱內(nèi)壓增高癥狀

血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征

腦萎縮、腦供血不全癥狀

d、生命體征改變a、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或有一側(cè)瞳孔散大(2)重度腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征：特點(diǎn)：受傷后首次CT檢查無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新血腫血壓：顱腦外傷初期時(shí)血壓可以下降，當(dāng)血壓升高，脈壓差差加大，表現(xiàn)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，此時(shí)極易發(fā)生腦疝，應(yīng)提高警惕。繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的，則在傷后逐漸出現(xiàn)。(五)腦損傷的處理靜脈竇出血X線診斷率為30%--50%不能發(fā)聲1刺痛肢伸2b超過(guò)一個(gè)月以上的腸道營(yíng)養(yǎng)可行胃造瘺術(shù)，以減少機(jī)械性損傷并發(fā)癥的發(fā)生。2、深部血腫多見(jiàn)于老年人，3．注意引流速度，禁忌流速過(guò)快，避免顱內(nèi)壓降低。根據(jù)癥狀與體征可以明確診斷，(二)原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷3、瞳孔改變

4、錐體束征

5、生命體征

6、CT檢查：顱骨內(nèi)板與刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4Glasgow昏迷評(píng)分法特點(diǎn)：受傷后首次CT檢查無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫99

2、特殊監(jiān)測(cè)

a、CT檢查

b、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

c、腦誘發(fā)電位

3、腦損傷分類

a、按傷情輕重分級(jí)

b、按Glasgow昏迷評(píng)分方法

2、特殊監(jiān)測(cè)

a、CT檢查

1004、昏迷病人的護(hù)理治療a、呼吸道b、頭位與體位c、營(yíng)養(yǎng)d、尿潴留e、促醒

5、腦水腫治療a、脫水療法b、激素c、過(guò)度換氣4、昏迷病人的護(hù)理治療5、腦水腫治療101

6、手術(shù)治療

(1)顱內(nèi)血腫手術(shù)指征：

a、意識(shí)障礙程度逐漸加重

b、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)壓力在2.7kPa以上

c、有局灶性腦損害體征

d、尚無(wú)明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT顯示幕上血腫>40ml，幕下血腫>10ml，或血腫不大，但中線移位明顯，腦室或腦池明顯受壓

e、非手術(shù)治療無(wú)效者

6、手術(shù)治療

(1)顱內(nèi)血腫手術(shù)指征：

102a、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或有一側(cè)瞳孔散大b、CT顯示中線移位明顯，腦室受壓c、非手術(shù)治療無(wú)效(2)重度腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征：a、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或有一側(cè)瞳孔散大(2)重度腦挫裂傷合103a、開(kāi)顱血腫清除術(shù)b、去骨瓣減壓術(shù)c、鉆孔引流術(shù)d、腦室引流術(shù)e、鉆孔探查術(shù)

(3)常用的手術(shù)方式a、開(kāi)顱血腫清除術(shù)(3)常用的手術(shù)方式104(1)高熱

(2)躁動(dòng)

(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血

(4)外傷性癲癇

(5)消化道出血

(6)尿崩

(7)急性神經(jīng)源性肺水腫7、對(duì)癥和并發(fā)癥處理

(1)高熱

(2)躁動(dòng)

(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血

(105四、護(hù)理護(hù)理顱腦傷病人的觀察要點(diǎn)（1）正確判斷病人的意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)障礙加重、減輕的表現(xiàn)（2）及時(shí)觀察瞳孔變化，分析判斷病情進(jìn)展，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大或縮小都有臨床意義（3）動(dòng)態(tài)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化

注意事項(xiàng)

綜合分析、判斷。（4）運(yùn)動(dòng)及反射情況

去皮質(zhì)狀態(tài)表現(xiàn)

去大腦強(qiáng)直狀態(tài)表現(xiàn)（5）是否有顱內(nèi)高壓及腦代償失調(diào)表現(xiàn)護(hù)理四、護(hù)理護(hù)理顱腦傷病人的觀察要點(diǎn)106（一）護(hù)理評(píng)估

健康史身體狀況心理和社會(huì)支持情況（二）護(hù)理診斷

意識(shí)模糊清理呼吸道無(wú)效營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有廢用綜合征的危險(xiǎn)顱內(nèi)壓增高腦疝癲癇可能1：迅速了解，盡快作出正確判斷，及時(shí)做進(jìn)一步評(píng)估，給予有效的護(hù)理。首先判斷是顱傷還是腦傷確定腦傷是開(kāi)放性還是閉合性區(qū)別腦傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性有無(wú)腦干損傷所致的表現(xiàn)有無(wú)癲癇發(fā)作及傷員是否躁動(dòng)除此之外還應(yīng)注意評(píng)估：（一）護(hù)理評(píng)估107

（三）護(hù)理措施

現(xiàn)場(chǎng)急救1保持呼吸道通暢2妥善處理傷口3防治休克4做好護(hù)理記錄

（三）護(hù)理措施108繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的，則在傷后逐漸出現(xiàn)。1、接觸力

