2023年版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》泌尿系統感染診斷治療

2023系統感染診斷治療2014泌尿系統感染診斷治療總論一、根本定義泌尿系感染又稱尿路感染(UrinaryTractInfection)與尿道等泌尿系統各個部位感染的總稱。1.尿路感染尿路上皮對細菌侵入的炎癥反響,通常伴隨有細菌尿與膿尿。細菌尿正常尿液就是無菌的,如尿中有細菌消滅,稱為細菌尿。細菌尿可以就是有病癥的,也可以就是無病癥的。用不同的有意義的細菌尿計數來表示尿路感染。(WBCs),通常表示感染與尿路上皮對細菌入侵的炎癥應答。二、分類尿路感染按感染部位可分為上尿路感染與下尿路感染。依據兩次感染之間的關系可以分為孤立或散發(fā)感染isolatedorsporadiecinfection)(recurrentinfeetion)(reinfection)與細菌持續(xù)存在(bacterialpersistence),細菌持續(xù)存在也稱為復發(fā)(relapse)-單純性尿路感染(單純下尿路感染與單純上尿路感染)-簡潔性尿路感染(包括導管相關的感染等)-尿膿毒血癥-男性生殖系統感染:尿路感染的診斷1.病癥對尿路感染有診斷意義的病癥與體征為尿90%。體檢急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛,但缺乏特異性。發(fā)熱、心動過速、肋脊角壓痛對腎盂腎炎的診斷特異性高。(1)尿常規(guī)檢查:包括尿液物理學檢查、尿生化檢查與尿沉渣檢查。應用最普遍的就是尿液的干化學檢查與尿沉渣人工鏡檢。1亞硝酸鹽(nitrite,NIT105/ml性反響程度與尿液中細菌數成正比。(leukocyteesterase,LEU):正常值為陰性,尿路感染時為陽性。2)有病癥的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細菌感染的敏感性60%~100%,49%-100%。應留意,尿檢沒有WBC不能除外上尿路感染,同時尿WBC也可見于非感染性腎疾病。(2)治療前的中段尿標本培育就是診斷尿路感染最牢靠的指標。1大多數患者可以通過排尿的方式取得合格的尿標本。導尿標本:恥骨上穿刺抽吸尿標本:僅限于不能按要求排尿(如脊髓損傷)的患者,在生兒與截癱患者也可以使用。2)美國感染疾病學會(IDSA)與歐洲臨床微生物學與感染疾病學會(ESCMID)規(guī)定的尿路感染細菌培育標準為:103CFU/ml;104CFU/ml。四、治療1、一般治療包括對癥治療、多飲水及生活方式的調整等。2.抗菌藥物治療抗菌藥物治療就是尿路感染的主要治療方法,推舉依據藥敏試驗選擇用藥。可以對有尿路感染的患者首先施行閱歷性抗菌藥物治療。但有爭論顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中,有60%患者閱歷用藥與最終的尿培育結果不符。各論單純尿路感染定義單純性尿路感染就是指發(fā)生于泌尿系統解剖構造功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥的能造成影響。臨床表現1常見終末血尿,體溫正?；騼H有低熱。2.急性單純性腎盂腎炎患者同時具有尿路刺激征、患側或雙側腰部脹痛等泌尿系統病癥與全身病癥。診斷通過病史詢問、體格檢查與試驗室檢查獲得診斷。治療1.絕經前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療(l)短程療法:可選擇承受磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹諾酮絕大多數急性單純性膀胱炎患者經單劑療法或3日療法治療后,尿菌可轉陰。(2)對癥治療。絕經后女性急性單純性膀胱炎的治療治療方案同絕經期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎。可在婦科醫(yī)師的指導下應用雌激素替代療法。