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文檔簡介

顱腦外傷的概述顱腦外傷占全身損傷的15%-20%,次于四肢損傷,其致殘率及致死率均居首位,顱腦外傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨或合并存在。顱腦外傷的概述顱腦外傷占全身損傷的15%-20%,次于四肢損1顱腦外傷的臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)意識障礙頭痛嘔吐眼部征象錐體束征生命體征變化腦疝特殊表現(xiàn)水鹽代謝紊亂高滲高血糖非酮性昏迷腦性肺水腫腦死亡顱腦外傷的臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)特殊表現(xiàn)2

顱腦外傷的分類

頭皮損傷顱骨損傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷頭皮擦傷頭皮挫傷頭皮裂傷頭皮血腫線性骨折凹陷骨折粉碎骨折顱底骨折腦震蕩腦挫裂傷中腦損傷腦橋損傷延髓損傷下丘腦損傷硬膜下血腫硬膜外血腫腦內(nèi)血腫多發(fā)性顱內(nèi)血腫顱腦外傷的分類頭皮損傷顱骨損傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)3頭皮損傷類型頭皮血腫頭皮撕脫傷頭皮裂傷頭皮損傷類型頭皮血腫頭皮撕脫傷頭皮裂傷4顱骨損傷類型線形骨折凹陷性骨折顱底骨折顱骨損傷類型線形骨折凹陷性骨折顱底骨折5原發(fā)性腦損傷類型腦挫裂傷腦干損傷腦震蕩原發(fā)性腦損傷類型腦挫裂傷腦干損傷腦震蕩6繼發(fā)性腦損傷類型硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫多發(fā)性血腫繼發(fā)性腦損傷類型硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫多發(fā)性血腫7用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球,用手電筒光照射瞳孔肌力的分級:0~5級共六級臨床多見的一側(cè)瞳孔擴大,常常是腦水腫或腦疝的早期癥狀無反應(yīng)1有音無語2異常屈曲3使用阿托品、654-2等藥物,可使瞳孔擴大保持較高的睡眠,規(guī)律作息,保持情緒穩(wěn)定。1歲以內(nèi)的嬰兒瞳孔最大,其次為兒童和青少年時期,以后隨著生長發(fā)育,瞳孔會逐漸變小。頭痛護理:評估疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及意識、生命體征及肢體活動、顱內(nèi)高壓情況,指導(dǎo)病人采用放松術(shù)減輕頭痛,如緩慢深呼吸,聽輕音樂,全身肌肉放松等。氣管切開或插管患者言語反應(yīng)用T代替評分。疼痛刺激采取中心性刺激,如壓眶;ⅨⅩⅪ顱神經(jīng)受壓如果兩次刺激后患者的反應(yīng)不同,或者兩側(cè)肢體反應(yīng)不同,按其最好反應(yīng)評分。立即松解衣扣和褲帶,頭偏向一側(cè),清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,并予氧氣吸入。體位:絕對臥床休息4-6周,盡量少搬動病人,避免震動其頭部,采取頭部抬高15-30°促進靜脈回流,降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,顱底骨折并發(fā)腦脊液耳漏者需患側(cè)臥位或頭高位,減輕腦脊液漏并促使漏口粘連封閉。做好心理護理,嚴(yán)密觀察病情變化,多傾聽患者的主訴,鼓勵患者有效活動。惡心嘔吐護理:觀察嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及伴隨癥狀,嘔吐物的量色及性狀;1、以下哪個不屬于頭皮損傷?()

A、頭皮擦傷B、頭皮裂傷C、頭皮挫傷D、頭皮血腫E、腦挫裂傷

2、患者刺痛睜眼,氣管插管接呼吸機輔助呼吸,刺痛時肢體屈曲,GCS評分是多少分?()

A、3分B、4分C、5分D、6分E、7分

3、肌體能在床面上移動,但不能抬起屬于肌力第幾級?()

A、1級B、2級C、3級D、4級E、5級

4、顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)?()

A、頭痛B、嘔吐C、血壓上升D、腦水腫E、視乳頭水腫

5、顱腦外傷可分為以下哪幾項?()

A、頭皮損傷B、腦橋損傷C、顱骨損傷D、腦損傷

E、腦干損傷射等,觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動等反頭痛護理:評估疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及意識、生命體征及肢體活動、顱內(nèi)高壓情況,指導(dǎo)病人采用放松術(shù)減輕頭痛,如緩慢深呼吸,聽輕音樂,全身肌肉放松等。癲癇發(fā)作時給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。

顱腦外傷的評估病史的評估

受傷史及現(xiàn)場情況:如暴力的大小、方向、性質(zhì)、速度,患者當(dāng)時有無意識障礙、有無逆行性遺忘,有無口鼻、外耳道出血身體的評估

局部:頭部有無破損、血腫的大小,有無口、鼻、外耳道出血或腦脊液漏發(fā)生,判斷是開放性或顱底骨折。全身:意識、格拉斯哥評分、瞳孔、肢體活動、頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征輔助檢查:X線、頭顱CT、MRI心理和社會支持狀況用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球,用手電筒光照射瞳孔8意識判斷的方法

護士通過呼叫患者的名字,簡單的對話,用手輕拍、捏、針刺患者的皮膚,壓迫眶上神經(jīng)反射等,觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動等反應(yīng),了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。意識判斷的方法護士通過呼叫患者的名字,簡單的對9意識狀態(tài)的評估嗜睡:是一種病理的倦睡,喚醒后定向力基本完整,能配合檢查,是意識障礙的早期表現(xiàn)。昏睡:處于較深睡眠,最重的疼痛和言語刺激可喚醒,模糊作答后又入睡,各種反射存在。淺昏迷:患者對強烈刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng),無言語應(yīng)答,并不能執(zhí)行簡單命令。瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命體征無明顯改變。深昏迷:患者自發(fā)性動作完全消失,對任何刺激均無反應(yīng),瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失,生命體征常有改變。意識狀態(tài)的評估嗜睡:是一種病理的倦睡,喚醒后定向力基本完整,10格拉斯評分法格拉斯哥昏迷評分法(GCS):

臨床較常用,GCS評分時傷者的睜眼、言語、運動三方面所得總分表示意識障礙程度,最高分為15分,表示意識清楚,12—14分為輕度;9—11分為中度;8分以下為昏迷;最低3分。分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重。格拉斯評分法格拉斯哥昏迷評分法(GCS):11格拉斯評分表睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)

運動反應(yīng)自動睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定痛動作5刺激睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應(yīng)1有音無語2異常屈曲3

不能反應(yīng)1異常伸直2

無動作1格拉斯評分表睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)12格拉斯評分注意點睜眼:眼瞼水腫或面部骨折睜眼反應(yīng)無法測,用C代替評分。持續(xù)性植物狀態(tài)的患者自發(fā)睜眼,使評分不能反映實際病情,但只能按看到的評。疼痛刺激睜眼,采取周圍性刺激,避免因給予中心性疼痛刺激造成閉眼。格拉斯評分注意點睜眼:13格拉斯評分注意點言語:言語障礙患者言語反應(yīng)無法測,用D代替評分。氣管切開或插管患者言語反應(yīng)用T代替評分。氣管切開患者堵管按照實際反應(yīng)進行評分,不能用T代替評分。格拉斯評分注意點言語:14格拉斯評分注意點運動:如有一側(cè)肢體偏癱的,按健側(cè)肢體進行評分。如果兩次刺激后患者的反應(yīng)不同,或者兩側(cè)肢體反應(yīng)不同,按其最好反應(yīng)評分。評分按照客觀評價,不受主觀影響,刺激強度要足夠。疼痛刺激由輕到重,避免不必要的痛苦,不可以一次刺激持續(xù)時間太長。疼痛刺激采取中心性刺激,如壓眶;避免因給予周圍性刺激引起脊髓反射,如患者自行拉面罩,就不必加疼痛刺激。避免在使用鎮(zhèn)靜藥物時進行評分。格拉斯評分注意點運動:15正常的瞳孔自然光線下直徑2-5mm兩側(cè)對稱等大等圓,邊緣整齊對光反射靈敏

