腦血管疾病概述和TIA課件

第八章腦血管疾病第八章概述第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作第二節(jié)腦梗死

第三節(jié)腦出血

第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血

第五節(jié)腦血管疾病的危險因素及其預(yù)防第六節(jié)其他動脈性疾病第七節(jié)顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成第八節(jié)血管性癡呆

第八章腦血管疾病

概述第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作第二節(jié)腦梗腦血管疾病(cerebrovasculardisease,CVD)腦卒中(stroke)是指由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變包括缺血性卒中和出血性卒中，是一組以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征、出現(xiàn)器質(zhì)性腦損傷的腦血管疾病。概述概念腦血管疾病(cerebrovasculardisease,腦血管疾病根據(jù)神經(jīng)功能缺損持續(xù)時間或病理性質(zhì)的不同，有多種分類方法我國1995年將CVD分為10類概述腦血管疾病分類

腦血管疾病根據(jù)神經(jīng)功能缺損持續(xù)時間或病理性質(zhì)的不同，有多種分1995年腦血管疾病分類(簡表)Ⅰ.短暫性腦缺血發(fā)作Ⅱ.腦卒中

1.蛛網(wǎng)膜下腔出血

2.腦出血

3.腦梗死Ⅲ.椎-基底動脈供血不足Ⅳ.腦血管性癡呆Ⅴ.高血壓腦?、?顱內(nèi)動脈瘤Ⅶ.顱內(nèi)血管畸形Ⅷ.腦動脈炎Ⅸ.其他動脈疾?、?顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成概述腦血管疾病分類

1995年腦血管疾病分類(簡表)Ⅰ.短暫性腦缺血發(fā)作Ⅴ.正常成人的腦重為占體重的2％~3％，流經(jīng)腦組織的血液占每分心搏出量的20％腦組織耗氧量占全身耗氧量的20％~30％，腦能量來源主要依賴于糖的有氧代謝，幾乎無能量儲備，因此腦組織對缺血、缺氧性損害敏感。如果腦組織的血供中斷，2分鐘內(nèi)腦電活動停止，5分鐘后出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆性損傷概述腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理正常成人的腦重為占體重的2％~3％，流經(jīng)腦組織的血液占每分心血管壁病變高血壓性動脈硬化和動脈粥樣硬化所致的血管損害結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織疾病和鉤端螺旋體等所致的動脈炎先天性血管病(如動脈瘤、血管畸形)和各種原因(外傷、顱腦手術(shù))所致的血管損傷藥物、毒物、惡性腫瘤等所致的血管病損傷概述病因

血管壁病變概述病因心臟病和血流動力學(xué)改變高血壓、低血壓或血壓的急驟波動心功能障礙、風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌病心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯，特別是心房纖顫

概述病因

心臟病和血流動力學(xué)改變概述病因血液成份和血液流變學(xué)改變

各種原因所致的高粘血癥，如脫水、紅細(xì)胞增多癥、高纖維蛋白原血癥凝血機(jī)制異常，特別是應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥物、彌漫性血管內(nèi)凝血和各種血液性疾病概述病因

血液成份和血液流變學(xué)改變概述病因其他病因空氣、脂肪、癌細(xì)胞和寄生蟲等栓子腦血管受壓、外傷、痙攣概述病因

其他病因概述病因腦血管病的診斷,包括病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查:根據(jù)突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局部或全腦損害的癥狀及體征顱腦CT/MRI或MRA、DSA及CSF等檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病灶或相關(guān)的疾病證據(jù)常有腦卒中危險因素，如高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙和高脂血癥概述診斷與治療原則腦血管病的診斷,包括病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查:概述腦血管病的治療原則挽救生命降低殘疾預(yù)防復(fù)發(fā)提高生活質(zhì)量概述診斷與治療原則腦血管病的治療原則概述診斷與治療原則Transientischemicattack

第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作Transientischemicattack因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般不超過1小時內(nèi)緩解，最長不超過24小時不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀結(jié)構(gòu)性影像學(xué)(CT、MRI)檢查無責(zé)任病灶凡臨床癥狀持續(xù)超過1小時且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱為TIA第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

概述

因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙第TIA的發(fā)病與動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動力學(xué)變化等多種病因及多種途徑有關(guān)，主要的發(fā)病機(jī)制有：血流動力學(xué)說微栓子學(xué)說第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