非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療對僅有輕度發(fā)熱與(或)肋脊角叩痛的腎盂腎炎,或3日療法治療失敗的下尿路感染14假設用藥后48-72小時仍未見效,則應依據藥敏試驗選用有效藥物治療。治療后應追蹤復查,如用藥14日后仍有菌尿,則應依據藥638、5℃嚴峻的全身中毒病癥、疑心有菌血癥者,首先應予以胃腸外給藥(靜脈滴注或肌內注射),在退熱72小時后,再改用口服抗菌藥物(喹j2周療程。①第3代喹諾酮類如左氧氟沙星等;②半合成廣譜青考霉素,如哌拉西林、磺芐西林等對銅綠假單胞菌有效;③第三代頭孢菌素類,如頭孢她啶、頭孢哌酮等對銅綠假單胞菌有較好的療效;④對社區(qū)高氟喹諾酮i時藥與ESBs陽性的大腸桿菌的地區(qū),初次用藥必需使用8一內酰胺酶復合制劑、氨基糖苷類或碳青霹烯類藥物治療;⑤氨基糖苷類抗菡藥物,但應嚴格留意其副作用。4、無病癥菌尿(ASB)的治療推舉篩查與治療孕婦或預備承受ASB患者。不推舉對絕經前非妊娠婦女、老年人、留置導尿管、腎造瘺ASB進展治療。可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預防性治療。如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg(為防止氧氟沙星100mg等,此外,亦可承受每7-10天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。對已絕經女性,可加用雌激素以削減復發(fā)。本療法通常使用半年,如停藥后仍反復再發(fā),則再賜予此療法l～2年或更長。②復發(fā):應依據藥敏試驗結果選擇敏感抗菌藥物用最大允許劑量治療6周,如不奏效,可考慮延長療程或改用注射用藥。男性急性單純性泌尿道感染通常只需承受7天治療方案。但合并前列腺感染,其她發(fā)熱性泌尿道感染,腎盂腎炎,反復2周,并排解其她致感染的危急因素。簡潔性尿路感染定義與分級簡潔性尿路感染就是指尿路的構造或功能特別,或其她潛在疾病。2條標準:15-11條或l條以上的因素。依據伴隨疾病將其分為兩類:1.尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者,如結石的去除,留置導管的拔除。2.尿路感染并發(fā)的因素在治療就是不能或者不能完全去除的患者,如永久性留置導管,治療后結石殘留或神經源性膀胱。臨床表現簡潔性尿路感染可伴或不伴有臨床病癥(如尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、腰背部苦痛、肋脊角壓痛、恥骨上苦痛與發(fā)熱)。除了泌尿系疾病之外,簡潔性尿路感染常伴隨其她疾病,如糖尿病(10%)與腎功能衰竭。膿毒癥,二就是腎功能衰竭。診斷1UTI①尿路感染病癥:腹部痛等;②全身感染病癥:病本身引起的病癥:如尿路結石、糖尿病引起的病癥;④從前的治療史,尤其就是抗菌藥物的應用史。2.體格檢查(推舉) 3.關心檢查(1)尿常規(guī)(推舉);(2)尿培育(推舉);(3)血液檢查(可選):血液白細胞計數與中性粒細胞上升,血沉增快。假設疑心伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病,必需進展相關的血液學檢查。當患者現膿毒血癥先兆病癥時,還需進展血液細菌培育與藥敏試驗。(4)影像學檢查(可選) 治療1.抗菌藥物治療推舉依據尿培育與藥敏試驗結果選擇敏感抗菌藥物。對于有病癥簡潔尿路感染的閱歷性治療需要了解可能的病原菌度進展評估(包括對腎功能的評估)?？咕幬锏拈啔v性治療需依據臨床反響與尿培育結果隨時進展15-2)。7-14天,療程與潛在疾病的治療親熱相關。伴有下尿路病癥的患者治療時間通常為7天,有上尿路病癥或14天。2l天。對于長期留置導尿管或尿路支架管的患者,應盡量縮短治療時間,以避開細菌耐藥。對于簡潔性UTI患者不推舉預防性應用抗菌藥物防止尿路感染復發(fā)。