亮光下可縮小,光線暗的環(huán)境下可略增大。如用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球,用手電筒光照射瞳孔,瞳孔立即變小,移開光源或閉合雙眼,瞳孔可復(fù)原。

正常的瞳孔自然光線下直徑2-5mm16瞳孔的生理變化正常瞳孔的大小與年齡、生理狀態(tài)、屈光、外界環(huán)境等因素有關(guān)。1歲以內(nèi)的嬰兒瞳孔最大,其次為兒童和青少年時期,以后隨著生長發(fā)育,瞳孔會逐漸變小。近視眼瞳孔大于遠視眼;交感神經(jīng)興奮時,如表現(xiàn)為驚恐不安、疼痛時,瞳孔會擴大;副交感神經(jīng)興奮時,如表現(xiàn)為深呼吸、腦力勞動、睡眠等,瞳孔會變小。

瞳孔的生理變化正常瞳孔的大小與年齡、生理狀態(tài)、屈光、外界環(huán)境17觀察瞳孔的方法瞳孔觀察:大小、形狀、對光反射(靈敏、遲鈍、消失)檢查瞳孔時,必須使光照亮度在兩眼均勻一致,方向必須是正面最好用較聚光的光源看用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球,用手電筒光照射瞳孔應(yīng)注意觀察瞳孔大小,形態(tài)、位置是否對稱。觀察瞳孔要做到及時一般病情不穩(wěn)定情況下在15~30分鐘觀察一次病情較穩(wěn)定每小時觀察瞳孔一次

觀察瞳孔的方法瞳孔觀察:大小、形狀、對光反射(靈敏、遲鈍、消18如用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球,用手電筒光照射瞳孔,瞳孔立即變小,移開光源或閉合雙眼,瞳孔可復(fù)原?;杷禾幱谳^深睡眠,最重的疼痛和言語刺激可喚醒,模糊作答后又入睡,各種反射存在。受傷史及現(xiàn)場情況:如暴力的大小、方向、性質(zhì)、速度,患者當(dāng)時有無意識障礙、有無逆行性遺忘,有無口鼻、外耳道出血2、患側(cè)瞳孔散大,光反應(yīng)遲鈍或消失立即松解衣扣和褲帶,頭偏向一側(cè),清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,并予氧氣吸入。使用阿托品、654-2等藥物,可使瞳孔擴大對于肢體障礙的患者,早期做好肌肉按摩、關(guān)節(jié)的伸屈、內(nèi)旋、外展鍛煉,小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)逐步過渡,每次15-20分,每天2-3次。瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命體征無明顯改變。應(yīng),了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。協(xié)助其側(cè)臥,頭偏向一側(cè),及時清理嘔吐物,清潔口腔;大腦腳(間腦)、Ⅲ動眼ⅨⅩⅪ顱神經(jīng)受壓輔助檢查:X線、頭顱CT、MRI立即松解衣扣和褲帶,頭偏向一側(cè),清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,并予氧氣吸入。無反應(yīng)1有音無語2異常屈曲3一般病情不穩(wěn)定情況下在15~30分鐘觀察一次用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球,用手電筒光照射瞳孔護理措施—主要并發(fā)癥護理躁動明顯者給予適當(dāng)約束,必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。受傷史及現(xiàn)場情況:如暴力的大小、方向、性質(zhì)、速度,患者當(dāng)時有無意識障礙、有無逆行性遺忘,有無口鼻、外耳道出血9—11分為中度;瞳孔變化的意義臨床多見的一側(cè)瞳孔擴大,常常是腦水腫或腦疝的早期癥狀雙側(cè)瞳孔散大,光反射消失是腦疝的晚期表現(xiàn)雙側(cè)瞳孔時大時小,變化不定,常為腦干受損雙側(cè)瞳孔縮小,對光反射遲鈍,則可能為腦橋受損,蛛網(wǎng)膜下腔出血,使用冬眠藥,大量鎮(zhèn)靜藥物,也可以出現(xiàn)使用阿托品、654-2等藥物,可使瞳孔擴大因此觀察瞳孔必須了解病史,使用藥物,兩眼作比較

如用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球,用手電筒光照射瞳孔,19肢體活動的評估肌力的分級:0~5級共六級0級:完全癱瘓1級:肌肉能收縮,但不能產(chǎn)生動作2級:肌體能在床面上移動,但不能抬起3級:肌體能抬高床面,但不能抗阻力4級:能抗阻力動作,但較正常差5級:肌力正常肢體活動的評估肌力的分級:0~5級共六級20生命體征的評估如損傷累及間腦或腦干,出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱傷后即發(fā)熱,多系視丘下部或腦干損傷傷后血壓上升,脈搏緩慢有力,呼吸深慢,提示顱內(nèi)壓升高,警惕顱內(nèi)血腫及腦疝的發(fā)生脈搏細速、呼吸不規(guī)則,血壓進行性下降,是腦疝晚期表現(xiàn),提示病情垂危枕骨大孔疝可突然呼吸停止生命體征的評估如損傷累及間腦或腦干,出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱21顱內(nèi)壓增高的評估頭痛

是腦外傷常見癥狀之一,應(yīng)監(jiān)測頭痛的原因、部位、性質(zhì),持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的表現(xiàn),尤其伴有意識障礙應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。嘔吐