病因及發(fā)病機(jī)制

TIA的發(fā)病與動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變及各種原因(如動脈硬化和動脈炎等)所致的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)的動脈嚴(yán)重狹窄—血壓的急劇波動導(dǎo)致原來靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血此型TIA的臨床癥狀比較刻板，發(fā)作頻度較高，每天或每周可有數(shù)次發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時間多不超過10min1.血液動力學(xué)說第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

病因及發(fā)病機(jī)制

各種原因(如動脈硬化和動脈炎等)所致的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎-基底微栓子主要來源動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊附壁血栓的破碎脫落瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及膽固醇結(jié)晶2.微栓子學(xué)說第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

病因及發(fā)病機(jī)制

微栓子主要來源2.微栓子學(xué)說第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作微栓子阻塞小動脈常導(dǎo)致其供血區(qū)域腦組織缺血，當(dāng)栓子破碎或溶解移向遠(yuǎn)端時，血流恢復(fù)，癥狀緩解此型TIA的臨床癥狀多變，發(fā)作頻度不高，數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次，每次發(fā)作持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)十分鐘至2小時第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

病因及發(fā)病機(jī)制

微栓子阻塞小動脈常導(dǎo)致其供血區(qū)域腦組織缺血，當(dāng)栓子破碎或溶解一般特點(diǎn)TIA好發(fā)于中老年人，男性多于女性，多伴高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病或高血脂等腦血管病危險因素發(fā)病突然，歷時短暫，最長時間不超過24小時局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙；恢復(fù)完全，不留后遺癥狀；反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)基本相似第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

臨床表現(xiàn)

一般特點(diǎn)TIA好發(fā)于中老年人，男性多于女性，第一節(jié)缺血對側(cè)肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱可伴有偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲優(yōu)勢半球受損常出現(xiàn)失語和失用非優(yōu)勢半球受損可出現(xiàn)空間定向障礙1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA

(1)大腦中動脈(MCA)供血區(qū)的TIA第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

臨床表現(xiàn)

缺血對側(cè)肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA(2)大腦前動脈(ACA)供血區(qū)TIA(3)頸內(nèi)動脈(ICA)主干TIA人格和情感障礙、對側(cè)下肢無力眼動脈交叉癱Horner交叉癱第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

臨床表現(xiàn)

(2)大腦前動脈(ACA)供血區(qū)TIA(3)頸內(nèi)動脈(2)可有單側(cè)或雙側(cè)面部、口周麻木，或伴有對側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙，呈現(xiàn)典型或不典型的腦干缺血綜合征

2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA

(1)眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動異常和復(fù)視第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

臨床表現(xiàn)

2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA(1)眩暈①跌倒發(fā)作(dropattack)患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時，下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，?？珊芸熳孕姓酒鹣迪虏磕X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致

(3)特殊表現(xiàn)的臨床綜合征：第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

臨床表現(xiàn)

①跌倒發(fā)作(dropattack)(3)特殊表現(xiàn)的臨床綜②短暫性全面性遺忘癥(TGA)發(fā)作時出現(xiàn)短時間記憶喪失，病人對此有自知力，持續(xù)數(shù)分至數(shù)十分鐘發(fā)作時對時間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書寫和計(jì)算能力正常大腦后動脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致

第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

臨床表現(xiàn)

②短暫性全面性遺忘癥(TGA)第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作③

雙眼視力障礙發(fā)作雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血導(dǎo)致枕葉視皮層受累，引起暫時性皮質(zhì)盲第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

臨床表現(xiàn)

③雙眼視力障礙發(fā)作第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作臨床表CT或MRI檢查大多正常，部分病例(發(fā)作時間＞60min者)于彌散加權(quán)MRI可見片狀缺血灶CTA、MRA及DSA可見血管狹窄、動脈粥樣硬化斑TCD可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈狹窄，并可進(jìn)行血流狀況評估和微栓子監(jiān)測血常規(guī)和生化檢查是必要的神經(jīng)心理學(xué)檢查可能發(fā)現(xiàn)輕微的腦功能損害第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

輔助檢查

CT或MRI檢查大多正常，部分病例(發(fā)作時間＞60min者)大多數(shù)TIA患者就診時臨床癥狀已消失，診斷主要依靠病史中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能損害癥狀，符合頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時間內(nèi)癥狀完全恢復(fù)(多不超過1小時)，應(yīng)高度懷疑為TIAPWI/DWI、CTP和SPECT有助TIA的診斷