簡潔性尿路感染的閱歷治療推舉應用主要經腎臟排泄的氟喹諾酮類,也可選擇B-內一內酰胺酶抑制劑復合制劑、2代或3a代i醇對簡潔性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性,可用于尿路感染的閱歷治療。臨床嚴峻惑染的初始治療,則須改用亦能有效針對假單胞菌的抗菌藥物,如氟喹諾酮(假設未被用二初始治療)酰氨基青霉素)(哌拉西林)加B一內酰胺酶抑制劑復合制劑、3b代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物,最終聯用氨基糖苷類。2.治療后的隨訪簡潔性尿路感染含有耐藥細菌的可能性較大就是本病的另一個特點。假設泌尿系解剖功能特別或潛在性疾病不能得到訂正,則尿路感染必定復發(fā)。為此,必需在治療完畢的前、后行細菌培育與藥敏試驗。導管相關尿路感染的診斷1.病癥與體征超過90%的院內是發(fā)熱。2.菌尿與膿尿不推舉單純依據菌尿與膿尿的狀況對可能發(fā)生的有病癥感染進展推想。導管相關感染的治療1.無病癥菌尿的治療大多數的無病癥菌尿不推舉使用抗菌藥物治療。(1)為處理由特別有毒力的微生物造成的院內感染,而作為把握性治療方案的一局部;(2)具有消滅嚴峻并發(fā)感染風險的患者(如粒細胞削減癥、免疫抑制等);(3)(4)有病癥感染的治療(1)關于導管的處理:推舉在取尿樣培育前及應用抗菌藥物治療前更換留置時間超過7天的導管。導管的移除推舉作為治療的一局部。(2)初始選擇可承受閱歷用藥通?？少n予廣譜抗菌藥物。當得到尿培育的結果后,應當依據病原體對藥物的敏感性進展調整。在用藥后48-72小時應對治療狀況進展評價,假設患者病癥很快消逝,通常治療5-7天就是足夠的;病癥較重的患者通常治療需要10-14假設有證據顯示就是由該菌引起的簡潔感染,全身抗真菌治療可能就是其適應證。不推舉長期無依據使用抗菌藥物治療。導管相關感染的預防1.推舉承受封閉引流系統。嚴格執(zhí)行導管引流的適應證與拔除指征,盡量削減不必要的插管與不適當的長期留管。假設因病情緣由導尿管不能移除,除定期更換導管外,推舉恥骨上引流(男性)與間歇導尿。導管材質的選擇含銀合金導尿管可削減無病癥菌尿的發(fā)生,但僅限于一周以內,在某些狀況下可以考慮使用。長期留管最好選擇硅酮膠材質的導管。導管相關的治理留置導管應在無菌的環(huán)境下進展;操作對留管的患者賜予充分的液體來確保足夠的尿流。更換導管的時間不應長于生產商推舉的時限。更換;在使用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的狀況下導管應常常更換導管并進展尿培育等相關檢查。不推舉對導尿管、尿道或集尿袋應用抗菌藥物。對于長期留管的患者不推舉進展膀胱沖洗。留置尿管10年及以上者應行膀胱癌篩查。尿膿毒血癥定義尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當尿路感染消滅臨床感染病癥并且伴有全身炎癥反響征象(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。流行病學約51/5。比率漸漸上升。臨床表現包括尿路感染、伴隨的其她潛在疾病與感染性休克三方面。診斷當尿路感染消滅臨床感染病癥并且伴有全身炎癥反響征象(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。15-3。尿膿毒血癥的治療推舉泌尿外科醫(yī)生與重癥監(jiān)護專家以及感染性疾病專家合作來治理病人。4個根本策略:1.復蘇、支持治療(穩(wěn)定血壓與維持呼吸通暢)(推舉)(1中心靜脈壓到達8~12mmHg,尿量0、5ml/(kg-h)以上,以及65mmHg90mmHg。假設平均血壓不能到達65~90mmHg,應當應用血管活性藥物。70%。假設中心靜脈血氧飽與度不能到達700-/0, 應當輸紅細胞使紅細胞壓積30%。抗茵藥物治療(膿毒血癥誘發(fā)低血壓1一旦疑心尿膿毒血癥,在留取標本后,應馬上進展靜脈途徑閱歷性的抗菌藥物治療。