高顱壓所致嘔吐為噴射性,嘔吐物為咖啡色提示可能有應(yīng)急性潰瘍。視乳頭水腫出入量與尿量腦水腫、顱內(nèi)壓增高時常用大劑量脫水劑,可導(dǎo)致腎功能受損和水電解質(zhì)紊亂,護士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。顱內(nèi)壓增高的評估頭痛是腦外傷常見癥狀之一,應(yīng)監(jiān)測頭痛的原22顱腦外傷的護理環(huán)境體位飲食病情觀察對癥護理防止顱內(nèi)壓增高引流管護理心理護理主要并發(fā)癥護理康復(fù)護理顱腦外傷的護理環(huán)境23護理措施環(huán)境:保持病室安靜,避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動,過度勞累,避免聲、光刺激等誘發(fā)再出血的因素。體位:絕對臥床休息4-6周,盡量少搬動病人,避免震動其頭部,采取頭部抬高15-30°促進靜脈回流,降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,顱底骨折并發(fā)腦脊液耳漏者需患側(cè)臥位或頭高位,減輕腦脊液漏并促使漏口粘連封閉。護理措施環(huán)境:保持病室安靜,避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激24護理措施飲食:入院后予暫禁食,逐步給予高熱量、高維生素和蛋白質(zhì)的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食過度到軟食,觀察進食時有無惡心嘔吐,吞咽功能,有無嗆咳不適,昏迷及吞咽障礙患者給予早期鼻飼。病情觀察:意識、瞳孔、生命體征、格拉斯評分、肌力、肌張力及頭痛、嘔吐、視乳頭水腫或躁動不安等。護理措施飲食:入院后予暫禁食,逐步給予高熱量、高維生素和蛋白25護理措施—對癥護理頭痛護理:評估疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及意識、生命體征及肢體活動、顱內(nèi)高壓情況,指導(dǎo)病人采用放松術(shù)減輕頭痛,如緩慢深呼吸,聽輕音樂,全身肌肉放松等。必要時可遵醫(yī)囑給予止痛劑。惡心嘔吐護理:觀察嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及伴隨癥狀,嘔吐物的量色及性狀;協(xié)助其側(cè)臥,頭偏向一側(cè),及時清理嘔吐物,清潔口腔;嘔吐不止者需暫禁食。護理措施—對癥護理頭痛護理:評估疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及意識、26護理措施—對癥護理躁動護理:分析躁動的因素:有無發(fā)生顱內(nèi)高壓、呼吸道不暢所致缺氧、尿潴留引起膀胱過度充盈等;觀察患者是否由安靜轉(zhuǎn)躁動或躁動轉(zhuǎn)安靜,應(yīng)提高警惕;躁動明顯者給予適當(dāng)約束,必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。球結(jié)膜出血、水腫:用紅霉素眼膏涂敷,并以無菌紗布或凡士林紗布覆蓋,保護角膜,防止角膜潰瘍。運動和感覺障礙的護理:應(yīng)注意保持良好的肢體功能位,防止足下垂,爪形手,髖外翻等后遺癥,恢復(fù)期指導(dǎo)病人積極進行肢體功能鍛煉,用溫水擦洗患肢,改善血液循環(huán),促進肢體知覺的恢復(fù)。護理措施—對癥護理躁動護理:分析躁動的因素:有無發(fā)生顱內(nèi)高壓27護理措施—防顱內(nèi)壓增高護理觀察意識、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐情況。抬高床頭15-30度,利于顱內(nèi)靜脈回流,減輕腦水腫,給予吸氧,降低腦血流量??刂埔后w攝入量,每日補液量不超過2000ml。避免一切顱內(nèi)壓增高的因素:呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘等。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。使用脫水劑時觀察尿量及腎功能,并觀察穿刺點有無滲出,藥物的作用及不良反應(yīng)。護理措施—防顱內(nèi)壓增高護理觀察意識、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔28一般腦室內(nèi)引流時,引流袋固定高度為高出腦室平面(平臥位外耳廊上緣)10~15cm,硬膜外、硬膜下、皮下引流時引流袋高度與外耳道平齊或放低。2、患側(cè)瞳孔散大,光反應(yīng)遲鈍或消失射等,觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動等反副交感神經(jīng)興奮時,如表現(xiàn)為深呼吸、腦力勞動、睡眠等,瞳孔會變小。癲癇發(fā)作時給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。傷后即發(fā)熱,多系視丘下部或腦干損傷ⅨⅩⅪ顱神經(jīng)受壓脈搏細速、呼吸不規(guī)則,血壓進行性下降,是腦疝晚期表現(xiàn),提示病情垂危應(yīng),了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。氣管切開或插管患者言語反應(yīng)用T代替評分。無反應(yīng)1有音無語2異常屈曲3癲癇發(fā)作時給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。9—11分為中度;局部:頭部有無破損、血腫的大小,有無口、鼻、外耳道出血或腦脊液漏發(fā)生,判斷是開放性或顱底骨折。1、以下哪個不屬于頭皮損傷?()

A、頭皮擦傷B、頭皮裂傷C、頭皮挫傷D、頭皮血腫E、腦挫裂傷

2、患者刺痛睜眼,氣管插管接呼吸機輔助呼吸,刺痛時肢體屈曲,GCS評分是多少分?()

A、3分B、4分C、5分D、6分E、7分

3、肌體能在床面上移動,但不能抬起屬于肌力第幾級?()

A、1級B、2級C、3級D、4級E、5級

4、顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)?()

A、頭痛B、嘔吐C、血壓上升D、腦水腫E、視乳頭水腫

5、顱腦外傷可分為以下哪幾項?()

A、頭皮損傷B、腦橋損傷C、顱骨損傷D、腦損傷

E、腦干損傷癲癇發(fā)作時給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。立即松解衣扣和褲帶,頭偏向一側(cè),清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,并予氧氣吸入。應(yīng),了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。使用阿托品、654-2等藥物,可使瞳孔擴大言語障礙患者言語反應(yīng)無法測,用D代替評分。如用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球,用手電筒光照射瞳孔,瞳孔立即變小,移開光源或閉合雙眼,瞳孔可復(fù)原。3級:肌體能抬高床面,但不能抗阻力射等,觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動等反癲癇發(fā)作時給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。受傷史及現(xiàn)場情況:如暴力的大小、方向、性質(zhì)、速度,患者當(dāng)時有無意識障礙、有無逆行性遺忘,有無口鼻、外耳道出血呼喚睜眼3回答錯誤4定痛動作5氣管切開或插管患者言語反應(yīng)用T代替評分。用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球,用手電筒光照射瞳孔全身:意識、格拉斯哥評分、瞳孔、肢體活動、頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征惡心嘔吐護理:觀察嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及伴隨癥狀,嘔吐物的量色及性狀;護士通過呼叫患者的名字,簡單的對話,用副交感神經(jīng)興奮時,如表現(xiàn)為深呼吸、腦力勞動、睡眠等,瞳孔會變小。避免在使用鎮(zhèn)靜藥物時進行評分。臨床多見的一側(cè)瞳孔擴大,常常是腦水腫或腦疝的早期癥狀輔助檢查:X線、頭顱CT、MRI傷后即發(fā)熱,多系視丘下部或腦干損傷不能反應(yīng)1異常伸直2傷后即發(fā)熱,多系視丘下部或腦干損傷疼痛刺激采取中心性刺激,如壓眶;遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。近視眼瞳孔大于遠視眼;顱腦外傷的分類護理措施—引流管護理各種引流管妥善固定,防止脫出,翻身時注意引流管不要扭曲、打折。位置應(yīng)低于外耳道。一般腦室內(nèi)引流時,引流袋固定高度為高出腦室平面(平臥位外耳廊上緣)10~15cm,硬膜外、硬膜下、皮下引流時引流袋高度與外耳道平齊或放低。注意觀察引流液的顏色、量、液面波動情況,不可隨意調(diào)整引流袋的高度。一般腦室內(nèi)引流時,引流袋固定高度為高出腦室平面29護理措施—心理護理關(guān)心病人,鼓勵病人消除不安、焦慮、恐懼等不良心理,保持情緒穩(wěn)定,安靜休養(yǎng)。護理措施—心理護理關(guān)心病人,鼓勵病人消除不安、焦慮、恐懼等不30護理措施—主要并發(fā)癥護理癲癇護理:按醫(yī)囑使用抗癲癇藥物,按時服用藥物,避免聲、光等刺激。保持較高的睡眠,規(guī)律作息,保持情緒穩(wěn)定。合理飲食,保持大便通暢。癲癇發(fā)作時給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。立即松解衣扣和褲帶,頭偏向一側(cè),清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,并予氧氣吸入。用紗布包裹的壓舌板墊在病人上下牙齒之間,防止咬傷舌及頰部,避免舌后墜發(fā)生窒息。注意保護患者,避免過度用力按壓,以防骨折。護理措施—主要并發(fā)癥護理癲癇護理:31護理措施—主要并發(fā)癥護理應(yīng)激性潰瘍護理:觀察嘔吐物及大便的量色及性狀,必要時留取做隱血試驗,消化道出血時應(yīng)立即使頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢。按醫(yī)囑使用止血藥物。嚴(yán)密觀察生命體征的變化,預(yù)防出血性休克,同時禁食。備好血液,并及時補充血容量,保持水、電解質(zhì)平衡。護理措施—主要并發(fā)癥護理應(yīng)激性潰瘍護理:32護理措施—主要并發(fā)癥護理腦疝概念:

顱內(nèi)壓增高發(fā)展到一定程度后,由于顱內(nèi)壓力的不平衡,顱內(nèi)各腔室間產(chǎn)生壓力梯度,部分腦組織可從壓力較高處經(jīng)過解剖上的裂隙或孔道向壓力低處疝入,壓迫腦干,出現(xiàn)意識障礙、生命體征變化、瞳孔改變、肢體運動與感覺障礙等一系列臨床癥狀。護理措施—主要并發(fā)癥護理腦疝概念:33護理措施—主要并發(fā)癥護理小腦幕切跡疝枕骨大孔疝原因一側(cè)小腦幕上占位,一側(cè)壓力增高顱后窩占位病變?nèi)嫘燥B內(nèi)壓力增高受壓部位大腦腳(間腦)、Ⅲ動眼腦干(延髓)癥狀與體征1、進行性意識障礙2、患側(cè)瞳孔散大,光反應(yīng)遲鈍或消失3、對側(cè)肢體肌力降低4、Cushing(庫欣)征,雙瞳散大1、呼吸緩慢無力不規(guī)則血壓升高,呼吸驟停2、慢性者枕頸疼痛,