1.TIA的診斷

第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

診斷及鑒別診斷大多數(shù)TIA患者就診時臨床癥狀已消失，診斷主要依靠病史1.特別是單純部分發(fā)作，常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的肢體抽搐或麻木針刺感，從軀體的一處開始，并向周圍擴(kuò)展

可有腦電圖異常CT/MRI檢查可能發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變

2.TIA的鑒別診斷

癲癇的部分性發(fā)作第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

診斷及鑒別診斷特別是單純部分發(fā)作，常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的肢體抽搐或麻木發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐與椎-基底動脈TIA相似，但每次發(fā)作持續(xù)時間往往超過24小時伴有耳鳴、耳阻塞感，反復(fù)發(fā)作后聽力減退等癥狀除眼球震顫外，無其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。發(fā)病年齡多在50歲以下梅尼埃病(Ménieredisease)

2.TIA的鑒別診斷

第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

診斷及鑒別診斷發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐與椎-基底動脈TIA相似，但每次發(fā)作持嚴(yán)重心律失常如室上性心動過速、多源性室性早搏、室速或室顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等可因陣發(fā)性全腦供血不足，出現(xiàn)頭昏、暈倒和意識喪失，但常無神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征動態(tài)心電圖監(jiān)測、超聲心動圖檢查常有異常發(fā)現(xiàn)阿-斯綜合征(Adams-Strokessyndrome)

2.TIA的鑒別診斷

第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

診斷及鑒別診斷嚴(yán)重心律失常如室上性心動過速、多源性室性早搏、室速或室顫、病顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲等亦可出現(xiàn)類似TIA發(fā)作癥狀原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全亦可因血壓或心律的急劇變化出現(xiàn)短暫性全腦供血不足，出現(xiàn)發(fā)作性意識障礙基底動脈型偏頭痛，常有后循環(huán)缺血發(fā)作，應(yīng)注意排除

2.TIA的鑒別診斷

其他第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

診斷及鑒別診斷2.TIA的鑒別診斷其他第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作常用的TIA危險分層工具為ABCD2評分，見表8-2。癥狀發(fā)作在72小時內(nèi)并存在以下情況之一者，建議入院治療：①ABCD2評分>3分；②ABCD2評分0～2分，但TIA系統(tǒng)檢查門診不能在2天之內(nèi)完成；③ABCD2評分0～2分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成，如DWI已顯示對應(yīng)小片狀缺血灶。TIA是急癥TIA發(fā)病后2～7天內(nèi)為卒中的高風(fēng)險期，對患者進(jìn)行緊急評估與干預(yù)可以減少卒中的發(fā)生

1.TIA短期卒中風(fēng)險評估

第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

治療

常用的TIA危險分層工具為ABCD2評分，見表8-2。癥狀

表8-2TIA的ABCD2評分

TIA的臨床特征得分年齡（A）＞60歲1血壓（B）收縮壓＞140或舒張壓＞90mmHg1臨床癥狀（C）單側(cè)無力2

不伴無力的言語障礙1癥狀持續(xù)時間（D）＞60分鐘210~59分鐘1糖尿?。―）有1第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

治療

表8-2TIA的ABCD2評分第抗血小板聚集劑：非心源性栓塞性TIA推薦抗血小板治療。①阿司匹林75~150mg/d，餐后服用②氯吡格雷75mg/d，PO

③小劑量阿司匹林和緩釋的雙嘧達(dá)莫（分別為25mg和200mg，2次/d）2.藥物治療第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

治療

2.藥物治療第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作治療抗凝藥物：心源性栓塞性TIA可采用抗凝治療。主要包括肝素、低分子肝素和華法令。①卒中高度風(fēng)險的TIA患者應(yīng)選用半衰期較短和較易中和抗凝強(qiáng)度的肝素；②頻繁發(fā)作的TIA或椎-基底動脈系統(tǒng)TIA患者，對抗血小板聚集劑治療無效的病例可考慮抗凝治療；

第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

治療

抗凝藥物：第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作治療③對瓣膜置換術(shù)后已服用足量口服抗凝劑治療的TIA患者也可加用小劑量阿司匹林或雙嘧達(dá)莫聯(lián)合治療

在口服抗凝劑等期間，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測凝血功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥量！一般在短期使用肝素后改為華法林口服抗凝劑治療，華法林治療目標(biāo)為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）達(dá)到2～3，用藥量根據(jù)結(jié)果調(diào)整。第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