2、慣性力2、了解原發(fā)性腦損傷的發(fā)病機(jī)理、熟悉臨床表現(xiàn)、診e、促醒

可引起高熱及顱內(nèi)雜音控制腦脊液引流量，每日不超過(guò)500ml為宜。c、I，II對(duì)顱神經(jīng)損傷d、生命體征改變2、凹陷骨折片壓迫重要功能區(qū)，引4、昏迷病人的護(hù)理治療c、II、III、IV、V、VI、VII、VIII顱神經(jīng)損傷2、護(hù)理問(wèn)題：感染的危險(xiǎn)、知識(shí)缺陷、潛在并發(fā)癥b、頭位與體位應(yīng)多次重復(fù)CT，以便早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫。b、頭位與體位b保持呼吸通暢，放舌墊a嚴(yán)密觀察體溫，并記錄1、淺部血腫均來(lái)自腦挫裂傷2、意識(shí)障礙月則需手術(shù)修補(bǔ)病情觀察觀察內(nèi)容包括：意識(shí)、瞳孔、生命及神經(jīng)系統(tǒng)體征，其中意識(shí)觀察最為重要。1意識(shí)

傳統(tǒng)的意識(shí)分類為：清醒模糊淺昏迷昏迷深昏迷。

總分15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，3分以下罕有生存。分值越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的，則在傷后逐漸出現(xiàn)。病情109．昏迷：淺昏迷：意識(shí)遲鈍，反復(fù)呼喚偶爾能應(yīng)，但不能正確回答問(wèn)題，對(duì)強(qiáng)烈刺激有逃避動(dòng)作，深淺發(fā)射存在?；杳裕阂庾R(shí)喪失，常有躁動(dòng)，強(qiáng)烈疼痛刺激反應(yīng)遲鈍，淺反射消失，深反射減弱或消失，角膜，吞咽發(fā)射尚存。深昏迷：對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)，深淺反射，瞳孔對(duì)光反射，吞咽，角膜反射均消失，四肢肌張力消失或輕度增強(qiáng)。．昏迷：110GCS昏迷記分法：睜眼反應(yīng)

計(jì)分

言語(yǔ)反應(yīng)

記分

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

記分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢曲3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1GCS昏迷記分法：1112：生命體征

生命體征包括：意識(shí)、血壓、呼吸、脈搏、瞳孔及體溫。它可以判斷病人病情輕重，對(duì)神經(jīng)外科工作具有重要指導(dǎo)意義。血壓：顱腦外傷初期時(shí)血壓可以下降，當(dāng)血壓升高，脈壓差差加大，表現(xiàn)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，此時(shí)極易發(fā)生腦疝，應(yīng)提高警惕。呼吸：特別注意觀察呼吸頻率，節(jié)律，幅度，形態(tài)，判斷呼吸道是否通暢，是否有呼吸停頓。當(dāng)腦疝發(fā)展至中期時(shí)，呼吸深而慢，到了晚期出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。脈搏：評(píng)估脈搏的脈率，節(jié)率，強(qiáng)弱，鑒別異常脈搏。腦疝的早期脈搏有輕微減慢，而到中腦慢而有力，晚期則快而弱。2：生命體征1123、瞳孔：

評(píng)估雙側(cè)瞳孔的對(duì)光反射，瞳孔的大小，對(duì)稱性，等圓，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。中腦受損：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，伴有眼球歪斜，橋腦損傷，雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，伴有中樞性高熱。3、瞳孔：113腦疝：早期：瞳孔略微縮小，但時(shí)間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常。中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失。

晚期：倆側(cè)瞳孔散大，眼球固定對(duì)光反射消失。藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。

雙側(cè)瞳孔縮?。?jiǎn)岱?，水合氯醛中毒。注意綜合分析判斷病情變化。腦疝：早期：瞳孔略微縮小，但時(shí)間很短，很難觀察到1144．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶性體征在受傷時(shí)出現(xiàn)，不會(huì)繼續(xù)加重。繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的，則在傷后逐漸出現(xiàn)。若同時(shí)還有意識(shí)障礙進(jìn)行性加重表現(xiàn)，則考慮為小腦幕切跡疝。5．消化系統(tǒng)：

下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)激性潰瘍可致消化道出血，應(yīng)觀察嘔吐物的顏色，性狀及大便的顏色，性狀，有無(wú)腹部體征。4．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：1156．泌尿系統(tǒng)：

下丘腦變損可引起尿崩，應(yīng)評(píng)估每小時(shí)尿量。另外，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管易引發(fā)泌尿系感染，應(yīng)定期查尿常規(guī)，細(xì)菌培養(yǎng)等。6．泌尿系統(tǒng)：1167．CT檢查：

不僅可了解顱骨骨折的情況，還可以了解有無(wú)合并腦損傷。a傷后6小時(shí)以內(nèi)的CT檢查如為陰性結(jié)果，不能排除顱內(nèi)血腫的可能。應(yīng)多次重復(fù)CT，以便早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫。b．早期CT檢查已發(fā)現(xiàn)的腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，病人無(wú)明顯意識(shí)障礙加重的，應(yīng)多次CT復(fù)查以了解水腫范圍和血腫有無(wú)擴(kuò)大，腦室有無(wú)受壓以及中線結(jié)構(gòu)有無(wú)移位等。c．有利于非手術(shù)治療或術(shù)后確定了療效和治療方案。了解血腫的吸收，腦水腫的消散以及后期有無(wú)腦積水、腦萎縮的改變。8．顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)7．CT檢查：1179、昏迷病人的護(hù)理：a確保呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物。b抬高床頭30~45°，每2小時(shí)變換一次體位，有效