ⅨⅩⅪ顱神經(jīng)受壓3、意識障礙出現(xiàn)較晚急救措施快速脫水,手術(shù)減壓輔助呼吸,腦室穿刺引流護理措施—主要并發(fā)癥護理小腦幕切跡疝枕骨大孔疝原因一側(cè)小34護理措施—并發(fā)癥護理腦疝護理:觀察顱內(nèi)壓變化,意識、瞳孔、格拉斯評分、四肢活動及生命體征情況。一旦發(fā)生腦疝,立即抬高床頭,開放氣道,保持呼吸道通暢,按醫(yī)囑使用甘露醇、速尿,急診行頭顱CT檢查,必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備。護理措施—并發(fā)癥護理腦疝護理:35護理措施—康復(fù)期護理做好心理護理,嚴(yán)密觀察病情變化,多傾聽患者的主訴,鼓勵患者有效活動。對于語言障礙的患者,多聽收音機,教患者簡單的詞語,鼓勵患者發(fā)音。對于肢體障礙的患者,早期做好肌肉按摩、關(guān)節(jié)的伸屈、內(nèi)旋、外展鍛煉,小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)逐步過渡,每次15-20分,每天2-3次。護理措施—康復(fù)期護理做好心理護理,嚴(yán)密觀察病情變化,多傾聽患36顱腦外傷護理課件37謝謝謝謝381、以下哪個不屬于頭皮損傷?()

A、頭皮擦傷B、頭皮裂傷C、頭皮挫傷D、頭皮血腫E、腦挫裂傷

2、患者刺痛睜眼,氣管插管接呼吸機輔助呼吸,刺痛時肢體屈曲,GCS評分是多少分?()

A、3分B、4分C、5分D、6分E、7分

3、肌體能在床面上移動,但不能抬起屬于肌力第幾級?()

A、1級B、2級C、3級D、4級E、5級

4、顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)?()

A、頭痛B、嘔吐C、血壓上升D、腦水腫E、視乳頭水腫

5、顱腦外傷可分為以下哪幾項?()

A、頭皮損傷B、腦橋損傷C、顱骨損傷D、腦損傷

E、腦干損傷

1、以下哪個不屬于頭皮損傷?()

A、頭皮擦傷B39意識判斷的方法

護士通過呼叫患者的名字,簡單的對話,用手輕拍、捏、針刺患者的皮膚,壓迫眶上神經(jīng)反射等,觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動等反應(yīng),了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。意識判斷的方法護士通過呼叫患者的名字,簡單的對40生命體征的評估如損傷累及間腦或腦干,出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱傷后即發(fā)熱,多系視丘下部或腦干損傷傷后血壓上升,脈搏緩慢有力,呼吸深慢,提示顱內(nèi)壓升高,警惕顱內(nèi)血腫及腦疝的發(fā)生脈搏細速、呼吸不規(guī)則,血壓進行性下降,是腦疝晚期表現(xiàn),提示病情垂危枕骨大孔疝可突然呼吸停止生命體征的評估如損傷累及間腦或腦干,出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱41護理措施—對癥護理頭痛護理:評估疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及意識、生命體征及肢體活動、顱內(nèi)高壓情況,指導(dǎo)病人采用放松術(shù)減輕頭痛,如緩慢深呼吸,聽輕音樂,全身肌肉放松等。必要時可遵醫(yī)囑給予止痛劑。惡心嘔吐護理:觀察嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及伴隨癥狀,嘔吐物的量色及性狀;協(xié)助其側(cè)臥,頭偏向一側(cè),及時清理嘔吐物,清潔口腔;嘔吐不止者需暫禁食。護理措施—對癥護理頭痛護理:評估疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及意識、42護理措施—主要并發(fā)癥護理癲癇護理:按醫(yī)囑使用抗癲癇藥物,按時服用藥物,避免聲、光等刺激。保持較高的睡眠,規(guī)律作息,保持情緒穩(wěn)定。合理飲食,保持大便通暢。癲癇發(fā)作時給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。立即松解衣扣和褲帶,頭偏向一側(cè),清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,并予氧氣吸入。用紗布包裹的壓舌板墊在病人上下牙齒之間,防止咬傷舌及頰部,避免舌后墜發(fā)生窒息。注意保護患者,避免過度用力按壓,以防骨折。護理措施—主要并發(fā)癥護理癲癇護理:43分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重。癲癇發(fā)作時給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。做好心理護理,嚴(yán)密觀察病情變化,多傾聽患者的主訴,鼓勵患者有效活動。深昏迷:患者自發(fā)性動作完全消失,對任何刺激均無反應(yīng),瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失,生命體征常有改變。應(yīng),了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。癲癇發(fā)作時給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。如果兩次刺激后患者的反應(yīng)不同,或者兩側(cè)肢體反應(yīng)不同,按其最好反應(yīng)評分。射等,觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動等反遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。ⅨⅩⅪ顱神經(jīng)受壓ⅨⅩⅪ顱神經(jīng)受壓1歲以內(nèi)的嬰兒瞳孔最大,其次為兒童和青少年時期,以后隨著生長發(fā)育,瞳孔會逐漸變小。如用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球,用手電筒光照射瞳孔,瞳孔立即變小,移開光源或閉合雙眼,瞳孔可復(fù)原。關(guān)心病人,鼓勵病人消除不安、焦慮、恐懼等不良心理,保持情緒穩(wěn)定,安靜休養(yǎng)。1、以下哪個不屬于頭皮損傷?()

A、頭皮擦傷B、頭皮裂傷C、頭皮挫傷D、頭皮血腫E、腦挫裂傷

2、患者刺痛睜眼,氣管插管接呼吸機輔助呼吸,刺痛時肢體屈曲,GCS評分是多少分?()

A、3分B、4分C、5分D、6分E、7分

3、肌體能在床面上移動,但不能抬起屬于肌力第幾級?()

A、1級B、2級C、3級D、4級E、5級

4、顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)?()

A、頭痛B、嘔吐C、血壓上升D、腦水腫E、視乳頭水腫

5、顱腦外傷可分為以下哪幾項?()

A、頭皮損傷B、腦橋損傷C、顱骨損傷D、腦損傷

E、腦干損傷遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運動反應(yīng)4級:能抗阻力動作,但較正常差受傷史及現(xiàn)場情況:如暴力的大小、方向、性質(zhì)、速度,患者當(dāng)時有無意識障礙、有無逆行性遺忘,有無口鼻、外耳道出血躁動明顯者給予適當(dāng)約束,必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。使用阿托品、654-2等藥物,可使瞳孔擴大血壓升高,呼吸驟停護理措施—主要并發(fā)癥護理腦疝概念:

顱內(nèi)壓增高發(fā)展到一定程度后,由于顱內(nèi)壓力的不平衡,顱內(nèi)各腔室間產(chǎn)生壓力梯度,部分腦組織可從壓力較高處經(jīng)過解剖上的裂隙或孔道向壓力低處疝入,壓迫腦干,出現(xiàn)意識障礙、生命體征變化、瞳孔改變、肢體運動與感覺障礙等一系列臨床癥狀。分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重。護理措施—主要并發(fā)癥護理腦疝概念:44惡心嘔吐護理:觀察嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及伴隨癥狀,嘔吐物的量色及性狀;氣管切開或插管患者言語反應(yīng)用T代替評分。做好心理護理,嚴(yán)密觀察病情變化,多傾聽患者的主訴,鼓勵患者有效活動。疼痛刺激采取中心性刺激,如壓眶;顱內(nèi)壓增高發(fā)展到一定程度后,由于顱內(nèi)壓力的不平衡,顱內(nèi)各腔室間產(chǎn)生壓力梯度,部分腦組織可從壓力較高處經(jīng)過解剖上的裂隙或孔道向壓力低處疝入,壓迫腦干,出現(xiàn)意識障礙、生命體征變化、瞳孔改變、肢體運動與感覺障礙等一系列臨床癥狀。癲癇發(fā)作時給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。一般腦室內(nèi)引流時,引流袋固定高度為高出腦室平面(平臥位外耳廊上緣)10~15cm,硬膜外、硬膜下、皮下引流時引流袋高度與外耳道平齊或放低。傷后血壓上升,脈搏緩慢有力,呼吸深慢,提示顱內(nèi)壓升高,警惕顱內(nèi)血腫及腦疝的發(fā)生無反應(yīng)1有音無語2異常屈曲3用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球,用手電筒光照射瞳孔氣管切開或插管患者言語反應(yīng)用T代替評分。護理措施—主要并發(fā)癥護理如用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球,用手電筒光照射瞳孔,瞳孔立即變小,移開光源或閉合雙眼,瞳孔可復(fù)原。大腦腳(間腦)、Ⅲ動眼副交感神經(jīng)興奮時,如表現(xiàn)為深呼吸、腦力勞動、睡眠等,瞳孔會變小。一般腦室內(nèi)引流時,引流袋固定高度為高出腦室平面(平臥位外耳廊上緣)10~15cm,硬膜外、硬膜下、皮下引流時引流袋高度與外耳道平齊或放低。1、以下哪個不屬于頭皮損傷?()

A、頭皮擦傷B、頭皮裂傷C、頭皮挫傷D、頭皮血腫E、腦挫裂傷

2、患者刺痛睜眼,氣管插管接呼吸機輔助呼吸,刺痛時肢體屈曲,GCS評分是多少分?()

A、3分B、4分C、5分D、6分E、7分

3、肌體能在床面上移動,但不能抬起屬于肌力第幾級?()

A、1級B、2級C、3級D、4級E、5級

4、顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)?()

A、頭痛B、嘔吐C、血壓上升D、腦水腫E、視乳頭水腫

5、顱腦外傷可分為以下哪幾項?()

A、頭皮損傷B、腦橋損傷C、顱骨損傷D、腦損傷

E、腦干損傷癲癇發(fā)作時給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。雙側(cè)瞳孔縮小,對光反射遲鈍,則可能為腦橋受損,蛛網(wǎng)膜下腔出血,使用冬眠藥,大量鎮(zhèn)靜藥物,也可以出現(xiàn)4、Cushing(庫欣)征,雙瞳散大用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球,用手電筒光照射瞳孔護理措施—主要并發(fā)癥護理小腦幕切跡疝枕骨大孔疝原因一側(cè)小腦幕上占位,一側(cè)壓力增高顱后窩占位病變?nèi)嫘燥B內(nèi)壓力增高受壓部位大腦腳(間腦)、Ⅲ動眼腦干(延髓)癥狀與體征1、進行性意識障礙2、患側(cè)瞳孔散大,光反應(yīng)遲鈍或消失3、對側(cè)肢體肌力降低4、Cushing(庫欣)征,雙瞳散大1、呼吸緩慢無力不規(guī)則血壓升高,呼吸驟停2、慢性者枕頸疼痛,

ⅨⅩⅪ顱神經(jīng)受壓3、意識障礙出現(xiàn)較晚急救措施快速脫水,手術(shù)減壓輔助呼吸,腦室穿刺引流惡心嘔吐護理:觀察嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及伴隨癥狀,嘔吐物的量色及45顱腦外傷的概述顱腦外傷占全身損傷的15%-20%,次于四肢損傷,其致殘率及致死率均居首位,顱腦外傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨或合并存在。顱腦外傷的概述顱腦外傷占全身損傷的15%-20%,次于四肢損46顱腦外傷的臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)意識障礙頭痛嘔吐眼部征象錐體束征生命體征變化腦疝特殊表現(xiàn)水鹽代謝紊亂高滲高血糖非酮性昏迷腦性肺水腫腦死亡顱腦外傷的臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)特殊表現(xiàn)47

顱腦外傷的分類

頭皮損傷顱骨損傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷頭皮擦傷頭皮挫傷頭皮裂傷頭皮血腫線性骨折凹陷骨折粉碎骨折顱底骨折腦震蕩腦挫裂傷中腦損傷腦橋損傷延髓損傷下丘腦損傷硬膜下血腫硬膜外血腫腦內(nèi)血腫多發(fā)性顱內(nèi)血腫顱腦外傷的分類頭皮損傷顱骨損傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)48頭皮損傷類型頭皮血腫頭皮撕脫傷頭皮裂傷頭皮損傷類型頭皮血腫頭皮撕脫傷頭皮裂傷49顱骨損傷類型線形骨折凹陷性骨折顱底骨折顱骨損傷類型線形骨折凹陷性骨折顱底骨折50原發(fā)性腦損傷類型腦挫裂傷腦干損傷腦震蕩原發(fā)性腦損傷類型腦挫裂傷腦干損傷腦震蕩51繼發(fā)性腦損傷類型硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫多發(fā)性血腫繼發(fā)性腦損傷類型硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫多發(fā)性血腫52用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球,用手電筒光照射瞳孔肌力的分級:0~5級共六級臨床多見的一側(cè)瞳孔擴大,常常是腦水腫或腦疝的早期癥狀無反應(yīng)1有音無語2異常屈曲3使用阿托品、654-2等藥物,可使瞳孔擴大保持較高的睡眠,規(guī)律作息,保持情緒穩(wěn)定。1歲以內(nèi)的嬰兒瞳孔最大,其次為兒童和青少年時期,以后隨著生長發(fā)育,瞳孔會逐漸變小。頭痛護理:評估疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及意識、生命體征及肢體活動、顱內(nèi)高壓情況,指導(dǎo)病人采用放松術(shù)減輕頭痛,如緩慢深呼吸,聽輕音樂,全身肌肉放松等。氣管切開或插管患者言語反應(yīng)用T代替評分。疼痛刺激采取中心性刺激,如壓眶;ⅨⅩⅪ顱神經(jīng)受壓如果兩次刺激后患者的反應(yīng)不同,或者兩側(cè)肢體反應(yīng)不同,按其最好反應(yīng)評分。立即松解衣扣和褲帶,頭偏向一側(cè),清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,并予氧氣吸入。體位:絕對臥床休息4-6周,盡量少搬動病人,避免震動其頭部,采取頭部抬高15-30°促進靜脈回流,降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,顱底骨折并發(fā)腦脊液耳漏者需患側(cè)臥位或頭高位,減輕腦脊液漏并促使漏口粘連封閉。做好心理護理,嚴(yán)密觀察病情變化,多傾聽患者的主訴,鼓勵患者有效活動。惡心嘔吐護理:觀察嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及伴隨癥狀,嘔吐物的量色及性狀;1、以下哪個不屬于頭皮損傷?()

A、頭皮擦傷B、頭皮裂傷C、頭皮挫傷D、頭皮血腫E、腦挫裂傷

2、患者刺痛睜眼,氣管插管接呼吸機輔助呼吸,刺痛時肢體屈曲,GCS評分是多少分?()

A、3分B、4分C、5分D、6分E、7分

3、肌體能在床面上移動,但不能抬起屬于肌力第幾級?()

A、1級B、2級C、3級D、4級E、5級

4、顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)?()

A、頭痛B、嘔吐C、血壓上升D、腦水腫E、視乳頭水腫

5、顱腦外傷可分為以下哪幾項?()

A、頭皮損傷B、腦橋損傷C、顱骨損傷D、腦損傷

E、腦干損傷射等,觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動等反頭痛護理:評估疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及意識、生命體征及肢體活動、顱內(nèi)高壓情況,指導(dǎo)病人采用放松術(shù)減輕頭痛,如緩慢深呼吸,聽輕音樂,全身肌肉放松等。癲癇發(fā)作時給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。