治療

③對瓣膜置換術(shù)后已服用足量口服抗凝劑治療的TIA患者也可加擴(kuò)容治療：糾正低灌注，適用于血流動力型TIA溶栓治療：對于新近發(fā)生的符合傳統(tǒng)TIA定義的患者，雖神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有明確的腦梗死責(zé)任病灶，但目前不作為溶栓治療的禁忌證。在臨床癥狀再次發(fā)作時，若臨床已明確診斷為腦梗死，不應(yīng)等待，應(yīng)按照卒中指南積極進(jìn)行溶栓治療第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

治療

擴(kuò)容治療：第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作治療其他①高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖酶治療②老年TIA并有抗血小板聚集劑禁忌癥或抵抗性者可選用活血化瘀性中藥制劑治療第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

治療

其他第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作治療3.TIA的外科治療第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

治療

頸動脈或椎-基底動脈嚴(yán)重狹窄(>70％)的TIA患者，經(jīng)抗血小板聚集治療和/或抗凝治療效果不佳或病情有惡化趨勢者，可酌情選擇血管內(nèi)介入治療、動脈內(nèi)膜切除術(shù)或動脈搭橋術(shù)治療3.TIA的外科治療第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作治療未經(jīng)治療或治療無效的病例，部分發(fā)展為腦梗死，部分繼續(xù)發(fā)作，部分可自行緩解第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

預(yù)后

未經(jīng)治療或治療無效的病例，部分發(fā)展為腦梗死，部分繼續(xù)發(fā)作，部第八章腦血管疾病第八章概述第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作第二節(jié)腦梗死

第三節(jié)腦出血

第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血

第五節(jié)腦血管疾病的危險因素及其預(yù)防第六節(jié)其他動脈性疾病第七節(jié)顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成第八節(jié)血管性癡呆

第八章腦血管疾病

概述第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作第二節(jié)腦梗腦血管疾病(cerebrovasculardisease,CVD)腦卒中(stroke)是指由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變包括缺血性卒中和出血性卒中，是一組以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征、出現(xiàn)器質(zhì)性腦損傷的腦血管疾病。概述概念腦血管疾病(cerebrovasculardisease,腦血管疾病根據(jù)神經(jīng)功能缺損持續(xù)時間或病理性質(zhì)的不同，有多種分類方法我國1995年將CVD分為10類概述腦血管疾病分類

腦血管疾病根據(jù)神經(jīng)功能缺損持續(xù)時間或病理性質(zhì)的不同，有多種分1995年腦血管疾病分類(簡表)Ⅰ.短暫性腦缺血發(fā)作Ⅱ.腦卒中

1.蛛網(wǎng)膜下腔出血

2.腦出血

3.腦梗死Ⅲ.椎-基底動脈供血不足Ⅳ.腦血管性癡呆Ⅴ.高血壓腦?、?顱內(nèi)動脈瘤Ⅶ.顱內(nèi)血管畸形Ⅷ.腦動脈炎Ⅸ.其他動脈疾?、?顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成概述腦血管疾病分類

1995年腦血管疾病分類(簡表)Ⅰ.短暫性腦缺血發(fā)作Ⅴ.正常成人的腦重為占體重的2％~3％，流經(jīng)腦組織的血液占每分心搏出量的20％腦組織耗氧量占全身耗氧量的20％~30％，腦能量來源主要依賴于糖的有氧代謝，幾乎無能量儲備，因此腦組織對缺血、缺氧性損害敏感。如果腦組織的血供中斷，2分鐘內(nèi)腦電活動停止，5分鐘后出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆性損傷概述腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)及病理生理正常成人的腦重為占體重的2％~3％，流經(jīng)腦組織的血液占每分心血管壁病變高血壓性動脈硬化和動脈粥樣硬化所致的血管損害結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織疾病和鉤端螺旋體等所致的動脈炎先天性血管病(如動脈瘤、血管畸形)和各種原因(外傷、顱腦手術(shù))所致的血管損傷藥物、毒物、惡性腫瘤等所致的血管病損傷概述病因

血管壁病變概述病因心臟病和血流動力學(xué)改變高血壓、低血壓或血壓的急驟波動心功能障礙、風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌病心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯，特別是心房纖顫

概述病因

心臟病和血流動力學(xué)改變概述病因血液成份和血液流變學(xué)改變

各種原因所致的高粘血癥，如脫水、紅細(xì)胞增多癥、高纖維蛋白原血癥凝血機(jī)制異常，特別是應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥物、彌漫性血管內(nèi)凝血和各種血液性疾病概述病因

