大慶“2.20”氮?dú)庵舷⑹鹿拾咐治稣n件

大慶“2.20”氮?dú)庵舷⑹鹿拾咐治黾夹g(shù)服務(wù)中心2014年4月14日一、基本情況

二、事故經(jīng)過

三、原因分析四、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)大慶“2.20”氮?dú)庵舷⑹鹿拾咐治?006年2月20日上午，大慶建設(shè)集團(tuán)化建公司球罐分公司按照大慶化工集團(tuán)甲醇分公司的安排，到合成氮裝置火炬系統(tǒng)檢查蒸汽伴熱系統(tǒng)凍堵泄漏情況。在檢查臥式阻火器水封罐罐內(nèi)是否有漏點(diǎn)過程中，三人先后進(jìn)入罐內(nèi)，因氮?dú)庵舷⑺劳?。一、基本情況2006年2月20日上午，大慶建設(shè)集團(tuán)化建公司球罐分公司經(jīng)理馬某帶領(lǐng)3名員工，按照要求沿線檢查火炬系統(tǒng)，當(dāng)檢查到阻火器水封罐外時(shí)，發(fā)現(xiàn)有一閘門凍裂，當(dāng)時(shí)分析罐內(nèi)是否也存在凍裂現(xiàn)象，于是在沒有經(jīng)任何請示，不了解罐內(nèi)情況的前提下，擅自決定進(jìn)入罐內(nèi)進(jìn)行檢查。由于罐內(nèi)充滿氮?dú)?，于某?dāng)即窒息暈倒，其他二人先后盲目進(jìn)罐施救，也相繼暈倒，導(dǎo)致三人死亡。二、事故經(jīng)過一、基本情況二、事故經(jīng)過三、原因分析四、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)大慶“2.20”氮?dú)庵舷⑹鹿拾咐治鋈?、原因分?/p>

（一）直接原因

臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮?dú)猓斐蛇M(jìn)入罐內(nèi)的三人窒息并迅速昏迷，導(dǎo)致死亡。（二）間接原因

1、未辦理進(jìn)入有限空間作業(yè)許可，未對容器內(nèi)氣體進(jìn)行檢測分析，盲目進(jìn)罐作業(yè)。2、出現(xiàn)險(xiǎn)情后，在未佩戴正壓式呼吸器的情況下盲目進(jìn)罐施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。三、原因分析

（三）管理原因

1、臨時(shí)性檢維修項(xiàng)目生產(chǎn)組織混亂。此次作業(yè)沒有下達(dá)任務(wù)通知書，沒有進(jìn)行技術(shù)交底和告知有關(guān)安全注意事項(xiàng)，球罐公司施工前未經(jīng)許可自行組織施工。2、建設(shè)單位現(xiàn)場管理混亂。對進(jìn)入關(guān)鍵重要部位的人員無人登記、阻攔，整個(gè)施工作業(yè)無人監(jiān)管，罐內(nèi)充滿氮?dú)猓瑓s沒有明顯的安全標(biāo)識。3、施工單位違章制度執(zhí)行不嚴(yán)格，對施工作業(yè)中存在的危害沒有進(jìn)行識別、評估，沒有按規(guī)定辦理作業(yè)許可證。4、基層干部帶頭違章。球罐公司領(lǐng)導(dǎo)違章組織生產(chǎn)，違規(guī)進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)，盲目進(jìn)行施救。四、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

1、必須對儲存、充裝有毒有害氣體的容器、場所設(shè)置警示標(biāo)志。2、必須加強(qiáng)對施工相關(guān)方的管理，及時(shí)與相關(guān)方簽訂安全協(xié)議，進(jìn)一步明確雙方的責(zé)任義務(wù)。3、必須加強(qiáng)對外來施工人員管理，做好有