顱腦外傷的評估病史的評估

受傷史及現(xiàn)場情況:如暴力的大小、方向、性質(zhì)、速度,患者當(dāng)時有無意識障礙、有無逆行性遺忘,有無口鼻、外耳道出血身體的評估

局部:頭部有無破損、血腫的大小,有無口、鼻、外耳道出血或腦脊液漏發(fā)生,判斷是開放性或顱底骨折。全身:意識、格拉斯哥評分、瞳孔、肢體活動、頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征輔助檢查:X線、頭顱CT、MRI心理和社會支持狀況用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球,用手電筒光照射瞳孔53意識判斷的方法

護士通過呼叫患者的名字,簡單的對話,用手輕拍、捏、針刺患者的皮膚,壓迫眶上神經(jīng)反射等,觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動等反應(yīng),了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。意識判斷的方法護士通過呼叫患者的名字,簡單的對54意識狀態(tài)的評估嗜睡:是一種病理的倦睡,喚醒后定向力基本完整,能配合檢查,是意識障礙的早期表現(xiàn)?;杷禾幱谳^深睡眠,最重的疼痛和言語刺激可喚醒,模糊作答后又入睡,各種反射存在。淺昏迷:患者對強烈刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng),無言語應(yīng)答,并不能執(zhí)行簡單命令。瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命體征無明顯改變。深昏迷:患者自發(fā)性動作完全消失,對任何刺激均無反應(yīng),瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失,生命體征常有改變。意識狀態(tài)的評估嗜睡:是一種病理的倦睡,喚醒后定向力基本完整,55格拉斯評分法格拉斯哥昏迷評分法(GCS):

臨床較常用,GCS評分時傷者的睜眼、言語、運動三方面所得總分表示意識障礙程度,最高分為15分,表示意識清楚,12—14分為輕度;9—11分為中度;8分以下為昏迷;最低3分。分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重。格拉斯評分法格拉斯哥昏迷評分法(GCS):56格拉斯評分表睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)

運動反應(yīng)自動睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定痛動作5刺激睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應(yīng)1有音無語2異常屈曲3

不能反應(yīng)1異常伸直2

無動作1格拉斯評分表睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)57格拉斯評分注意點睜眼:眼瞼水腫或面部骨折睜眼反應(yīng)無法測,用C代替評分。持續(xù)性植物狀態(tài)的患者自發(fā)睜眼,使評分不能反映實際病情,但只能按看到的評。疼痛刺激睜眼,采取周圍性刺激,避免因給予中心性疼痛刺激造成閉眼。格拉斯評分注意點睜眼:58格拉斯評分注意點言語:言語障礙患者言語反應(yīng)無法測,用D代替評分。氣管切開或插管患者言語反應(yīng)用T代替評分。氣管切開患者堵管按照實際反應(yīng)進行評分,不能用T代替評分。格拉斯評分注意點言語:59格拉斯評分注意點運動:如有一側(cè)肢體偏癱的,按健側(cè)肢體進行評分。如果兩次刺激后患者的反應(yīng)不同,或者兩側(cè)肢體反應(yīng)不同,按其最好反應(yīng)評分。評分按照客觀評價,不受主觀影響,刺激強度要足夠。疼痛刺激由輕到重,避免不必要的痛苦,不可以一次刺激持續(xù)時間太長。疼痛刺激采取中心性刺激,如壓眶;避免因給予周圍性刺激引起脊髓反射,如患者自行拉面罩,就不必加疼痛刺激。避免在使用鎮(zhèn)靜藥物時進行評分。格拉斯評分注意點運動:60正常的瞳孔自然光線下直徑2-5mm兩側(cè)對稱等大等圓,邊緣整齊對光反射靈敏

亮光下可縮小,光線暗的環(huán)境下可略增大。如用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球,用手電筒光照射瞳孔,瞳孔立即變小,移開光源或閉合雙眼,瞳孔可復(fù)原。

正常的瞳孔自然光線下直徑2-5mm61瞳孔的生理變化正常瞳孔的大小與年齡、生理狀態(tài)、屈光、外界環(huán)境等因素有關(guān)。1歲以內(nèi)的嬰兒瞳孔最大,其次為兒童和青少年時期,以后隨著生長發(fā)育,瞳孔會逐漸變小。近視眼瞳孔大于遠視眼;交感神經(jīng)興奮時,如表現(xiàn)為驚恐不安、疼痛時,瞳孔會擴大;副交感神經(jīng)興奮時,如表現(xiàn)為深呼吸、腦力勞動、睡眠等,瞳孔會變小。

瞳孔的生理變化正常瞳孔的大小與年齡、生理狀態(tài)、屈光、外界環(huán)境62觀察瞳孔的方法瞳孔觀察:大小、形狀、對光反射(靈敏、遲鈍、消失)檢查瞳孔時,必須使光照亮度在兩眼均勻一致,方向必須是正面最好用較聚光的光源看用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球,用手電筒光照射瞳孔應(yīng)注意觀察瞳孔大小,形態(tài)、位置是否對稱。觀察瞳孔要做到及時一般病情不穩(wěn)定情況下在15~30分鐘觀察一次病情較穩(wěn)定每小時觀察瞳孔一次

觀察瞳孔的方法瞳孔觀察:大小、形狀、對光反射(靈敏、遲鈍、消63如用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球,用手電筒光照射瞳孔,瞳孔立即變小,移開光源或閉合雙眼,瞳孔可復(fù)原?;杷禾幱谳^深睡眠,最重的疼痛和言語刺激可喚醒,模糊作答后又入睡,各種反射存在。受傷史及現(xiàn)場情況:如暴力的大小、方向、性質(zhì)、速度,患者當(dāng)時有無意識障礙、有無逆行性遺忘,有無口鼻、外耳道出血2、患側(cè)瞳孔散大,光反應(yīng)遲鈍或消失立即松解衣扣和褲帶,頭偏向一側(cè),清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,并予氧氣吸入。使用阿托品、654-2等藥物,可使瞳孔擴大對于肢體障礙的患者,早期做好肌肉按摩、關(guān)節(jié)的伸屈、內(nèi)旋、外展鍛煉,小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)逐步過渡,每次15-20分,每天2-3次。瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命體征無明顯改變。應(yīng),了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。協(xié)助其側(cè)臥,頭偏向一側(cè),及時清理嘔吐物,清潔口腔;大腦腳(間腦)、Ⅲ動眼ⅨⅩⅪ顱神經(jīng)受壓輔助檢查:X線、頭顱CT、MRI立即松解衣扣和褲帶,頭偏向一側(cè),清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,并予氧氣吸入。無反應(yīng)1有音無語2異常屈曲3一般病情不穩(wěn)定情況下在15~30分鐘觀察一次用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球,用手電筒光照射瞳孔護理措施—主要并發(fā)癥護理躁動明顯者給予適當(dāng)約束,必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。受傷史及現(xiàn)場情況:如暴力的大小、方向、性質(zhì)、速度,患者當(dāng)時有無意識障礙、有無逆行性遺忘,有無口鼻、外耳道出血9—11分為中度;瞳孔變化的意義臨床多見的一側(cè)瞳孔擴大,常常是腦水腫或腦疝的早期癥狀雙側(cè)瞳孔散大,光反射消失是腦疝的晚期表現(xiàn)雙側(cè)瞳孔時大時小,變化不定,常為腦干受損雙側(cè)瞳孔縮小,對光反射遲鈍,則可能為腦橋受損,蛛網(wǎng)膜下腔出血,使用冬眠藥,大量鎮(zhèn)靜藥物,也可以出現(xiàn)使用阿托品、654-2等藥物,可使瞳孔擴大因此觀察瞳孔必須了解病史,使用藥物,兩眼作比較