血液成份和血液流變學(xué)改變概述病因其他病因空氣、脂肪、癌細(xì)胞和寄生蟲等栓子腦血管受壓、外傷、痙攣概述病因

其他病因概述病因腦血管病的診斷,包括病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查:根據(jù)突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局部或全腦損害的癥狀及體征顱腦CT/MRI或MRA、DSA及CSF等檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病灶或相關(guān)的疾病證據(jù)常有腦卒中危險因素，如高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙和高脂血癥概述診斷與治療原則腦血管病的診斷,包括病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查:概述腦血管病的治療原則挽救生命降低殘疾預(yù)防復(fù)發(fā)提高生活質(zhì)量概述診斷與治療原則腦血管病的治療原則概述診斷與治療原則Transientischemicattack

第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作Transientischemicattack因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般不超過1小時內(nèi)緩解，最長不超過24小時不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀結(jié)構(gòu)性影像學(xué)(CT、MRI)檢查無責(zé)任病灶凡臨床癥狀持續(xù)超過1小時且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不宜稱為TIA第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

概述

因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙第TIA的發(fā)病與動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動力學(xué)變化等多種病因及多種途徑有關(guān)，主要的發(fā)病機(jī)制有：血流動力學(xué)說微栓子學(xué)說第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

病因及發(fā)病機(jī)制

TIA的發(fā)病與動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變及各種原因(如動脈硬化和動脈炎等)所致的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)的動脈嚴(yán)重狹窄—血壓的急劇波動導(dǎo)致原來靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血此型TIA的臨床癥狀比較刻板，發(fā)作頻度較高，每天或每周可有數(shù)次發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時間多不超過10min1.血液動力學(xué)說第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

病因及發(fā)病機(jī)制

各種原因(如動脈硬化和動脈炎等)所致的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎-基底微栓子主要來源動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊附壁血栓的破碎脫落瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及膽固醇結(jié)晶2.微栓子學(xué)說第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

病因及發(fā)病機(jī)制

微栓子主要來源2.微栓子學(xué)說第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作微栓子阻塞小動脈常導(dǎo)致其供血區(qū)域腦組織缺血，當(dāng)栓子破碎或溶解移向遠(yuǎn)端時，血流恢復(fù)，癥狀緩解此型TIA的臨床癥狀多變，發(fā)作頻度不高，數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次，每次發(fā)作持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)十分鐘至2小時第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

病因及發(fā)病機(jī)制

微栓子阻塞小動脈常導(dǎo)致其供血區(qū)域腦組織缺血，當(dāng)栓子破碎或溶解一般特點(diǎn)TIA好發(fā)于中老年人，男性多于女性，多伴高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病或高血脂等腦血管病危險因素發(fā)病突然，歷時短暫，最長時間不超過24小時局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙；恢復(fù)完全，不留后遺癥狀；反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作表現(xiàn)基本相似第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

臨床表現(xiàn)

一般特點(diǎn)TIA好發(fā)于中老年人，男性多于女性，第一節(jié)缺血對側(cè)肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱可伴有偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲優(yōu)勢半球受損常出現(xiàn)失語和失用非優(yōu)勢半球受損可出現(xiàn)空間定向障礙1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA

(1)大腦中動脈(MCA)供血區(qū)的TIA第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

臨床表現(xiàn)

缺血對側(cè)肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA(2)大腦前動脈(ACA)供血區(qū)TIA(3)頸內(nèi)動脈(ICA)主干TIA人格和情感障礙、對側(cè)下肢無力眼動脈交叉癱Horner交叉癱第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

臨床表現(xiàn)

(2)大腦前動脈(ACA)供血區(qū)TIA(3)頸內(nèi)動脈(2)可有單側(cè)或雙側(cè)面部、口周麻木，或伴有對側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙，呈現(xiàn)典型或不典型的腦干缺血綜合征

2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA

(1)眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動異常和復(fù)視第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

臨床表現(xiàn)

2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA(1)眩暈①跌倒發(fā)作(dropattack)患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時，下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，?？珊芸熳孕姓酒鹣迪虏磕X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致

(3)特殊表現(xiàn)的臨床綜合征：第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

臨床表現(xiàn)

①跌倒發(fā)作(dropattack)(3)特殊表現(xiàn)的臨床綜②短暫性全面性遺忘癥(TGA)發(fā)作時出現(xiàn)短時間記憶喪失，病人對此有自知力，持續(xù)數(shù)分至數(shù)十分鐘發(fā)作時對時間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書寫和計(jì)算能力正常大腦后動脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致

