電除顫儀的使用-1

除顫儀的臨床應用大港醫(yī)院內(nèi)二科靳連惠主要教學內(nèi)容

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概念

進展心跳驟停的三種ECG表現(xiàn)

早期除顫的依據(jù)2010年國際指南對除顫的要求電除顫的操作步驟一、概念心臟電復律以患者自身的心電信號為觸發(fā)標志，同步瞬間發(fā)放高能脈沖電流通過心臟，使某些異位快速心律失常轉(zhuǎn)復為竇性心律的方法。應用瞬間高能電脈沖對心臟行緊急非同步電擊，以消除心室撲動、心室顫動的方法。心臟電除顫應用瞬間高能電脈沖對心臟行緊急非同步電擊，以消除心室撲動、心室顫動的方法。心臟電除顫歐美一些國家在人口密集的公共場所都會放置心臟除顫儀等急救設施；當?shù)胤梢?guī)定年滿18歲的青年都要學會急救，復蘇知識灌輸?shù)搅斯?；重視普及二、進展2010國際指南把ABCD程序改為CABD程序，如果目擊病人倒下或心電圖示室顫，除顫提到了第一位，既DCAB美國采用短期學習以心肺復蘇為主要內(nèi)容的急救知識和技能班，通過考試后，獲得CPR培訓證書。在美國學校里，普遍開設復蘇急救常識課程。有近三億人口的美國，20世紀末CPR受訓的人數(shù)已達7000萬（≥1/3）。據(jù)統(tǒng)計，歐美國家因在現(xiàn)場應用了CPR技術，每天約有100多人幸免于死。心室顫動成人占80%，常見原因為急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血鉀，多源性室性早搏，室性心動過速，藥物中毒，觸電早期等等。心電圖上表現(xiàn)為不規(guī)則的連續(xù)的室顫波，較易復蘇成功。常見原因為高血鉀，室性自主心律或病態(tài)竇房結綜合征，高度或完全性房室傳導阻滯等。心肌完全失去電活動力。心電圖上表現(xiàn)為一條無明確波形的直線，較難復蘇成功。三、心跳驟停的三種ECG表現(xiàn)心室靜止心臟電機械分離常見于廣泛的心肌損害，或其他原因引起的心臟破裂，心包填塞或嚴重休克等。常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無收縮能力。心電圖上表現(xiàn)為頻率＜20～30次/分的心電波，波形寬大畸形，形態(tài)變化大，相似性差，較難復蘇成功。四、早期除顫的依據(jù)80%心跳驟停的常見原因是室顫，電擊除顫是終止室顫最有效的方法。成功除顫的可能性隨時間的流逝而迅速降低:室顫的早期(1min內(nèi))通常為粗顫,除顫成功率極高,幾乎達100%;若超過2min心肌因缺氧及酸中毒可由粗顫轉(zhuǎn)為細顫,除顫成功率僅為1/3,此時應在人工心肺復蘇的同時注射腎上腺素0.5～1mg后重復電擊除顫;一旦循環(huán)停頓超過4min,電除顫的成功率極低。心室顫動常常會在幾分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)化為心搏停止,為了不延誤搶救時機,目前主張心臟驟停時,即使無法確認是否系室顫所致均應迅速“盲目除顫”。五、2010國際指南對除顫的要求應立即除顫；有≥1人搶救時，1人CPR直至AED到位；有AED在場且目擊成人意識喪失

目擊兒童意識喪失5個CPR→AED；

未目擊猝死現(xiàn)場先5個CPR，然后再AED；較長時間的心臟驟停經(jīng)胸外按壓后再除顫成功率更高。

未目擊兒童意識喪失5個CPR，盡早進行AED；先除顫還是先CPR？除顫能量的選擇成人VF和無脈VT第一次為:單相波能量為200J,(直線雙相波)雙相波:120J(雙相指數(shù)截斷波形)雙相波;150～200J第二次為200-360J。單相波（MDS):主要為單相電流。雙相波（BTE)：是指依次有二個電流脈沖，第二個與第一個方向相反。電極板的放置位置：（1）標準位置：一個電極板放于胸骨右緣鎖骨下方；另一電極板放在左側乳頭的外側。（2）前后位置：將心尖電極板放在心前區(qū)左側；將胸骨電極放在心臟后面、左肩胛骨的下角區(qū)。電極板的位置、電極板的放置位置：（1）標有縱隔（STERNUM）的電極板放于胸骨上端、右鎖骨下；標有心尖（APPEX）的電極板放在左乳頭的左側腋中線上。（2）標有縱隔（STERNUM）的電極板放在前胸心尖部；標有心尖（APPEX）的電極板放在后背、左肩胛骨的下方。