如用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球,用手電筒光照射瞳孔,64肢體活動的評估肌力的分級:0~5級共六級0級:完全癱瘓1級:肌肉能收縮,但不能產(chǎn)生動作2級:肌體能在床面上移動,但不能抬起3級:肌體能抬高床面,但不能抗阻力4級:能抗阻力動作,但較正常差5級:肌力正常肢體活動的評估肌力的分級:0~5級共六級65生命體征的評估如損傷累及間腦或腦干,出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱傷后即發(fā)熱,多系視丘下部或腦干損傷傷后血壓上升,脈搏緩慢有力,呼吸深慢,提示顱內(nèi)壓升高,警惕顱內(nèi)血腫及腦疝的發(fā)生脈搏細速、呼吸不規(guī)則,血壓進行性下降,是腦疝晚期表現(xiàn),提示病情垂危枕骨大孔疝可突然呼吸停止生命體征的評估如損傷累及間腦或腦干,出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱66顱內(nèi)壓增高的評估頭痛

是腦外傷常見癥狀之一,應(yīng)監(jiān)測頭痛的原因、部位、性質(zhì),持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的表現(xiàn),尤其伴有意識障礙應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。嘔吐

高顱壓所致嘔吐為噴射性,嘔吐物為咖啡色提示可能有應(yīng)急性潰瘍。視乳頭水腫出入量與尿量腦水腫、顱內(nèi)壓增高時常用大劑量脫水劑,可導(dǎo)致腎功能受損和水電解質(zhì)紊亂,護士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。顱內(nèi)壓增高的評估頭痛是腦外傷常見癥狀之一,應(yīng)監(jiān)測頭痛的原67顱腦外傷的護理環(huán)境體位飲食病情觀察對癥護理防止顱內(nèi)壓增高引流管護理心理護理主要并發(fā)癥護理康復(fù)護理顱腦外傷的護理環(huán)境68護理措施環(huán)境:保持病室安靜,避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動,過度勞累,避免聲、光刺激等誘發(fā)再出血的因素。體位:絕對臥床休息4-6周,盡量少搬動病人,避免震動其頭部,采取頭部抬高15-30°促進靜脈回流,降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,顱底骨折并發(fā)腦脊液耳漏者需患側(cè)臥位或頭高位,減輕腦脊液漏并促使漏口粘連封閉。護理措施環(huán)境:保持病室安靜,避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激69護理措施飲食:入院后予暫禁食,逐步給予高熱量、高維生素和蛋白質(zhì)的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食過度到軟食,觀察進食時有無惡心嘔吐,吞咽功能,有無嗆咳不適,昏迷及吞咽障礙患者給予早期鼻飼。病情觀察:意識、瞳孔、生命體征、格拉斯評分、肌力、肌張力及頭痛、嘔吐、視乳頭水腫或躁動不安等。護理措施飲食:入院后予暫禁食,逐步給予高熱量、高維生素和蛋白70護理措施—對癥護理頭痛護理:評估疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及意識、生命體征及肢體活動、顱內(nèi)高壓情況,指導(dǎo)病人采用放松術(shù)減輕頭痛,如緩慢深呼吸,聽輕音樂,全身肌肉放松等。必要時可遵醫(yī)囑給予止痛劑。惡心嘔吐護理:觀察嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及伴隨癥狀,嘔吐物的量色及性狀;協(xié)助其側(cè)臥,頭偏向一側(cè),及時清理嘔吐物,清潔口腔;嘔吐不止者需暫禁食。護理措施—對癥護理頭痛護理:評估疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及意識、71護理措施—對癥護理躁動護理:分析躁動的因素:有無發(fā)生顱內(nèi)高壓、呼吸道不暢所致缺氧、尿潴留引起膀胱過度充盈等;觀察患者是否由安靜轉(zhuǎn)躁動或躁動轉(zhuǎn)安靜,應(yīng)提高警惕;躁動明顯者給予適當(dāng)約束,必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。球結(jié)膜出血、水腫:用紅霉素眼膏涂敷,并以無菌紗布或凡士林紗布覆蓋,保護角膜,防止角膜潰瘍。運動和感覺障礙的護理:應(yīng)注意保持良好的肢體功能位,防止足下垂,爪形手,髖外翻等后遺癥,恢復(fù)期指導(dǎo)病人積極進行肢體功能鍛煉,用溫水擦洗患肢,改善血液循環(huán),促進肢體知覺的恢復(fù)。護理措施—對癥護理躁動護理:分析躁動的因素:有無發(fā)生顱內(nèi)高壓72護理措施—防顱內(nèi)壓增高護理觀察意識、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐情況。抬高床頭15-30度,利于顱內(nèi)靜脈回流,減輕腦水腫,給予吸氧,降低腦血流量。控制液體攝入量,每日補液量不超過2000ml。避免一切顱內(nèi)壓增高的因素:呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘等。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。使用脫水劑時觀察尿量及腎功能,并觀察穿刺點有無滲出,藥物的作用及不良反應(yīng)。護理措施—防顱內(nèi)壓增高護理觀察意識、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔73一般腦室內(nèi)引流時,引流袋固定高度為高出腦室平面(平臥位外耳廊上緣)10~15cm,硬膜外、硬膜下、皮下引流時引流袋高度與外耳道平齊或放低。2、患側(cè)瞳孔散大,光反應(yīng)遲鈍或消失射等,觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動等反副交感神經(jīng)興奮時,如表現(xiàn)為深呼吸、腦力勞動、睡眠等,瞳孔會變小。癲癇發(fā)作時給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。傷后即發(fā)熱,多系視丘下部或腦干損傷ⅨⅩⅪ顱神經(jīng)受壓脈搏細速、呼吸不規(guī)則,血壓進行性下降,是腦疝晚期表現(xiàn),提示病情垂危應(yīng),了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。氣管切開或插管患者言語反應(yīng)用T代替評分。無反應(yīng)1有音無語2異常屈曲3癲癇發(fā)作時給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。9—11分為中度;局部:頭部有無破損、血腫的大小,有無口、鼻、外耳道出血或腦脊液漏發(fā)生,判斷是開放性或顱底骨折。1、以下哪個不屬于頭皮損傷?()

A、頭皮擦傷B、頭皮裂傷C、頭皮挫傷D、頭皮血腫E、腦挫裂傷

2、患者刺痛睜眼,氣管插管接呼吸機輔助呼吸,刺痛時肢體屈曲,GCS評分是多少分?()

A、3分B、4分C、5分D、6分E、7分

3、肌體能在床面上移動,但不能抬起屬于肌力第幾級?()

A、1級B、2級C、3級D、4級E、5級

4、顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)?()

A、頭痛B、嘔吐C、血壓上升D、腦水腫E、視乳頭水腫

5、顱腦外傷可分為以下哪幾項?()