第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

臨床表現(xiàn)

②短暫性全面性遺忘癥(TGA)第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作③

雙眼視力障礙發(fā)作雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血導(dǎo)致枕葉視皮層受累，引起暫時性皮質(zhì)盲第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

臨床表現(xiàn)

③雙眼視力障礙發(fā)作第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作臨床表CT或MRI檢查大多正常，部分病例(發(fā)作時間＞60min者)于彌散加權(quán)MRI可見片狀缺血灶CTA、MRA及DSA可見血管狹窄、動脈粥樣硬化斑TCD可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈狹窄，并可進(jìn)行血流狀況評估和微栓子監(jiān)測血常規(guī)和生化檢查是必要的神經(jīng)心理學(xué)檢查可能發(fā)現(xiàn)輕微的腦功能損害第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

輔助檢查

CT或MRI檢查大多正常，部分病例(發(fā)作時間＞60min者)大多數(shù)TIA患者就診時臨床癥狀已消失，診斷主要依靠病史中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能損害癥狀，符合頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時間內(nèi)癥狀完全恢復(fù)(多不超過1小時)，應(yīng)高度懷疑為TIAPWI/DWI、CTP和SPECT有助TIA的診斷

1.TIA的診斷

第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

診斷及鑒別診斷大多數(shù)TIA患者就診時臨床癥狀已消失，診斷主要依靠病史1.特別是單純部分發(fā)作，常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的肢體抽搐或麻木針刺感，從軀體的一處開始，并向周圍擴(kuò)展

可有腦電圖異常CT/MRI檢查可能發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變

2.TIA的鑒別診斷

癲癇的部分性發(fā)作第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

診斷及鑒別診斷特別是單純部分發(fā)作，常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的肢體抽搐或麻木發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐與椎-基底動脈TIA相似，但每次發(fā)作持續(xù)時間往往超過24小時伴有耳鳴、耳阻塞感，反復(fù)發(fā)作后聽力減退等癥狀除眼球震顫外，無其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。發(fā)病年齡多在50歲以下梅尼埃病(Ménieredisease)

2.TIA的鑒別診斷

第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

診斷及鑒別診斷發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐與椎-基底動脈TIA相似，但每次發(fā)作持嚴(yán)重心律失常如室上性心動過速、多源性室性早搏、室速或室顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等可因陣發(fā)性全腦供血不足，出現(xiàn)頭昏、暈倒和意識喪失，但常無神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征動態(tài)心電圖監(jiān)測、超聲心動圖檢查常有異常發(fā)現(xiàn)阿-斯綜合征(Adams-Strokessyndrome)

2.TIA的鑒別診斷

第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

診斷及鑒別診斷嚴(yán)重心律失常如室上性心動過速、多源性室性早搏、室速或室顫、病顱內(nèi)腫瘤、膿腫、慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)寄生蟲等亦可出現(xiàn)類似TIA發(fā)作癥狀原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不全亦可因血壓或心律的急劇變化出現(xiàn)短暫性全腦供血不足，出現(xiàn)發(fā)作性意識障礙基底動脈型偏頭痛，常有后循環(huán)缺血發(fā)作，應(yīng)注意排除

2.TIA的鑒別診斷

其他第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

診斷及鑒別診斷2.TIA的鑒別診斷其他第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作常用的TIA危險分層工具為ABCD2評分，見表8-2。癥狀發(fā)作在72小時內(nèi)并存在以下情況之一者，建議入院治療：①ABCD2評分>3分；②ABCD2評分0～2分，但TIA系統(tǒng)檢查門診不能在2天之內(nèi)完成；③ABCD2評分0～2分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成，如DWI已顯示對應(yīng)小片狀缺血灶。TIA是急癥TIA發(fā)病后2～7天內(nèi)為卒中的高風(fēng)險期，對患者進(jìn)行緊急評估與干預(yù)可以減少卒中的發(fā)生

1.TIA短期卒中風(fēng)險評估

第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作

治療

常用的TIA危險分層工具為ABCD2評分，見表8-2。癥狀

表8-2TIA的ABCD2評分

TIA的臨床特征得分年齡（A）＞60歲1血壓（B）收縮壓＞140或舒張壓＞90mmHg1臨床癥狀（C）單側(cè)無力2

不伴無力的言語障礙1癥狀持續(xù)時間（D）＞60分鐘2