六、電除顫操作流程使用除顫儀的目的：使心率失常的患者迅速、有效、安全的恢復竇性心律。除顫儀的工作原理：電除顫及電復律是讓一個電壓極高、時間極短、流量極小的電流通過纖維顫動的心臟，使心肌纖維同時除極，然后同時復極，從而恢復有組織地、協(xié)調(diào)地收縮。評估評估患者是否突然意識喪失、抽搐、發(fā)紺、大動脈搏動消失。了解心電圖示波為室顫、室速、室撲圖形。準備護士準備：反應迅速、動作敏捷，立即呼叫他人幫助。用物準備：除顫儀、電極板、導電糊/鹽水紗布墊、搶救藥物。環(huán)境準備：環(huán)境寬敞、安全、窗簾遮擋，便于搶救?！静僮鞑襟E】1、立即呼叫尋求幫助，記錄時間，迅速將儀器推至患者旁，擺放穩(wěn)妥。2、協(xié)助臥位：將患者平臥于硬木板床上，充分暴露心前區(qū)。3、打開除顫儀，調(diào)至監(jiān)護位置，選擇paddle導聯(lián)，在胸壁上放置除顫板，以快速獲取心電圖（此時除顫板相當于心電圖的電極）；也可按標準3導聯(lián)法將除顫儀的導聯(lián)線與患者胸部相連，選擇Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)獲取心電圖。4、快速分析心律，確認為室顫或無脈性室速節(jié)律，且患者處于心臟驟停狀態(tài)。5、確認除顫儀處于非同步狀態(tài)，一般情況下，除顫儀開機后自動處于非同步狀態(tài)。如果處于同步狀態(tài)，則屏幕上會顯示“sync”，此時應關閉同步模式。6、涂抹導電糊：電極板涂抹導電糊或?qū)⑸睇}水紗布放于除顫位置。7、充電：選擇適量能量水平，或用制造商為其對應波形建議的能量劑量，一般單項波除顫用200~360J，直線雙向波用120~200J，雙向指數(shù)截斷（BTE）波用150~200J，再次確認電復律狀態(tài)為非同步。【操作步驟】8、電擊除顫：術者手握絕緣柄，告知在場人員離開病床。在此觀察心電示波，確定需要除顫，將負極手柄電極至于胸骨右緣第二、三肋間（即右側鎖骨下），正極手柄置于左鎖骨中線劍突水平（即左側乳頭的外側），垂直下壓，雙手拇指同時按壓放電按鈕電擊除顫。9、觀察記錄：放電后，立即進行心電示波觀察。如無效，則可重復進行除顫。能量遞增；如轉(zhuǎn)為竇性心律，則應記錄心電圖。整理1、除顫后，關閉除顫儀，擦凈電極板，充電備用。2、擦凈患者皮膚，整理用物及床單位，洗手。記錄除顫時間、使用能量、患者生命體征變化、心電圖示波改變。3、繼續(xù)給予患者持續(xù)心電監(jiān)護。指導告知患者家屬電除顫的重要性及并發(fā)癥。指導患者電除顫后絕對臥床休息，防止過度疲勞、情緒激動等。評價電除顫是否及時、是否達到預期效果。患者生命體征是否平穩(wěn)，電除顫部位的皮膚有無灼傷。除顫的注意事項1、除顫時,電極板不能放在心電圖導聯(lián)線上,粘貼心電圖電極片時應事先避開安置除顫板的位置。尤其是右上和左下兩片電極。2、過多的胸毛會影響電極板和胸壁的接觸，使除顫效果下降，除顫前應予以剃除，患者如躺在水中或胸部有水時可以導電，造成除顫時電流的喪失，因此應將患者移置干燥處并擦干皮膚；操作者自己也需注意安全，除顫時自己勿站在有水的地板上。除顫的注意事項3、患者裝有永久起搏器，除顫電極板應放于離該裝置2.5cm處。復蘇成功后，應重新檢查起搏器的功能是否完好，患者如有臨時起搏器，除顫前應予以關閉?；颊咝夭坑兴幬镔N膜時，應先行去除并擦拭干凈。切忌將除顫板直接放在藥物貼膜上，因為貼膜會阻礙能量的傳導而使除顫失敗，同時還會造成局部皮膚的灼傷。除顫的注意事項4、除顫時的電流受胸壁阻抗的影響。當胸壁阻抗過高時，低能量的電擊將不能產(chǎn)生足夠的電流以成功的除顫。為降低胸壁阻抗，應使用除顫專用導電糊而不要用超聲檢查用導電糊代替。涂導電糊時，應掌握合適的量，導電糊太少將導致胸壁燒傷，太多則可使電流分散而導致除顫無效。理想狀況是導電糊均勻的涂滿電極板，放在胸壁時沒有溢出。除顫的注意事項5、除顫時應在除顫板上施加一定的壓力，（電極板上施加11KG（100N）左右的壓力），使電極板和皮膚緊密接觸，以減少胸壁的阻抗，提高除顫效果。6、成功的除顫依賴于心肌代謝狀況。心肌代謝狀況的影響因素有低溫、低氧、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。除顫的注意事項7、應減少最后一次按壓與除顫之間的間隔時間，在除顫儀充電時也要進行胸外按壓。記住胸外按壓中斷的時間不能超過10秒。8、嬰幼兒除顫。嬰幼兒除顫能量選擇為：首次2J∕kg，再次除顫可選用2-4J∕kg。一般除顫儀備有嬰幼兒專用除顫板；體重大于10kg的嬰幼兒建議使用成人電極板，以減少胸壁的阻抗。除顫時兩塊電極板之間的距離不得少于3cm,新生兒最好保持側臥位并使用前后放置的電極片.并發(fā)癥1、心律失常：如竇緩、房性及交界性逸搏、停搏等2、栓塞：肺栓塞、外周動脈的栓塞3、低血壓4、肺水腫：見于嚴重的二尖辦狹窄合并肺動脈高壓或左心功能不全者5、皮膚灼傷、呼吸抑制、心肌損傷等維護和保養(yǎng)1、設專人維護和保養(yǎng)除顫儀，有總務班護士負責，每日清潔。2、使用濕軟巾和含氯消毒劑進行除顫儀、除顫手柄、除顫板和電纜的清潔及消毒，打印機只能使用濕軟巾進行清潔。3、嚴禁將除顫儀的任何一部分（包括除顫手柄）進入液體中；嚴禁使用粗糙物品擦拭顯示屏，除顫儀嚴禁高壓消毒。4、特別注意每次使用除顫器手柄后的清潔。除顫后，除顫儀手柄上積累的導電糊，會對心電