A、頭皮損傷B、腦橋損傷C、顱骨損傷D、腦損傷

E、腦干損傷癲癇發(fā)作時給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。立即松解衣扣和褲帶,頭偏向一側(cè),清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,并予氧氣吸入。應(yīng),了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。使用阿托品、654-2等藥物,可使瞳孔擴大言語障礙患者言語反應(yīng)無法測,用D代替評分。如用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球,用手電筒光照射瞳孔,瞳孔立即變小,移開光源或閉合雙眼,瞳孔可復(fù)原。3級:肌體能抬高床面,但不能抗阻力射等,觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動等反癲癇發(fā)作時給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。受傷史及現(xiàn)場情況:如暴力的大小、方向、性質(zhì)、速度,患者當(dāng)時有無意識障礙、有無逆行性遺忘,有無口鼻、外耳道出血呼喚睜眼3回答錯誤4定痛動作5氣管切開或插管患者言語反應(yīng)用T代替評分。用拇指和食指將上、下眼險分開露出眼球,用手電筒光照射瞳孔全身:意識、格拉斯哥評分、瞳孔、肢體活動、頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征惡心嘔吐護理:觀察嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及伴隨癥狀,嘔吐物的量色及性狀;護士通過呼叫患者的名字,簡單的對話,用副交感神經(jīng)興奮時,如表現(xiàn)為深呼吸、腦力勞動、睡眠等,瞳孔會變小。避免在使用鎮(zhèn)靜藥物時進行評分。臨床多見的一側(cè)瞳孔擴大,常常是腦水腫或腦疝的早期癥狀輔助檢查:X線、頭顱CT、MRI傷后即發(fā)熱,多系視丘下部或腦干損傷不能反應(yīng)1異常伸直2傷后即發(fā)熱,多系視丘下部或腦干損傷疼痛刺激采取中心性刺激,如壓眶;遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。近視眼瞳孔大于遠視眼;顱腦外傷的分類護理措施—引流管護理各種引流管妥善固定,防止脫出,翻身時注意引流管不要扭曲、打折。位置應(yīng)低于外耳道。一般腦室內(nèi)引流時,引流袋固定高度為高出腦室平面(平臥位外耳廊上緣)10~15cm,硬膜外、硬膜下、皮下引流時引流袋高度與外耳道平齊或放低。注意觀察引流液的顏色、量、液面波動情況,不可隨意調(diào)整引流袋的高度。一般腦室內(nèi)引流時,引流袋固定高度為高出腦室平面74護理措施—心理護理關(guān)心病人,鼓勵病人消除不安、焦慮、恐懼等不良心理,保持情緒穩(wěn)定,安靜休養(yǎng)。護理措施—心理護理關(guān)心病人,鼓勵病人消除不安、焦慮、恐懼等不75護理措施—主要并發(fā)癥護理癲癇護理:按醫(yī)囑使用抗癲癇藥物,按時服用藥物,避免聲、光等刺激。保持較高的睡眠,規(guī)律作息,保持情緒穩(wěn)定。合理飲食,保持大便通暢。癲癇發(fā)作時給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。立即松解衣扣和褲帶,頭偏向一側(cè),清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,并予氧氣吸入。用紗布包裹的壓舌板墊在病人上下牙齒之間,防止咬傷舌及頰部,避免舌后墜發(fā)生窒息。注意保護患者,避免過度用力按壓,以防骨折。護理措施—主要并發(fā)癥護理癲癇護理:76護理措施—主要并發(fā)癥護理應(yīng)激性潰瘍護理:觀察嘔吐物及大便的量色及性狀,必要時留取做隱血試驗,消化道出血時應(yīng)立即使頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢。按醫(yī)囑使用止血藥物。嚴(yán)密觀察生命體征的變化,預(yù)防出血性休克,同時禁食。備好血液,并及時補充血容量,保持水、電解質(zhì)平衡。護理措施—主要并發(fā)癥護理應(yīng)激性潰瘍護理:77護理措施—主要并發(fā)癥護理腦疝概念:

顱內(nèi)壓增高發(fā)展到一定程度后,由于顱內(nèi)壓力的不平衡,顱內(nèi)各腔室間產(chǎn)生壓力梯度,部分腦組織可從壓力較高處經(jīng)過解剖上的裂隙或孔道向壓力低處疝入,壓迫腦干,出現(xiàn)意識障礙、生命體征變化、瞳孔改變、肢體運動與感覺障礙等一系列臨床癥狀。護理措施—主要并發(fā)癥護理腦疝概念:78護理措施—主要并發(fā)癥護理小腦幕切跡疝枕骨大孔疝原因一側(cè)小腦幕上占位,一側(cè)壓力增高顱后窩占位病變?nèi)嫘燥B內(nèi)壓力增高受壓部位大腦腳(間腦)、Ⅲ動眼腦干(延髓)癥狀與體征1、進行性意識障礙2、患側(cè)瞳孔散大,光反應(yīng)遲鈍或消失3、對側(cè)肢體肌力降低4、Cushing(庫欣)征,雙瞳散大1、呼吸緩慢無力不規(guī)則血壓升高,呼吸驟停2、慢性者枕頸疼痛,

ⅨⅩⅪ顱神經(jīng)受壓3、意識障礙出現(xiàn)較晚急救措施快速脫水,手術(shù)減壓輔助呼吸,腦室穿刺引流護理措施—主要并發(fā)癥護理小腦幕切跡疝枕骨大孔疝原因一側(cè)小79護理措施—并發(fā)癥護理腦疝護理:觀察顱內(nèi)壓變化,意識、瞳孔、格拉斯評分、四肢活動及生命體征情況。一旦發(fā)生腦疝,立即抬高床頭,開放氣道,保持呼吸道通暢,按醫(yī)囑使用甘露醇、速尿,急診行頭顱CT檢查,必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備。護理措施—并發(fā)癥護理腦疝護理:80護理措施—康復(fù)期護理做好心理護理,嚴(yán)密觀察病情變化,多傾聽患者的主訴,鼓勵患者有效活動。對于語言障礙的患者,多聽收音機,教患者簡單的詞語,鼓勵患者發(fā)音。對于肢體障礙的患者,早期做好肌肉按摩、關(guān)節(jié)的伸屈、內(nèi)旋、外展鍛煉,小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)逐步過渡,每次15-20分,每天2-3次。護理措施—康復(fù)期護理做好心理護理,嚴(yán)密觀察病情變化,多傾聽患81顱腦外傷護理課件82謝謝謝謝831、以下哪個不屬于頭皮損傷?()

A、頭皮擦傷B、頭皮裂傷C、頭皮挫傷D、頭皮血腫E、腦挫裂傷

2、患者刺痛睜眼,氣管插管接呼吸機輔助呼吸,刺痛時肢體屈曲,GCS評分是多少分?()

A、3分B、4分C、5分D、6分E、7分

3、肌體能在床面上移動,但不能抬起屬于肌力第幾級?()

A、1級B、2級C、3級D、4級E、5級

4、顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)?()

A、頭痛B、嘔吐C、血壓上升D、腦水腫E、視乳頭水腫

5、顱腦外傷可分為以下哪幾項?()

A、頭皮損傷B、腦橋損傷C、顱骨損傷D、腦損傷

E、腦干損傷

1、以下哪個不屬于頭皮損傷?()

A、頭皮擦傷B84意識判斷的方法

護士通過呼叫患者的名字,簡單的對話,用手輕拍、捏、針刺患者的皮膚,壓迫眶上神經(jīng)反射等,觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動等反應(yīng),了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。意識判斷的方法護士通過呼叫患者的名字,簡單的對85生命體征的評估如損傷累及間腦或腦干,出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱傷后即發(fā)熱,多系視丘下部或腦干損傷傷后血壓上升,脈搏緩慢有力,呼吸深慢,提示顱內(nèi)壓升高,警惕顱內(nèi)血腫及腦疝的發(fā)生脈搏細速、呼吸不規(guī)則,血壓進行性下降,是腦疝晚期表現(xiàn),提示病情垂危枕骨大孔疝可突然呼吸停止生命體征的評估如損傷累及間腦或腦干,出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱86護理措施—對癥護理頭痛護理:評估疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及意識、生命體征及肢體活動、顱內(nèi)高壓情況,指導(dǎo)病人采用放松術(shù)減輕頭痛,如緩慢深呼吸,聽輕音樂,全身肌肉放松等。必要時可遵醫(yī)囑給予止痛劑。惡心嘔吐護理:觀察嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及伴隨癥狀,嘔吐物的量色及性狀;協(xié)助其側(cè)臥,頭偏向一側(cè),及時清理嘔吐物,清潔口腔;嘔吐不止者需暫禁食。護理措施—對癥護理頭痛護理:評估疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及意識、87護理措施—主要并發(fā)癥護理癲癇護理:按醫(yī)囑使用抗癲癇藥物,按時服用藥物,避免聲、光等刺激。保持較高的睡眠,規(guī)律作息,保持情緒穩(wěn)定。合理飲食,保持大便通暢。癲癇發(fā)作時給予抗癲癇藥物或鎮(zhèn)靜劑。立即松解衣扣和褲帶,頭偏向一側(cè),清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,并予

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